SURAT PERNYATAAN TANGGUNJAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGITO

Alamat : Jl.KS.Tubun Gg.Kenanga No.20 RT/051,RW/011

No HP : 0896-9430-2364

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Akan bertanggunganjawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan sosial yang telah diterima

sesuai permohonan dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkan

2.Akan menyampaikan laporanpertanggungjawaban pengunaan dana bantuan sosial paling lambat 30

(tiga puluh) hari kalender setelah dana di terima atau selambat-lambatnya tanggal 10 bulan Januari
tahun anggaran berikutnya.

3.Bersedia mengembalikan dana bantuan sosial yang di terima dengan menyetorkan uang tersebut ke
Kas Umum Daerah Kota Singkawang,apabila tidak memenuhi laporan sebagaimana laporan
sebagaimana angka 2(dua).

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam peng gunaanya ,maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Singkawang,5 April 2023

SUGITO
 Singkawang,5 April 2023

Kepada

Nomor :01/RT 051/RW 011/V/2023 Yth. Wali Kota Singkawang

Lampiran: 1 berkas

Hal : Permohona Realisasi Bantuan Sosial Tahap I di -

Singkawang
Dengan hormat,
Berkenaan dengan Keputusan Wali Kota Singkawang Nomor 900.1.3/140/Setda.Kesra-C

Tahun 2023 tentang penerimaan Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2023, Pemerintahan Kota Singkawang

Telah menganggarkan bantuan sosial uang kepada SUGITO sebesar Rp.20.000.000.

(Dua Puluh juta Rupiah).

Bersama ini kami mengajukan permohonan realisasi/pencairan bantuan sosial Tahap I sebesar

Rp.10.000.000. (Sepuluh Juta Rupiah) yang akan di pergunakan untuk merehap Rumah Tidak Layak
Huni dengan rincian pengunaan hibah sebagai berikut:

N URAIAN JUMLAH UNIT HARGA SATUAN(RP) JUMLAH KET

O

1 SEMEN 35 SAK 85.000 RP.2.975.000. MEGIKUTI HARGA DI TOKO

2 BATU 1 1.200.000 RP.1.200.000. MEGIKUTI HARGA DI TOKO
3 BESI 8INCH 15 60.000 RP.900.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
4 BESI 6 iNCH 10 50.000 RP.500.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
5 PASIR 2 600.000 RP.1.200.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
6 KAWAT 2 KG 25.000 RP.50.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
BETON
7 BATAKO 1500 BUAH 2.500 RP.3.750.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
8 PAPAN MAL 6 KEPING 25.000 RP.150.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
9 PAKU3 INC 2 KG 30.000 RP.60.000 MEGIKUTI HARGA DI TOKO
TOTAL RP.10.785.000 PERKIRAAN HARGA

Demikian permohonan ini disampaikan,atas perkenan dan bantuan bapak diucapkan terimakasih.

Hormat kami,

SUGITO