PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN JOGOROGO
DESA MACANAN
Alamat:Jln.Jogorogo-Kendal No:01 Tlp.(0351) 731 117

Kepada

Yth.Sdr.Camat Jogorogo

Di Jogorogo

SURAT PENGANTAR
No:900/02. 11 /404.303/07/2016

No Jenis Surat Yang dikirim Banyaknya Keterangan

01 Permohonan Penarikan Alokasi 1 Bendel Dikirim dengan hormat
Dana Desa ( ADD ) Tahap I untuk menjadikan
Desa Macanan Kecamatan periksa
Jogorogo Tahun Anggaran 2016

Macanan, 16-06 -2016

Kepala Desa Macanan

SHOHIBUL ANAM
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN JOGOROGO
Jln Majapahit No. 45 Telp (0351)730022 Kode Pos 63262

REKOMENDASI
Nomor: 900/ . /404.303/2016

TENTANG

PENARIKAN DANA BANTUAN KEUANGAN

ALOKASI DANA DESA TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2016

Mendasar Peraturan Bupati Ngawi Nomor 4 tahun 2016 tentang Pedoman

Pengelolaan Alokasi Dana Desa ( ADD ) tahun Anggaran 2016 serta menindak lanjuti Surat
Kepala Desa Macanan Nomor: 900/02.10/404.303.07/2016 Tanggal 16 Juni 2016. Setelah
Kami teliti kelengkapan berkas Pengajuan Penarikan Dana Bantuan Keuangan Alokasi Dana
Desa ( ADD ) Tahap I Tahun Anggaran 2016 dari Kepala Desa Macanan Kecamatan
Jogorogo, Maka dengan ini Kami Merekomendasikan agar Penarikan tersebut dapatnya di
realisasikan sebesar Rp. 276.128.000,- ( Dua Ratus Tujuh Puluh Enam Juta
Seratus Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah ) dengan Nomor Rekening Giro Kas
Desa Macanan : 0101010074

Demikian Rekomendasi ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jogorogo, 16 Juni 2016

CAMAT JOGOROGO

Drs. SUPRIYADI,M.Si
Pembina Tk.1
NIP.19701120 199101 1 001
 PEMERINTAHKABUPATEN NGAWI
KECAMATAN JOGOROGO
DESA MACANAN
Alamat:Jln.Jogorogo-Kendal No:01 Tlp.(0351) 731 117

Macanan, Juni 2016

Nomor : 900/ 02. 10 /404.303.07/2016 Kepada

Sfat : Penting Yth. Sdr. Bupati Ngawi
Lampiran : 1 ( satu ) Bendel cq. Sdr. Camat Jogorogo
Perihal : Permohonan Penarikan Alokasi Dana di
Desa ( ADD) Desa Macanan Jogorogo
Kec. Jogorogo Tahap 1 Tahun
Anggaran 2016

Mendasar Peraturan Bupati Ngawi Nomor 4 tahun 2016 Tentang Pedoman Umum
Dan Pentunjuk Tehnis Alokasi Dana Desa ( ADD ) Tahun Anggaran 2016, maka Kami
Kepala Desa Macanan Kecamatan Jogorogo bersama ini Mengajukan Permohonan Penarikan
Alokasi Dana Desa Tahap 1 Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp. 276.128.000,- ( Dua
Ratus Tujuh Puluh Enam Juta Seratus Dua Puluh Delapan Ribu Rupiah
dengan Nomor Rekening Giro Kas Desa Macanan : 0101010074

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenaanya disampaikan terimakasih

KEPALA DESA MACANAN

SHOHIBUL ANAM
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

2. Kegiatan :-
3. Waktu Pelaksanaan : Bulan Januari Bulan Juni 2016

Rincian Pendanaan
No URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN ( Rp)
( RP)
1 2 3 4 5
1 Penghasilan Tetap Kepala Desa 1 x 6 Bulan 2.000.000 12.000.000
2 Penghasilan Tetap Perangkat Desa 9
Orang 9 x 6 Bulan 1.200.000 64.800.000
3 Tunjangan Kepala Desa 1 x 6 Bulan 500.000 3.000.000
4 Tunjangan Sekretaris Desa 1 x 6 Bulan 400.000 2.400.000
5 Tunjangan Perangkat Desa 9 x 6 Bulan 300.000 16.200.000
6 Tunjangan Ketua BPD 1 x 6 Bulan 300.000 1.800.000
7 Tunjangan Wakil Ketua BPD 1 x 6 Bulan 250.000 1.500.000
8 Tunjangan Sekretaris BPD 1 x 6 Bulan 200.000 1.200.000
9 Tunjangan Anggota BPD 9 Orang 9 x 6 Bulan 150.000 8.100.000
10 Honorarium Tim Pengelola Kegiatan
6 Bulan 2.050.000 12.300.000
11 Biaya Alat Tulis Kantor 6 Bulan 4.128.000 4.128.000
12 Biaya Matrei dan Benda Pos Lainnya
6 Bulan 1.980.000 1.980.000
13 Biaya Pakaian Dinas Perangkat Desa
1 Tahun 6.300.000 6.300.000
14 Biaya Alat dan Bahan Kebersihan
Kantor 1 Tahun 1.315.000 1.315.000
15 Biaya Rapat Musrenbangdes 1 Tahun 3.000.000 3.000.000
16 Pemeliharaan Alat Kantor 6 Bulan 4.980.000 4.980.000
17 Pemeliharaan Kendaraan Dinas 1 Tahun 2.300.000 2.300.000
18 Biaya Umum Air 6 bulan 400.000 400.000
19 Biaya Umum Listrik 6 Bulan 100.000 600.000
20 Biaya Umum WIFI/Internet 6 Bulan 200.000 1.200.000
21 Pembelian Comp. Lengkap 1 Unit 1 Tahun 7.150.000 7.150.000
22 Pembelian Laptop 2 Buah 1 Tahun 6.000.000 12.000.000
23 Pembelian Printer 2 Buah 1 Tahun 1.400.000 2.800.000
24 Pembelian Perpustakaan Desa 1 Tahun 5.200.000 5.200.000
25 Pembelian Genset 1 Unit 12 Bulan 4.400.000 4.400.000
26 Pembelian Kamera Digital 1 Unit 1 Tahun 1.800.000 1.800.000
27 Pembelian Kipas Angin 3 Unit 1 Tahun 1.500.000 1.500.000
28 Pembelian Proyektor 1 Unit 1 Tahun 7.000.000 7.000.000
29 Pembelian Beli Molen 1 Unit 1 Tahun 12.000.000 12.000.000
30 Biaya Operasional BPD 6 Bulan 2.000.000 2.000.000
31 Biaya Operasional RT / RW 6 Bulan 10.200.000 10.200.000
32 Biaya Penyusunan Profil Desa 6 Bulan 3.675.000 3.675.000
33 Biaya Sertipikat Tanah Aset Desa 1 Tahun 7.000.000 7.000.000
34 Biaya Pendistribusian Raskin 6 Bulan 500.000 3.000.000
35 Biaya Administrasi Giro / Bank 6 Bulan 100.000 100.000
36 Biaya Penyusunan RPJMDes 1 Tahun 1.650.000 1.650.000
37 Biaya Penyusunan RKPDes 1 Tahun 1.500.000 1.500.000
38 Biaya Penyusunan APBDes, LPPD,
LKPJ , Pelaporan 1 Tahun 2.800.000 2.800.000
JUMLAH 235.278.000

Macanan, Juni 2016

KEPALA DESA MACANAN TPK Bidang Pemerintahan

SHOHIBUL ANAM AAN RISMANTO

 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SSP )
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

2. Kegiatan :
3. Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Juni 2016

Rincian Pendanaan
NO URAIAN PAGU PCAIRN PRMNTAAN JULMH SISA
ANGGRAN S/D YG SEKARANG SAMPAI DANA
LALU SAAT INI
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 Penghasilan Tetap Kepala Desa 24.000.000 0 12.000.000 12.000.000 12.000.000
2 Penghasilan Tetap Perangkat
Desa 9 Orang 122.400.000 64.800.000 64.800.000 57.600.000
3 Tunjangan Kepala Desa 6.000.000 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000
4 Tunjangan Sekretaris Desa 4.800.000 0 2.400.000 2.400.000 2.400.000
5 Tunjangan Perangkat Desa 30.600.000 0 16.200.000 16.200.000 14.400.000
6 Tunjangan Ketua BPD 3.600.000 0 1.800.000 1.800.000 1.800.000
7 Tunjangan Wakil Ketua BPD 3.000.000 0 1.500.000 1.500.000 1.500.000
8 Tunjangan Sekretaris BPD 2.400.000 0 1.200.000 1.200.000 1.200.000
9 Tunjangan Anggota BPD 9 Orang 16.200.000 0 8.100.000 8.100.000 8.100.000
10 Honorarium Tim Pengelola
Kegiatan 12.300.000 10.250.000
22.550.000 0 12.300.000
11 Biaya Alat Tulis Kantor 8.256.000 0 4.128.000 4.128.000 4.128.000
12 Biaya Matrei dan Benda Pos
Lainnya 1.980.000 1.980.000
3.960.000 0 1.980.000
13 Biaya Pakaian Dinas Perangkat
Desa 6.300.000
6.300.000 0 6.300.000 0
14 Biaya Alat dan Bahan Kebersihan
Kantor 1.315.000
1.315.000 0 1.315.000 0
15 Biaya Rapat Musrenbangdes 3.000.000 0 3.000.000 3.000.000 0
16 Pemeliharaan Alat Kantor 9.960.000 0 4.980.000 4.980.000 4.980.000
17 Pemeliharaan Kendaraan Dinas 2.300.000 0 2.300.000 2.300.000 0
18 Biaya Umum Air 800.000 0 400.000 400.000 400.000
19 Biaya Umum Listrik 1.200.000 0 600.000 600.000 600.000
20 Biaya Umum WIFI/Internet 2.400.000 0 1.200.000 1.200.000 1.200.000
21 Pembelian Comp. Lengkap 1 Unit 7.150.000 0 7.150.000 7.150.000 0
22 Pembelian Laptop 2 Buah 12.000.000 0 12.000.000 12.000.000 0
23 Pembelian Printer 2 Buah 2.800.000 0 2.800.000 2.800.000 0
24 Pembelian Perpust. Desa 5.200.000 0 5.200.000 5.200.000 0
25 Pembelian Genset 1 Unit 4.400.000 0 4.400.000 4.400.000 0
26 Pembelian Kamera Digital 1 Unit 1.800.000 0 1.800.000 1.800.000 0
27 Pembelian Kipas Angin 3 Unit 1.500.000 0 1.500.000 1.500.000 0
28 Pembelian Proyektor 1 Unit 7.000.000 0 7.000.000 7.000.000 0
29 Pembelian Beli Molen 1 Unit 12.000.000 0 12.000.000 12.000.000 0
30 Biaya Operasional BPD 4.000.000 0 2.000.000 2.000.000 2.000.000
31 Biaya Operasional RT / RW 20.400.000 0 10.200.000 10.200.000 10.200.000
32 Biaya Penyusunan Profil Desa 7.350.000 0 3.675.000 3.675.000 3.675.000
33 Biaya Sertipikat Tanah Aset Desa 7.000.000 0 7.000.000 7.000.000 0
34 Biaya Pendistribusian Raskin 6.000.000 0 3.000.000 3.000.000 3.000.000
35 Biaya Administrasi Giro / Bank 200.000 0 100.000 100.000 100.000
36 Biaya Penyusunan RPJMDes 1.650.000 0 1.650.000 1.650.000 0
37 Biaya Penyusunan RKPDes 1.500.000 0 1.500.000 1.500.000 0
38 Biaya Penyusunan APBDes,
LPPD, LKPJ , Pelaporan 2.800.000 2.800.000 2.800.000
5.600.000 0
JUMLAH 382.591.000 0 235.278.000 147.313.000

Macanan, Juni 2016

Telah dilakukan verifikasi Pelaksana Kegiatan

An. Sekretaris Desa Bidang Pemerintahan

ZAENURI AAN RISMANTO

NIP.19670812 200906 1 001

Setuju untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Bendahara

SHOHIBUL ANAM SISWONDO

 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Penyelenggaraan Pemerintahan Desa

2. Kegiatan :
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH ( Rp )
1 2 3 4
1 Kepala Desa Penghasilan Tetap Kepala Desa 12.000.000
2 Perangkat Desa Penghasilan Tetap Perangkat Desa 9 Orang 64.800.000
3 Kepala Desa Tunjangan Kepala Desa 3.000.000
4 Sekdes Tunjangan Sekretaris Desa 2.400.000
5 Sekdes Tunjangan Perangkat Desa 16.200.000
6 BPD Tunjangan Ketua BPD 1.800.000
7 BPD Tunjangan Wakil Ketua BPD 1.500.000
8 BPD Tunjangan Sekretaris BPD 1.200.000
9 BPD Tunjangan Anggota BPD 9 Orang 8.100.000
10 TPK Honorarium Tim Pengelola Kegiatan 12.300.000
11 Bend. Desa Biaya Alat Tulis Kantor 4.128.000
12 Bend. Desa Biaya Matrei dan Benda Pos Lainnya 1.980.000
13 Bend. Desa Biaya Pakaian Dinas Perangkat Desa 6.300.000
14 Bend. Desa Biaya Alat dan Bahan Kebersihan Kantor 1.315.000
15 Bend. Desa Biaya Rapat Musrenbangdes 3.000.000
16 Bend. Desa Pemeliharaan Alat Kantor 4.980.000
17 Bend. Desa Pemeliharaan Kendaraan Dinas 2.300.000
18 Bend. Desa Biaya Umum Air 400.000
19 Bend. Desa Biaya Umum Listrik 600.000
20 Bend. Desa Biaya Umum WIFI/Internet 1.200.000
21 Bend. Desa Pembelian Comp. Lengkap 1 Unit 7.150.000
22 Bend. Desa Pembelian Laptop 2 Buah 12.000.000
23 Bend. Desa Pembelian Printer 2 Buah 2.800.000
24 Bend. Desa Pembelian Perpustakaan Desa 5.200.000
25 Bend. Desa Pembelian Genset 1 Unit 4.400.000
26 Bend. Desa Pembelian Kamera Digital 1 Unit 1.800.000
27 Bend. Desa Pembelian Kipas Angin 3 Unit 1.500.000
28 Bend. Desa Pembelian Proyektor 1 Unit 7.000.000
29 Bend. Desa Pembelian Beli Molen 1 Unit 12.000.000
30 Bend. Desa Biaya Operasional BPD 2.000.000
31 Bend. Desa Biaya Operasional RT / RW 10.200.000
32 Bend. Desa Biaya Penyusunan Profil Desa 3.675.000
33 Bend. Desa Biaya Sertipikat Tanah Aset Desa 7.000.000
34 Bend. Desa Biaya Pendistribusian Raskin 3.000.000
35 Bend. Desa Biaya Administrasi Giro / Bank 100.000
36 Bend. Desa Biaya Penyusunan RPJMDes 1.650.000
 37 Bend. Desa Biaya Penyusunan RKPDes 1.500.000
38 Bend. Desa Biaya Penyusunan APBDes, LPPD, LKPJ ,
Pelaporan 2.800.000
JUMLAH 235.278.000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut atau belanja tersebut di atas sebagaimana
terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Macanan, Juni 2016

Pelaksana Kegiatan
Bidang Pemerintahan

AAN RISMANTO
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan : TPT Lapangan Sanan
3. Waktu Pelaksanaan : 2016

Rincian Pendanaan
No URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN ( Rp)
( RP)
1 2 3 4 5
1 Biaya TPT Lapangan Sanan Rt02/03 50% 30.000.000 30.000.000

JUMLAH 30.000.000

Macanan, Juni 2016

KEPALA DESA MACANAN TPK Bidang Pembangunan

SHOHIBUL ANAM SUGIMAN

 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SSP )
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan :
3. Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Juni 2016

Rincian Pendanaan
NO URAIAN PAGU PCAIRN PRMNTAAN JULMH SISA
ANGGRAN S/D YG SEKARANG SAMPAI DANA
LALU SAAT INI
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 Biaya TPT Lapangan Sanan 60.000.000 0 30.000.000 30.000.000 30.000.000

JUMLAH 60.000.000 0 30.000.000 30.000.000 30.000.000

Macanan, Juni 2016

Telah dilakukan verifikasi TPK Pembangunan

An. Sekretaris Desa

ZAENURI SUGIMAN
NIP.19670812 200906 1 001

Setuju untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Bendahara

SHOHIBUL ANAM SISWONDO

 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan : Biaya TPT Lapangan Sanan
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH ( Rp )
1 2 3 4
1 Bendahara TPT Lapangan Sanan RT. 02/Rw. 03 30.000.000

JUMLAH 30.000.000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut atau belanja tersebut di atas sebagaimana
terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Macanan, Juni 2016
Pelaksana Kegiatan
Bidang Pembangunan

SUGIMAN
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pemberdayaan Masyarakat Desa

2. Kegiatan :
3. Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Juni

Rincian Pendanaan
No URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN ( Rp)
( RP)
1 2 3 4 5
1 Biaya Pemberdayaan LPMD 6 Bulan 2.850.000 2.850.000
2 Biaya Kepemudaan dan Olah Raga 1 Tahun 8.000.000 8.000.000

JUMLAH 10.850.000

Macanan, Juni 2016

KEPALA DESA MACANAN TPK Bidang

Pemberdayaan Masyarakat

SHOHIBUL ANAM KHOIRUS SHODIQ

 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SSP )
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pemberdayaan Masyarakat Desa

2. Kegiatan :
3. Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Juni 2016

Rincian Pendanaan
NO URAIAN PAGU PCAIRN PRMNTAAN JULMH SISA
ANGGRAN S/D YG SEKARANG SAMPAI DANA
LALU SAAT INI
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 Biaya Pemberdayaan LPMD 5.700.000 0 2.850.000 2.850.000 2.850.000
2 Biaya Kepemudaan Dan Olah
Raga 8.000.000 0 8.000.000 8.000.000 0

JUMLAH 13.700.000 0 10.850.000 10.850.000 2.850.000

Macanan, Juni 2016

Telah dilakukan verifikasi TPK Bidang

An. Sekretaris Desa Pemberdayaan Masyarakat

ZAENURI KHOIRUS SHODIQ

NIP.19670812 200906 1 001

Setuju untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Bendahara

SHOHIBUL ANAM SISWONDO

 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pemberdayaan Masyarakat Desa

2. Kegiatan : Biaya TPT Lapangan Sanan
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH ( Rp )
1 2 3 4
1 Bendahara Biaya Pemberdayaan LPMD 2.850.000
2 Bendahara Biaya Kepemudaan dan Olah Raga 8.000.000

JUMLAH 10.850.000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut atau belanja tersebut di atas sebagaimana
terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Macanan, Juni 2016

TPK Bidang
Pemberdayaan Masyarakat

KHOIRUS SHODIQ
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN JOGOROGO
DESA MACANAN
Alamat:Jln.Jogorogo-Kendal No:01 Tlp.(0351) 731 117

Kepada

Yth.Sdr.Camat Jogorogo

Di Jogorogo

SURAT PENGANTAR
No:900/02. 56 /404.303/07/2016

No Jenis Surat Yang dikirim Banyaknya Keterangan

01 Permohonan Penarikan Alokasi 1 Bendel Dikirim dengan hormat
Dana Desa ( ADD ) Tahap I untuk menjadikan
Desa Macanan Kecamatan periksa
Jogorogo Tahun Anggaran 2016

Macanan, 08-08 -2016

Kepala Desa Macanan

SHOHIBUL ANAM
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN JOGOROGO
Jln Majapahit No. 45 Telp (0351)730022 Kode Pos 63262

REKOMENDASI
Nomor: 900/ . /404.303/2016

TENTANG

PENARIKAN DANA BANTUAN KEUANGAN

ALOKASI DANA DESA TAHAP 1 TAHUN ANGGARAN 2016

Mendasar Peraturan Bupati Ngawi Nomor 4 tahun 2016 tentang Pedoman

Pengelolaan Alokasi Dana Desa ( ADD ) tahun Anggaran 2016 serta menindak lanjuti Surat
Kepala Desa Macanan Nomor: 900/02. 56 /404.303.07/2016 Tanggal 08 Agustus 2016.
Setelah Kami teliti kelengkapan berkas Pengajuan Penarikan Dana Bantuan Keuangan
Alokasi Dana Desa ( ADD ) Tahap I Tahun Anggaran 2016 dari Kepala Desa Macanan
Kecamatan Jogorogo, Maka dengan ini Kami Merekomendasikan agar Penarikan tersebut
dapatnya di realisasikan sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah)
dengan Nomor Rekening Giro Kas Desa Macanan : 0101010074

Demikian Rekomendasi ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jogorogo, Agustus 2016

CAMAT JOGOROGO

Drs. SUPRIYADI,M.Si
Pembina Tk.1
NIP.19701120 199101 1 001
 PEMERINTAHKABUPATEN NGAWI
KECAMATAN JOGOROGO
DESA MACANAN
Alamat:Jln.Jogorogo-Kendal No:01 Tlp.(0351) 731 117

Macanan, 08 Agustus 2016

Nomor : 900/ 02. 56 /404.303.07/2016 Kepada

Sfat : Penting Yth. Sdr. Bupati Ngawi
Lampiran : 1 ( satu ) Bendel cq. Sdr. Camat Jogorogo
Perihal : Permohonan Penarikan Alokasi Dana di
Desa ( ADD) Desa Macanan Jogorogo
Kec. Jogorogo Tahap 1 Tahun
Anggaran 2016

Mendasar Peraturan Bupati Ngawi Nomor 4 tahun 2016 Tentang Pedoman Umum
Dan Pentunjuk Tehnis Alokasi Dana Desa ( ADD ) Tahun Anggaran 2016, maka Kami
Kepala Desa Macanan Kecamatan Jogorogo bersama ini Mengajukan Permohonan Penarikan
Alokasi Dana Desa Tahap 1 Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga
Puluh Juta Rupiah dengan Nomor Rekening Giro Kas Desa Macanan : 0101010074

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenaanya disampaikan terimakasih

KEPALA DESA MACANAN

SHOHIBUL ANAM
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan : TPT Lapangan Sanan
3. Waktu Pelaksanaan : 2016

Rincian Pendanaan
No URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN ( Rp)
( RP)
1 2 3 4 5
1 Biaya TPT Lapangan Sanan Rt02/03 50% 30.000.000 30.000.000

JUMLAH 30.000.000

Macanan, 08 Agustus 2016

KEPALA DESA MACANAN TPK Bidang Pembangunan

SHOHIBUL ANAM SUGIMAN

 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan :
3. Waktu Pelaksanaan : Januari s/d Agustus 2016

Rincian Pendanaan
NO URAIAN PAGU PCAIRN PRMNTAAN JULMH SISA
ANGGRAN S/D YG SEKARANG SAMPAI DANA
LALU SAAT INI
( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 Biaya TPT Lapangan Sanan 60.000.000 30.000.000 30.000.000 60.000.000 0

JUMLAH 60.000.000 30.000.000 30.000.000 60.000.000 0

Macanan, 08 Agustus 2016

Telah dilakukan verifikasi TPK Pembangunan

Sekretaris Desa

ZAENURI SUGIMAN
NIP.19670812 200906 1 001

Setuju untuk dibayarkan Telah dibayar lunas

Kepala Desa Bendahara

SHOHIBUL ANAM SISWONDO

 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
DESA MACANAN KECAMATAN JOGOROGO
TAHUN ANGGARAN 2016

1. Bidang : Pembangunan Desa

2. Kegiatan : Biaya TPT Lapangan Sanan
NO PENERIMA URAIAN JUMLAH ( Rp )
1 2 3 4
1 Bendahara TPT Lapangan Sanan RT. 02/Rw. 03 30.000.000

JUMLAH 30.000.000

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut atau belanja tersebut di atas sebagaimana
terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Macanan, 08 Agustus 2016
Pelaksana Kegiatan
Bidang Pembangunan

SUGIMAN