Nomor

2016

: 003/SSMF/PT/XII/2016

Lampiran

Slawi , 31 Desember

:1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang
Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Jl. Dr. Soetomo No. I C
Di - Slawi
Perihal : Penawaran Pekerjaan Belanja Obat-Obatan
Kegiatan Pelaksanaan BLUD Di Puskesmas Kedungbanteng
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Tahun 2016
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : 03/OBATKDBT/PP/V/2016 tanggal 13 Mei 2016 dan setelah kami pelajari dengan saksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran pekerjaan Belanja
Obat-Obatan untuk Kegiatan Pelaksanan BLUD Di Puskesmas Kedungbanteng
Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Tahun 2016 sebesar Rp. 51.738.280,- (Lima
Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Delapan
Puluh Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dalam jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 30 (Tiga puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 15 (Lima belas) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Pakta Integritas;
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Spesifikasi teknis;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan;
4. Dokumen lain yang dipersyaratkan.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan.
Hormat kami,
PT. SEJAHTERA SURYA
MANDIRI FARMA

SINDHU WINATA

Direktur

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

PEKERJAAN : BELANJA OBAT-OBATAN
KEGIATAN
: PELAKSANAAN BLUD DI PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL TAHUN 2016

NO

NAMA OBAT

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Allopurinol 100 mg
Antalgin 500 mg
Anti Batuk dan Influenza Sirup /
Samcodryl
Anti Influenza Tablet / Wicold
Cimetidin 200 mg
Fenilbutazon 200mg
Gentian Violet 1 %
Ichtyol Salep
Ketokonasol 200 mg
Kloramfenikol 250 mg
Lukabakar Salep / Neocenta
Mecobalamin 500 mg
Obat Flu Sirup / Erlaflu
Piroxicam 20 mg
Predmison 5 mg
Kapsul Fe / Samcobion

17

Jarum Cytojeet

18

Fuji IX GC

1
2
3

SATUAN

KUANTITAS

Tab
Tab

2.000
12.000

btl
tab
tab
tab
Botol
Pot
tab
Kapsul
Tube
kapsul
Botol
Tab
Tab
Kapsul
UnitUni
t
Buah

HARGA
SATUAN
(Rp)

JUMLAH
HARGA (Rp)

180
200

360.000
2.400.000

800

6.850

5.480.000

8.000
9.000
8.000
300
60
2.500
5.000
104
1.000
600
10.000
30.000
36.000

330
250
230
3.000
5.000
680
600
11.000
800
6.300
170
110
400

2.640.000
2.250.000
1.840.000
900.000
300.000
1.700.000
3.000.000
1.144.000
800.000
3.780.000
1.700.000
3.300.000
14.400.000

145.400

290.800

750.000

750.000

JUMLAH
PPN 10 %
TOTAL HARGA

47.034.800
4.703.480
51.738.280

TERBILANG : Lima Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Dua Ratus
Delapan Puluh Rupiah

Demikian daftar kuantitas dan harga untuk pekerjaan dan kegiatan dimaksud.
Semarang, 17 Mei 2016
PT. HANDASSANDO UNGGUL
JAYA ABADI

INDRA ADISAPUTRA

Direktur

SPESIFIKASI TEKNIS
PEKERJAAN : BELANJA OBAT-OBATAN
KEGIATAN
: PELAKSANAAN BLUD DI PUSKESMAS
KEDUNGBANTENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL TAHUN 2016

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

NAMA OBAT

Allopurinol 100 mg
Antalgin 500 mg
Anti Batuk dan Influenza Sirup / Samcodryl
Anti Influenza Tablet / Wicold
Cimetidin 200 mg
Fenilbutazon 200mg
Gentian Violet 1 %
Ichtyol Salep
Ketokonasol 200 mg
Kloramfenikol 250 mg
Lukabakar Salep / Neocenta
Mecobalamin 500 mg
Obat Flu Sirup / Erlaflu
Piroxicam 20 mg
Predmison 5 mg
Kapsul Fe / Samcobion
Jarum Cytojeet
Fuji IX GC

SATUAN

KUANTITAS

Tab
Tab
btl
tab
tab
tab
Botol
Pot
tab
Kapsul
Tube
kapsul
Botol
Tab
Tab
Kapsul
UnitUnit
Buah

2.000
12.000
800
8.000
9.000
8.000
300
60
2.500
5.000
104
1.000
600
10.000
30.000
36.000
2
1

Semarang, 17 Mei 2016

PT. HANDASSANDO UNGGUL
JAYA ABADI

INDRA ADISAPUTRA
Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

INDRA ADISAPUTRA

Jabatan

Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama

PT. HANDASSANDO UNGGUL JAYA ABADI

Alamat
Perusahaan

Jl. Semarang Indah Blok C-V/14 Semarang

dalam rangka Pekerjaan Belanja Obat-Obatan Kegiatan Pelaksanaan BLUD

Di Puskesmas Kedungbanteng

Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Tahun

2016, dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Tegal dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini,

bersedia

menerima

sanksi

administratif,

menerima

sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau

dilaporkan secara pidana.
Semarang, 17 Mei 2016
PT. HANDASSANDO UNGGUL
JAYA ABADI

INDRA ADISAPUTRA
Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

INDRA ADISAPUTRA

Jabatan

Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama

PT. HANDASSANDO UNGGUL JAYA ABADI

Alamat
Perusahaan

Jl. Semarang Indah Blok C-V/14 Semarang

Telepon

024-7614388

Fax

024-7614288

menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan

langsung paket pekerjaan Belanja Obat-Obatan Kegiatan Pelaksanaan BLUD
Di Puskesmas Kedungbanteng

pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Tahun 2016, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan tersebut sampai selesai.
Demikian surat pernyataan minat ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, 17 Mei 2016

PT. HANDASSANDO UNGGUL
JAYA ABADI

INDRA ADISAPUTRA
Direktur

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN : BELANJA OBAT-OBATAN
KEGIATAN
: PELAKSANAAN BLUD DI PUSKESMAS
KEDUNGBANTENG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL TAHUN 2016

NO

URAIAN
PEKERJAAN

1.

Persiapan

2.

Pemaketan Obat

3.

Pelaksanaan/
Pengiriman

HARI KE 1 s/d 5

6 s/d 10

KET
11 s/d 30

xxxxx
xxxxxxx
x
xxxxxxxx

Semarang, 17 Mei 2016

PT. HANDASSANDO UNGGUL
JAYA ABADI

INDRA ADISAPUTRA
Direktur

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

INDRA ADISAPUTRA

Jabatan

Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama

PT. HANDASSANDO UNGGUL JAYA ABADI

Alamat Perusahaan

Jl. Semarang Indah Blok C-V/14 Semarang

Telepon

024-7614388

Fax

024-7614288

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10
.

Saya secara hukum mempunya kapasitas menandatangani kontrak/SPK

berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahan No. 93 tanggal 22 Juli 1994 oleh
Notaris F. Eka Sumarningsih, SH dan Perubahan Anggaran Dasar Perusahaan
No. 16 tanggal 19 November 2014 oleh Notaris Andhy Mulyono, SH.
Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
Saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI;
Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;
Semua dokumen/data yang kami sampaikan dalam paket pekerjaan Belanja
Bahan Obat-Obatan Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
(DAK) Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal Tahun 2016 adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan;
Badan usaha yang saya wakili tunduk pada peraturan yang berlaku;
Perusahaan kami memiliki kinerja yang baik.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.
Semarang, 17 Mei 2016
PT. HANDASSANDO UNGGUL
JAYA ABADI

INDRA ADISAPUTRA

Direktur