TAGIHAN COB JASA RAHARJA & BPJS KESEHATAN

RSU BUDI RAHAYU BULAN DESEMBER 2014

Tanggal Tanggal Kode INA

No Nama Cabang Nama Faskes Nama Peserta No Kartu Tanggal Lahir No SEP Masuk Keluar Nama Diagnosa Utama Nama Diagnosa Sekunder Prosedur CBGs Nama INA CBGs REAL COST JASA RAHARJA BPJS KESEHATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
(S02.4)FRACTUR OF MALAR AND
1 KC PEKALONGAN RSU BUDI RAHAYU RINA DEWI 0001434686534 5/7/1983 1104R00411140001863 11/25/2014 12/3/2014 (S02.6)FRACTURE OF MANDIBULA MAXILLARY BONES (7674) OPEN REDUCTION OF MAXILLARY FRACTURE M-I-60-II OTHER OPERATION OF MUSCULOSKELETAL Rp 18,159,200 Rp 10,000,000 Rp 8,159,200.00
(S06.2)DIFFUSE BRAIN INJURI (7676) OPEN REDUCTION OF MANDIBULAR FRACTURE
JUMLAH TOTAL YANG DI BAYAR BPJS KESEHATAN Rp 8,159,200.00
Pekalongan, 11 Januari 2015
Menyetujui Direktur RSU BUDI RAHAYU Verifikator BPJS Kesehatan

dr. RA PRIYO WIDIYANTO ARGO YUWONO

 TAGIHAN COB JASA RAHARJA & BPJS KESEHATAN
RSU BUDI RAHAYU BULAN AGUSTUS 2015

Nama Tanggal Nama Diagnosa Nama Diagnosa

No Nama Cabang Nama Peserta No Kartu Tanggal Lahir No SEP Tanggal Masuk Prosedur Kode INA CBGs Nama INA CBGs REAL INA-CBGs REAL COST JASA RAHARJA BPJS KESEHATAN
Faskes Keluar Utama Sekunder

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 KC RSU BUDI ELLYA MINING 0000080406999 27/12/1960 1104R0040715 7/23/2015 7/27/2015 Fracture of shaft Anaemia D64.9 Open reduction of M-1-80-II PROSEDUR Rp 9.560.800,00 Rp 12.192.200 Rp 10,000,000 Rp 2,192,200.00
PEKALONGAN RAHAYU DYAH TARI 0001824 of humerus, fracture of humerus with ANGGOTA
closed S42.30 internal fixation79.31 TUBUH ATAS
( Fraktur Humerus ( ORIF Humerus ) SEDANG
Tertutup )

Transfusion of packed cells

99.04 (Transfusi PRC)

Other transfusion of whole

blood 99.03 (Transfusi WB )
JUMLAH TOTAL YANG DI BAYAR BPJS KESEHATAN
Pekalongan, 07
Agustus 2015
Verifikator BPJS
Menyetujui Direktur RSU BUDI RAHAYU Kesehatan

NUGROHO
dr.Pradipto Lunggono ,Sp.THT TEGUH B