DEKLARASI KODE ETIK MITRA RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : ..................................................................................................................

Nama Penanggung Jawab : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
Nomor Telepon (Kantor) : ..................................................................................................................

Dengan ini, Kami/ Saya menyetujui untuk mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku di PT
Prudential Life Assurance (“Prudential”), salah satunya mengenai Kode Etik Rumah Sakit/Klinik,
yaitu Kami/ Saya akan:

a. Menjaga Kerahasiaan Data dan Informasi sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Perjanjian Kerjasama.
b. Membebaskan diri dari Konflik Kepentingan (Conflict of Interest).
Dengan ini Kami/ Saya menyatakan bahwa Kami/ Saya: memiliki / tidak memiliki (coret
yang tidak perlu) hubungan keluarga dengan Karyawan Prudential termasuk di dalamnya
jajaran Direksi/ Komisaris/ Pemegang Saham/ Dewan Pengawas Syariah Prudential, atau
dengan Tenaga Pemasar Prudential.
Jika memiliki, mohon melengkapi pernyataan berikut:
Nama Jajaran Direksi/
Hubungan Nama Karyawan/ Tenaga Fungsi/ Bagian/
No Komisaris/ Pemegang Saham
Keluarga Pemasar Prudential Kantor Agensi
Rumah Sakit
1
2
3

c. Melaksanakan seluruh Kebijakan terkait Anti Suap dan Korupsi.

d. Melaksanakan seluruh Kebijakan Peraturan terkait Anti Perbuatan Curang (Anti Fraud).

Dengan ini Kami/ Saya menyatakan kesediaan dan komitmen Kami/ Saya untuk mematuhi kebijakan
Kode Etik di atas termasuk memberikan laporan atau mengungkapkan setiap informasi sebagaimana
diisyaratkan pada kebijakan Kode Etik, serta akan memperbaharui Deklarasi Kode Etik ini apabila
terjadi perubahan susunan Direksi/ Komisaris/ Pemegang Saham perusahaan Kami/ Saya selama
bekerja sama dengan Prudential.

Dan apabila di kemudian hari salah satu dari jajaran Direksi/ Komisaris/ Pemegang Saham
perusahaan Kami/ Saya memiliki Konflik Kepentingan (Conflict of Interest), yaitu memiliki
hubungan keluarga dengan Karyawan Prudential termasuk di dalamnya jajaran Direksi/ Komisaris/
Pemegang Saham/ Dewan Pengawas Syariah Prudential, atau dengan Tenaga Pemasar Prudential,
maka Kami/ Saya akan memberitahukan kepada pihak Prudential.

.........................,...................................... (Tanggal/Bulan/Tahun)
Yang Menyatakan,

Meterai Rp6.000,-

...............................................
(Tanda Tangan & Stempel Perusahaan)

Version-1, August 2018