t-tntuk i'ELANCi{iAN Ijrtuk IRANSP0RTIR

PERTAMINA
*
PSO,DEA],1IR I,PG PSO PSO-DEAI,]]R LPG PSO r PERTATi{THA
048i-Kab Boholitggo 0"181-Kab l,rclrc1inugo Al*oyr th*rc
S]'I']]!,-HAKAMINDO PUf ITO CI II]M SPPBE-HAKAMINDO PETRO CHEM
SURAT PENGANTAR PEN GIRIIIIA N S URAT PEN GAN TAR PENGIRIIEAT{
NONIOR P()I,ISI :N 9006 UP \O}IORPOI,ISI :N 9006 IIP
SHIPN,IIiN'I'NO :
Sll['\{IrNT N0
}..q ]'[\ I,EN ( ;I,, NIUDI :BASRI \:\\1\ PE NGE\II IDI :I]ASRI
I'E\{BIiI,I :798136 PT. WALI SONC,O P1.]}IBU]-I :798136 PT. WALI SONGO
TIrJtr^N :82988 PT. WALI SONGO 1-lrJIrr\N :824988 PT. WALI SONGO

:AGENLPG 3 KG :AGEN Ll']G 3 K(:;

'WILAYAH PEMAS AIirQ{ riAR. :WILAYAH PIIMASAI{AN KAll
PROBOLINGGO PR0lloLIN(ic(l
I'RODTIK :REFILL/ISI LPG @3KG (NET) PRODL K :REFll.l,/lSI LI)fj
NO}IOR SO/S_\ :0000834765 \*0\IOR so/s.\ :00008.1.1765

&
NOtIoR tx) :8447155984 \olv[oR Do :8047155984 I

JN'II- PIiNIESAI.\N :560.000 803

J}II, I'E\{IiS,\\i\N :560.000 B0-1
DENSI1'\' &'l'Il,lP(OBS) :0.000 & 0.000
.I'(;I, ..20t91126 DII\SI-I\ & I lj\II'(Otls) :0.000 & 0.000
PENGIIiI\{AN
TERTMA KASIT{ A]AS KEPERCAYAAAN ANDA MENGGUNAKAN ICI, PI]\GIRI}I.\\
PI{ODUK PI]RIAMINA IANI]A PEI-ANCGAN

Formulir rni dicetak dcnear Kourputcr dari sislem r ang dimiliki pT.
Pertamina(PI-.RStjRO). tltrtuk itu tarda-tang.all tidak dibutuhkan
)
1 1, 26t 20 19 I 0: ) I _L\ { g1 hckcnirulop sp t 0. l. J 5. ! 6 CETtlK I il 26 20t9 t :p 14.1.35.16 CL)'L:LKl

tJntuk l']lrl.AN(i(iAN I irtluk'IRANSPC)R'l'lR

t' t'
PSO-DEALER ]-P(} PS0 ,r PER?AT*INA
Al*oyr lhac PSO.DEALL,R I,PG 1'SO ur"# PERTAMINA
::-,r.:.'i r i.
0.18 I -Kab Proholinggcr i.l8l-Kab Probolinggo
SPPBE-}iAKAMINDO PETRO CHEM SPPBE-IIAXAI{INDO PETRO CI IEM

SURAT PENGANTAR PENGIRIMAN S URAT PEN CANTAR PENGIRIMAN

NO}10R I'OI,ISI :N 9122 LIN \ol{ott PoLISI :N 9122 LIN

sHtP\'IEN'I'\() :
stIIPI\{EN'I'tiO :

Nr\\{-\ PENGE\Il,DI ]AIiM,{N \.\}1.\ PEIGE\II'DI :ARMAN

PE}IBTiI-I :7q8l16 I/f. WAl.l S(lN(;o I'E}IBEI,I :798136 Pt WALI SONGO

'f
Ir.II r.\N :824988 P'I. WAl.l SONGO
ft'.Il.\N :824988 PT. WALI SONGO

:AGEN t.PC -l KG :AGEN LPG 3 KG

: WILAYAH PEIVIqSAIL{\ KAB.
:Wi I-AYAH PEMASAI{AN LAB.
I'ROBOLINGGO PROBOLINGGO

PltODlrK REFILI./ISI I-PG .ri-lKG (NE'f

PRODI'K :REFII-L ISI I-PG rql3Kc
: )

NONIOIT SO/S;\ :00008-14765

\O\IOR SO/S^\ :000083,1765

NOI\{01{ Do :8047 I 55985 NON,IOR I)O :81-)47155985

JIII, P[NIES.\\.\\ :560.000 It0-l J\II, PI'I,ITSA\1N :560.000 U0,1

DIJNSI'l'\' &'IEIIP(OBS) :0.000 & 0.000
DI'NSITY & TIi}IP(OBS) :0.000 & 0.000
TGLPENGIRIMAN :20191 126

ERIMA KASIT{ ATAS K]]P]]RCAYAAAN AN])A MI]NG(}IJNAKAN T(;I, PEn.GIRI]UAN

PRODUK PERTAMINA ]ANDA T, 'IL-ILAN(} P}iI-ANGGAN

Irormulir ini dicctak dengan Komputer dari sistem varg dimiliki I)1'.
l'ertanrina(PERSERO). Unluk itlr tanda-langan tidak dibuluhkal )
11:2(t2019 l2:15 I',l1g.l hakantindop .sp 10.1.35.16 (ET4Kl r .tp 10.1.i5.16 CE'L7Kl