a

?qllran kl:ar

ffi.rltiTq*.on Q"\.-5 \Lo" B/*

BsL1-'.1 a.tl n
\,,,r1 ,

iH**'t-
Tar.t U,\l: LX 9 [t]'o'e"
D1a1n"g^-..
\s
Peqisi-asi / MP ; oG0101r955 / 040! 6

rqr/r Ma.Dk : a5 01 2n22 / t2t1n,aa : 42? ErEcurrm(At.sr.NcsG

: PEEUPIN / rr r!

IN'US RING.^S/ASERING SNBE SP 2

Boosr D 1000 TA, r rablet

1NFUS RING B/NEPTNC SANSE SP 2

EEIURI PNTOPI] P INJ T dP
RETIR] CENON iNJ 2 VI
R.rvRl NA.r, r00 xL 2 BH
R'TURI FROE VIT TNJ 1 MP
AEIURI MERTIGO 4 1A!
reTUN] UERIIGO 3 IE
OB.T] SPORET1X
oBrl xzor GPSU 20 6 (2prer
oerl Boosr D
osArl PsrDlr @sul r0 (apslI
o&11 Irrwor rN s rdbier
OET' rcNEURO

'\#l*,lu s.A.Kil
.",*i<LE,i.\st
6ftsa&s**u'
,I,a LA\ B,\R{T$ No:s
Fgia&icrc{cA-
^tu
 / MR : RGor02re65 / 040126

. a5 01 2022 / t2t5a,OA : {2? UECUTIW(A).ST,}NGEIA

ITNTNIX SNE

T P1NKIE12OT 12) 1

ND scHoN sNs10r0 1 !a.L

mD scEoEN sENSt310 2 Pa.k
ercEo. strB Y 20 Buan
14 O7-JUT FAF.IASI FAEAT ]N
{(oHor s{s Y 20 Buah
vacmte (3edta rn1 2 Botol

RLR4,EH S,A&IT
"**rsj+ Q*udu*Yut
i{ o' 5
JAt-Al{ B.\Hi'tO
PEKALONCAN
 {.

: RGo102796s / 040s26
BIMR]TA RT 01 Rq T6
: 05 07 2022 / 12:50:00 : 42? ExEcurrw (A) . sT. axcEn
;03 0? 2022 / 1s:o1:43

tq.M/ruBB rr

;rftlv.tA!{ sAIcT
*"Ii*d,
QeaA*y..nn
.r r [.Ai\] E;tRtrTO No, 5
i,EKAi-ONCAt\
 5 - Pekarongan +

Registrasi / MR : Rcoro2?965 / 0!05?6

Nana Peniain
iqi/J* ii*"* : a5 o1-2o?2 / t2:5a.oa
rirzr* r"r*. : oB or-2o22 / 1s:o1:43 kx / un*

r ?,500.00
65,000- D0 65,000.00

vlsrrE DR spEswls (s)

VISITE DR SPESEIS (B) 150,000.00

VISTTE DR SPESiALIS 18)

000

,"^ItLT|{AFI
'*J56r*1u SAIaT,I-
Qa&su,, tt
JA!_,A.N BARtrT.rr *-.,"lr
PEKAI"ONC;N "
UP : ADM RI
(MOHON JAWABAN Sf,GERA)
KepadaYth
Dr:DrMnaAsturiSp.PD
RS : RS. BUDI RAHAYL, PEKALONGAN
HAL : Kotr irmNi Diaqnoca / Ttudahn / Terapi

D€n$nHormat,
T€nmakasih a.da rrEsih memberikan keperc3yaan kepada kami untuk tetap bekedaema dalam membcnkan
Pelayanar kesehatan k€pada klien kmi yang terdafiar daiam peseta Asumsi . . . . . . .
Namr Prsier : CLARAAMANDAINTAN PUTRI JOSICIIA
No. Krrtu : 8000100628744080

MOHON KETERANGAN TERTULIS :

It4ohon lnfornEli riqalar iMp atau raMr Jal.n dan asal kllnjungan sqQai deigan saar ini:
1. a Apakah pera$aDn saarinimengarai pada Co$d-lc?rya,@glf
Bila iya, mohon informasi pertimbangar yang mendukug dari :
. Gqala klinis

Batuk (j/rtidak) nyerincn€lan (yaltidak)

gangsuan penciruDan (anosmia) (yrtidak)

@*,
kesulitan bemapas/sesak (yrtidak) pilek (ya,/ridak)

nyeri Kepala intake makan :

@'*l
nyeri tenssorokan (yaltidak)

. Pemeriksaan Fisik

Status genemtis TTv rD b/oo gt s, 3Z P;

Rllonti : ... / ... wheezing ",
i... /...
Suhu tertinssi : 2.13 skala nyen (vas 0-10):
./(l
r Terpasang 02 - lP-
. Inlalasi _ t/hr
.
0B v'
Satuasi Oksigen

. Riwayat PenFkit tronis&omorbid

r Riwalzt pedalanan penyakit

Hasil pemeriksaan penunjans :

 r Roltgent Thomx : @ia*y
. ClscanThora\: ,""(ry,
. ini r Cl9Trddk)
Rapid Tesr pada pesefla saa'
j ika Ya mohoninio ranssal pemedrsd-: raigg{..1 Buran..?. rahun...-15u
. SwabTesr pad" pescrra saauni" C'aa{iirr.y
jika Ya mohon info Tanggal pemeriksaan : Tanggal.... Bulat.... Tahun....

b. Mohon infoirhsi kalegori covid-lg terkonfirmasi pada pasien ini berdasarkan sejala: (lingkari salah satu)
*tanpa
sejalrsejala dnsar/sejala sedans/gej3la berat
Mohon jelaskan dasar penetapan kategori tersebur . .

. (Jika lerkategori nngan), sesuai dengan kercntuan Kemenkes untuk p3.si€n covid dengan bergejala.iryan
dapat dilakukan lsolasi seca.a nandiri alau Isolasi mandin di fasilitas yang sudah di s€diakan pemerintah

a. Mohon penjelasan alasan harus di rawal di Rumah Sakit dan tidak dapat isolasi mandiri di
rumah/fasilitas isolasi yang disediakan pemerintat untuk gcjala rigan :

b. Mohon jelaskan ha1 apa saja yans perlu diobservasi pada pasier ini sehingga obseflasi harus dilalokan
di rumah saldt dan tidak dapat dilakt*an secan isolasi mandiri mergingat kond;si pasi€n dengan
gejala ringan dan ta.pa pen),ulit maupun comort id ?

c. Apakah perawata. saat ini hanya bertujuan untuk lsolasi di Rumah sakit ? (yrtidak)*

mohon penjelasan :

d. Apakah perawatan di rumah sakit saat ini merupakan permintaan pasiedkelurga pasien?

2. Diagnosa prim€r 0trr

Dasoosa Sekunder , Wa,
3. Mohon informasi tatalaksana selaljutnya terkait :

a. Fokus perawatan saat ini :

 b. Apakal ada rencana merujuk pasien?
I Ada /€ DP J ika ada Narnu R s da, Tangga I ruj uk :

4. Mohon p€njelasan, l(riteria pasie, dapat melanjutkan perawatan setala isolasi mandiri diumah yang diguDakan
dirumah sakit ini ? (mohon deat dilinskaO*
(Hasil s*.ab 2x negatilE/3 hari setelahkeluhanhilang/aio-1"io....... ..........X

Kami mohon untuk konfirmari diaras dapat dkerabalika! te email : bcdife@rdm€dika.co.id

Atas perhatian dar kerjasananlq kami ucapkar lerimakasih.

Jakrrt& Julyr022
Horn.l l(| l r{ u MA} r fa&lffJ,g u"",",,,
"S..rl, Qol"o""
' .,.i.. u,*r., r /f ^,[ffi
PEKALof5tftyffi67p51
tdr Amsa rubJnarul
UP : ADM RI
(MOHON JAWABAN Sf,GERA)
KepadaYth
Dr:DrMnaAsturiSp.PD
RS : RS. BUDI RAHAYL, PEKALONGAN
HAL : Kotr irmNi Diaqnoca / Ttudahn / Terapi

D€n$nHormat,
T€nmakasih a.da rrEsih memberikan keperc3yaan kepada kami untuk tetap bekedaema dalam membcnkan
Pelayanar kesehatan k€pada klien kmi yang terdafiar daiam peseta Asumsi . . . . . . .
Namr Prsier : CLARAAMANDAINTAN PUTRI JOSICIIA
No. Krrtu : 8000100628744080

MOHON KETERANGAN TERTULIS :

It4ohon lnfornEli riqalar iMp atau raMr Jal.n dan asal kllnjungan sqQai deigan saar ini:
1. a Apakah pera$aDn saarinimengarai pada Co$d-lc?rya,@glf
Bila iya, mohon informasi pertimbangar yang mendukug dari :
. Gqala klinis

Batuk (j/rtidak) nyerincn€lan (yaltidak)

gangsuan penciruDan (anosmia) (yrtidak)

@*,
kesulitan bemapas/sesak (yrtidak) pilek (ya,/ridak)

nyeri Kepala intake makan :

@'*l
nyeri tenssorokan (yaltidak)

. Pemeriksaan Fisik

Status genemtis TTv rD b/oo gt s, 3Z P;

Rllonti : ... / ... wheezing ",
i... /...
Suhu tertinssi : 2.13 skala nyen (vas 0-10):
./(l
r Terpasang 02 - lP-
. Inlalasi _ t/hr
.
0B v'
Satuasi Oksigen

. Riwayat PenFkit tronis&omorbid

r Riwalzt pedalanan penyakit

Hasil pemeriksaan penunjans :

 r Roltgent Thomx : @ia*y
. ClscanThora\: ,""(ry,
. ini r Cl9Trddk)
Rapid Tesr pada pesefla saa'
j ika Ya mohoninio ranssal pemedrsd-: raigg{..1 Buran..?. rahun...-15u
. SwabTesr pad" pescrra saauni" C'aa{iirr.y
jika Ya mohon info Tanggal pemeriksaan : Tanggal.... Bulat.... Tahun....

b. Mohon infoirhsi kalegori covid-lg terkonfirmasi pada pasien ini berdasarkan sejala: (lingkari salah satu)
*tanpa
sejalrsejala dnsar/sejala sedans/gej3la berat
Mohon jelaskan dasar penetapan kategori tersebur . .

. (Jika lerkategori nngan), sesuai dengan kercntuan Kemenkes untuk p3.si€n covid dengan bergejala.iryan
dapat dilakukan lsolasi seca.a nandiri alau Isolasi mandin di fasilitas yang sudah di s€diakan pemerintah

a. Mohon penjelasan alasan harus di rawal di Rumah Sakit dan tidak dapat isolasi mandiri di
rumah/fasilitas isolasi yang disediakan pemerintat untuk gcjala rigan :

b. Mohon jelaskan ha1 apa saja yans perlu diobservasi pada pasier ini sehingga obseflasi harus dilalokan
di rumah saldt dan tidak dapat dilakt*an secan isolasi mandiri mergingat kond;si pasi€n dengan
gejala ringan dan ta.pa pen),ulit maupun comort id ?

c. Apakah perawata. saat ini hanya bertujuan untuk lsolasi di Rumah sakit ? (yrtidak)*

mohon penjelasan :

d. Apakah perawatan di rumah sakit saat ini merupakan permintaan pasiedkelurga pasien?

2. Diagnosa prim€r 0trr

Dasoosa Sekunder , Wa,
3. Mohon informasi tatalaksana selaljutnya terkait :

a. Fokus perawatan saat ini :

 b. Apakal ada rencana merujuk pasien?
I Ada /€ DP J ika ada Narnu R s da, Tangga I ruj uk :

4. Mohon p€njelasan, l(riteria pasie, dapat melanjutkan perawatan setala isolasi mandiri diumah yang diguDakan
dirumah sakit ini ? (mohon deat dilinskaO*
(Hasil s*.ab 2x negatilE/3 hari setelahkeluhanhilang/aio-1"io....... ..........X

Kami mohon untuk konfirmari diaras dapat dkerabalika! te email : bcdife@rdm€dika.co.id

Atas perhatian dar kerjasananlq kami ucapkar lerimakasih.

Jakrrt& Julyr022
Horn.l l(| l r{ u MA} r fa&lffJ,g u"",",,,
"S..rl, Qol"o""
' .,.i.. u,*r., r /f ^,[ffi
PEKALof5tftyffi67p51
tdr Amsa rubJnarul
Ad-Meiilka : Authorization Lrte. httpsJ/webclain.lld&edika.otr/le$dr/i auft orization.ptrp?Re[D:

AdMedika I.rloh c.4rbli G+duh...

rr. NkdBn x.d.r. rdtu; r!h.l: r.k,nr

sEy. Fig b.daId. t g drb.*aLit.t:

*e .1.tEV-f bz\z O JL. 4<_<4 42- c.ct nt,,
{m' (IP'MK <Z/a- "*
. .. --:.. .t No. i6rp,np ae sz lcq
B,h{! s|}n netru_@f:!!!!t&E!lrtrk :
tNFoRMAStpEsiE
a.N*ru cwA poRArE AND plal,l
rNFo.l_- ", -l
AUNDA . $"u;
^rAiv
I BPJS :
L.hF
,
rlo. xa,tu
r sEp,{d :
Poru$haan
c.N"*pohs t;ilffi,*", ,iS1.,,1111
".
*". u"*,", :r2a2oo.m2o "
.LTf :sooo1.1o62s7rac6o m P.fthay pe.rae . t 8.p.6.ni:, jscacooD3si2

r-rF6r.n
M.Fy.bk.n d.is.i *dnssi;i€ b;b@
..rs. t *i1ss6n,€ b!-m *i
;E ;raii
rau G;6"s ;v;
s/, ;ML i *o
es \.p.e Lae-"aa,.,
r.Es2 \i.e R,@h
rr.dir ."" Kri;k
R,ron a.kr, p,,&-;a r,bearonum
-"; pud@;s, p.|*ha.n
"dp
;r*aE E--t€F .ra,r pir* Er ,ee .*is"p Fe.u,N.
Fe.urN, b€dan
b€dan.
-r",.",.k". ."",""*.,,.
msiv6o6Ka. membeu,ahukai sem* ."-=*:,m-5"1--f*fde-q;!a'EJ 'H{e?tur
*adaa, **l."a. or. *tor n*g*GGn
, ::TET.tT1p:t y1* d"" ii. r..p,;-r*,=n"i" e*,-i,'a,i.*" ;i,i$il'd;X ii:# rar! salri pinlk kdiss y:ng sh oHr
lerah oilEnlok
PL*,fts rb.rb'Li p.rfir.r o*rrB. n'Jen.rlsra''' . Eel nsirri,rmEq, {,
or' 'd1.0 ea.q. M.d' DLr6- s.rr lci .
lnrdfra! lah tu.s€n.i diri S.v.ilcmi araL p E,l vrrs n.rD.1rr 6r.raai1,o-.e , *}ar .8"a;1.u,
srrnu.B r*j,id.i Ri'E.dr+ d-5
pmm*n iidak sq6 &no.i b'tlsn d'n tunr.'t A&Er x"*n"1""t x"ioi',ii
;ff., ;:,,ffi pli,lili;siG;fr' ffiiffiffi;H#;ili
4, Jii6o'3h fen aparnt4a r,iffi rdwat j]mrid*ffiEr &rEan
nE d.dl dan @mbuffisderrb6r. (€k!E krahri dm aE, *dn i*,y.
ir6lr idEi?dirdcn dt

":ili:i.;LI:ff",'*$"PJffi',:r',;1T":'l:;;*lr;199.;0"';;;il;':i::"::"'.r"';^','"...'..,.."'.d.^..F!.*r..Ls,€-
s M.HPark.ra6 yano di.heu e r.r
lKorrsF^o!*Ulih[i,en,h
: Ab! pd?b,. s.din

Poed{9a6rsi run I aomo. tinu Asi&d,r. e'ntur

. Y! ridak
Pedaha*n Dem n Asuians *hrn A*€16l yada @nqluEkan Ad[&dika iahny.
Ya tidat
K.tu lsdj!.s F€srd ,.ng dglckanr'
'-, e.Krp , 'Noh..xrp : . s&r I .F&p.d {rras .
\its' rt*. rcF Rd.r-
i
se.Ei _ ridrk SBua I : $(rp Trdat T.ftd Fistk (rtu ld€ iils Rlsair
.
, K6udlet M.drs F.3.ft (corr.h nek srdrdai o[i) , - La i La i ,. . .
\avJ B!r, meab€n€r rEe !. 6i o ao_rstEq ven a aoveora, \a_g.e6 .iiu I eDqga or* reig. ,aig sdi de.

"";Er"i::i,:%"ff-:T"Tr"lrff;"":;:it-,r'-';:;*'.;;i"';.,;"';;";*;'J,;; l;.,*-;;;.l.".';.**:"1
r.. ,-.u. r:er,q"eir _r
n cn m')larab Fmr raa- r.r*bJ o,sDsGnga.leTrap ds. o"1a.
c J.E qF 6nqt1'r -.rb.b.sh. olr n..ds.n sh.o df.r ,_q I.g s-'a!o;"!,., - r"a .uF,.,rrs..F.6b!de-.D
p6da1a ma-pd sr"bt@. @cq F1!* pe-rEM. @r eu p.'.,;-"" ';
.^
""d;; d
lerbc,.'a.diDd,q.alae"Gradb-,dh,po;@.rsi\a<dT,ru s.,a"rr,Tirsso.orra
sa "aa dro!€o da' hasa .6re*radprre.q.a *_; e,q,, a,n,;

muk $h4!n<iF diEcumkan *bs mna2B 6 dsFd di*@isqBr@

't CTI
*
fllitilrflmilr|{ti ,L, Ll
J^ t,l
r)
PE
cord y.ng riqrr Sl,ln 1 Dii.t ot.h tu{ls
1 datul6@ a.r@dre\ $q6 021.t. .........1

deri 2
05/07/2022 12 5l
AdMedlka i Claims Asse$nent htps /,ri,,rbc1aim.adft€diks ron {efter,{lreiilninaryR inpatient.pfi

t lk i G.eblrr c.d{ns c,
,r. x.dr. xe.d.r.r E.r.t nrlo,r1r.htu

LAPORAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

t?@nn,. ..ny, d".t @eta jtk' tstutx tu dt Et d.ns,n b.!4rn k4 1* j.d)
hjt,ltl.dicatR.ponrotMzbthi6/lau.d4ttletdnbasi6hohtyrbh$npttdhyir1rt4ho!6)
,,ld&tlt s tsrrn 1d61rlp.bid 2. Pr.l!dn, P.ru.ntren .lrn rrna.,\'r3t ltan|dd p,yo .nd B.n a
aiLru c-lRrA]liAN0a{lAN g. al,tu. 4c',!{: ScAl Porr6
g.st tus reNFoRcEo
Poli.'sl,lB
b.ltnggll AL6.12.20oi h, s.t.t qFe-rqrO2o BaAri@g4- Pt n_Kr.n ilF or1!02
BANK CENTRAL
i. NO(ANU BPJS : r. Tangoar lAN.or.2oi2
q llla R4.& : '€ATBK
32620000020 lrrriuarhlr
Mcdl\ DEN3I-Zi2
' i;;;-,
! 11"*
idtl . a.r. a *i!i
t. Hdk(€r* k.m.'
e IYP. ]\iIAl( OOLLAR

e No*r g@.o@s_4aoso l' tu['.Peml.t

m, P.ho.rdr
Pesert!

3. lniorft a.i iledb iredrda, i,roh,r/ot

a
5X*i:: ' DaImto 3 \otu, -!o!r tur cr6, niol[c,\/lo]r4J6hf,. , agteldF Jd,] \*a dtNloh atltcj\ Aa{) fnnon
b
8tr:fflX*iL' lan Qat og ^ 'lahun an\,-,,,,
,.,, ::. ..
f3
{q
.4J
{}.ad.rrn : Ciu/0lirnud/SltdArpo/Cornr iGCSi fllli& ....1,.t ....f r .T...t .B clo,. ....
(-
,tst*ln Dulrn :
111
-
i.ru mnvHe ,dr,..8?, ,'E rr ,ir. t {
Pemnrs.an ffsrk yans menufljanq lainnya'
"rnr,
$'do,].|fr.d]orradk@
d. Hlsrr P.ndrrriEn Phunjdg (rphs lamrran) : t€_\,(rft I 3? 9,
a.o,"s* u;;" , -, .. nqf Bou I t 't
' t4)
L ErldosrDl.qm-sa ( r !,,.rJ t,po, Od/ Q,rqu1
g. Ap:tah p..ien p.han brdi.gno$ y.ng srBa *b.hhnya iY:mdi*, :
H,. tu p.tbd haa *a dhwd kt& tfeo)

!.d*bn.lr.*n.lblnnn
t Rlsy.r loylht I D.ng.b.t . brd.hutu I .. tsgg.t.
j, Apilah kelun.n / dlaqrosa pasten berhubnnoan denlEn :
w* tu ffidd, / di.che at @bd ttu tu
Y, ys t" 1,!,:* r. engbl
Ya y* , I ndar ivo fiwno rDi.eBi'i I ReD,oduc{veoman
I&r,oa.rdlb4Di!d.. i h,s,r'. died.(
I van€en€
n,idd d'"d- I Hdotuti.'s
6.[brr4cs,B r{y nd I .tu.nyo.n..hl
lb j lid:r Die&r ltjru
ts
rd*,ocEsh!*&Es,$.nt Y.,* | re,^/o csp,,-,,.."r
. Ya Ys I rid,k ^,
,D sbndrnoedalion or I Preair(v
fudfu,rurll*yka], n *" I ru"r r aa*.' o*.*.
y$ : I
Y!
y. y$ i i 'd*
no r{.Fd i.
/vo H.m'hoi., Frrruk nr
rd.k y. v* _ Irfuk
th@lhriqnail I tmrcp,as,p"ru-pr
syslTld*,ohftdtrly
rnyF4 oL...k
.- Y.y* i nd.r !" ,iol*r ^,o Ya tls L rd,k Ib &d, F6H.6
rp.'riclduod.nuh
L Y. Y* l i!:kNo crdiow'.d,i
Ya
I nd* /.ro luro mnui. oEse
Yi '06
h5 t'rd*^io Any&MorH.hr.
I &'.6'*tuD.,,.. ln,EF4ddEcn.yv 4 (h*kninoNNPr
' ; va v* I narr r"
i scruarrv rranrnirra
, yn y6 I
ir!..r. {sro) / a*s naqw,u.s,1"[1"6a.mas- -ta
Ter.pr hlerit : L?n Otclkt Terapl Oral :
Bila !a,.n d.ns rEDb.daban I

J..L P!at.4lll|n I . Tanosd Pomb.d.han

Stalus Pembedahan :

lnr!2
 ht$sr/w€b.laim.6d1n{dtk$.coln,{etter,{ jrclir naryR i{patienr.p1r...

frrrau sat<rl
a,kayu"
ItJ l-(] No. 5
ONGAN
r /Bn/dr/0aa-*.vi1
D.hcnTri.i*Dll.ruC&rt t tnlt.LiDrdiririhriL,t trDa$ilialTr&nisFndr.dti

0slo'1t2022 13 .4s
t
-7

.*Hirfe
Hfli.ttlrrdla.n
iar6.
;PT. 3rirfi cG TirLlsaa, !lI(
l(.al.re6 : V€noa*l l l(tlAYl?l "**s
fle( :ffi
ffraFat.rb j Ct ft LArg L t Ft tB JoarEaar{*ft
IFatoa aaaaraa &S&ttt5t-2
r

.: ,Exr{tat iaEtGDlrI
txL Lie : 12 &odu. Eoa
lh i,*.r,eeJ(I
:

Seru*i:c$a,+1*ii:riiu;]+ *i*.;: