SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Apoteker:

NamaLengkap : Apt. Dini Natanegara, S.Farm

No.Anggota : 31031991035599

Tempat, Tanggal lahir : Purwakarta, 31 Maret 1991

Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Cipedes Dalam I No.11 RT 02/RW 005, Kel. Sukagalih, Kec. Sukajadi

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
sebanyak 1 (satu) dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
. Praktik Apoteker
1 19910331/SIPA_32.73/2020/2197 Apotek Koja Praktek 10.00-18.00
Jl. Terusan Pasir Koja Pengelola Senin - Jumat
No.118 Bandung Sarana Apotek
(APA)
2

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Agustus 2020

Yang membuatpernyataan,

materai Rp.6.000,-

Apt. Dini Natanegara, S.Farm

Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, BahanObat, danObatTradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawahiniadalahApoteker:

NamaLengkap : ……….

No.Anggota : ……….

Tempat, Tanggallahir : ……….

Alamat (Sesuai KTP) : ……….

Dengansebenar-
benarnyamenerangkanbahwasayatidaksedangmelakukanpraktikkefarmasianpadasarana/fasilitasmana
pun.

Pernyataaninisayabuatdalamkeadaansehatjasmanidanrohanisertadalamkeadaansadartanpapaksaandari
siapapun.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

....................................., ..................2019
(Kota, tanggal-bulantahun. )

Yang membuatpernyataan,

materai Rp.6.000,-

............................................