Formulir Register Risiko Puskesmas Kedungkandang

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MALANG NO..TAHUN 2017 TTG PERUBAHAN PERWALI N0 21 TAHUN 2011 TTG PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENG
Program :
Pengendalian yang ada
Kegiatan Tujuan Kode Pernyataan
No Sebab UC/C Dampak Uraian Desain Efektivitas P D
Utama Kegiatan Risiko Risiko
A T TE KE E
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Sarana dan
Prasarana Melaksanakan
Anggaran tidak Pembagian yang ada di koordinasi
Puskesmas
cukup untuk anggaran tidak dengan Dinkes
belum sesuai
memenuhi sesuai proporsi dengan berkaitan
terpenuhinya kebutuhan jumlah standar PMK dengan
kebutuhan puskesmas sesuai penduduk dan 75 Tahun Pengajuan RKA
operasional standar PMK 75 kebutuhan 2014 Tentang Tahun
1 BOP puskesmas Tahun 2014 puskesmas UC Puskesmas berikutnya 4 5

Kegiatan
Puskesmas
DAK Non Fisik untuk Melaksanakan
Terpenuhinya diturunkan promotif dan koordinasi
Kebutuhan dari pusat preventif yang
Operasional sehingga sudah dengan Dinkes
Puskesmas dari prosesnya direncanakan terutama bagian
DAK Non Fisik Keterlambatan lama dan menjadi keuangan
untuk kegiatan Pencairan harus terhambat berkaitan
promotif dan Anggaran DAK menunggu pelaksanaann dengan
2 BOK preventif Non Fisik SKPD yang lain UC ya. Pencairan 3 5
 Melaksanakan
terpenuhinya koordinasi
Kebutuhan dengan Dinkes
Operasional kesalahan
Puskesmas dari Dana di dalam berkaitan
dana JKN Pengendalian transfer pelaporan dengan
untuk laporan, SPJ langsung ke dan Pembuatan SPJ
kepesertaan (keuangan) yang rekening penggunaan dan
3 JKN JKN masih kurang Puskesmas UC anggaran pelaporannya 5 5

Formulir reg+A13:S31ister risiko merupakan gabungan formulir identifikasi risiko dan analisis risiko.
Petunjuk pengisian
1 Kolom (1) diisi dengan nomor urut.
2 Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama.
3 Kolom (3) diisi tujuan kegiatan.
4 Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko.
5 Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan.
6 Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut.
7 Kolom (7) diisi kategori penyebab apakah Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi unit kerja.
8 Kolom (8) diisi dengan uraian dampak jika risiko kolom (5) terjadi.
9 Kolom (9) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada).
10 Kolom (10) diisi tanda tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9).
11 Kolom (11) diisi tanda tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
12 Kolom (12) diisi tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi resiko
13 Kolom (13) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian kurang efektif mengurangi risiko.
14 Kolom (14) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
Kolom (15) diisi dengan tingkat probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko. Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dar
15 diskusi (FGD).
 Kolom (16) diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi. Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelum
16
17 Kolom (17) diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
18 Kolom (18) diisi dengan peringkat risiko, apakah rendah, sedang, moderat, tinggi atau ekstrim.
19 Kolom (19) diisi Rencana Kegiatan Pengendalian apabila Desain Tidak ada Kolom 6 atau ada Kolom 5 tetapi Tidak Efektif (TE) atau Kurang Efektif Kolom 7
20 Kolom (20) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik risiko).
ang
AN PENYELENGGARAAN SPIP DI KOTA MALANG

Tingkat RTP
Risiko Peringkat (Rencana Tindak Pemilik Risiko
( TR ) Risiko (PR) Pengendalian)
(17) (18) (19) (20)

Melaksanakan koordinasi
dengan Dinkes berkaitan
dengan Pengajuan RKA Kepala Puskesmas
20 tinggi Tahun berikutnya Kedungkandang

Melaksanakan koordinasi
dengan Dinkes terutama
bagian keuangan berkaitan Kepala Puskesmas
15 tinggi dengan Pencairan Kedungkandang
 Melaksanakan koordinasi
dengan Dinkes berkaitan
dengan Pembuatan SPJ dan Kepala Puskesmas
25 Tinggi pelaporannya Kedungkandang

iperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil

aman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD).

ektif Kolom 7 dan 8 di Tickmark (V)