Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di UPT. Puskesmas Kedungkandang, yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kedungkandang. Karena jabatannya, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan dan menerima barang hasil
pelaksanaan Belanja Makan dan Minum kegiatan Bantuan Operasional (BOK) Puskesmas
Kedungkandang Kota Malang Tahun Anggaran 2016 dari Penyedia barang/jasa :
Hasil pemeriksaan : dalam keadaan baik dansesuai dengan Surat Perintah Kerja
Yang selanjutnya akan diserahkan kepada penyimpan barang dan/atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Direktur CV BELLAVITA alamat Jl. Simpang Ijen 10 Kota Malang selaku Penyedia Barang;
Selanjutnya disebutPihak I
II. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
Selanjutnya disebutPihak II
Berdasarkan Perjanjian Kontrak/ Surat Perintah Kerja Nomor : 898-3/75/35.73.306.01.04/2016 Tanggal
18 Maret 2016 dan Berita Acara Penilaian dan Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 800/ /
35.73.306.01.04/2016 Tanggal 29 Juli 2016 maka :
Pihak I menyerahkan barang kepada Pihak II dengan rincian sebagai berikut :
Pihak II menerima barang yang diserahkan oleh Pihak I yang mana hal ini dianggap bahwa pekerjaan telah
dilaksanakan 100 % dan dimulainya masa pemeliharaan atau garansi barang.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
I. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas Kedungkandang Kota Malang
Selanjutnya disebut Pihak I
II. Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Malang
Selanjutnya disebut Pihak II
Pihak I menyerahkan barang yang telah diperiksa dan diterima dari Penyedia Barang/Jasa CV. BELLAVITA
alamat Jl. Simpang Ijen 10 Kota Malang sebagai berikut :
Nama Jumlah Harga
No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Pertemuan
Nasi Kotak 30 24.500,- 735.000,-
1 29 Juli 2016 Sosialisasi dan
Snack 30 14.500,- 435.000,-
Screning Kusta
Jumlah 1.117.000,-
Pihak II menerima barang yang diserahkan oleh pihak I, sesuai dengan Berita Acara pemeriksaan
Barang Tanggal 29 Juli 2016, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Pihak I menyerahkan barang yang telah diperiksa dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan pada UPT. Puskesmas Kedungkandang dari Penyedia Barang/Jasa CV. Bella Vita
sebagai berikut :
Nama Jumlah Harga
No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Pertemuan
Nasi Kotak 30 24.500,- 735.000,-
1 29 Juli 2016 Sosialisasi dan
Snack 30 14.500,- 435.000,-
Screning Kusta
Jumlah 1.117.000,-
Pihak II menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang, sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Barang tanggal 29 Juli 2016, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JOKO JULISWANTO
NIP : 198607042006041 002
Pangkat/Golongan : Pengatur - II/c
Jabatan : Pengurus Barang pada Dinas Kesehatan Kota Malang
Alamat : Jalan Simpang L.A. Sucipto No. 45 Malang
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu
Pihak Kesatu menyerahkan barang kepada Pihak Kedua yang terdiri dari :
Paket Pekerjaan :Pengadaan Makanan dan Minuman Rapat
Kegiatan : Kegiatan Operasional ( Dana BOK ) Puskesmas Kedungkandang
Sumber Dana : DAU Kota Malang
Dengan perincian sebagai berikut :
Nama Jumlah Harga
No Tanggal Nama Kegiatan Jumlah Harga (Rp)
Barang (Rp)
Pertemuan
Nasi Kotak 30 24.500,- 735.000,-
1 29 Juli 2016 Sosialisasi dan
Snack 30 14.500,- 435.000,-
Screning Kusta
Jumlah 1.117.000,-
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Kesatu