Berita Acara

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
Kontrak (pagu) : 198,170,000

Nama : RISHI DHARMA RENDRA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. MORRIS
Alamat : Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singkawang
Telepon / Fax :
E-mail :
Status : Pusat
Tahun : 2016
No SPK
900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016
:
Tanggal SPK : 26 Juli 2016 Tanggal Serah Terima
Waktu pelaksanaan : 50 (lima puluh) hari kalender terhitung tanggal 26 Juli 2016 dan berakhir tanggal 13 September 2016
NPWP : 01.526.173.3.702.000
Nama Bank : PT. Bank Kalbar Cabang Singkawang
Nomor Rekening : 2004001127
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2016

Sumber dana : Anggaran Belanja APBD Tahun Anggaran 2016
Panitia Pengadaan :
:
FERDINAN
NIP. 19641005 198603 1 031
PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Nama : DAUD ANDREAS, S. Farm, Apt
NIP. 19800515 200604 1 018
PEKERJAAN Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas

Program PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN BLUD
Sumber Dana Anggaran Belanja APBD Tahun Anggaran 2016
Waktu Pelaksanaan :
HPS
H.Penawaran
H.Negoisasi
13,670,000
Nipas
Konsultan Pengawas : PT. Suka Suka

ngkawang LILY FARIDA
Singkawang
Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan s

13 September 2016
gal 13 September 2016
5 April 2016
900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016
683,500 12,986,500
dan Perlengkapan sarana Dan Prasarana Rumah Sakit.
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL A
Jalan dr. Soetomo No. 28 SINGKAWANG 79123
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Email : rsudaa@yahoo.com
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 900/109.a/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-RSUD/2015
Tanggal : 04 Februari 2015
KEGIATAN
BIAYA PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR - B
PEKERJAAN
PERENCANAAN PEMELIHARAAN BANGUNAN PELAYANAN DAN KAN
LOKASI
RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG
SUMBER DANA
ANGGARAN BELANJA BLUD RSUD dr. ABDUL AZIZ SINGKAWA
TAHUN ANGGARAN 2015
BIAYA
Rp. 7.975.000,00
( Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupia
WAKTU PELAKSANAAN
10 ( Sepuluh ) Hari Kalender
04 Februari 2015 S/D 13 Februari 2015
Konsultan Perencana
SINGKAWANG
RAH dr. ABDUL AZIZ
GKAWANG 79123
mail : rsudaa@yahoo.com
ERJA (SPK)
unan/BLUD-RSUD/2015
015
GEDUNG KANTOR - BLUD
PELAYANAN DAN KANTOR
SINGKAWANG
DUL AZIZ SINGKAWANG

2015
0
uh Lima Ribu Rupiah )
AAN
ender
bruari 2015
PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS PERTANIAN DAN KEHUTANAN
Jl. Ahmad Yani No. 73 Telpon/Faxs (0562) 631994 email : distanhut_skw@yahoo.com
SINGKAWANG
Kode Pos
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Tanggal : 04 Februari 2015
Kegiatan
Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD
Pekerjaan
Lokasi
RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang
Sumber Dana
Anggaran Belanja BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tahun Anggaran 2013
Biaya
Rp. 7.975.000,00
( Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )
Waktu Pelaksanaan
10 ( Sepuluh ) Hari Kalender
Mulai Tanggal : 20 Mei 2013 s/d. 03 Juni 2013.
Konsultan Perencana
AN
@yahoo.com
Kode Pos : 79123
h)
cana
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
REKAPITULASI BIAYA PERENCANAAN TEKNIS
Kegiatan : Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD
Nama Pekerjaan : Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
Lokasi : RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang
Sumber Dana : Anggaran Belanja BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tahun Anggaran : 2015
Waktu : 10 ( Sepuluh ) Hari Kalender
No Uraian Kegiatan
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

I. PROFESIONAL STAFF
II. SUPPORTING STAFF
B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

I. TRANSPORTASI DAN AKOMODASI
II. PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
III. BIAYA PELAPORAN
JUMLAH
PPN 10 %
J U M L A H BIAYA.
DIBULATKAN.
Terbilang : Delapan Juta Rupiah
Biaya Langsung Personil ( Upah )/ Biaya Langsung Non Personil Berdasarkan SK Wali Kota Singkawang.
Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tahun Anggaran 2015
DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt

NIP. 19800515 200604 1 018
I (HPS)
AAN TEKNIS
Jumlah Biaya
( Rp )
4,500,000
800,000
150,000
823,000
1,000,000
7,273,000
727,300
8,000,300
8,000,000
Wali Kota Singkawang.
at Pembuat Komitmen
dr. Abdul Aziz Singkawang
ahun Anggaran 2015
ANDREAS, S.Farm. Apt

19800515 200604 1 018
RENCANA BIAYA PERENCANAAN TEKNIS
OWNEER ESTIMATE ( OE )

Nama Pekerjaan : Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
A. BIAYA LANGSUNG PERSONIL
Jumlah Satuan Efiesiensi Jlh/Org

No. Uraian Kegiatan Waktu
Personil Waktu Personil Bulan
I PROFESIONAL STAFF
1 Team Leader / Penanggung jawab ( 1 - 4 thn ) 1.00 10.00 Hr/Bln 100% 0.33
2 Tenaga Teknik Sipil/ Cost Estimate ( 1- 4 thn ) 1.00 10.00 Hr/Bln 100% 0.33
SUB TOTAL A.I
II SUPPORTING STAFF
1 Draftman / Operator Autocad 1.00 6.00 Hr/Bln 60% 0.20
2 Operator Komputer 1.00 10.00 Hr/Bln 100% 0.33
SUB TOTAL A.II
SUB JUMLAH BIAYA LANGSUNG PERSONIL ( A )
B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
Total
No. Uraian Kegiatan Volume Waktu Satuan Volume
Waktu

1 Mobilisasi / Demobilisasi Personil ( Ptk - Skw ) 1.00 - Trip/PP 1.00
SUB TOTAL B.I
1 Biaya Komputer ( Fasilitas Komputer , Perngkat Lunak ) 1.00 - Ls 1.00
2 Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas, Tinta Printer dll ) 1.00 - Ls 1.00
SUB TOTAL B.II
Laporan Perencanaan
1. Dokumen Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 5.00 - Buku 5.00
2. Dokumen Gambar Rencana 5.00 - Buku 5.00
SUB TOTAL B.III

SUB JUMLAH BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL ( B )
TOTAL JUMLAH BIAYA ( A + B )
EKNIS
Harga Satuan Jumlah Harga

(Rp.) (Rp.)
7,500,000.00 2,500,000.00
6,000,000.00 2,000,000.00
4,500,000.00
2,000,000.00 400,000.00
1,200,000.00 400,000.00
800,000.00
5,300,000.00
Harga Satuan
Jumlah Harga (Rp.)
(Rp.)
150,000.00 150,000.00
150,000.00
500,000.00 500,000.00
323,000.00 323,000.00
823,000.00
100,000.00 500,000.00
100,000.00 500,000.00
1,000,000.00
1,973,000.00
7,273,000.00
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
BLUD RSUD dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas, Panitia Pengad
Kegiatan Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD RSUD dr. Abdul Aziz S
Anggaran 2015 yang ditunjuk berdasarkan Keputusan Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
2015 tanggal 07 Januari 2015, telah melakukan survey Harga untuk pekerjaan Perencana
Bangunan Pelayanan dan Kantor pada PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL dengan alamat Jl. Johar No.67 P
hasil sebagai berikut :
Total
Jumlah
No. Uraian Kegiatan Satuan Waktu waktu
Personil
Kerja
A. Biaya Langsung Personil

I. Profesional Staf
1 Team Leader ( 1 - 4 Thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33
2 Cost Estimator ( 1 - 4 Thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33
SUB TOTAL B.I
II Supporting Staf
1 Draftman / Operator Autocad Hr/Bln 1.00 6.00 0.20
2 Operator Komputer Hr/Bln 1.00 10.00 0.33
SUB TOTAL B.II
Kuantitas
No. Uraian Kegiatan Satuan
Volume Waktu Jumlah
B. Biaya Langsung Non Personil

I. Transpotasi Dan Akomudasi
1 Mobilisasi /Demobilisasi Trip/PP 1.00 1.00 1.00
SUB TOTAL B.I
II. Biaya Peralatan Dan Perlengkapan

1 Biaya Komputer ( Fasilitas Ls 1.00 - 1.00
Komputer , Perngkat Lunak )
2 Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas,
Ls 1.00 - 1.00
Tinta Printer dll )
SUB TOTAL B.II
III. Biaya Pelaporan

Laporan Perencanaan
1 Dok. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Buku 5 -5.00
2 Dok. Gambar Rencana (A3) Buku 5 -5.00
SUB TOTAL B.III
JUMLAH BIAYA ( A + B )
PPN 10 %
TOTAL BIAYA
DIBULATKAN
Terbilang : ( Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )
Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunaka
mestinya.
Pemberi Referensi Harga, Yang melalukan Surve

PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL Panitia Pengadaan Barang
BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Sing
Tahun Anggaran 2015
MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma 1 PRIYO BUDIANTO
Direktur Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN
Nip. 19641005 198603 1 031
3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md

Nip. 19880503 201101 1 001
ARANG/JASA
Z SINGKAWANG
N 2015
WANG 79123
: rsudaa@yahoo.com
HARGA
gunan/BLUD-RSUD/2015
Ribu Lima Belas, Panitia Pengadaan Barang/Jasa

BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Tahun
UD dr. Abdul Aziz Singkawang Nomor : 06 Tahun
ga untuk pekerjaan Perencanaan Pemeliharaan
dengan alamat Jl. Johar No.67 Pontianak, dengan
Harga Jumlah
Satuan Harga
(Rp) (Rp)
7,500,000.00 2,500,000.00
6,000,000.00 2,000,000.00
4,500,000.00
2,000,000.00 400,000.00
1,200,000.00 400,000.00
800,000.00
5,300,000.00
Harga Jumlah
Satuan Harga
(Rp) (Rp)
150,000.00 150,000.00
150,000.00
500,000.00 500,000.00
300,000.00 300,000.00
800,000.00
100,000.00 500,000.00
100,000.00 500,000.00
1,000,000.00
1,950,000.00
7,250,000.00
725,000.00
7,975,000.00
7,975,000.00
Ribu Rupiah )
narnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Yang melalukan Survey

Panitia Pengadaan Barang/Jasa
BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tahun Anggaran 2015
……………………
217 199001 1 001
……………………
005 198603 1 031
RIANSOPHA, A.Md ……………………

503 201101 1 001
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA SURVEY HARGA

Nomor : 027/95.b/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-RSUD/2015
Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas, Panitia Pengadaa
Kegiatan Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Ta
2015 yang ditunjuk berdasarkan Keputusan Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Nomor : 0
tanggal 07 Januari 2015, telah melakukan survey Harga untuk pekerjaan Biaya Pemeliharaan
Gedung Kantor - BLUD pada CV. DINAMIKA Consultant dengan alamat Jl. Parit H. Husin I Gg. Hijrah No.
dengan hasil sebagai berikut :
Total Harga
Jumlah
No. Uraian Kegiatan Satuan Waktu waktu Satuan
Personil
Kerja (Rp)
A. Biaya Langsung Personil

I. Profesional Staf
1 Team Leader ( 1 - 4 Thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33 7,500,000.00
2 Cost Estimator ( 1 - 4 Thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33 6,000,000.00
SUB TOTAL B.I
II Supporting Staf
1 Draftman / Operator Autocad Hr/Bln 1.00 6.00 0.20 2,000,000.00
2 Operator Komputer Hr/Bln 1.00 10.00 0.33 1,200,000.00
SUB TOTAL B.II
Harga
Kuantitas
No. Uraian Kegiatan Satuan Satuan
Volume Waktu Jumlah (Rp)
B. Biaya Langsung Non Personil

I. Transpotasi Dan Akomudasi
1 Mobilisasi /Demobilisasi Trip/PP 1.00 1.00 1.00 150,000.00
SUB TOTAL B.I
II. Biaya Peralatan Dan Perlengkapan

1 Biaya Komputer ( Fasilitas Ls 1.00 - 1.00 500,000.00
Komputer , Perngkat Lunak )
2 Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas,
Ls 1.00 - 1.00 350,000.00
Tinta Printer dll )
SUB TOTAL B.II
III. Biaya Pelaporan

Laporan Perencanaan
1 Dok. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Buku 5 - 5.00 100,000.00
2 Dok. Gambar Rencana (A3) Buku 5 - 5.00 120,000.00
SUB TOTAL B.III
JUMLAH BIAYA ( A + B )
PPN 10 %
TOTAL BIAYA
DIBULATKAN
Terbilang : Delapan Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara Survey Harga ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan s
mestinya.
Pemberi Referensi Harga, Yang melalukan Survey

CV. DINAMIKA Panitia Pengadaan Barang/Jas
BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singka
Tahun Anggaran 2015
NASIRUDDIN 1 PRIYO BUDIANTO
Direktur Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN
Nip. 19641005 198603 1 031

Nip. 19880503 201101 1 001
SA
WANG
D/2015

ziz Singkawang Tahun Anggaran
awang Nomor : 06 Tahun 2015
aya Pemeliharaan Rutin/Berkala
n I Gg. Hijrah No. 8 A Pontianak,
Jumlah
Harga
(Rp)
2,500,000.00
2,000,000.00
4,500,000.00
400,000.00
400,000.00
800,000.00
5,300,000.00
Jumlah
Harga
(Rp)
150,000.00
150,000.00
500,000.00
350,000.00
850,000.00
500,000.00
600,000.00
1,100,000.00
2,100,000.00
7,400,000.00
740,000.00
8,140,000.00
8,140,000.00
at dipergunakan sebagaimana
elalukan Survey
adaan Barang/Jasa
Abdul Aziz Singkawang
Anggaran 2015
……………………
……………………
……………………
Lampiran Berita Acara Survey Pasar
Tanggal : 30 Januari 2015
RINCIAN HARGA
Nama : MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL
Satuan Harga Satuan

No. Uraian Kegiatan
Waktu (Rp.)

I PROFESIONAL STAFF
1 Team Leader / Penanggung jawab ( 1 - 4 thn ) Bln 7,500,000.00
2 Tenaga Teknik Sipil/ Cost Estimate ( 1- 4 thn ) Bln 6,000,000.00
II SUPPORTING STAFF
1 Surveyor Hari 150,000.00
2 Draftman / Operator Autocad Bln 2,000,000.00
3 Operator Komputer Bln 1,200,000.00
4 Buruh Lokal Hari 70,000.00

1 Mobilisasi / Demobilisasi Personil ( Ptk - Skw ) Trip/PP 150,000.00

1 Biaya Komputer ( Fasilitas Komputer , Perngkat Lunak ) Ls 500,000.00
2 Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas, Tinta Printer dll ) Ls 300,000.00

Laporan Perencanaan
1. Dokumen Perhitungan Volume dan RAB Buku 100,000.00
2. Dokumen Gambar Kerja / Data Koordinat Buku 100,000.00
Pemberi Referensi Yang melalukan Survey

PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Tahun Anggaran 2015
MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma 1 PRIYO BUDIANTO …………………

Direktur Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN …………………
Nip. 19641005 198603 1 031
3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md …………………

Nip. 19880503 201101 1 001
Ket
n Survey
Barang/Jasa
Aziz Singkawang
an 2015
……………………
……………………
……………………
Lampiran Berita Acara Survey Pasar
Tanggal : 30 Januari 2015
RINCIAN HARGA
Nama : NASIRUDDIN
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : CV. DINAMIKA
Satuan Harga Satuan

No. Uraian Kegiatan
Waktu (Rp.)

I PROFESIONAL STAFF
1 Team Leader / Penanggung jawab ( 1 - 4 thn ) Bln 7,500,000.00
2 Tenaga Teknik Sipil/ Cost Estimate ( 1- 4 thn ) Bln 6,000,000.00
II SUPPORTING STAFF
1 Surveyor Hari 150,000.00
2 Draftman / Operator Autocad Bln 2,000,000.00
3 Operator Komputer Bln 1,200,000.00
4 Buruh Lokal Hari 75,000.00

1 Mobilisasi / Demobilisasi Personil ( Ptk - Skw ) Trip/PP 150,000.00

1 Biaya Komputer ( Fasilitas Komputer , Perngkat Lunak ) Ls 500,000.00
2 Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas, Tinta Printer dll ) Ls 350,000.00

Laporan Perencanaan
1. Dokumen Perhitungan Volume dan RAB Buku 100,000.00
2. Dokumen Gambar Kerja / Data Koordinat Buku 120,000.00
Pemberi Referensi Yang melalukan Survey

CV. DINAMIKA Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Tahun Anggaran 2015
NASIRUDDIN 1 PRIYO BUDIANTO …………………

Direktur Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN …………………
Nip. 19641005 198603 1 031
3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md …………………

Nip. 19880503 201101 1 001
Ket
n Survey
Barang/Jasa
Aziz Singkawang
an 2015
……………………
……………………
……………………
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA PEMASUKAN PENAWARAN

Nomor : 027/95.c/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-RSUD/2015

Pekerjaan : Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Ruang Ra
dr. Abdul Aziz Kota Singkawang, kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Panitia P
Barang/Jasa Kegiatan Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD RSUD dr. A
Singkawang, telah melaksanakan Pemasukan Dokumen Penawaran Pekerjaan Perencanaan Pem
Bangunan Pelayanan dan Kantor, yang juga dihadiri dan disaksikan oleh perusahaan/ rekanan yan
1. Bahwa rekanan / konsultan yang memasukkan dokumen penawaran adalah sebanyak

Perusahaan.
2. Setelah dilakukan penelitian terhadap dokumen-dokumen penawaran yang masuk, ternyata

penawaran yang diusulkan oleh 1 (satu) Perusahaan konsultan tersebut memenuhi sya
dengan hasil penelitian terlampir.
3. Dengan demikian proses Pengadaan Langsung dinyatakan Sah.
Pemasukkan Dokumen Penawaran ditutup pukul 09.30 Wib.

Pembukaan Dokumen Penawaran dibuka pukul 10.30 Wib.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dalam
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tahun Anggaran 2015
Penyedia,
PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL 1 PRIYO BUDIANTO ……………………
Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN ……………………
Nip. 19641005 198603 1 031
MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma

Direktur 3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md ……………………
Nip. 19880503 201101 1 001
SA
WANG
AN
D/2015
empat di Ruang Rapat RSUD

selaku Panitia Pengadaan
BLUD RSUD dr. Abdul Aziz
Perencanaan Pemeliharaan
haan/ rekanan yang hadir .
adalah sebanyak 1 (satu)
g masuk, ternyata dokumen

ut memenuhi syarat sesuai
Barang/Jasa dalam rangkap
n Barang/Jasa
Aziz Singkawang
ran 2015
……………………
……………………
……………………
Lampiran Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
KUANTITAS HARGA SATUAN (Rp.) TOTAL HARG

No. NAMA PERUSAHAAN Satuan Jumlah
Jumlah PT. CIPTA ASRI
Volume Personil / HPS NEGOSIASI HPS
Personil MANUNGGAL
Bulan

1 PROFESIONAL STAFF
1 Team Leader / Penanggung jawab ( 1 - 4 thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33 7,500,000.00 7,500,000.00 7,500,000.00 2,500,000.00
2 Tenaga Teknik Sipil/ Cost Estimate ( 1- 4 thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33 6,000,000.00 6,000,000.00 6,000,000.00 2,000,000.00
SUB TOTAL A.1 4,500,000.00
2 SUPPORTING STAFF
1 Draftman / Operator Autocad Hr/Bln 1.00 6.00 0.20 2,000,000.00 2,000,000.00 2,000,000.00 400,000.00
2 Operator Komputer Hr/Bln 1.00 10.00 0.33 1,200,000.00 1,200,000.00 1,200,000.00 400,000.00
SUB TOTAL A.2 800,000.00
SUB TOTAL BIAYA LANGSUNG PERSONIL 5,300,000.00
KUANTITAS HARGA SATUAN (Rp.) TOTAL HARG

No. NAMA PERUSAHAAN Satuan Jumlah Volume Efisiensi PT. CIPTA ASRI
HPS NEGOSIASI HPS
Personil Waktu Personil MANUNGGAL

1 TRANSPORTASI DAN AKOMODASI
1 Mobilisasi / Demobilisasi Personil ( Ptk - Skw ) Trip/PP 1.00 - 1.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00 150,000.00
SUB TOTAL B.1 150,000.00
2 PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
1 Biaya Komputer ( Fasilitas Komputer , Perngkat Lunak ) Ls 1.00 - 1.00 500,000.00 500,000.00 500,000.00 500,000.00
2 Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas, Tinta Printer dll ) Ls 1.00 - 1.00 323,000.00 300,000.00 300,000.00 323,000.00
SUB TOTAL B.2 823,000.00
3 BIAYA PELAPORAN
Laporan Perencanaan
1. Dokumen Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) Buku 5.00 0.00 5.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 500,000.00
2. Dokumen Gambar Rencana Buku 5.00 0.00 5.00 100,000.00 100,000.00 100,000.00 500,000.00
SUB TOTAL B.3 1,000,000.00
SUB TOTAL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL 1,973,000.00
TOTAL HARGA ( Rp. )
PT. CIPTA ASRI

NEGOSIASI
MANUNGGAL
2,500,000.00 2,500,000.00
2,000,000.00 2,000,000.00
4,500,000.00 4,500,000.00
400,000.00 400,000.00
400,000.00 400,000.00
800,000.00 800,000.00
5,300,000.00 5,300,000.00
TOTAL HARGA ( Rp. )

PT. CIPTA ASRI
NEGOSIASI
MANUNGGAL
150,000.00 150,000.00
150,000.00 150,000.00
500,000.00 500,000.00
300,000.00 300,000.00
800,000.00 800,000.00
500,000.00 500,000.00
500,000.00 500,000.00
1,000,000.00 1,000,000.00
1,950,000.00 1,950,000.00
TAHUN ANGGARAN 2015
Lampiran Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
Program : Pengelolaan Manajemen Pelayanan Kesehatan

Pekerjaan : Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
HARGA SATUAN
PENAWARAN
HPS
NO. MATA PEMBAYARAN UTAMA PT. CIPTA ASRI
( Rp ) MANUNGGAL
( Rp )
1. Biaya Langsung Personil 5,300,000.00 5,300,000.00
2. Biaya Langsung Non Personil 1,973,000.00 1,950,000.00
TOTAL BIAYA LANGSUNG 7,273,000.00 7,250,000.00

PPN 10 % 727,300.00 725,000.00
TOTAL BIAYA 8,000,300.00 7,975,000.00

DIBULATKAN 8,000,000.00 7,975,000.00

Tahun Anggaran 2015
Disetujui, Ole
1 PRIYO BUDIANTO …………………… PT. CIPTA ASRI MAN
Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN ……………………
Nip. 19641005 198603 1 031
MUHAMMAD RUDD
3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md …………………… Direktur

Nip. 19880503 201101 1 001
ASA
AWANG
om
IASI HARGA
Kantor
GA SATUAN
AWARAN
HASIL NEGOSIASI
IPTA ASRI
NUNGGAL ( Rp )
( Rp )
5,300,000.00
1,950,000.00
7,250,000.00
725,000.00
7,975,000.00
7,975,000.00
Disetujui, Oleh :
CIPTA ASRI MANUNGGAL
HAMMAD RUDDIN. A.Ma
Direktur
TAHUN ANGGARAN 2015
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tan
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD
Aziz Singkawang Tahun Anggaran 2015 yang ditunjuk berdasarkan Keputusan Direktur RSUD
Singkawang Nomor : 06 Tahun 2015 tanggal 07 Januari 2015, telah melaksanakan Klarifikasi Tekn
Harga untuk peleksanaan pekerjaan Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
yang ditawarkan oleh :
Nama Badan Usaha : PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL

Alamat : Jl. Johar No.67 Pontianak
NPWP : 01.591.622.4-701.000
1. Hasil Klarifikasi Teknis adalah sebagai berikut :

- Pekerjaan yang dilaksanakan sesuai KAK dan RAB ( Sesuai dengan yang dipersyaratkan )
- Hasil Pekerjaan Perencanaan yang dihasilkan sesuai dengan yang dipersyaratkan.
1. Dok. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Dok. Gambar Rencana ( A3 )
- Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan ( Sesuai yang dipersyaratkan )
2. Hasil Negosiasi Harga adalah : BERUBAH DARI HARGA HPS ( terlampir )
Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini dibuat dengan sebenar-benarnya un
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia,
PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL Panitia Pengadaan Barang/J
BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Sing
Tahun Anggaran 2015
MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma 1 PRIYO BUDIANTO

Direktur Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN
Nip. 19641005 198603 1 031

Nip. 19880503 201101 1 001
SA
WANG
HARGA
UD/2015
g bertanda tangan dibawah ini

Kantor - BLUD RSUD dr. Abdul
Direktur RSUD dr. Abdul Aziz
Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
nan dan Kantor, terhadap harga
dipersyaratkan )
nar-benarnya untuk dapat
adaan Barang/Jasa
Anggaran 2015
……………………
……………………
……………………
TAHUN ANGGARAN 2015
PENETAPAN PENYEDIA JASA KONSULTASI

Berdasarkan hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga, Panitia Pengadaan Barang/Jasa Kegia
Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Tahun Anggaran 2015
dalam Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Nomor : 027/106.a/Ren-Pemelih
RSUD/2015 tanggal 02 Februari 2015, Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD dr. Abdul Aziz
menetapkan :
Nama Paket Pekerjaan : Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor

Nilai HPS : Rp. 8,000,000.00
( Delapan Juta Rupiah )
Nama Penyedia : PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL

Almat : Jl. Johar No.67 Pontianak
Direktur : MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.591.622.4-701.000
Harga Penawaran : Rp. 7,975,000.00
Harga Negosiasi : Rp. 7,975,000.00
Waktu Pelaksanaan : 10 ( Sepuluh ) Hari Kalender
Demikian penetapan penyedia ini dibuat untuk diketahui.
Singkawang, 03 Februa

BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkaw
Tahun Anggaran 2015
1 PRIYO BUDIANTO
Nip. 19661217 199001 1 001
2 FERDINAN
Nip. 19641005 198603 1 031

Nip. 19880503 201101 1 001
G/JASA
GKAWANG
123
yahoo.com
SULTASI
LUD-RSUD/2015
Barang/Jasa Kegiatan Biaya Pemeliharaan

un Anggaran 2015 sebagaimana tersebut
/106.a/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-
UD dr. Abdul Aziz Singkawang dengan ini
layanan dan Kantor
Lima Ribu Rupiah )
Lima Ribu Rupiah )
kawang, 03 Februari 2015
gadaan Barang/Jasa
Anggaran 2015
……………………
……………………
……………………
SURAT PERINTAH MULAI KERJA
Paket Pekerjaan : Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang
Alamat : Jalan dr. Soetomo No. 28 SINGKAWANG 79123
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Nomor : 900/109.a/Ren-Pemeliharaan Bangunan

RSUD/2015 Tanggal 04 Februari 2015 bersama ini memerintahkan :

Jabatan : Direktur PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL yang selanjut
sebut sebagai Penyedia Jasa Konsultansi
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan s
berikut :
Macam Pekerjaan : Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BL

Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan
Tanggal Mulai Kerja : 04 Februari 2015
Tanggal Selesai Pekerjaan 13 Februari 2015
Syarat-syarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
10 ( Sepuluh ) Hari Kalender dan pekerjaan harus sud

Waktu Pelaksanaan :
selesai pada tanggal 13 Februari 2015
Hasil Pekerjaan : 1. Dokumen Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
2. Dokumen Gambar Rencana
Sanksi : Terhadap Keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir,
Pengadaan Jasa Konsultansi dan pembayaran kepada penyed
dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat-Syarat Umum Ko
Singkawang, 04 Februari 2015

Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL Tahun Anggaran 2015
MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt

Direktur NIP. 19800515 200604 1 018
RJA
D-RSUD/2015
layanan dan Kantor
ul Aziz Kota Singkawang
-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-
MANUNGGAL yang selanjutnya di
an ketentuan-ketentuan sebagai
Berkala Gedung Kantor - BLUD

n Bangunan Pelayanan dan Kantor
tentuan Kontrak
er dan pekerjaan harus sudah

bruari 2015
garan Biaya ( RAB )
han hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak

an pembayaran kepada penyedia dapat
an dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak.
wang, 04 Februari 2015

bat Pembuat Komitmen
Abdul Aziz Kota Singkawang
hun Anggaran 2015
ANDREAS, S.Farm. Apt

9800515 200604 1 018
SATUAN KERJA : RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang
SURAT PERINTAH KERJA
( SPK ) Nomor SPK : 900/109.a/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-RS
Tanggal SPK : 04 Februari 2015
KEGIATAN : Nomor dan Tanggal Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Nomor : 027/122/Konsultren-Sal.Anak/BLUD-RSUD/20
Gedung Kantor - BLUD Tanggal : 02 Februari 2015
Nomor dan Tanggal Penetapan Penyedia Jasa Konsultansi
Nomor : 027/107.a/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-RS
PEKERJAAN : Tanggal : 03 Februari 2015
Perencanaan Pemeliharaan SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SPMK d
Bangunan Pelayanan dan Kantor sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA dibebankan atas Anggaran Belanja BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang UNTUK Mata A
Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD
SATUA
Jumlah VOLUME TOTAL

NO. URAIAN PEKERJAAN
N
Personil WAKTU ORG/BULAN

I PROFESIONAL STAFF
1 Team Leader / Penanggung jawab ( 1 - 4 thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33
2 Tenaga Teknik Sipil/ Cost Estimate ( 1- 4 thn ) Hr/Bln 1.00 10.00 0.33
SUB TOTAL A. I
II SUB PROFESIONAL STAFF
1 Draftman / Operator Autocad Hr/Bln 1.00 6.00 0.20
2 Operator Komputer Hr/Bln 1.00 10.00 0.33
SUB TOTAL A. II
KUANTITAS
SATUA
NO. URAIAN PEKERJAAN

N
VOLUME WAKTU JUMLAH

I TRANSPORTASI DAN AKOMODASI
1 Mobilisasi / Demobilisasi Personil ( Ptk - Skw ) Trip/PP 1.00 - 1.00
SUB TOTAL B. I
II PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
1 Ls - 1.00
Biaya Komputer ( Fasilitas Komputer , Perngkat Lunak ) 1.00
2 Ls - 1.00
Alat Tulis Kantor ( Foto Copy, Kertas, Tinta Printer dll ) 1.00
SUB TOTAL B. I
II PELAPORAN
Laporan Perencanaan
1. Dokumen Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) Buku 5.00 - 5.00
2. Dokumen Gambar Rencana Buku 5.00 - 5.00
SUB TOTAL B. II
JUMLAH BIAYA
PPn 10%
TOTAL BIAYA
DIBULATKAN
TERBILANG : ( Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu R
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 10 ( Sepuluh ) Hari Kalender.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSULTANSI : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian peke
dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Pengguna Anggaran . Biaya langsung per
dengan ketentuan 1 (satu) Orang Bulan sama dengan 30 (tiga puluh) hari dan 1 (satu) hari sama dengan
ketentuan dalam SPK ini, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk mematuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama RSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG Untuk dan atas
Pejabat Pembuat Komitmen PT. CIPTA ASR
DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt MUHAMMAD R

NIP. 19800515 200604 1 018 Dire
Mengetahui,
Pemimpin BLUD RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
dr. CARLOS DJA'AFARA, M. Kes

NIP. 19580321 199603 1 001
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang ditentu
teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA KONSULTANSI MANDIRI

Penyedia berdasarkan SPK ( Surat Perintah Kerja ) ini bertanggung jawab penuh terhadap personil serta peke
4. HARGA SPK
a. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK s
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga ( untuk kontr
harga satuan dan lump sum )
5. HAK KEPEMILIKAN
a. Pejabat Pembuat komitmen ( PPK ) berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsun
jasa yang diberikan oleh penyedia kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ). Jika diminta oleh Pej
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada Pe
dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh Pejabat Pembuat Komitmen
Komitmen ( PPK ), dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi y
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
6. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang ditetapkan
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan dilu
melaporkan kejadian tersebut kepada Pejabat Pembua Komitmen( PPK ), maka Pejabat Pembuat Komitme
kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
7. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SPMK sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk
1) Semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan pek
pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak
2) Pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan

b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
8. PEMUTUSAN
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pengguna Anggaran ( PA
pemberitahuan tertulis kepada Penyedia Jasa Konsultansi.
Jika SPK diputuskan sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat keadaa
atau kelalaian Penyedia Jasa Konsultansi maka Penyedia Jasa Konsultansi berhak atas pembayaran peke
prestasi pekerjaan yang dapat diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ).
9. PENUGASAN PERSONIL
Penyedia Jasa Konsultansi tidak diperbolehkan menugaskan personil selain personil yang telah disetujui ol
untuk melaksanakan pekerjaan berdasarkan SPK ini.
10.PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas Pejabat Pembua
terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan ata
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Pembuat komitmen ( PPK ) beserta instansinya ( ke
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pengguna Anggaran ) sehubungan dengan klaim ya
sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir :
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas Pejabat Pembua
terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan ata
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Pembuat komitmen ( PPK ) beserta instansinya ( ke
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat Pengguna Anggaran ) sehubungan dengan klaim ya
sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir :
1) Kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) Cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) Kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerah
kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian at
kesalahan atau kelalaian Pejabat Pembuat komitmen ( PPK ).
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan dalam sy
11.PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksa
penyedia. Apabila diperlukan, Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) dapat memerintahkan kepada pihak ke
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. LAPORAN HASIL PEKERJAAN
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan atau
pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas kegiatan
dalam buku harian sebagai bahan laporan harian pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan h
c. Laporan hasil pekerjaan berisi :

1) Laporan Perencanaan
1. Dokumen Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
2. Dokumen Gambar Rencana
2) Invoice pelaksanaan keuangan
13.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan pada
pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada
dalam SPMK.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa K
kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka Pejabat Pembuat
pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh P
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua pekerjaan
14. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis k
) untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, Pejabat Pembuat Komitmen( PPK ) menugaskan Pejabat Penerim
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah diseles
kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaika
Komitmen ( PPK ).
d. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksan
diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100 % (seratus persen) dari harga SPK,setelah hasil pekerjaan diterima ol
f. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) menerima penyerahan hasil pekerjaan setelah penyedia melak
pelaksanaan pekerjaan dengan baik. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) wajib melakukan pembayaran sis
15.PERPAJAKAN
Penyedian Jasa Konsultansi berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan la
berlaku atas pelaksanaan SPK, Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
16.PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) dan Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk berupaya sungguh-
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interprestasinya selama atau se
Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan mel
hukum Republik Indonesia.
17.PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui Adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi :
1. Perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK s
dalam SPK.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan pekerja
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan kontrak atas u
18.PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal Penyelesaian
perpanjangan Tanggal Penyelesaianberdasarkan data penunjang. Pejabat Pembuat komitmen ( PPK )
Pekerjaan memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyele
SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melaku
yang diajukan oleh penyedia.
19.PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada Penyedia dalam hal sebagai berikut :
1. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan peker
2. Keterlambatan pembayaran kepada Penyedia ;
3. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan / atau instruks
4. Penyedia belum bisa masuk kelokasi sesuai jadwal;

5. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) menginstruksikan kepada pihak Penyedia untuk melakuka
dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan / kegagalan / penyimpangan;
6. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;

7. Pejabat Pembua Komitmen ( PPK ) memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapa
8. ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan / atau keterlambatan penyeles
Komitmen ( PPK ) berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan / atau memberikan perpanjangan waktu p
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang
Pembuat Komitmen ( PPK ), dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang dan
oleh Penyedia kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ), dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu ak
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan / atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika peny
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
20.PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentika, maka Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) wajib membayar kepada penyedia ses
telah dicapai, termasuk biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh Pihak Penyedia atau Pihak Pengguna Anggaran ( PA ).
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK melalui
apabila :
1. Penyedia lalai / cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelala
ditetapkan;
2. Penyedia berada dalam keadaan pailit;
3. Denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5 % ( lim
Pembuat Komitmen ( PPK ) menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaa
4. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angs
sebagaimana tercantum dalam SPK;
5. Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan / atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
berwenang; dan / atau
6. Pengaduan tentang penyimpangan prosedur , dugaan KKN dan / atau pelanggaran persaingan
dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan Penyedia :

1. Penyedia membayar denda; dan / atau
2. Penyedia dimasukan dalam daftar hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) terlibat penyimpangan
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka Pejabat Pembuat Komitmen (
Peraturan Perundang-Undangan.
21.PEMBAYARAN
a. Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ), d
1. Penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2. Pembayaran dilakukan dengan ( sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus);
3. Pembayaran harus dipotong denda ( apabila ada ) dan pajak.
b. Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100 % ( seratus persen ) dan Berita Acar
c. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) dalam kurun waktu 7 ( tujuh ) hari kerja setelah pengajuan permintaa
sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membay
c. Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk menunda p
dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesam
perselisihan.
22.DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau cid
penyedia dalam SPK ini. Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) mengenakan Denda dengan memotong ang
Penyedia. Pembayaran Denda tidak sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi per
23.PENGALIHAN DAN / ATAU SUBKONTRAK

Penyedia Jasa Konsultansi dilarang untuk mengalihkan dan / atau mensubkontrakkan sebagian atau s
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Jasa Konsultansi, baik sebagai aki
lainnya.
Penyedia Jasa Konsultansi dilarang untuk mengalihkan dan / atau mensubkontrakkan sebagian atau s
pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama Penyedia Jasa Konsultansi, baik sebagai aki
lainnya.
24.DILARANG PEMBERIAN KOMISI

Penyedia Jasa Konsultansi menjamin bahwa tidak satu pun personil proyek / satuan kerja Pejabat Pembu
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini.
bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggran yang mendasar terhadap SPK ini,
arga
BLUD-RSUD/2014
ansi
kannya SPMK dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
UNTUK Mata Anggaran Kegiatan Biaya Pemeliharaan
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

(Rp.) (Rp.)
7,500,000.00 2,500,000.00
6,000,000.00 2,000,000.00
4,500,000.00
2,000,000.00 400,000.00
1,200,000.00 400,000.00
800,000.00
5,300,000.00
HARGA SATUAN TOTAL HARGA

( Rp. ) ( Rp. )
150,000.00
150,000.00
150,000.00
500,000.00 500,000.00
300,000.00 300,000.00
800,000.00
100,000.00 500,000.00
100,000.00 500,000.00
1,000,000.00
1,950,000.00
7,250,000.00
725,000.00
7,975,000.00
7,975,000.00
uh Lima Ribu Rupiah )
nyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini
ya langsung personil dihitung berdasarkan Orang Bulan
sama dengan 8 (delapan) jam. Selain tunduk kepada
m SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Penyedia

PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL

Direktur
)
u yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi
sia.
rsonil serta pekerjaan yang dilakukan.
aan dalam SPK sebesar harga SPK.

aya asuransi.
ga ( untuk kontrak harga satuan atau kontrak gabungan
terkait langsung atau disediakan sehubungan dengan

iminta oleh Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) maka
sebut kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) sesuai
mbuat Komitmen ( PPK ) tetap pada Pejabat Pembuat

mbuat Komitmen ( PPK ) pada saat SPK berakhir atau jika
alam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
yang ditetapkan dalam SPMK.
na keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah

mbuat Komitmen ( PPK ) dapat melakukan penjadwalan
meliharaan untuk:
elaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan
o lain yang tidak dapat diduga; dan
K.
Anggaran ( PA ) dapat memutuskan SPK ini dengan
ut akibat keadaan Kahar atau bukan karena kesalahan

embayaran pekerjaan secara pro rata sesuai dengan
elah disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) beserta instansinya

da, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
nstansinya ( kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung
han akhir :
ketiga;
acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau

uali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
ungan dalam syarat ini.
erhadap pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh

epada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan
pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna
il pekerjaan.
ktivitas kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat
sasi pekerjaan harian.
pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan

lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan
tau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau
ejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) dikenakan kewajiban

disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
emua pekerjaan.
secara tertulis kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.

g telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat
ki/menyelesaikannya, atas perintah Pejabat Pembuat
erjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan
jaan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
penyedia melaksanakan semua kewajibannya selama

pembayaran sisa harga SPK yang belum dibayarkan.
an pungutan lain yang dibebankan oleh hukum yang

dalam nilai SPK.
upaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai

selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.
selesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah
k dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan
sanaan pekerjaan.
n kontrak atas usul PPK.
gal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
mitmen ( PPK ) berdasarkan pertimbangan Pengawas
Tanggal Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum
setelah melakukan penelitian terhadap usulan tertulis
aksanaan pekerjaan;
n / atau instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan ;
untuk melakukan pengujian tambahan yang setelah

ngan;
an;
yang tidak dapat diduga sebelumnya ;
batan penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Pembuat
njangan waktu penyelesaian pekerjaan.
ompensasi yang diajukan oleh Penyedia kepada Pejabat
a penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan

bahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
erjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
har.
da penyedia sesuai dengan prestasi pekerjaan yang
).
an SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan
mperbaiki kelalaian dalam jangka waktu yang telah
ampaui 5 % ( lima persen ) dari harga SPK dan Pejabat

an sisa pekerjaan;
tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
oses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
an persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan / atau

at Komitmen ( PPK ) dikenakan sanksi berdasarkan
mitmen ( PPK ), dengan ketentuan :
ekaligus);
dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
juan permintaan pembayaran dari Penyedia harus

erintah Membayar ( PPSPM )
ntuk menunda pembayaran. Pengguna Anggaran ( PA )

gan mengesampingkan ha-hal yang sedang menjadi
restasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban

memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan
ng menjadi perselisihan.
ebagian atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh

aik sebagai akibat peleburan ( Merger ) atau akibat
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) telah atau akan
ng dari SPK ini. Penyedia Jasa Konsultansi menyetujui
Jadwal Pengadaan Langsung
Pengadaan Barang dan Jasa
Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
Anggaran Belanja APBD P Tahun Anggaran 2016
NO JENIS KEGIATAN HARI/TANGGAL
1 BA Serah terima Hasil Pekerjaan Selasa 02 September 2016
2 BA Serah terima Pertama Pekerjaan (PHO) Jum'at 02 September 2016
3 BA Penyerahan Jum'at 02 September 2016
4 BA Penyerahan Jum'at 02 September 2016
5 BA Pembayaran Jum'at 02 September 2016
waktu pelaksanaan : 50 (lima puluh) hari kalender terhitung tanggal 26 Juli 2016 dan berakhir tanggal 13 September 2016
CV. MORRIS
Rp 198,170,000
ung
asa
Pengatapan Bangsal Nipas
nggaran 2016
NOMOR SURAT
Nomor : 027/ /PPHP-RSUD/PEMB-PBN/2016
Nomor : /Moris/PL-RS/2016
Nomor : 027/ /PPK-RSUD/PEMB-PBN/2016
hir tanggal 13 September 2016

RINGKASAN KONTRAK
1. Nomor dan Tanggal DPA : 1.02.1.02.02.026.027.5.2 Tanggal 20 Januari 2016
2. Kode Rekening : 1.02.1.02.026.027.5.2.3.49.06

3. Nomor SPK/Kontrak : 900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016
4. Tanggal SPK/Kontrak : 26 Juli 2016

5. Nama Kontraktor / perusahaan : RISHI DHARMA RENDRA
6. Alamat Kontraktor : Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singkawang
7. Nilai SPK/Kontrak : Rp198,170,000

8. Uraian dan Volume Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
9. Cara Pembayaran : Transfer melalui rekening PT. Bank Kalbar Cabang Singkawang dengan Nomor Rekening :
2004001127
50 (lima puluh) hari kalender terhitung tanggal 26 Juli 2016 dan berakhir tanggal 13
10. Jangka Waktu Pelaksanaan :
September 2016
11. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 13 September 2016
12. Jangka Waktu Pemeliharaan :

13. Ketentuan Sanksi : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan / penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1 / 1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau
bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai Syarat - syarat Umum Kontrak
Singkawang, 16 Desember 2015


NIP. 19800515 200604 1 018
Singkawang
Nomor :
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Penyerahan Pekerjaan 100%
Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
Kepada Yth.
Tahun Anggaran 2015
di -
Singkawang
Sehubungan dengan telah selesainya pekerjaan kami pada kegiatan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Peng
Kota Singkawang Tahun Anggaran 2015 maka kami selaku penyedia (pelaksana pekerjaan) konstruksi mengajukan permo
bersama pekerjaan kami dengan PPK, Konsultan Pengawas dan Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
RISHI DHARMA RENDRA
RISHI DHARMA RENDRA

Direktur
###
ngatapan Bangsal Nipas
n Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas

konstruksi mengajukan permohonan pemeriksanaan
aan.
HI DHARMA RENDRA
HI DHARMA RENDRA
Direktur
Singk
Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Bersama Hasil Pekerjaan
Kepada Yth.
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RSUD dr. Abdul Aziz
di -
Singkawang
Sehubungan dengan surat dari CV. MORRIS Nomor : Tanggal 13 September 2016 perihal Permoh
100% Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas dengan ini kami meminta kehadiran
Pemeriksaaan bersama hasil pekerjaan tersebut yang rencananya akan dilaksanakan pada :
:
Hari
:
Tanggal
: RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tempat
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir :

1. Tanda Bukti perjanjian berupa SPK Nomor : 900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016 tanggal
2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan :

- foto visual kemajuan pekerjaan
- as built drawing
- laporan konsultan pengawas
- laporan pelaksanaan pekerjaan
Selanjutnya hasil pekerjaan Saudara harap dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.


NIP. 19800515 200604 1 018
Tembusan :
1. Direktur RSUD dr. Abdul Aziz selaku Pengguna Anggaran
Singkawang ###
pas
2016 perihal Permohonan Penyerahan Pekerjaan

mi meminta kehadiran saudara untuk melakukan
26 Juli 2016
embuat Komitmen
bdul Aziz Singkawang
REAS, S.Farm. Apt

0515 200604 1 018
Singk
Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Bersama Hasil Pekerjaan

Kepada Yth.
Konsultan Pengawas
CV. PT. Suka Suka
di -
Singkawang
Sehubungan dengan surat dari CV. MORRIS Nomor : Tanggal 13 September 2016 perihal Permoh
100% Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas dengan ini kami meminta kehadiran
Pemeriksaaan bersama hasil pekerjaan tersebut yang rencananya akan dilaksanakan pada :
:
Hari
:
Tanggal
Tempat : RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
NIP. 19800515 200604 1 018

Singkawang ###
pas
2016 perihal Permohonan Penyerahan Pekerjaan

mi meminta kehadiran saudara untuk melakukan
embuat Komitmen
bdul Aziz Singkawang
REAS, S.Farm. Apt
0515 200604 1 018

Daftar Hadir Pemeriksaan Bersama Pekerjaan
Hari :
Tanggal :
NO NAMA JABATAN
1 DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt Pejabat Pembuat Komitmen
2 RISHI DHARMA RENDRA Penyedia
3 LILY FARIDA Konsultan Pengawas
4 MULIADI /19760314 200604 1 015 Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Catatan Hasil :
ar Hadir Pemeriksaan Bersama Pekerjaan
gadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
TANDA TANGAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ /PPHP-RSUD/PEMB-PBN/2016
Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di RSUD
berdasarkan Keputusan Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Nomor : 04 Tahun 2016
tanggal 07 Januari 2016, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) yang bertanda tangan dibawah ini :
No Nama
1 MULIADI /19760314 200604 1 015
2 LATIFAH / 19700606 199003 2 004
3 APRIHADI / 19830402 200502 1 001
4 ACHMAD FAUZI, S.Si.Apt / 19860717 200803 1 001
5 WELLY ARMEINA / 19750315 200903 1 003
Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan p
barang / jasa berupa Hasil Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatap
Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit terdiri dari :
No Nama Barang Kuantitas Satuan Ukuran
1 Pengatapan Bangsal Nipas 1 Paket
Yang dipesan dari :

Nama Penyedia Jasa : RISHI DHARMA RENDRA
Alamat Penyedia Jasa : Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

a. Baik dan Lengkap
b. Tidak Baik / Kurang Lengkap
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang / Jasa kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PP
Singkawang Tahun Anggaran 2016
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mes
Penyedia Jasa, Panitia Pen

CV. MORRIS RSUD dr. Abdul Aziz Si
RISHI DHARMA RENDRA 1 MULIADI /19760314 200604 1 015

Direktur
2 LATIFAH / 19700606 199003 2 004
3 APRIHADI / 19830402 200502 1 001
4 ACHMAD FAUZI, S.Si.Apt /19860717

5 WELLY ARMEINA / 19750315 200903
ERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
/PPHP-RSUD/PEMB-PBN/2016
Dua Ribu Enam Belas, bertempat di RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang
awang Nomor : 04 Tahun 2016
PPHP) yang bertanda tangan dibawah ini :
Jabatan
Ketua Merangkap Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan

ngadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas pada kegiatan
na Rumah Sakit terdiri dari :
Keterangan
Baik dan Lengkap
han M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singkawang
asa kepada Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) RSUD dr. Abdul Aziz
tuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Tahun Anggaran 2016
MULIADI /19760314 200604 1 015 ………………….
LATIFAH / 19700606 199003 2 004 ………………….
APRIHADI / 19830402 200502 1 001 ………………….
ACHMAD FAUZI, S.Si.Apt /19860717 200803 1 001 ………………….

WELLY ARMEINA / 19750315 200903 1 003 ………………….
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PROVISIONAL HAND OVER / PHO)
Nomor :
Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan September tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di RSUD dr. Abdul Aziz
Kota Singkawang, yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : RISHI DHARMA RENDRA

Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Atau Yang Menyerahkan Pekerjaan
2 Nama : DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Atau Yang Menerima Pekerjaan
Dengan ini Pihak Kesatu menyerahkan pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal
Nipas kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua menyatakan telah menerima hasil pekerjaan tersebut dengan rincian
sebagai berikut :
No Nama Barang Kuantitas Satuan Ukuran Keterangan
1. Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua Pihak Kesatu
Pejabat Pembuat Komitmen CV. MORRIS
Tahun Anggaran 2015
DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt RISHI DHARMA RENDRA

NIP. 19800515 200604 1 018 Direktur
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : /Moris/PL-RS/2016
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
Aziz Kota Singkawang, yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Konsultan Perorangan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Atau Yang Menyerahkan Pekerjaan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Atau Yang Menerima Pekerjaan
Dengan ini Pihak Kesatu menyerahkan pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, P
Nipas Pada Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit ke
dan Pihak Kedua menyatakan telah menerima hasil pekerjaan tersebut dengan rincian sebagai beriku

Yang Menerima
Pihak Kedua
Tahun Anggaran 2015

NIP. 19800515 200604 1 018
ERJAAN
am Belas, bertempat di RSUD dr. Abdul
No.83 Singkawang
Pekerjaan
Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal

sarana Rumah Sakit kepada Pihak Kedua,
n rincian sebagai berikut :
Keterangan
Baik dan Lengkap
sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan
Pihak Kesatu
CV. MORRIS
RISHI DHARMA RENDRA

Direktur
BERITA ACARA PENYERAHAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat d
Singkawang, yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : NIP. 19800515 200604 1 018
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Atau Yang Menyerahkan ;
2 Nama : dr. CARLOS DJA'AFARA, M.Kes

NIP : NIP. 19580321 199603 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. ABDUL AZIZ
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Atau Yang Menerima ;
Dengan ini Pihak Kesatu menyerahkan pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Peng
Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit kepada Piha
menyatakan telah menerima hasil pekerjaan tersebut dengan rincian sebagai berikut :
Yang Menerima
Pihak Kedua
Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tahun Anggaran 2016
dr. CARLOS DJA'AFARA, M.Kes

NIP. 19580321 199603 1 001
6
bertempat di RSUD dr. Abdul Aziz Kota
esehatan, Pengatapan Bangsal Nipas Pada

kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua
Keterangan
Baik dan Lengkap
mestinya.
Yang Menyerahkan
Pihak Kesatu
Tahun Anggaran 2016

NIP. 19800515 200604 1 018
BERITA ACARA PENYERAHAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat d
Aziz Kota Singkawang, yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : dr. CARLOS DJA'AFARA, M.Kes

NIP : NIP. 19580321 199603 1 001
Jabatan : Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Atau Yang Menyerahkan ;
2 Nama : ALI WARDANA

NIP : 19831024 200604 1 002
Jabatan : Pengurus dan Penyimpan Barang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Atau Yang Menerima ;
Dengan ini Pihak Kesatu menyerahkan pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pen
Nipas Pada Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit kep
dan Pihak Kedua menyatakan telah menerima hasil pekerjaan tersebut dengan rincian sebagai beriku
Yang Menerima Yang Men

Pihak Kedua
Pengurus dan Penyimpan Barang Direktur RSUD dr. Ab
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang Tahun Ang
Tahun Anggaran 2016
ALI WARDANA dr. CARLOS DJ

19831024 200604 1 002 NIP. 19580321
as, bertempat di RSUD dr. Abdul
n Kesehatan, Pengatapan Bangsal

Rumah Sakit kepada Pihak Kedua,
n sebagai berikut :
Keterangan
Baik dan Lengkap
mana mestinya.
Yang Menyerahkan
Pihak Kesatu
ektur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Tahun Anggaran 2016

NIP. 19580321 199603 1 001
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Belas bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di RSUD dr. Abdul Aziz
Kota Singkawang, yang bertanda tangan dibawah ini :

: RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini MENYATAKAN :
- APBD Kota Singkawang Tahun Anggaran 2015

- Surat Perintah Kerja ( SPK ) Nomor : 900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016
- Nilai Kontrak : Rp198,170,000.00
Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Seratus Tujuh Puluh
Ribu Rupiah
- Uraian Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan
Bangsal Nipas
Sehubungan dengan telah selesainya Kegiatan Pengadaan tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima
pembayaran sebesar 100 % ( seratus persen ) dari harga SPK dengan perincian sebagai berikut :
100% x Rp. 198,170,000 = 198,170,000.00

Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu
Rupiah
PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas dibayarkan Pada :

PT. Bank Kalbar Cabang Singkawang
dengan Nomor Rekening : 2004001127
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. MORRIS Pejabat Pembuat Komitmen

Tahun Anggaran 2016
RISHI DHARMA RENDRA DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt

Direktur NIP. 19800515 200604 1 018
KWITANSI
Telah Terima Uang Dari : Direktur RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Uang sebanyak : === Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Seratus Tujuh
Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bang
an. RISHI DHARMA RENDRA
SPK Nomor : 900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016
tanggal : 26 Juli 2016
Kode Rekening :
Terbilang Rp. 198,170,000.00
MENGETAHUI / MENYETUJUI :
Pengguna Anggaran

NIP. 19580321 199603 1 001
elapan Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===
atan, Pengatapan Bangsal Nipas
N/PPK-RSUD/2016
Singkawang, 2016
CV. MORRIS
RISHI DHARMA RENDRA
LUNAS DIBAYAR :
Pada Tanggal :
No. BKU :
BENDAHARA PENGELUARAN
BUDI PRAYITNO,Shi
NIP. 19681025 199203 1 008
Singka
Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Tagihan Pelunasan
Pekerjaan
Kepada Yth.
Tahun Anggaran 2015
di -
Singkawang
Sehubungan dengan adanya pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas, pada RSU
Singkawang Tahun Anggaran 2015 maka kami selaku pihak yang ditunjuk untuk pekerjaan tersebut mengajukan pelunasan
biaya yang timbul atas kegiatan tersebut, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Pekerjaan Banyak Nilai SPK ( Rp. ) Keteranga
1 Err:509 1 ( satu ) Paket 198,170,000.00 Err:509

2
3
4
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
RISHI DHARMA RENDRA
RISHI DHARMA RENDRA

Direktur
Singkawang, 13 Oktober 2015
Pengatapan Bangsal Nipas
pan Bangsal Nipas, pada RSUD dr. Abdul Aziz Kota

rsebut mengajukan pelunasan pembayaran terhadap
Keterangan
HI DHARMA RENDRA
HI DHARMA RENDRA
Direktur
Singkawang 02 September 2016
Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Di
Hal : Tagihan Belanja Modal Pengadaan Bangunan SINGKAWANG
Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
pada RSUD dr. Abdul Aziz Kota Singkawang
Bersama ini disampaikan tagihan Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipa
Singkawang Tahun Anggaran 2016
dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Kode Analisa
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Kegiatan Ls 1.00 -
2 Perancah Kerja dan Peralatan Pendukung Ls 1.00 -
Jumlah I.
II PEKERJAAN DINDING
1 Kolom Praktis Uk. 10 / 10 cm M' A.4.1.1.35. 25.60
2 Balok Praktis Uk. 10 / 10 cm M' A.4.1.1.35. 113.00
3 Dinding Batako Keliling Bangunan ( T = 80 c m ) M2 P. Dnd. 03 45.20
4 Plasteran Dinding Batako M' A.4.4.2.3. 45.20
Jumlah II.
III PEKERJAAN PENGATAPAN
1 Rangka Atap Baja Ringan
- Balok Kuda-Kuda M2 SNI-12 PAT43.a 753.00
- Balok Reng M2 SNI-12 PAT43.b 640.53
2 Atap Seng Metal Zincalume 0,25 mm M2 SNI-12 PAT36 571.76
3 Lisplank Woodplank M' A.4.6.1.21.a 71.90
4 Pemasangan Bumbungan Atap Seng Plat BJLS 0.30 M' A.4.5.2.39. 35.94
Jumlah III.
JUMLAH BIAYA I + II+III
PPn
TOTAL BIAYA
DIBULATKAN
Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Delapan Juta Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Hormat kami,
CV. MORRIS
RISHI DHARMA RENDRA

Direktur
02 September 2016
SINGKAWANG
daan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas RSUD dr. Abdul Aziz Kota
Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
75,000.00 75,000
500,000.00 500,000
mlah I. 575,000
76,142.80 1,949,255.68
76,142.80 8,604,136.40
79,384.20 3,588,165.84
58,167.40 2,629,166.48
mlah II. 16,770,724.40
88,532.80 66,665,198.40
61,612.80 39,464,846.78
90,855.20 51,947,369.15
48,627.64 3,496,327.05
34,440.80 1,237,802.35
mlah III. 162,811,544
180,157,268
18,015,727
198,172,995
198,170,000
Hormat kami,
CV. MORRIS
RISHI DHARMA RENDRA

Direktur
Lembar ke -1Lembar ke
: Untuk
-1 Pembeli BPK/Penerima PKP sebagai Bukti Pajak Masukan
FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak
PENGUSAHA KENA PAJAK :
N.P.W.P. : 01.526.173.3.702.000
Tanggal Pengukuhan PKP :
Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak
Nama : RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No 28 Singkawang
N.P.W.P. : 00.124.708.9-702.000
No. Harga Jual/Penggantian/ Uang

Nama Barang Kena Pajak/ Muka/Termijn
Jasa Kena Pajak
Urut
Valas*) Rp.
1 Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal 198,170,000
Nipas
Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) 198,170,000
Dikurangi potongan harga
Dikurangi uang muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak 180,154,545
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 18,015,455
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
TARIF DPP PPn.BM Singkawang, 13 September 2016
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp……….. RISHI DHARMA RENDRA
Jumlah Rp……….. Direktur
Catatan :
Kurs : Rp ………………………
*) Diisi apabila penyerahan menggunakan mata uang asing

Lembar ke - 2 : Untuk Kantor Pelayanan Pajak dalam hal
Penyerahan BKP/JKP dilakukan kepada Pemungut
PPN


N.P.W.P. : 01.526.173.3.702.000
N.P.W.P. : 00.124.708.9-702.000
No. Harga Jual/Penggantian/

Nama Barang Kena Pajak/ Uang Muka/Termijn
Urut Jasa Kena Pajak
Valas*) Rp.
1 Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas 198,170,000
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp………..
Catatan :
Kurs : Rp ………………………

Lembar ke - 3 : Untuk Pengusaha Kena Pajak yang menerbitkan
Faktur Pajak Standar sebagai bukti Pajak Keluaran

Alamat
: Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singkawang
N.P.W.P. : 01.526.173.3.702.000
N.P.W.P. : 00.124.708.9-702.000
No. Harga Jual/Penggantian/

Nama Barang Kena Pajak/ Uang Muka/Termijn
Jasa Kena Pajak
Urut
Valas*) Rp.
1 Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas 198,170,000
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp………..
……..% Rp……….. Rp………..
Catatan :
Kurs : Rp ………………………

Formulir isian SSP
NPWP : 01.526.173.3.702.000
NAMA WP : RISHI DHARMA RENDRA
ALAMAT WP : Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singka
NOP : -
ALAMAT OP : -
Kode Akun Pajak : 411211
Kode Jenis Setoran : 900
Uraian Pembayaran : PPN (10%) Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehata
Masa Pajak : September
Tahun Pajak : 2016
Nomor Ketetapan : -
Jumlah Pembayaran : 18,015,455
Kota Pembayaran : Singkawang
Tanggal Pembayaran : -
Nama Penyetor : Budi Prayitno, Shi
198,170,000
11
Rp 18,015,455
Rp 7,206,182
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. LEMBAR
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

ALAMAT WP : Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singkawang
NOP : -
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : -
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :
PPN (10%) Belanja Modal Pengadaan Banguna

4 1 1 2 1 1 9 0 0 Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
X
Beri tanda silang ( X ) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : - / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp18,015,455 Diisi dengan rupiah p

Terbilang : Delapan Belas Juta Lima Belas Ribu Empat Ratus Lima Puluh Lima Rupiah
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal ……………………… Singkawang, Tanggal
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : …………………………………. Nama Jelas : Budi Prayitno, Shi

" Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
LEMBAR 1
Untuk Arsip Wajib Pajak
0 0 0
Singkawang
odal Pengadaan Bangunan

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Diisi dengan rupiah penuh
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk KPPN
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 2
Untuk KPPN
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 3
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 4
Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pung
atau Pihak Lain
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 5
Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

Formulir isian SSP
NPWP : 01.526.173.3.702.000
ALAMAT WP : Jl soelthan M.tsjafioeddin Gg.Dwi Tunggan No.83 Singka
NOP : -
ALAMAT OP : -
Kode Akun Pajak : 411122
Kode Jenis Setoran : 900
Uraian Pembayaran : PPh Psl 22 (5%) Belanja Modal Pengadaan Bangunan Ke
Masa Pajak : Maret
Tahun Pajak : 2016
Nomor Ketetapan : -
Jumlah Pembayaran : 9,007,727
Kota Pembayaran : Singkawang
Tanggal Pembayaran : -
Nama Penyetor : Budi Prayitno, Shi
Rp 18,015,455
9,007,727
SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -
PPh Psl 22 (5%) Belanja Modal Pengadaan Ban

Masa Pajak
X

Terbilang : Sembilan Juta Tujuh Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah


F.2.0.32.01
LEMBAR 1
Untuk Arsip Wajib Pajak
0 0 0
Singkawang
nja Modal Pengadaan Bangunan

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk KPPN
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 2
Untuk KPPN
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 3
Untuk Dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 4
Untuk Bank Persepsi/
Kantor Pos & Giro
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

SURAT SETORAN PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pung
atau Pihak Lain
NPWP : 0 1 5 2 6 1 7 3 3 7 0 2

NOP : -
ALAMAT OP : -

Masa Pajak
X



F.2.0.32.01
LEMBAR 5
Untuk Arsip Wajib Pungut
atau Pihak Lain
0 0 0
Singkawang

an Bangsal Nipas
Tahun Pajak
2 0 1 6
b Pajak/Penyetor
-
dan tanda tangan
Prayitno, Shi
unan Bangsa "

Pontianak, 02 Fe
Nomor : 10/pt.CAM/Penw.BLUD/RSUD/II/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Kepada Yth.
Tahun Anggaran 2015
di -
Singkawang
Perihal
Usulan Biaya Pekerjaan Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kanto
:
Sehubungan dengan adanya pekerjaan Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor
dr. Abdul Aziz Kota Singkawang Tahun Anggaran 2015 bersama ini kami sampaikan usulan
pekerjaan tersebut sebesar Rp. 7.975.000,00 terbilang : ( Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Rupiah ) dengan rincian terlampir, dengan jangka waktu pekerjaan selama 10 ( Sepuluh ) Hari Kalend
Dalam harga penawaran tersebut diatas sudah termasuk pajak-pajak yang diperlukan untuk m
pekerjaan Perencanaan Pemeliharaan Bangunan Pelayanan dan Kantor lokasi RSUD dr. Abdul
Singkawang
Penawar,

Direktur
Pontianak, 02 Februari 2015.
angunan Pelayanan dan Kantor
gunan Pelayanan dan Kantor pada RSUD

ni kami sampaikan usulan biaya untuk
Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
ma 10 ( Sepuluh ) Hari Kalender
k yang diperlukan untuk melaksanakan

tor lokasi RSUD dr. Abdul Aziz Kota
Penawar,
PTA ASRI MANUNGGAL
AMMAD RUDDIN. A.Ma

Direktur
PERINCIAN BIAYA
Jumlah Satuan Efiesiensi

No. Uraian Kegiatan Jumlah Bulan
Personil Waktu Personil
I PROFESIONAL STAFF
1 Team Leader / Penanggung jawab ( 1 - 4 thn ) 1.00 10.00 Hr/Bln 100%
2 Tenaga Teknik Sipil/ Cost Estimate ( 1- 4 thn ) 1.00 10.00 Hr/Bln 100%
SUB TOTAL A.I
II SUPPORTING STAFF
1 Draftman / Operator Autocad 1.00 6.00 Hr/Bln 60%

2 Operator Komputer 1.00 10.00 Hr/Bln 100%
SUB TOTAL A.II
No. Uraian Kegiatan Volume Waktu Satuan
1 Mobilisasi / Demobilisasi Personil ( Ptk - Skw ) 1.00 - Trip/PP

SUB TOTAL B.I
1 Sewa Kendaraan Roda 2 1.00 - Ls
2 Biaya Komputer ( Fasilitas Komputer , Perngkat Lunak ) 1.00 - Ls

SUB TOTAL B.II
Laporan Perencanaan
1. Dokumen Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 5.00 - Buku
2. Dokumen Gambar Rencana 5.00 - Buku

SUB TOTAL B.III

Jlh/Org
Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)
Bulan
0.33 7,500,000.00 2,500,000.00
0.33 6,000,000.00 2,000,000.00
4,500,000.00
0.20 2,000,000.00 400,000.00
0.33 1,200,000.00 400,000.00
800,000.00
5,300,000.00
Total
Volume Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)
Waktu
1.00 150,000.00 150,000.00
150,000.00
1.00 500,000.00 500,000.00
1.00 300,000.00 300,000.00
800,000.00
5.00 100,000.00 500,000.00
5.00 100,000.00 500,000.00
1,000,000.00
1,950,000.00
REKAPITULASI PERINCIAN BIAYA

Nama Pekerjaan : Err:509
No Uraian Kegiatan
A Biaya Langsung Personil.
I. PROFESIONAL STAFF
II. SUPPORTING STAFF
B Biaya Langsung Non Personil.
J U M LAH
PPN 10 %
J U M L A H BIAYA.
DIBULATKAN.
Terbilang : ( Tujuh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah ).

Direktur
BIAYA
Jumlah Biaya
( Rp )
4,500,000.00
800,000.00
150,000.00
800,000.00
1,000,000.00
7,250,000.00
725,000.00
7,975,000.00
7,975,000.00
Lima Ribu Rupiah ).

Direktur
JADWAL PENUGASAN PERSONIL
Kegiatan Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD
Pekerjaan Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD
Tahun Anggaran 2015
Waktu Pelaksanaan Selama 15 (Lima Belas)

NO. URAIAN PEKERJAAN NAMA PERSONIL BULAN 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Profesional Staff.
Tenaga Ahli Sipil AWANG CANDRA,ST
2 Supporting Staff.
Draftman / Operator Autocad HAMDAN
Buruh Lokal TO BE NAME

NIL
tor - BLUD
ntor - BLUD
naan Selama 15 (Lima Belas) hari kalender

JUMLAH
BULAN 1 KET
OR/BL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
100% 15 HK
40% 6 HK
40% 6 HK

Direktur
DOKUMEN
USULAN BIAYA
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran 2013
DOKUMEN
USULAN TEKNIS DAN BIAYA
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran 2013
DOKUMEN
USULAN TEKNIS
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran 2013
RENCANA BIAYA PERENCANAAN
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
OWNEER ESTIMATE (OE)
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran 2013
DOKUMEN
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
USAHA JASA KONSULTASI
Kegiatan
Pekerjaan
Lokasi
Sumber Dana
Tahun Anggaran 2013
Kantor - BLUD
Kantor - BLUD
wang
iz Singkawang
Kantor - BLUD
Kantor - BLUD
wang
iz Singkawang
Kantor - BLUD
Kantor - BLUD
wang
iz Singkawang
AN
HPS)
Kantor - BLUD
Kantor - BLUD
wang
iz Singkawang
SI
Kantor - BLUD
Kantor - BLUD
wang
iz Singkawang
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA JASA KONSULTASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. CIPTA ASRI MANUNGGAL

atas nama
Telepon/Fax : (0561) 748616
Email :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris sesuai ak
pendirian Nomor : 233, tanggal 27 Oktober 1993 Nama Notaris M.P.SITOHANG, S.H. di Pontianak.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I.
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terka
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tid
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6.
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

I
Akte Notaris sesuai akta

S.H. di Pontianak.
ara pihak yang terkait,
wasan pengadilan, tidak
m Daftar Hitam;
PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT).
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1 HENDRIANSYAH 14.5002.300479.008 Komisaris
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Badan Usaha
1 MUHAMMAD RUDDIN, A.Ma 6171051006690006 Direktur
2 SRI SUMARTINI 6171055803710003 Wakil Direktur
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat
1 MUHAMMAD RUDDIN, A.Ma 6171051006690006 Jl. U. Bawadi Gg. Rahayu Dalam

No.37A Pontianak
2 SRI SUMARTINI 6171055803710003 Jl. U. Bawadi Gg. Rahayu Dalam

No.37A Pontianak
3 HENDRIANSYAH 14.5002.300479.008 Jl. Yanjungpura Gg. Kemboja No.20

Pontianak
4 0 0 0
Jabatan dalam
Badan Usaha
Komisaris
Jabatan dalam
Badan Usaha
Direktur
Wakil Direktur
Persentase
45 %
35 %
10 %
10 %
G. Data Peralatan / Perlengkapan
Jumlah Tahun
Kapasitas atau Kondisi (baik/
No. Jenis Peralatan Merk dan Tipe Pem-
Output saat ini buruk)
buatan
1 2 3 4 5 6 7
2. Meja kerja 4 Unit 4 org lokal 2006 Baik
3. Kursi kerja 8 Unit 8 org Futura 2006 Baik
4. Meja Komp 2 Set 3 komp Lokal 2007 Baik
6. Lemari 2 Set 3 m3 Lokal 2005 Baik
9. Komputer 2 Set Pentium III Intel 2007 Baik
11. Laptop 1 Unit 40 GB Acer 2008 Baik
13. Scribber 1 Buah - Mutoh 2000 Baik
14. Kamera 1 Buah - Sony 2005 Baik
16. Printer 1 Buah Folio Epson C43SX 2009 Baik
17. Printer 1 Buah A3 HP 1280 2008 Baik
18. Scanner 1 Buah Folio Umax 2008 Baik
19. Kompas 1 Buah - Shunto 2001 Baik
20. Meteran 50 1 Buah 50 m Trikle 2010 Baik
21. Meteran 5 1 Buah 5m Elephant 2011 Baik
23. GPS 1 Unt - Garmin 2004 Baik
24. Sep. Motor 1 Buah 2 org Honda 2010 Baik
26. Sep. Motor 1 Buah 2 org Suzuki 2009 Baik
27. Mobil 1 Buah 7 org Toyota 2001 Baik

Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan
Penga laman
No. Nama Tampat,Tgl lahir Pendidikan Jabatan dlm Proyek
Kerja (tahun)
1 2 3 4 5 6
Pontianak Team Leader /

1. AWANG CANDRA, ST S1- Sipil 7 Tahun
15 April 1973 Penanggung jawab
Pontianak Draftman / Operator

2. HAMDAN STM-Sipil 5 Tahun
10 Nopember 1962 Autocad
Bukti
Lokasi sekarang
kepemilikan
8 9
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Sewa
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Pontianak Milik
Profesi/ keahlian Ijazah
7 8
Cipil Enggeneer terlampir
Pengukuran /
terlampir
Penggambaran
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan
Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas
Penyedia : CV. MORRIS

Nomor SPK : 900/154/PEMB-PBN/PPK-RSUD/2016
Tanggal : 26 Juli 2016
50 (lima puluh) hari kalender terhitung

Waktu
: tanggal 26 Juli 2016 dan berakhir
pelaksanaan
tanggal 13 September 2016
Nilai : Rp198,170,000

Berita Acara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas

Kontrak (pagu) : 198,170,000

Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2016

PPK : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PEKERJAAN Belanja Modal Pengadaan Bangunan Kesehatan, Pengatapan Bangsal Nipas

Konsultan Pengawas : PT. Suka Suka

Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan s

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

GEDUNG KANTOR - BLUD

PELAYANAN DAN KANTOR

DUL AZIZ SINGKAWANG

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 900/109.a/Ren-Pemeliharaan Bangunan/BLUD-RSUD/2

Kode Pos : 79123

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

II. SUPPORTING STAFF

B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Terbilang : Delapan Juta Rupiah

Pejabat Pembuat Komitmen

DAUD ANDREAS, S.Farm. Apt

Wali Kota Singkawang.

ANDREAS, S.Farm. Apt

Kegiatan : Biaya Pemeliharaan Rutin/Berkala Gedung Kantor - BLUD

A. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

Jumlah Satuan Efiesiensi Jlh/Org

B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

I. TRANSPORTASI DAN AKOMODASI

SUB TOTAL B.III

Harga Satuan Jumlah Harga

BERITA ACARA SURVEY HARGA

A. Biaya Langsung Personil

B. Biaya Langsung Non Personil

II. Biaya Peralatan Dan Perlengkapan

III. Biaya Pelaporan

Pemberi Referensi Harga, Yang melalukan Surve

3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md

Ribu Lima Belas, Panitia Pengadaan Barang/Jasa

narnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Yang melalukan Survey

RIANSOPHA, A.Md ……………………

BERITA ACARA SURVEY HARGA

A. Biaya Langsung Personil

B. Biaya Langsung Non Personil

II. Biaya Peralatan Dan Perlengkapan

III. Biaya Pelaporan

Pemberi Referensi Harga, Yang melalukan Survey

3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Satuan Harga Satuan

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

II. PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

III. BIAYA PELAPORAN

Pemberi Referensi Yang melalukan Survey

MUHAMMAD RUDDIN. A.Ma 1 PRIYO BUDIANTO …………………

3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md …………………

Satuan Harga Satuan

A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

B. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

II. PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

III. BIAYA PELAPORAN

Pemberi Referensi Yang melalukan Survey

NASIRUDDIN 1 PRIYO BUDIANTO …………………

3 HILHAM FRIANSOPHA, A.Md …………………