Lampiran I

Perahtran Dirckhrf Jefrdera,l Pajak

Nomor : PER.06/PJ/2019
Tanggal : 27 t'llxet 20 t9

IGMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONEDIA

DIRSKTORAT JENDERAL PAJAK
T.ORMULIR PERMOHONAIV EFIN
.x', FADA KOI,oM .IAWAAAN YitNO SES\,AI
tsItAH DENOAN HUnUp IOPITAL/CEIN( DAN BERTK N TANDA
WAJIB pjrJAI(Zo*G PRIBADI [n.roall fl nnNoeuana
eetarwaNa
JENJS PERMOHoNAN
f amvrst l-l PENGGAITTIAN f
NPWP b't 2. 7'lo '7 ' 09 7.ooo snn
NAMA UJ
TEMPATLAHIR TANGOAILAHIR
'\lo-g hr-\99,
WARGA NEOARA NII( t\q01> 0o( g1 ooo
- NEGARA
- NO PASPOR
_-----__i-
- NO rCTAS/KITAP
'i?Iiri'llrE{it'Nii
NPWP : ,l|
EFIN i

NAMA :

TEMPAT LAHIR TANGGALT,AHIR :

ll. AsINc - NEGARA i

l xl{ii;i;riiii;ilt iiliriit-dli(ir-iXTt

NPWP

NAMA
TEMPATI,AHTR TANGOALLAHIR

NIK

rururoor uorwe* 6gs 0 ?4

ALAMATaITa& ; \4411$r wr\trm" tf O.qha"\-" to5-
-ITFZI d+TOqr alaoat 6mail scrta nosor tclepon yaag
ifgg-"uL"11 uuUigst sar;;F tom.unjtssl dalan rangka polaksanaa;r ta* Aarr kewajibgr mela}:J Layanan Pqialr Online'
Bikenaan dengan pormohonan dl atae, uooyatakan dcngan sosunggubnJa bahwa saya:
L telah oangisi dqtq di etas (opgan bouar dan lsngkapi
e. uniul. -qfrfrrtarr--tr"i"s&si elektrdik aeigan'Oircktur Jenderal Pqjak terkait pelaksanaan htik daul kewqllban
"i"p
PcrPqjakan;
3. ilcnii-i. 1ro-or tolepon daa ala.qat surat clcktronik yang dida.ftarkan tetap aktlf ; dan passruord dan bortanggung
4. at<an menjaga f<eral&iaan dqq kcadanatr Scrtifikat Elektronik, PIN, _tolcen, usemome
ja'rab pcnui akaa rqgata konrgla.E da$/atBu konsclotonsl hulorm apabila molanggar kerahaslaan tcrgebut; dan
S, ;;ny*A-i ..po""t &* Uitr, trawiliUao, dan segala "tdllt p.lyl",paie+ SPI' Dloktronil( nelalul saluran tertentu
"ir tlr .fonaora lqiak, tcroas-uk sanksi-eankgl
yqni d.itetapXin oiotr-plrst aosuai doDgan kctcntuan psrqfurBn pe5undang-
undangan pappdd<s! yalg bcrlalnr,
nemlklm surat oermohonaJr inl Saya buat dcngan sobenqlnya
,..lXf,li$. -
..,.,..,., ta.nggal ..#.9-H(ft1!..: k ?P...
Tela} diteliti petugae _ Pemohon

f syaratlenglcap
t-r I(ebenaran Iisik
L.l pemohon A^t,
Nama Petugas Na;na Pemghot.Hanb hlrr. L
NIP