Form 1 A_log/order barang/ 2016

ORDER BARANG

Kepada :
Yth :
Perusahaan/Toko :

No Nama Barang Merk/Type Jumlah Keterangan

Tasikmalaya,

Pemesan,
Logistik RSPB

( )
Form 1 A_log/order barang/ 2017

PENGAJUAN BARANG

dipergunakan/ Unit yang

No Nama Barang Jml untuk Meminta/ Harga Satuan Jumlah
Keperluan Alokasi
1 Aktivator SA-OG 30KG Untuk Minyak Dapur Rp. 70.000 Rp. 2.100.000
lemak dapur

total Rp. 2.100.000

Tasikmalaya, September 2017

Mengajukan, Mengetahui,
Direktur

Erma Nurmawati Dr.H.Muzwar Anwar, MM.Kes

Form 1 A_log/order barang/ 2016

PENGAJUAN BARANG

dipergunakan/ Unit yang

No Nama Barang Jml untuk Meminta/ Keterangan
Keperluan Alokasi
1 Ultra Bio Aktivator 30 kg IPAL Kesling Harga Satuan
Rp. 70.000,00/kg

Jumlah
Rp. 2.100.000,00

Tasikmalaya, September 2017

Mengajukan, Mengetahui,

Erma Nurmawati Dr. H. Muzwar Anwar, MM.Kes

19561119 201004 1003
Form 1 _log/surat Pengajuan/ 2016

PENGAJUAN RTP RUMAH SAKIT PRASETYA BUNDA

No : 000/RTP/Bulan/Tahun

Estimasi Tujuan
No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Penggunaan/ Keterangan
Alokasi

Tasikmlaya,

Mengajukan, Mengetahui,
Logistik Direktur RS Prasetya Bunda

( ) Dr. H. Muzwar Anwar, MM.Kes

NIK : 07.0.028.56
Form 2_log/Bukti Serah Terima Barang/ 2017

BUKTI SERAH TERIMA BARANG

No :
Hari : Sabtu
Tanggal : 08 April 2017

Rincian Barang yang diserahkan :

No Jenis Barang Instalasi Jumlah Keterangan
1 Printer FC Canon mp 278S Farmasi 1
2 Flasdisk 8GB Hp 1

Tasikmalaya, 08 April 2017

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

IT Asisten Apoteker

Taufiq H Agus Rahmat Salam

NRP : NRP :

Mengetahui,
Direktur RSU. Prasetya Bunda

Dr. Muzwar Anwar, MM.Kes

NIK : 19561119201004 1 003
 RUMAH SAKIT UMUM PRASETYA BUNDA
JL. Ir. H. Juanda No. 1 Tasikmalaya
NO TLP : (0265) 332555 - 320100 (HUNTING)
FAX : (0265) 342496

LAPORAN BARANG MASUK BULAN …………………….,2016

TGL YANG NO.BUKTI

NO NAMA BARANG MERK JUMLAH KETERANGAN
PENGIRIMAN MENGIRIM SERAH TERIMA
BARANG
PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

ATK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Form4_log/Stok Gudang Logistik RT-/2016

KARTU STOK PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA

Pengurangan ( - ) / Penambahan ( + )
Stok Stok
No Nama Barang Merk
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Awal Akhir

Tasikmalaya,

Melaporkan Logistik, Diperiksa RTP,

( ) (……………………………)
Form6_log/Alat Bedah/2016

RUMAH SAKIT UMUM PRASETYA BUNDA

JL. Ir. H. Juanda No. 1 Tasikmalaya
NO TLP : (0265) 332555 - 320100 (HUNTING)
FAX : (0265) 342496

Nama Ruangan :
Penanggung Jawab :

No Nama Barang Merk Jumlah Kondisi Keteranagan

Tanggal Pengecekan :
Keterangan :
Form Log_Akreditasi /ATK/2017

Tanggal :
Bulan :

Untuk Paraf
No Nama Barang Merk Jumlah Penerima Keterangan
Alokasi Penerima
Form8_log/Rekap Distribusi/2016

RUMAH SAKIT UMUM PRASETYA BUNDA

JL. Ir. H. Juanda No. 1 Tasikmalaya
NO TLP : (0265) 332555 - 320100 (HUNTING)
FAX : (0265) 342496

Jenis Logistik : ATK ( Alat Tulis Kantor )

Periode :

No Nama Barang Merk Banyaknya Alokasi Keterangan

Manajemen
1
2
3
Adm Ranap & Ralan
1
2
3
Farmasi
1
2
3
PR
1
2
3
Lab
1
2
3
IGD
1
2
3
NS II
1
2
3
NS III
1
2
3
Laundry
1
2
3
CS
1
2
3
Security
1
2
3

1
2
3
Form9_log/PerLkp Ranap/2016

RUMAH SAKIT UMUM PRASETYA BUNDA

JL. Ir. H. Juanda No. 1 Tasikmalaya
NO TLP : (0265) 332555 - 320100 (HUNTING)
FAX : (0265) 342496

INVENTARISIR RAWAT INAP

Lantai / Ruangan :
Penanggung Jawab :

No Nama Barang Merk Banyaknya Chek Keterangan

PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA
1 Bed pasien 3 engkle
2 Bed pasien 2 engkle
3 Bed pasien Standar
4 Over Bed Table
5 Sofa Bad
6 Rak TV
7 Lemari Kecil
8 Tempat Jemuran
9 Jam Dinding
10 Kesed
11 Tiang Infus
12 Tempat Sampah Stainless
13 Tempat Sampah Plastik Toilet
14 Ember
15 Gayung

PERLENGKAPAN ELEKTRONIK
1 TV LCD
2 TV Cembung
3 Lemari Es/ Kulkas
4 Dispenser
5 Pesawat Telepon
6 Nurse Call
7 AC
8 Flow Meter
PERLENGKAPAN LINEN
1 Matras
2 Sprei
3 Bantal
4 Sarung Bantal
5 Selimut
6 Perlak

Tasikmalaya,

Penanggung Jawab Ruangan, Rumah Tangga Dan Perlengkapan ( RTP )

(…………………………………………………..) (…………………………………………….)
NRP : NRP :
LAPORAN PENGECHEKAN FASILITAS RAWAT INAP
RUMAH SAKIT PRASETYA BUNDA 2016
Form10_log/Cek Ranap/20081:chok

Tanggal :
Diperiksa :
Mengetahui ;

PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LINEN ELEKTRONIK

BED PASIEN TOILET
Bed Sider Over Bed Tempat Tempat Tempat Pigura Jam Matras Bantal & Televisi
No Ruangan Kelas Bed Paramount Merk Lain Cabinet Table Rak TV Sofa Bed Sofa Seat Meja Tamu Handuk Sampah Sampah Kesed Kaca Dinding & Sprei Sarung Selimut 14" 29" 32" 40" Kulkas AC Nurse PABX Tempat
Ember Gayung Pispot
3 Engkle 2 Engkle 1 Engkle 3 Engkle 2 Engkle 1 Engkle Stainless Plastik Bantal LCD Tabung LCD Tabung LCD Tabung LCD Tabung Call Sabun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Presiden Suite Lt.III
R.306 VVIP
R.307 VVIP
R.308 VVIP

2 Executive A Lt.III
R.301 VIP
R.302 VIP
R.303 VIP
R.305 VIP

3 Executive B Lt. I
R.111 Utama
R.112 Utama
R.115 Utama

4 Superior Lt.II
R.206 I
R.207 I
R.208 I
R.209 I
R.210 I
R.211 I

5 Deluxe Lt.II

R.201 II
R.202 II
R.203 II
R.205 II

6 Standar Lt.II & III

R.314 III +
R.315 III +

R.212 III
R.215 III
R.316 III

Tasikmalaya,

Logistik RSPB

(………………………….)
NIK :
Form11_log/Tindak Lanjut Chek/2016

LAPORAN TINDAK LANJUT PERMASALAHAN LOGISTIK RANAP

Melaporkan :
Mengetahui :

Material Biaya
Tanggal Tindak yang Estimasi Penanggung Tanggal Realisasi
No
Pengecekan Lanjut dibutuhkan & Biaya Jawab Pelaksanaan & Keterangan
Banyaknya
LAPORAN PENGECHEKAN FASILITAS RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT PRASETYA BUNDA 2016

Tanggal :
Diperiksa :
Mengetahui :

Elektronik
Bed Pasien Linen Perlengkapan Rumah Tangga
14"
No Dokter Praktek Ruangan
Matras Kursi Kursi Meja Lemari Bsr Lemari Kcl Lemari Nakas Tempat pigura Jam Gantungan AC Kulkas
Furniture MsM Selimut Bantal LCD Tabung
Sprei Direktur Pasien Kerja 2 Pt Pt 2 Laci Sampah Cermin Dinding Baju
1 Spesialis Penyakit Dalam

2 Spesialis Bedah
3 Spesialis Kandungan

4 Spesialis Anak

5 Spesialis THT

6 Spesialis Gigi

7 Spesialis Radiologi

8 Spesialis Saraf

9 R. EEG
Form 13_log/Linen/ 2016

REKAP STOK LINEN PERBULAN

Hari, Tanggal :

KONDISI BARANG
No Nama Barang Jml Keterangan
Baru Baik Rusak

Tasikmalaya, …………………………..2016

Penanggung Jawab Mengetahui,

Koordinator Linen

…………………………………….. …………………………………………………..
NIK : NIK :
 RUMAH SAKIT UMUM PRASETYA BUNDA
JL. Ir. H. DJUANDA NO. 1 KOTA TASIKMALAYA
NO.TLP : (0265) 332555-320100 ( HUNTING )
FAX : (0265) 342496

REKAPITULASI RTP PERIODE 2016

RS PRASETYA BUNDA

NO NAMA BARANG JML MERK ALOKASI KONDISI KETERANGAN

1 Bed Pasien 3 Engkle

2 Bed Pasien 2 Engkle
3 Bed Pasien 1 Engkle
4 Bed Pasien Besi (Kasur Standar)
5 Box Bayi
6 Box Bayi Biasa
7 Bed Side Cabinet
8 Lemari Kecil
9 Lemari Kayu Besar / Tekas
10 Lemari Kayu Sedang
11 Lemari Panjang (Bufet)
12 Lemari Besi
13 Lemari Besi Kaca
14 Lemari Besi Loker
15 Lemari plastik
16 Over Bad Table
17 Mini Bar
18 Rak TV
19 Rak Kayu Kecil 3 Susun
20 Rak Besi Besar 3 Susun
21 Rak Besi Kecil 3 Susun
22 Rak Sepatu
23 Rak Sepatu Plastik
24 Meja Reseptionis
25 Mimbar
26 Meja Kerja
27 Meja Meeting
28 Sofa Bad
29 Sofa + meja tamu
30 Kursi Jok Kayu
31 Kursi Kayu
32 Kursi Stainles Biru
33 Kursi Stainles Merah
34 Kursi Stainles Abu Muda
35 Kursi Besi Abu Tua
36 Kursi Besi Abu Muda
37 Kursi Jok Plastik
38 Kursi Plastik
39 Kursi Bar
40 Kursi Stainles Plastik
41 Kursi Stainles Penunggu Pasien
42 Kursi Stainles Jok Penunggu Pasien
43 Tempat Jemuran
44 Tempat Sampah Stainles
45 Tempat Sampah Plastik
46 Gorden
47 Ember
48 Jolang Bayi
49 Gayung
50 Box Plastik
51 Tangga Pendek
52 Tabung Oksigen Besar 8
53 Tabung Oksigen Kecil 8
NO NAMA BARANG JML MERK ALOKASI KONDISI KETERANGAN

1 AC
2 Lemari Es / Kulkas
3 TV LED
4 TV Tabung
5 Dispenser
6 Pesawat Telepon
7 Jam Dinding
8 Amplifier AxL Audio 6 Channel
9 Speaker 2 box prine
10 Speaker aktif Rashel
11 Speaker Aktif Sanken
12 Mix Pengumuman
13 Down Speaker
14 Viuwing Box