PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KEC. MANIANGPAJO
ALAMAT JL. POROS PARE SENGKANG NO. TELP. KODE POS 90952

Anabanua, 28 Oktober 2019

Nomor : 12 / / Pusk. M.Pajo

Lampiran : 1 Halaman
Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan pengukuran
Proteksi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar

Di
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI No 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat kesehatan
serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang ketenaganukliran, maka bersama ini kami mengajukan
permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi, dan pengukuran Proteksi/Uji Kesesuaian
terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo

dr. H. GUSAIDI, M.Kes

NIP. 19680104 200604 1 004
DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN
DANA/ATAU KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPTD Puskesmas Maniangpajo

Alamat : Jln Poros Pare Anabanua
Telp/Fax/Email : pkmmaniangpajo@yahoo.co.id
Contact Person/No. HP :

Jumlah
NO. Nama Alat Tarif (Rp) Jumlah (Rp) Lokasi Ruangan
Unit
1. Fetal Detector / Doppler 1 Unit Rp. 130.000 Rp. 130.000 Ruangan INC
Ruangan UGD,
Flow Meter / Regulator
2. 3 Unit Rp. 160.000 Rp. 480.000 Ruangan INC dan
Oksigen
Ruangan Perawatan
3. Micropipette Fix 1 unit Rp. 240.000 Rp. 240.000 Ruangan LAB
Ruangan
4. Sphigmomanometer/Tensimeter 1 unit Rp. 70.000 Rp. 70.000
POLIKLINIK

JUMLAH Rp. 920.000