TAGIHAN COB JASA RAHARJA & BPJS KESEHATAN

RSU BUDI RAHAYU BULAN DESEMBER 2014

Tanggal Tanggal Kode INA

No Nama Cabang Nama Faskes Nama Peserta No Kartu Tanggal Lahir No SEP Masuk Keluar Nama Diagnosa Utama Nama Diagnosa Sekunder Prosedur CBGs Nama INA CBGs REAL COST JASA RAHARJA BPJS KESEHATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(S02.4)FRACTUR OF MALAR AND
1 KC PEKALONGAN RSU BUDI RAHAYU RINA DEWI 0001434686534 5/7/1983 1104R00411140001863 11/25/2014 12/3/2014 (S02.6)FRACTURE OF MANDIBULA MAXILLARY BONES (7674) OPEN REDUCTION OF MAXILLARY FRACTURE M-I-60-II OTHER OPERATION OF MUSCULOSKELETAL Rp 18,159,200 Rp 10,000,000 Rp 8,159,200.00
(S06.2)DIFFUSE BRAIN INJURI (7676) OPEN REDUCTION OF MANDIBULAR FRACTURE
JUMLAH TOTAL YANG DI BAYAR BPJS KESEHATAN Rp 8,159,200.00
Pekalongan, 11 Januari 2015
Menyetujui Direktur RSU BUDI RAHAYU Verifikator BPJS Kesehatan

dr. RA PRIYO WIDIYANTO ARGO YUWONO