PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT

Jln. Gayung Kebonsari Timur No. 49 Surabaya
Telp : (031) 8283509, 8283510 Fax : (031) 8283508
E-Mail : bkmm@dinkesjatim.go.id

NOTA BIAYA PELAYANAN

Status Pembiayaan : Jamkesmas Non Kuota Kota Surabaya
Telah dilayani pasien
Nama : MOCHAMAD SARI
No RM : 5988-15

oleh Dokter : dr. M. TOTO RAHARDJO, M.Kes

Dengan Deskripsi Kode /

Prosedure INA CBG'S 4.0 : PROSEDUR KECIL PADA MATA

Dengan Biaya Pelayanan : Rp 148,400

: Rp
SICS + IOL (Intra Ocular Lens) : Rp -
Jumlah yang harus Dibayar : Rp 148,400
Jumlah yang dibayarkan : Rp 148,400

Surabaya, 06 JULI 2015

Petugas

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT MATA MASYARAKAT
Jln. Gayung Kebonsari Timur No. 49 Surabaya
Telp : (031) 8283509, 8283510 Fax : (031) 8283508
E-Mail : bkmm@dinkesjatim.go.id

NOTA BIAYA PELAYANAN

Status Pembiayaan
Telah dilayani pasien
Nama
No RM
oleh Dokter
Dengan Deskripsi Kode /
Prosedure INA CBG'S 4.0
Dengan Biaya Pelayanan
: Jamkesmas Non Kuota Kota Surabaya
: RARA SALSABILA MAY JINGGA
: 3666-15
: dr. NIKEN INDAH, Sp.M.
: PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
: Rp 182,200

Kaca Mata : Rp
SICS + IOL (Intra Ocular Lens) : Rp -
Juml yang harus Dibayar : Rp 182,200
Juml yang dibayarkan : Rp 182,200

Surabaya, 03 JULI 2015

Petugas
No Nama no RM Tgl Bulan
1 MOCH. SARENO 7683-15 31 JULI
2 HADORI 7270-15 30 JULI
3 MOCH. SARENO 7683-15 29 JULI
4 AGUS ARYANTO 7353-15 29 JULI
5 AGUS ARYANTO 7353-15 27 JULI
6 SUMINI 4198-12 27 JULI
7 MARTINI 5218-11 27 JULI
8 NUR SAIDAH 11452-14 23 JULI
9 ALIMA 976-11 23 JULI
10 MUNTAMAH 6991-15 22 JULI
11 MUNTAMAH 6991-15 13 JULI
12 NANIK SRI SUYATNI 6035-15 10 JULI
13 SAKARIM 7820-14 07 JULI
14 NUR SAIDAH 11452-14 07 JULI
15 MOCHAMAD SARI 5988-15 06 JULI
16 RARA SALSABILA MAY JINGGA 3666-15 03 JULI
 Rp 10,000

No Nama no RM Deskripsi
1 MOCH. SARENO 7683-15 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
2 HADORI 7270-15 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
3 MOCH. SARENO 7683-15 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
4 AGUS ARYANTO 7353-15 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
5 AGUS ARYANTO 7353-15 INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN)
6 SUMINI 4198-12 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
7 MARTINI 5218-11 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
8 NUR SAIDAH 11452-14 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
9 ALIMA 976-11 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
10 MUNTAMAH 6991-15 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
11 MUNTAMAH 6991-15 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
12 NANIK SRI SUYATNI 6035-15 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
13 SAKARIM 7820-14 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
14 NUR SAIDAH 11452-14 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
15 MOCHAMAD SARI 5988-15 PROSEDUR KECIL PADA MATA
16 RARA SALSABILA MAY JINGGA 3666-15 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
 Rp 30,000 70,000

No Nama no RM dokter biaya

1 MOCH. SARENO 7683-15 dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes 155,400
2 HADORI 7270-15 dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes 155,400
3 MOCH. SARENO 7683-15 dr. BUDY SURAKHMAN 155,400
4 AGUS ARYANTO 7353-15 dr. BUDY SURAKHMAN 132,700
5 AGUS ARYANTO 7353-15 dr. GRATIANA YUNINGWATI, Sp.M. 1,529,100
6 SUMINI 4198-12 dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes 155,400
7 MARTINI 5218-11 dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes 155,400
8 NUR SAIDAH 11452-14 dr. BUDY SURAKHMAN 155,400
9 ALIMA 976-11 dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes 155,400
10 MUNTAMAH 6991-15 dr. RIKA AGUSTANTI 155,400
11 MUNTAMAH 6991-15 dr. RIKA AGUSTANTI 1,155,600
12 NANIK SRI SUYATNI 6035-15 dr. MOENIK BADRIJAH, M.Kes 155,400
13 SAKARIM 7820-14 dr. BUDY SURAKHMAN 155,400
14 NUR SAIDAH 11452-14 dr. RIKA AGUSTANTI 155,400
15 MOCHAMAD SARI 5988-15 dr. M. TOTO RAHARDJO, M.Kes 148,400
16 RARA SALSABILA MAY JINGGA 3666-15 dr. NIKEN INDAH, Sp.M. 182,200
No Nama no RM
1 MOCH. SARENO 7683-15 7/31/2015
2 HADORI 7270-15 7/30/2015
3 MOCH. SARENO 7683-15 7/29/2015
4 AGUS ARYANTO 7353-15 7/29/2015
5 AGUS ARYANTO 7353-15 7/27/2015
6 SUMINI 4198-12 7/27/2015
7 MARTINI 5218-11 7/27/2015 KACA MATA
8 NUR SAIDAH 11452-14 7/23/2015
9 ALIMA 976-11 7/23/2015
10 MUNTAMAH 6991-15 7/22/2015
11 MUNTAMAH 6991-15 7/13/2015
12 NANIK SRI SUYATNI 6035-15 7/10/2015
13 SAKARIM 7820-14 7/7/2015
14 NUR SAIDAH 11452-14 7/7/2015
15 MOCHAMAD SARI 5988-15 7/6/2015
16 RARA SALSABILA MAY JINGGA 3666-15 7/3/2015