PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN KOTA

Jalan Simp Laksda Adi Sucipto 45 Telp. (0341) 406878
MALANG

Malang, 13 Juli 2016

Kepada :
Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/ 2016 Yth. Sdr. Pejabat Penerima Hasil
Sifat : Penting Pekerjaan pada Puskesmas
Lampiran : - Kedungkandang Kota
Perihal : Pemeriksaan & Serah Terima Hasil Malang
Pekerjaan Di
MALANG

Memperhatikan surat dari Direktur CV. BELLA VITA Nomor: /

/ /2016 tanggal 12 Juli 2016 , perihal : Permintaan Pemeriksaan dan Serah
Terima Hasil Pekerjaan, perlu segera dilaksanakan pemeriksaan terhadap barang-
barang hasil pekerjaan yang akan diserahkan.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka diminta Saudara segera
melaksanakan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan belanja Modal
Pengadaan Makanan dan Minuman Kegiatan Bantuan Operasional (BOK)
Puskesmas Kedungkandang Kota Malang tahun anggaran 2016 sebagaimana Surat
Perintah Kerja (SPK) yang telah diterbitkan.
Demikian untuk menjadi perhatiandan pelaksanaannya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DINAS KESEHATAN
KOTA MALANG

dr. Endah Listya A.

Pembina
NIP. 19631010 198910 2 002
 BERITA ACARA PENILAIAN & PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 800/ /35.73.306.01.04/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di
UPT. Puskesmas Kedungkandang, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan Puskesmas Kedungkandang. Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan menerima barang hasil pelaksanaan Belanja
Makan dan Minum kegiatan Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
Tahun Anggaran 2016 dari Penyedia barang/jasa :

Nama Perusahaan : CV. Bella Vita

Alamat perusahaan : Jalan Simpang Ijen No 10 Oro - Oro Dowo - Klojen Malang

Berdasarkan Surat Pesanan/SPK/Kontrak898-3/75/35.73.306.01.04/2016 Tanggal 18 Maret 2016,

dengan jenis/jumlah barang :

Nama Jumlah Harga

No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Mini Lokakarya Nasi Kotak 54 24.500,- 1.323.000,-
1 13 Juli 2016
Bulanan Snack 54 14.500,- 783.000,-
Jumlah 2.106.000,-

Hasil pemeriksaan : dalam keadaan baik dansesuai dengan Surat Perintah Kerja
Yang selanjutnya akan diserahkan kepada penyimpan barang dan/atau pengurus barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. Bella Vita UPT. Puskesmas Kedungkandang

Ir. ARMEI YANTO ADE IMA OVAIDA, A.Md.Farm

Pemilik Penata Muda
NIP. 19820503 200604 2 036
 Lampiran B.A.Penilaian dan Penerimaan Barang/Jasa
Nomor: 800/ /35.73.306.01.04/2016
Tanggal : 13 Juli 2016

SPESIFIKASI TEKNIS PENGADAAN MAKANAN DAN MINUMAN

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL (BOK) PUSKESMAS KEDUNGKANDANG
KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 2016

Nama Jumlah Harga

No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Mini Lokakarya Nasi Kotak 54 24.500,- 1.323.000,-
1 13 Juli 2016
Bulanan Snack 54 14.500,- 783.000,-
Jumlah 2.106.000,-
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 800/ /35.73.306.01.04/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Direktur CV BELLAVITA alamat Jl. Simpang Ijen 10 Kota Malang selaku Penyedia Barang;

Selanjutnya disebutPihak I
II. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
Selanjutnya disebutPihak II
Berdasarkan Perjanjian Kontrak/ Surat Perintah Kerja Nomor : 898-3/75/35.73.306.01.04/2016 Tanggal
18 Maret 2016 dan Berita Acara Penilaian dan Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 800/
/35.73.306.01.04/2016 Tanggal 13 Juli 2016 maka :
Pihak I menyerahkan barang kepada Pihak II dengan rincian sebagai berikut :

Nama Jumlah Harga

No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Mini Lokakarya Nasi Kotak 54 24.500,- 1.323.000,-
1 13 Juli 2016
Bulanan Snack 54 14.500,- 783.000,-
Jumlah 2.106.000,-

Pihak II menerima barang yang diserahkan oleh Pihak I yang mana hal ini dianggap bahwa pekerjaan telah
dilaksanakan 100 % dan dimulainya masa pemeliharaan atau garansi barang.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pihak I Pihak II

Penyedia Barang Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

CV. BELLAVITA Puskesmas Kedungkandang Kota Malang,

Ir. Armei Yanto Ade Ima Ovaida, A.Md.Farm

Direktur Penata Muda
NIP. 19820503 200604 2 036
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 800/ /35.73.306.01.04/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
Selanjutnya disebut Pihak I
II. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Malang
Selanjutnya disebut Pihak II
Pihak I menyerahkan barang yang telah diperiksa dan diterima dari Penyedia Barang/Jasa CV. BELLAVITA
alamat Jl. Simpang Ijen 10 Kota Malang sebagai berikut :

Nama Jumlah Harga

No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Mini Lokakarya Nasi Kotak 54 24.500,- 1.323.000,-
1 13 Juli 2016
Bulanan Snack 54 14.500,- 783.000,-
Jumlah 2.106.000,-

Pihak II menerima barang yang diserahkan oleh pihak I, sesuai dengan Berita Acara pemeriksaan
Barang Tanggal 13 Juli 2016, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Pihak II Pihak I
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan Kota Malang Puskesmas Kedungkandang Kota Malang,

dr. Endah Listya A. Ade Ima Ovaida, A.Md.Farm

Pembina Penata Muda
NIP. 19631010 198910 2 002 NIP. 19820503 200604 2 036
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : 800/ /35.73.306.01.04/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Pejabat Pembuat Komitmen UPT. Puskesmas Kedungkandang

Selanjutnya disebut Pihak I

II. Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

Nama : Dr.dr. ASIH TRI RACHMI N, MM
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang
Selanjutnya disebut Pihak II

Pihak I menyerahkan barang yang telah diperiksa dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan pada UPT. Puskesmas Kedungkandang dari Penyedia Barang/Jasa CV. Bella Vita
sebagai berikut :

Nama Jumlah Harga

No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Mini Lokakarya Nasi Kotak 54 24.500,- 1.323.000,-
1 13 Juli 2016
Bulanan Snack 54 14.500,- 783.000,-
Jumlah 2.106.000,-

Pihak II menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang, sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Barang tanggal 13 Juli 2016, sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pihak II Pihak I

Pengguna Anggaran, Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Kota Malang UPT. Puskesmas Kedungkandang

Dr.dr. ASIH TRI RACHMI N., MM dr. ENDAH LISTYA A

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19610905 198903 2 005 NIP. 19631010 198910 2 002
 PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Simpang L.A. Sucipto No. 45 Telp. (0341) 406878Fax. (0341) 406879
MALANG Kode Pos 65124

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JOKO JULISWANTO
NIP : 198607042006041 002
Pangkat/Golongan : Pengatur - II/c
Jabatan : Pengurus Barang pada Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jalan Simpang L.A. Sucipto No. 45 Malang
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

Nama : dr. ENDAH LISTYA A.

NIP : 19631010 198910 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
Alamat : Jalan Ki Ageng Gribig No. 242 Malang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kesatu menyerahkan barang kepada Pihak Kedua yang terdiri dari :
Paket Pekerjaan :Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat
Kegiatan : Kegiatan Operasional ( Dana BOK ) Puskesmas Kedungkandang
Sumber Dana : DAU Kota Malang
Dengan perincian sebagai berikut :
Nama Jumlah Harga
No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Mini Lokakarya Nasi Kotak 54 24.500,- 1.323.000,-
1 13 Juli 2016
Bulanan Snack 54 14.500,- 783.000,-
Jumlah 2.106.000,-
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Kesatu

dr. ENDAH LISTYA A JOKO JULISWANTO

Pembina Pengatur
NIP. 19631010 198910 2 002 NIP.198607042006041 002
Mengetahui
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MALANG,

Dr. dr. ASIH TRI RACHMI NUSWANTARI, MM.

Pembina Utama Muda
NIP.19610905 198903 2 005