Putusan 884 Pid - Sus 2021 PN BDG 20230513111350

am
u b
Direktori Putusan Mahkamah Agung Republik Indonesia
ep
putusan.mahkamahagung.go.id Pid.I.A.3
hk
a
PUTUSAN
R
Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg
si
ne
ng
DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Pengadilan Negeri Bandung yang mengadili perkara pidana dengan acara
pemeriksaan biasa dalam tingkat pertama menjatuhkan putusan sebagai berikut
do
gu
dalam perkara Terdakwa :
In
A
1. Nama lengkap : Nency Wahyuni, M.Farm. Apt Binti H. Alimuddin ;
2. Tempat lahir : Samarinda ;
ah
3. Umur/Tanggal lahir : 37 tahun / 20 Agustus 1984 ;
lik
4. Jenis kelamin : Perempuan ;
5. Kebangsaan : Indonesia ;
am
ub
6. Tempat tinggal : Alamat Jl. Lambung Mangkurat No. 64 RT 009
Kel. Pelita Kec. Samarinda Ilir Kota Samarinda
ep
Kalimantan Timur / Jl. Dederuk No. 3 RT 04 RW 08,
k
Coblong, Sadang Serang Kota ;

ah
7. Agama : Islam ;
R
si
8. Pekerjaan : Apoteker ;
ne
ng
Terdakwa Nency Wahyuni, M.Farm. Apt Binti H. Alimuddin tidak ditahan ;
do
gu
Terdakwa telah didampingi Penasihat Hukum yaitu MUHAMMAD TABRONI,

SH.CLI, Advokat pada Kantor Hukum dan Likuidator TABRONI dan Rekan yang
berlamat di Jl. Kembar Baru Selatan 2 No.6 RT.002 RW.011 Kel. Cigereleng Kec.
In
A
Regol Kota Bandung Sebagaimana Surat Kuasa Khusus tanggal 5 Oktober 2021;
ah
lik
Pengadilan Negeri tersebut;

Setelah membaca:
m
ub
- Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Bandung Nomor

884/Pid.Sus/2021/PN Bdg tanggal 30 September 2021 tentang penunjukan
ka
Majelis Hakim;
ep
- Penetapan Majelis Hakim Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg tanggal 1

ah
Oktober 2021 tentang penetapan hari sidang;

R
- Berkas perkara dan surat-surat lain yang bersangkutan;

es
M
ng
on
Halaman 1 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

gu
d
In
A
Disclaimer
Kepaniteraan Mahkamah Agung Republik Indonesia berusaha untuk selalu mencantumkan informasi paling kini dan akurat sebagai bentuk komitmen Mahkamah Agung untuk pelayanan publik, transparansi dan akuntabilitas
h
pelaksanaan fungsi peradilan. Namun dalam hal-hal tertentu masih dimungkinkan terjadi permasalahan teknis terkait dengan akurasi dan keterkinian informasi yang kami sajikan, hal mana akan terus kami perbaiki dari waktu kewaktu.
ik
Dalam hal Anda menemukan inakurasi informasi yang termuat pada situs ini atau informasi yang seharusnya ada, namun belum tersedia, maka harap segera hubungi Kepaniteraan Mahkamah Agung RI melalui :
Email : kepaniteraan@mahkamahagung.go.id Telp : 021-384 3348 (ext.318) Halaman 1
am
u b
ep
putusan.mahkamahagung.go.id
hk
a
Setelah mendengar keterangan Saksi-saksi, Ahli dan Terdakwa serta
R
memperhatikan bukti surat dan barang bukti yang diajukan di persidangan;
si
Setelah mendengar pembacaan tuntutan pidana yang diajukan oleh
ne
ng
Penuntut Umum yang pada pokoknya sebagai berikut:
1. Menyatakan terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt binti H. ALIMUDDIN
bersalah melakukan tindak pidana Pelaku Usaha, Yang melakukan, menyuruh
do
gu melakukan atau turut serta melakukan, memperdagangkan sediaan farmasi
dan pangan yang rusak, cacat atau bekas dan tercemar, dengan atau tanpa
In
A
memberikan informasi secara lengkap dan benar. sebagaimana diatur dalam P
asal62 ayat (1) jo Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang R.I. Nomor 8 tahun 1999 te
ah
ntang Perlindungan Konsumen jo Pasal 55 ayat (1) ke- 1 KUHPidana dalam
lik
dakwaan Kedua Jaksa Penuntut Umum.
2. Menjatuhkan pidana terhadap terdakwaNENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt bi
am
ub
nti H. ALIMUDDINdengan Pidana Denda sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh
juta rupiah), apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan denda tersebut tidak
ep
dibayar maka diganti dengan kurungan selama 5 (lima) bulan.
k
3. Menetapkan barang bukti berupa :

ah
1) 1 (satu) buah asli buku Paspor Anak yang berisi catatan kesehatan
R
si
fisik dan perkembangan anak an AZUMAR LOGIKA SUZINARA.
2) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Klinik at
ne
ng
as nama DIAH SUSETYO RINI, tanggal 14 September 2020

3) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brwaijaya Clinic at
do
gu
as nama NENCY WAHYUNI tanggal 14 September 2020.

4) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Clinic at
as nama dr. PUTRI KARLINA WULANDARI tanggal 14 September 2020.
In
A

as nama dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA tanggal 14 Septemb
ah
lik
er 2020.
m
ub
as nama dr. FAIRUZ BASWEDAN, MBA tanggal 15 September 2020.

7) 1 (satu) bundel fotocopy dokumen Brwaijaya Klinik
ka
8) 1 (satu) rangkap tagihan pasien an AZUMAR LOGIKA SUZINARA.

ep
9) 1 (satu) box isi 2 flu quadri 0,5 mg Exkipre Date 30/07/2020

ah
10) 1 (satu) bix isi 3 flu quadri 0,25 mg expire date 10/01/2020
R
11) 1 (satu) lembar print out Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220001120
es
233 an Perusahaan PT BRWAIJAYA DARRA UTAMA diterbitkan tanggal

M
ng
02 Januari 2020.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
233 berisi kode KBLI dan nama KBLI.
si
13) 1 (satu) lembar print out Izin Operasional klinik PT BRAWIJAYA DA
ne
ng
RRA UTAMA diterbitkan tanggal 20 April 2020.
14) 1 (satu) lembar print out Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen
Izin Operasional Klinik Utama Nomor : 0002/IOFK/IV/2020/DP MPTSP ta
do
gu nggal 20 April 2020.
15) 1 (satu) lembar print out persyaratan pemenuhan komitmen perizin
In
A
an klinik.
16) 1 (satu) lembar asli Faktur No. 1220158373 tanggal 28 Mei 2019 a
ah
tas nama PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.
lik
17) 7 (tujuh) lembar asli stok barang Expired Di Ruangan bulan Januar
i 2020 sampai dengan Juli 2020 di Brawijaya Woman and Children Clini
am
ub
c-Bandung.
18) 7 (tujuh) lembar Stok Barang di Ruangan tanggal 30 Januari 2020
ep
sampai dengan 30 Juli 2020.
k
19) 1 (satu) lembar laporan penyuntikan vaksin Flu Quadri 0,25 ml tan
ah
ggal 01-01-2020 s/d 31-07-2020

R
si
20) 1 (satu) lembar Laporan Penyuntikan Vaksin Flu Quadri 0,5 ml tan
ggal 01-01-2020 s/d tgl. 31-07-2020
ne
ng
21) 1 (satu) bundel Berita Acara Serah Terima Pemusnahan Obat/ Alke
s Kadaluarsa tanggal 13 Agustus 2020.
do
gu
22) Kwitansi tanggal 19 Agustus 2020 dari PT MAXBIZ ENVIRON

23) 1 (satu) bundel print out Finance Brawijaya Klinik an dr. ANDAR LA
URA SERE ANGGINA, Sp.A dari bulan Januari 2020 s/d Desember 2020.
In
A
24) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja No 014/BWCC/MAN/S

KK-DSP/II/2021 tanggal 08 Februari 2021
ah
lik
25) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis N
omor 0048/IPFK/IV/2020/DPMPTSP, tanggal 24 April 2020, yang diterbit
m
ub
kan oleh Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu, leg
alisir BRAWIJAYA CLINIC.
ka
26) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Pemusnahan Per

ep
bekalan Farmasi No Dokumen : VII.18/FAR/00/02/20, tanggal 01 Februar

ah
i 2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.

R
27) 4 (empat) lembar fotocopy Standar Operasional Prosedur Kerja Pe

es
meriksaan Tanggal Kadaluarsa No Dokumen : VII.17/FAR/00/02/20 yang

M
ng
dilegalisir Brawijaya Klinik.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
28) 2 (dua) lembar fotocopy Standar prosedur Kerja Prosedur Penyera
R
han Vaksin di Poli Rawat Jalan No. Dokumen : VII.10/FAR/02/02/20 tang
si
gal 01 Februari 2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
ne
ng
29) 2 (dua) lembar fotocopy Standar prosedur Kerja Prosedur Pemberi
an Vaksin No. Dokumen : V.2/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2020 ya
ng dilegalisir Brawijaya Klinik.
do
gu 30) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Skrining Pemberi
an Imunisasi Anak No Dokumen V.1/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari
In
A
2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
31) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik Aopteker (SIPA) Kesatu
ah
Nomor 445/14486-Dinkes tanggal 06 Agustus 2018 an NENCY WAHYU
lik
NI yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
32) 1 (satu) lembar Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Nomor 445/14112-
am
ub
Dinkes/423-SIPB-I/VII/19 tanggal 16 Juli 2019 an DIAH SUSETYO RINI
yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
ep
33) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIK Akta
k
Pendirian Perseroan Terbatas PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 24 ta

ah
nggal 13 Mei 2014 dari Notaris MUHAMMAD HANAFI, SH

R
si
34) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK Akta
Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham Perseoran Terbatas
ne
ng
PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 56 tanggal 29 Desember 2017 dari

Notaris NOVIYAR SAFITRI M, SH.
do
gu

Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham Perseroan Terbatas
PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 12 tanggal 27 Mei 2019 dari Notaris
In
A
P SUTRISNO A TAMPUBOLON, SH
36) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Akta
ah
lik
Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham (sebagai Pengganti Rap

at Umum Pemegang Saham Luar Biasa) PT BRAWIJAYA DARRA UTAM
m
ub
A No 17 tanggal 19 Desember 2019 dari Notaris EFRAN YUNIARTO, SH,

MKn.
ka
37) 9 (sembilan) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK

ep
Uraian Jabatan PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA terdiri dari Jabatan Dire

ah
ktur Utama, Penanggung Jawab Operasional/ Manajer Klinik, Dokter Pen

R
anggung Jawab Klinik, Koordinator Pelayanan Medis, Keuangan, Kasir/

es
Admission, Dokter Spesialis Anak, Bidan dan Apoteker Penanggung Jaw

M
ng
ab.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
38) 3 (tiga) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Surat Keterangan Distrib
R
utor dari PT Aventis Pharma dan PT SANOFI AVENTIS INDONESIA.
si
39) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL Persetujuan Izin Edar O
ne
ng
bat FLUQUADRI 0,25;
40) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Kartu Gudang dari siste
m aplikasi SAP PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI BANDUNG;
do
gu 41) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Faktur No. 1220158373
tanggal 28.05.2019 dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI;
In
A
42) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Purchase Order
No. 00065/BMWCH/PHAR/PO/V/2019 dari Brawijaya Clinic Bandung tan
ah
ggal 28 Mei 2019;
lik
43) 2 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Bukti Pengiriman FLUQ
UADRI dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI PUSAT;
am
ub
44) 1 (satu) bundel Fotocopy legalisir PT. APL, legalitas Perizinan dari
PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI CABANG BANDUNG.
ep
45) 1 (satu) lembar Asli Outpantient Charges (Charges sheet) a.n. AZU
k
MAR LOGIKA SUZINARA dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 8/4/20

ah
(8 April 2020)
R
si
46) 1 (satu) lembar Foto copy yang dilegalisir Cap Brawijaya Clinic tert
andatangan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan ta
ne
ng
nggal 31 Desember 2019;

do
gu

nggal 27 Januari 2020;
In
A

nggal 25 Februari 2020;
ah
lik
m
ub
nggal 30 Maret 2020.

50) 4 (empat) lembar print out bukti payment yang dilegalisir BRAWIJA
ka
YA CLINIC dari bulan Januari 2021 sampai dengan April 2020 atas nama
ep
dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes;

ah
51) 1 (satu) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Surat

R
Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor : 0018/IPFK/XI/2019/DPMPTS

es
P tanggal 14 November 2019 atas nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes;
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
52) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter / Dokter Gi
R
gi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-III-DSP/VII/2018 tanggal 3 Juli 20
si
18 atas nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes
ne
ng
53) 1 (satu) lembar print out jadwal praktik dokter Brawijaya Clinic Ban
dung
54) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Buku
do
gu Surat Keluar Clinic Brawijaya tahun 2020;
In
A
Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-
III-DSP/VII/2018 tanggal 03 Juli 2018, atas nama INDRA SAHRIL, dr., Sp
ah
A;
lik
56) 1 (satu) bundel print out yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC foto d
okter spesialis anak dan jadwal praktik di Brawijaya Clinic Bandung;
am
ub
57) 1 (satu) bundel print out yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC jadwa
l praktik dokter spesialis anak di Brawijaya Clinic Bandung dari tahun 201
ep
8 sampai dengan bulan Mei 2020.
k
58) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL Nomor Induk Berusaha
ah
(NIB) 8120103891609, a.n. PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

R
si
59) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Izin Lokasi
a.n. PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI
ne
ng
60) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Sertifikat Distribusi Cab
ang Pedagang Besar Farmasi PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI
do
gu
61) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Sertifikat Distribusi Cab
ang Penyalur Alat Kesehatan Alat Kesehatan PT. ANUGERAH PHARMIN
DO LESTARI
In
A
62) 2 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Surat dari SANOFI PAS
TEUR Ref. No. 002/MSC/I/2021 tanggal 18 Januari 2021;
ah
lik
63) 1 (satu) bundel Fotocopy legalisir PT. APL, Surat dari SANOFI PAS
TEUR No. 479/GL/MSC/Sanofi/05/2019 tanggal 12 Juni 2019;
m
ub
64) 1 (satu) bundel Print Out legalisir PT. APL, Surat dari SANOFI PAS
TEUR No. 685/GL/MSC/Sanofi/11/2020 tanggal 30 November 2020
ka
65) 6 (enam) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Standar Operating Pr

ep
ocedures Doc. No. :SOP-OPR-06-02-04;

ah
66) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Rekap Penerimaan Bar
R
ang;
es
67) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Kartu Gudang No. Kode
M
ng
341586
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
68) 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat No. 445.9/306/VIII/2021/s
R
kg tanggal 3-8-2021;
si
69) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Surat Keterangan Nomor 440
ne
ng
3/1115/RSJ/2019 tanggal 17 Januari 2019 dari Rumah Sakit Jiwa Dinkes
Provinsi Jawa Barat tentang hasil pemeriksaan psikiatri;
70) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Sertifikat Kompetensi Dokter L
do
gu ayanan Prima dari Kolegium Dokter Indonesia No. 563/KDI/SK/ UXIV/XI/
2010 tanggal 13 Desember 2010
In
A
71) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Kolegium Ilmu Kesehatan Ana
k Indonesia No. 3097/KOLEGIUM IKA/Sp.A/EN/2018 tanggal 6 Mei 2018
ah
CLINIC;
lik
72) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Tanda Register (STR) Y
ang Telah Diterbitkan Dan Dilegalisasi Oleh Konsil Kedokteran Indonesia
am
ub
(KKI) Nomor Registrasi : 3221201218117109 tanggal 14 Agustus 2018;
73) 1 (satu) lembar Surat permohonan Salinan Surat Bukti Sumpah Do
ep
kter tanggal 02 Agustus 2021
k
74) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Ijazah Dokter atas nama AND
ah
AR LAURA SERE ANGGINA dari Universitas Padjajaran tanggal 19 Okto

R
si
ber 2010;
75) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Ijazah Dokter Spesialis Anak
ne
ng
(Sp.A.) atas nama ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Nomor Pokok Mah
asiswa 130721120503 tanggal 06/05/2019;
do
gu
76) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Surat Izin Praktik (SIP) Dokte
r Spesialis Nomor : 440.93/047.IX/dr.spesialis/DPMPTSP, tanggal
2 September 2019, atas nama dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.
In
A
A yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpad

u Satu Pintu Kab. Bandung Barat;
ah
lik
77) 1 (satu) lembar fotocopy tertandatanga dr. ANDAR LAURA SERE

ANGGINA, SpA berupa Surat Rekomendasi Surat Ijin Praktek
m
ub
No. 0127/IDAI-Cab.Jabar/Rkm/Skrt/VII/2019 tanggal 15 Juli 2019 dari Ika

tan Dokter ANAK Indonesia Cabang Jawa Barat;
ka
78) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Rekomendasi No. 0067

ep
5/IDI CAB.KOTA BDG/A.3/SIP-SP-2/IV/2020 tanggal 13 April 2020 dari Ik

ah
atan Dokter Indonesia Cabang Kota Bandung;

R
79) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Pernyataan Direktur RS

es
UD Lembang tanggal 13 April 2020.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Dipergunakan dalam perkara atas nama terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd.
R
Keb binti BAMBANG SETYO SUTIARSO.
si
4. Menetapkan agar terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt binti
ne
ng
H. ALIMUDDIN membayar biaya perkara sebesar Rp. 2.000,- (dua ribu rupiah).
Setelah mendengar pembelaan Penasihat Hukum Terdakwa yang pada
do
gu
pokoknya menyatakan bahwa dari semua unsure-unsur yaitu pelaku usaha, turut
serta melakukan, memperdagangkan sediaan farmasi yang rusak, cacat, tercemar
In
A
sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan pasal 62 (1) Jo. Pasal 8 (3) UU No.
8 Tahun 1999 tentang perlindungan konsumen Jo. Pasal 55 ayat (1) ke -1
ah
KUHPidana tidak terbukti maka terdakwa haruslah dibebaskan dari segala
lik
dakwaan dan tuntutan pidana atas alasan-alasan :
1. UU Tenaga Kesehatan Nomor 36 Tahun merupakan lex specialis
am
ub
derogate lex generali (UU Khusus mengalahkan UU Umum sekaligus lex
posterior derogate legi priori (UU baru mengalahkan UU Lama) dari UU
ep
Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 dan UU Perlindungan Konsumen Nomor
k
8 Tahun 1999.
ah
2. Perkara Aquo tergolong Malpraktik Medik Perdata.

R
si
3. Perkara Aquo tidak menyebabkan kecacatan atau meninggal
dunia.
ne
ng
4. Terdakwa bukan pelaku usaha, tidak ada peristiwa pidana

kesehatan, vaksin tidak berbahaya dan tidak dapat diterapkan pasal 55 ayat
do
gu
(1) ke-1 KUHPidana.
Setelah mendengar permohonan Terdakwa yang pada pokoknya

In
A
menyatakan mengakui akan kelalaiannya sebagai manusia yang hanya

mendapatkan gaji setiap bulannya dan ingin memohon maaf kepada pasien,
ah
lik
orangtua pasien, masyarakat, bangsa dan Negara atas perbuatannya dan sebagai
tenaga kesehatan, tidak ada niat untuk melakukan kelalaian dan niat jahat ataupun
m
ub
memberikan pelayanan yang tidak layak kepada pasien sehingga dapat

dipertimbangkan;
ka
ep
Setelah mendengar tanggapan Penuntut Umum terhadap pembelaan

ah
Penasihat Hukum Terdakwa dan permohonan Terdakwa yang pada pokoknya

R
menyatakan tetap pada surat tuntutannya dan demikian pula Tanggapan Terdakwa
es
dan Penasihat Hukum Terdakwa terhadap tanggapan Penuntut Umum yang pada
M
ng
pokoknya menyatakan tetap pada Nota Pembelaan dan permohonan terdakwa.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
Menimbang, bahwa Terdakwa diajukan ke persidangan oleh Penuntut
si
Umum didakwa berdasarkan surat dakwaan sebagai berikut:
ne
ng
Kesatu
Bahwa ia terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt Binti H. ALIMUDDIN
do
gu
bersama-sama dengan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A, (diajukan
dalam berkas terpisah) serta DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb (diajukan dalam
In
A
Berkas terpisah) dan PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili oleh Saksi dr.
FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA (akan diajukan dalam berkas terpisah) pada
ah
hari Rabu tanggal 8 April 2020 sekitar 20.30 WIB atau setidak-tidaknya pada waktu
lik
lain dalam tahun 2020 bertempat di Brawijaya Klinik Cabang Buah Batu yang
beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung,
am
ub
atau setidak-tidaknya pada suatu tempat lain yang masih termasuk dalam daerah
hukum Pengadilan Negeri Kelas I A Khusus Bandung, yang berwenang memeriksa
ep
dan mengadili perkaranya, yang melakukan, menyuruh melakukan atau turut serta
k
melakukan dengan sengaja memproduksi atau mengedarkan sediaan farmasi

ah
dan/atau alat kesehatan yang tidak memenuhi standar dan/atau persyaratan

R
si
keamanan, khasiat atau kemanfaatan, dan mutu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 98 ayat (2) dan ayat (3) perbuatan tersebut dilakukan terdakwa dengan
ne
ng
cara-cara antara lain sebagai berikut :

- Bahwa mulanya PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili dr. FARAH
do
gu
FAIRUZ BASWEDAN MBA, selaku Direktur Utama sebagaimana Pernyataan

Keputusan Para Pemegang Saham (Sebagai Pengganti Rapat Umum
Pemegang Saham Luar Biasa) sebagaimana Akta Notaris No.17 tanggal
In
A
19 Desember 2019 dari Notaris /PPAT Efran Yuniarto SH.MKn, dan telah
disahkan Kementrian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Nomor AHU-AH.01.03-
ah
lik
0379205 dalam kegiatan usahanya bergerak dalam bidang usaha Klinik, dan
terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt Binti H. ALIMUDDIN
m
ub
sebagaimana Surat Keterangan Kerja No. 116/BWCC/HR/SKK-APJ/IX/2020

yang ditandatangani Oleh Hariri Ajeng tanggal 14 September 2020 dan pada
ka
Klinik tersebut, bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab, dan dr. ANDAR
ep
LAURA SERE ANGGINA, SPA selaku Dokter Spesialis Anak di Brawijaya

ah
Klinik Bandung terhitung tanggal 1 Mei 2020 sebagaimana Surat Keterangan

R
Kerja Nomor 119/BWCC/HR/SKK-DSP/IX/2020 yang ditandatangani Hariri

es
Ajeng tanggal 14 September 2020, Serta DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb
M
ng
selaku Bidan pada Brawijaya Klinik Cabang Buah Batu, sebagaimana Surat
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Keterangan Kerja Nomor 115/BWCC/HR/SKK-DSP/IX/2020 yang
R
ditandatangani Hariri Ajeng tanggal 14 September 2020.
si
- Bahwa pada waktu dan tempat sebagaimana diuraikan tersebut diatas,
ne
ng
awalnya saksi IRWAN SETIAWAN dan saksi RADEN DINI DWIJAYANTI
selaku orangtua dari anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA, datang ke Clinic
Brawijaya Cabang Buah Batu, untuk melakukan Vaksinasi Influenza FluQuadri
do
gu 0.25 melalui injeksi intra muscular melalui otot paha, dan setelah mendatangi
bagian Frontliner/pelayanan pelanggan atau pasien untuk pendaftaran,
In
A
kemudian saksi IRWAN SETIAWAN dan saksi RADEN DINI DWIJAYANTI
menunggu panggilan dari bidan DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb, yang
ah
sebelumnya telah diberi lembar Charges Sheet/lembar biaya dan Buku
lik
Paspor anak dari bagian Frontliner/pelayanan yang sudah terpasang label atas
nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA, selanjutnya DIAH SUSETYO RINI, Amd.
am
ub
Keb melakukan pengisian tanggal pemeriksaan yaitu tanggal 8 April 2020
dengan menulis keluhan, rencana vaksin influenza, kemudian DIAH
ep
SUSETYO RINI, Amd. Keb ke ruang farmasi menemui terdakwa untuk
k
menyerahkan Charges Sheet/lembar biaya dan Buku Paspor anak, selain itu
ah
meminta kepada terdakwa agar menyiapkan Vaksin Influenza FluQuadri 0.25

R
si
ml yang diambil dari ruang stock obat, dan pada saat terdakwa mengambil
vaksin tersebut di dalam kulkas (tempat simpan vaksin), terdakwa tanpa
ne
ng
memeriksa terlebih dahulu dengan benar tanggal kadaluwarsa yang tertera

pada vaksin Flue Quadri namun langsung mengambil dan memasukkan
do
gu
kedalam cooler box, dan terdakwa hanya mengecek nama vaksin, jumlah
vaksin, stabilitas sediaan, untuk selanjutnya diserahkan kepada Bidan DIAH
SUSETYO RINI Amd. Keb, yang juga tidak mengecek serta memastikan
In
A
tanggal kadaluarsa pada Vaksin FluQuadri 0.25 ml, karena DIAH SUSETYO
RINI Amd. Keb sudah percaya terhadap terdakwa selaku Apoteker yang
ah
lik
memberikan Vaksin FluQuadri 0.25 ml.

- Bahwa kemudian DIAH SUSETYO RINI, Amd, Keb membawa vaksin
m
ub
FluQuadri 0,25 ml berikut Charges Sheet dan buku paspor anak tersebut ke
ruang tunggu/ tindakan Poli anak serta melakukan pemeriksaan anamnesa,
ka
terhadap pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA kemudian hasil

ep
pemeriksaannya dimasukan dalam sistem teramedik dan ditulis didalam

ah
Charges Sheet yang berisi, Identitas Pasien, BB (Berat Badan) : 12,9, LK

R
(Lingkar Kepala) : 47 Cm, S (Suhu) : 36.7 º C, PB (Panjang Badan), Ket :

es
Rencana Vaksinasi Influenza, Needle No. 25 : 1, Alcohol Swab : 1, Ok Plast :

M
ng
1, Vaksin FluQuadri.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
- Setelah itu DIAH SUSETYO RINI, Amd, Keb menyimpan Charges Sheet,
R
buku paspor anak dan vaksin FluQuadri 0,25 ml tersebut di meja dr. ANDAR
si
LAURA SERE ANGGINA, SPA, dan pada saat itu sebelum dilakukan
ne
ng
penyuntikan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA mengisi Buku
Paspor Anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA, menanyakan keluhan
seperti panas badan, batuk pilek dan kepada orang tua dan pasien, karena
do
gu tidak ada keluhan serta melakukan pemeriksaan fisik seperti kepala, mata,
dada, perut sampai kaki dan hasilnya dalam keadaan normal, setelah itu dr.
In
A
ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA mengatakan kepada Bidan Sdri. DIAH
SUSETYO RINI, Amd., Keb pasien boleh diberikan Vaksin Influenza karena
ah
hasil pemeriksaannya baik, kemudian DIAH SUSETYO RINI, Amd., Keb
lik
menyiapkan Vaksin Influenza FluQuadri 0,25 ml yang akan disuntikan dengan
memasang jarumnya, menyiapkan alkohol swab dan plester, setelah dipasang
am
ub
jarum kemudian diberikan kepada dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA,
lalu tanpa menjelaskan kepada IRWAN SETIAWAN dan saksi RADEN DINI
ep
DWIJAYANTI selaku orangtua dari AZUMAR LOGIKA SUZINARA tentang
k
spesifikasi, mutu, kualitas dan jaminan tentang vaksin FluQuadri 0,25 ml, serta
ah
masa kadaluarsa vaksin yang akan disuntikan tersebut, akhirnya dr. ANDAR
R
si
LAURA SERE ANGGINA, SPA menyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml kepada
Pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada bagian otot paha, dan
ne
ng
DIAH SUSETYO RINI, Amd., Keb melepaskan stiker/label vaksin FluQuadri

0,25 ml dan memberikannya kepada dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA,
do
gu
SPA, kemudian label vaksin FluQuadri 0,25 ml tersebut, ditempelkan didalam

Buku Paspor Anak/ Catatan Kesehatan Fisik dan Perkembangan Anak atas
nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA yang kemudian ditandatangani
In
A
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA dan diberi cap Brawijaya Klinik,
kemudian dibuatkan Laporan Penyuntikan Vaksin Fluquadri 0.25 ml periode
ah
lik
tanggal 01-01-2020 s/d 31 -07-2020 oleh terdakwa berdasarkan data yang ada
di sistem TERAMEDIK yang berada di PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang
m
ub
berisi tentang, data pasien, tanggal penyuntikan vaskin, nama item / vaksin,
department/poli, jumlah vaksin.
ka
- Setelah tindakan tersebut dilakukan kemudian IRWAN SETIAWAN dan

ep
saksi RADEN DINI DWIJAYANTI melakukan pembayaran, sesuai 1 (satu)

ah
lembar Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan OP-00022937 tanggal 08

R
April 2020, nama pasien AZUMAR LOGIKA SUZINAR yang dikeluarkan oleh
es
Kasir Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu terhadap Vaksin Flu Quadri 0,25 ml
M
ng
yang sudah kadaluwarsa (Exp. Date : 10-01-2020) dengan total tagihan

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
sebesar Rp. 641.700,- (enam ratus empat puluh satu ribu tujuh ratus rupiah),
R
dan setelah dirumah saksi IRWAN SETIAWAN dan saksi RADEN DINI
si
DWIJAYANTI melihat Buku Paspor Anak yang berisi Catatan Kesehatan Fisik
ne
ng
Dan Perkembangan Anak milik anak Saksi dan didalam catatan tersebut
ditempelkan label bekas vaksin merek FluQuadri 0,25 ml yang diberikan
kepada anak Saksi di Brawijaya Clinic, didalam label vaksin FluQuadri 0,25 ml
do
gu tersebut terdapat keterangan Exp. Date : 10.01.2020 (10 Januari 2020), atas
kejadiatan tersebut selanjutnya melaporkan ke Polda Jabar guna dilakukan
In
A
pengusutan lebih lanjut.
- Bahwa terdakwa mengetahui sejak awal vasksin FluQuadri 0.25 ml yang
ah
telah kadaluwarsa, karena telah melaporkan vaskin FluQuadri 0.25 ml yang
lik
telah kadaluwarsa tersebut pada tanggal 10 Januari 2020 kepada PT.
BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN,
am
ub
MBA, dan laporan tersebut ditandatangani oleh dr. FARAH FAIRUZ
BASWEDAN, MBA, namun terdakwa menyimpan vaksin FluQuadri 0.25 ml
ep
untuk diedarkan.
k
- Bahwa Berdasarkan Keterangan Ahli Balai Besar POM Bandung

ah
“Ernitasari Sipayung, S.Si., Apt” tanggal 6 April 2021 pada keterangan nya poin
R
si
ke 21 menjelaskan “
- Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan
ne
ng
Makanan RI Nomor HK. 03.1.23.06.10.5166 Tentang Pencantuman Informasi

Asal Bahan Tertentu, Kandungan Alkohol, dan Batas Kedaluwarsa Pada
do
gu
Penandaan/ Label Obat, Obat Tradisional, Suplemen Makanan, dan Pangan

Pasal 1 angka 3 dinyatakan bahwa batas kedaluwarsa adalah keterangan
batas waktu obat, obat tradisional, suplemen makanan, dan pangan layak
In
A
untuk dikonsumsi Dan berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Obat dan

Makanan Nomor 34 tahun 2018 tentang Pedoman Cara Pembuatan Obat yang
ah
lik
Baik, yang dimaksud Tanggal kedaluwarsa atau Exp. Date adalah tanggal
yang diberikan pada tiap wadah produk (umumnya pada label) yang
m
ub
menyatakan sampai tanggal tersebut produk diharapkan masih tetap

memenuhi spesifikasinya, bila disimpan dengan benar. Sehingga berdasarkan
ka
keterangan tersebut, maka produk yang sudah kedaluwarsa dapat dinyatakan

ep
sudah dapat berubah spesifikasinya dan tidak layak untuk dikonsumsi,

ah
sebagaimana diatur dalam Pasal 98 Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009

R
tentang Kesehatan ayat (1) Sediaan farmasi harus aman, berkhasiat/

es
bermanfaat, bermutu dan terjangkau. Berdasarkan ketentuan tersebut maka

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
siapapun tidak diperbolehkan untuk memberikan atau mengedarkan sediaan
R
farmasi yang sudah kedaluwarsa kepada siapapun.
si
Perbuatan terdakwa tersebut sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam
ne
ng
pasal 196 Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan Jo. Pasal 55
ayat 1 ke 1 KUHPidana.
do
gu
Atau
In
A
Kedua
ah
bersama-sama dengan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A, (diajukan
lik
dalam berkas terpisah) serta DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb (diajukan dalam
Berkas terpisah) dan PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili oleh Saksi dr.
am
ub
FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA (akan diajukan dalam berkas terpisah) pada
waktu dan tempat sebagaimana telah diuraikan dalam dakwaan kesatu tersebut
ep
diatas. yang melakukan, menyuruh melakukan atau turut serta melakukan, Pelaku
k
usaha dilarang memperdagangkan sediaan farmasi dan pangan yang rusak, cacat
ah
atau bekas dan tercemar, dengan atau tanpa memberikan informasi secara
R
si
lengkap dan benar perbuatan tersebut dilakukan terdakwa dengan cara-cara
antara lain sebagaiberikut :
ne
ng
- Bahwa mulanya PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili dr. FARAH
FAIRUZ BASWEDAN MBA, selaku Direktur Utama sebagaimana Pernyataan
do
gu
Keputusan Para Pemegang Saham (Sebagai Pengganti Rapat Umum

Pemegang Saham Luar Biasa) sebagaimana Akta Notaris No.17 tanggal
19 Desember 2019 dari Notaris /PPAT Efran Yuniarto SH.MKn, dan telah
In
A
disahkan Kementrian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Nomor AHU-AH.01.03-

0379205 dalam kegiatan usahanya bergerak dalam bidang usaha Klinik, dan
ah
lik
terdakwa WAHYUNI, M.Farm. Apt Binti H. ALIMUDDIN sebagaimana Surat

Keterangan Kerja No. 116/BWCC/HR/SKK-APJ/IX/2020 yang ditandatangani
m
ub
Oleh Hariri Ajeng tanggal 14 September 2020 dan pada Klinik tersebut,
bekerja sebagai Apoteker Penanggung Jawab, dan dr. ANDAR LAURA SERE
ka
ANGGINA, SPA selaku Dokter Spesialis Anak di Brawijaya Klinik Bandung

ep
terhitung tanggal 1 Mei 2020 sebagaimana Surat Keterangan Kerja Nomor

ah
119/BWCC/HR/SKK-DSP/IX/2020 yang ditandatangani Hariri Ajeng tanggal

R
14 September 2020, Serta DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb selaku Bidan
es
pada Brawijaya Klinik Cabang Buah Batu, sebagaimana Surat Keterangan

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
Ajeng tanggal 14 September 2020.
si
ne
ng
do
gu 0.25 melalui injeksi intra muscular melalui otot paha, dan setelah mendatangi
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k
ah

R
si
ne
ng
memeriksa terlebuh dahulu dengan benar tanggal kadaluwarsa yang tertera

do
gu
In
A
ah
lik

m
ub
ka
terhadap pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA kemudian hasil

ep

ah

R

es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
penyuntikan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA mengisi Buku
Paspor Anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA, menanyakan keluhan
seperti panas badan, batuk pilek dan kepada orang tua dan pasien, karena
do
gu tidak ada keluhan serta melakukan pemeriksaan fisik seperti kepala, mata,
dada, perut sampai kaki dan hasilnya dalam keadaan normal, setelah itu dr.
In
A
ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA mengatakan kepada Bidan Sdri. DIAH
ah
lik
am
ub
ep
k
ah
R
si
ne
ng

do
gu

In
A
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA dan diberi cap Brawijaya Clinic,
ah
lik
m
ub
ka
- Setelah tindakan tersebut dilakukan kemudian IRWAN SETIAWAN dan

ep

ah

R
es
M
ng

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu tersebut terdapat keterangan Exp. Date : 10.01.2020 (10 Januari 2020), atas
In
A
- Bahwa terdakwa mengetahui sejak awal vasksin FluQuadri 0.25 ml yang
ah
telah kadaluwarsa, karena telah melaporkan vaskin FluQuadri 0.25 ml yang
lik
telah kadaluwarsa tersebut pada tanggal 10 Januari 2020 kepada PT.
BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN,
am
ub
MBA, dan laporan tersebut ditandatangani oleh dr. FARAH FAIRUZ
BASWEDAN, MBA, namun terdakwa menyimpan vaksin FluQuadri 0.25 ml
ep
untuk diedarkan.
k
- Bahwa Berdasarkan Keterangan Ahli Drs. ERY SYARIF HIDAYAT tanggal

ah
18 September 2020 dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Jawa

R
si
Barat tanggal 6 April 2021 pada keterangan nya poin ke 18 menjelaskan “
“Tidak diperbolehkan Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu memperdagangkan
ne
ng
3 (tiga) Pcs produk Flu Quadri 0,25 ml yang sudah kadaluwarsa (Exp. Date)
pada tanggal 10 Januari 2020 dan 2 (dua) Pcs produk Flu Quadri 0,5 ml yang
do
gu
sudah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 30 Juli 2020 dan seharusnya
vaksin yang sudah lewat masa kadaluwarsanya tersebut sudah tidak disimpan
pada tempat penyimpanan vaksin untuk dimusnahkan”.
In
A

pasal 62 (1) Jo pasal 8 ayat 3 UURI No.8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan
ah
lik
Konsumen Jo Pasal 55 ayat 1 ke 1 KUHPidana.

m
ub
Atau
ka
Ketiga
ep

ah
bersama DIAH SUSETYO RINI, Amd (diajukan dalam berkas terpisah) dan
R
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A, (diajukan dalam berkas terpisah), pada
es
waktu dan tempat sebagaimana telah diuraikan dalam dakwaan kesatu tersebut
M
ng
diatas yang melakukan, menyuruh melakukan atau turut serta melakukan dengan
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
sengaja melakukan praktik kedokteran tanpa memiliki surat izin praktik
R
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 perbuatan tersebut dilakukan terdakwa
si
dengan cara-cara antara lain sebagaiberikut :
ne
ng
- Bahwa terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt Binti H. ALIMUDDIN
sebagaimana Surat Keterangan Kerja No. 116/BWCC/HR/SKK-APJ/IX/2020
yang ditandatangani Oleh Hariri Ajeng tanggal 14 September 2020 bekerja
do
gu sebagai Apoteker Penanggung Jawab, dan dr. ANDAR LAURA SERE
ANGGINA, SPA selaku Dokter Spesialis Anak di Brawijaya Clinic Bandung
In
A
terhitung tanggal 1 Mei 2020 sebagaimana Surat Keterangan Kerja Nomor
119/BWCC/HR/SKK-DSP/IX/2020 yang ditandatangani Hariri Ajeng tanggal
ah
14 September 2020, Serta DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb selaku Bidan
lik
pada Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu, sebagaimana Surat Keterangan
am
ub
Ajeng tanggal 14 September 2020
ep
k

ah

R
si
0.25 melalui injeksi intra muscular melalui otot paha, dan setelah mendatangi
ne
ng

do
gu

In
A

ah
lik

m
ub

ka

ep
memeriksa terlebuh dahulu dengan benar tanggal kadaluwarsa yang tertera

ah

R
es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
do
gu terhadap pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA kemudian hasil
In
A
ah
lik
am
ub
ep
penyuntikan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA mengisi Buku Paspor
k
Anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA, menanyakan keluhan seperti

ah
panas badan, batuk pilek dan kepada orang tua dan pasien, karena tidak ada
R
si
keluhan serta melakukan pemeriksaan fisik seperti kepala, mata, dada, perut
sampai kaki dan hasilnya dalam keadaan normal, setelah itu dr. ANDAR
ne
ng
LAURA SERE ANGGINA, SPA mengatakan kepada Bidan Sdri. DIAH

do
gu

In
A
ah
lik

m
ub
ka
ep

ah

R

es
M
ng

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA dan diberi cap Brawijaya Clinic,
R
si
ne
ng
do
gu - Setelah tindakan tersebut dilakukan kemudian IRWAN SETIAWAN dan
In
A
ah
lik
am
ub
ep
k

ah
R
si
tersebut terdapat keterangan Exp. Date : 10.01.2020 (10 Januari 2020), atas
ne
ng

- Bahwa terdakwa menyiapkan vasksin FluQuadri 0.25 ml yang telah
do
gu
kadaluwarsa, dan menyerahkan kepada DIAH SUSETYO RINI, Amd untuk di

berikan kepada dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA, untuk dilakukan
penyuntikan pada anak AZUMAR LOGIKA SUZINAR tanggal 8 April 2020,
In
A
saat itu yang bersangkutan tidak mempunyai Surat Ijin Praktek di Clinic
Brawijaya karena, karena berdasarkan Surat Izin Kepala Dinas Penanaman
ah
lik
Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bandung Nomor :0048/
{PFK/IV/2020/DPMPTSP Tentang Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Spesialis
m
ub
atas nama DR Andar Laura Sere SPA diterbitkan tanggal 24 April 2020, dan
Surat Rekomendasi Ijin Praktek Surat Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota
ka
Bandung No. 00675/IDI CAB.KOTA BDG/A.3/SIP-SP2/IV/2020 tanggal 13 April

ep
2020, sementara Surat Rekomendasi IDAI No. 0127/IDAI-

ah
Cab.Jabar/Rkm/Skrt/VII/2012 tanggal 15 Juli 2019

R
- Bahwa berdasarkan Keterangan Ahli Cucu Irawan MKM selaku Kepala

es
Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan Dinas Kesehatan Kota Bandung pada

M
ng
poin ke 22 menerangkan “
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
“Bahwa dr. ANDAR LAURA SERE, Sp.A tidak diperbolehkan melakukan praktik
R
kedokteran di Brawijaya Clinic Bandung dari mulai bulan Januari 2020 sampai
si
dengan tanggal 23 April 2020 sebagai Dokter Pengganti dari dr. INDRA
ne
ng
SAHRIL, Sp.A, M.Kes, seharusnya dr. ANDAR LAURA SERE, Sp. A memiliki
Surat Izin Praktik Kedokteran di Brawijaya Clinic Bandung dan boleh berpraktik
per tanggal 24 April 2020 sesuai dengan Surat Izin Praktik Kedokteran, bahwa
do
gu aturan tersebut tertuang dalam ketentuan pasal 36 Undang-undang RI No. 29
tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.”
In
A
pasal Pasal 76 Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
ah
Jo. Pasal 55 ayat 1 ke 1 KUHPidana
lik
Menimbang, bahwa terhadap dakwaan Penuntut Umum, Terdakwa dan
am
ub
Penasihat Hukum Terdakwa tidak mengajukan keberatan ;
ep
Menimbang, bahwa untuk membuktikan dakwaannya Penuntut Umum
k
telah mengajukan Saksi-saksi sebagai berikut :

ah
si
1. IRWAN SETIAWAN, dibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagai
berikut :
ne
ng
˗ Bahwa benar anak kandung Saksi yang bernama AZUMAR LOGIKA

SUZINARA telah diberikan vaksin influenza merek FluQuadri Dosis 0,25 ml
do
gu
yang telah kadaluarsa di Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu yang beralamat
di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu, Kota Bandung pada
tanggal 8 April 2020.
In
A
˗ Bahwa benar vaksin merek FluQuadri 0,25 ml yang diberikan oleh pihak
Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu Kota Bandung kepada anak saksi
ah
lik
AZUMAR LOGIKA SUZINARA telah Kadaluwarsa pada 10 Janauri 2020.

˗ Bahwa saksi menerangkan sebelum anak saksi di vaksin ditanyai mau dok
m
ub
ter siapa sehingga saksi pilih dokter anak yang praktek pada hari itu yaitu saks
i dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA;
ka
˗ Bahwa benar vaksin kadaluarsa yang diberikan dan disuntikkan ke anak

ep
saksi oleh Pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu yaitu saksi dr. ANDAR
ah
LAURA SERE ANGGINA. SpA yang dibantu oleh saksi DIAH SUSETYO RINI
R
selaku Bidan dan cara pemberian Vaksinnya yaitu dengan disuntikan di

es
bagian paha.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa saksi menerangkan pada saat didalam ruangan dokter, saat mau di
R
suntik vaksin semua yang bertugas diruangan dokter anak itu dalam keadaan
si
terburu-buru dan tidak menginformasikan merk, jenis vaksin, kualitas vaksin d
ne
ng
an tanggal kadaluarsa vaksin dan saksi pun tidak memeriksa/ menanyakan pe
rihal merk, jenis vaksin maupun kualitas vaksin;
˗ Bahwa benar saksi baru mengetahui Vaksin merek FluQuadri 0,25 ml yang
do
gu diberikan oleh pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu Kota Bandung untuk
disuntikkan kepada anak saksi yaitu AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut
In
A
sudah kadaluwarsa setelah berada dirumah, dimana saksi malam hari buka b
uku vaksin anak lalu melihat label vaksin tanggal 10 Januari 2020 yang berarti
ah
sudah kadaluarsa.
lik
˗ Bahwa benar saksi melihat Buku Paspor Anak yang berisi Catatan
Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak milik anak Saksi dan didalam
am
ub
catatan tersebut ditempelkan label bekas vaksin merek FluQuadri 0,25 ml
yang diberikan kepada anak Saksi di Brawijaya Clinic, didalam label vaksin
ep
FluQuadri 0,25 ml tersebut terdapat keterangan Exp. Date : 10.01.2020 (10
k
Januari 2020).
ah
˗ Bahwa benar yang telah mengisi dan menempelkan label vaksin merek
R
si
FluQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa (Exp. Date) pada 10 Januari 2020
didalam Catatan Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas nama
ne
ng
AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut yaitu saksi dr. ANDAR LAURA SERE.
SpA dan Catatan tersebut ditandatangani oleh saksi dr. ANDAR LAURA
do
gu
SERE. SpA serta di Cap Brawijaya Clinic.

˗ Bahwa benar akibat disuntik vaksin FluQuadri 0.25 ml yang kadaluwarsa di
Brawijaya Clinic Bandung timbul gejala demam dan flu yang berlangsung
In
A
kurang lebih selama 3 s/d 4 hari.

˗ Bahwa benar oleh saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A tidak
ah
lik
menjelaskan tentang kualitas, mutu maupun tanggal kadaluarsanya dari vaksi

fluquadri 0,25 ml itu kepada saksi.
m
ub
˗ Bahwa benar pada tanggal 08 April 2020 sekira pukul 08.30 Wib saksi
menghubungi Customer Service Brawijaya Klinik melalui WhtasApp komplain/
ka
minta pertanggung jawaban dari pihak klinik brawijaya soal vaksin kadaluarsa
ep
yang telah disuntikkan ke anak saksi lalu saksi pada tanggal 09 April 2020
ah
mendatangani Brawijaya Klinik.

R
˗ Bahwa benar saat saksi mendatangani Brawijaya Klinik ditemui oleh

es
Managernya yaitu saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, saksi dr. PUTRI
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
KARLINA WULANDARI dan mengakui jika vaksi influenza yang disuntikkan ke
R
anak saksi sudah kadaluarsa yang terselip diantara vaksin-vaksin yang baru.
si
˗ Bahwa benar saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA
ne
ng
menghubungi saksi dan menyampaikan penyesalan serta merasa lalai telah
menyuntikkan vaksi influenza kadaluarsa itu.
˗ Bahwa benar pihak Braijaya Klinik mengadakan pertemuan/ mediasi
do
gu dengan saksi dan menyampaikan pertanggungjawabannya yang mana pihak
Brawijaya Klinik menyampaikan bentuk pertanggungjawabannya berupa
In
A
memberikan layanan pengobatan/ medis dengan memantau kesehatan anak
AZZUMAR LOGIKA SUZINARA selama 2 tahun dan akan memberikan vaksin
ah
influenza ulangan namun saksi belum sepakat/ tidak mau karena keinginan sa
lik
ksi ditanggung seumur hidup anak saksi dan minta pertanggung jawaban seca
ra materiil juga;
am
ub
˗ Bahwa saksi menerangkan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA pernah m
enelfon saksi menyampaikan permintaan maaf karena telah menyuntikkan vak
ep
sin fluquadri yang telah kadaluarsa dan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA j
k
uga merasa kaget karena vaksin tersebut sudah kadaluarsa

ah
si
Menimbang, bahwa terhadap keterangan saksi tersebut, terdakwa telah
membenarkan dan tidak ada keberatan terhadap keterangan saksi tersebut ;
ne
ng
2. RADEN DINI DWIJAYANTI, pada pokoknya dibawah sumpah menerangkan
do
gu
sebagai berikut :
˗ Bahwa benar anak kandung Saksi yang bernama AZUMAR LOGIKA
SUZINARA telah diberikan vaksin influenza merek FluQuadri Dosis 0,25 ml
In
A
yang telah kadaluarsa di Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu yang beralamat
di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu, Kota Bandung pada
ah
lik
tanggal 8 April 2020.

˗ Bahwa benar vaksin merek FluQuadri 0,25 ml yang diberikan oleh pihak
m
ub
Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu Kota Bandung kepada anak saksi
AZUMAR LOGIKA SUZINARA telah Kadaluwarsa pada 10 Janauri 2020.
ka
˗ Bahwa saksi menerangkan sebelum anak saksi di vaksin ditanyai mau dok
ep
ter siapa sehingga saksi pilih dokter anak yang praktek pada hari itu yaitu saks
ah
i dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA;

R
˗ Bahwa benar vaksin kadaluarsa yang diberikan dan disuntikkan ke anak

es
saksi oleh Pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu yaitu saksi dr. ANDAR
M
ng
LAURA SERE ANGGINA. SpA yang dibantu oleh saksi DIAH SUSETYO RINI
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
selaku Bidan dan cara pemberian Vaksinnya yaitu dengan disuntikan di
R
bagian paha.
si
˗ Bahwa saksi menerangkan pada saat didalam ruangan dokter, saat mau di
ne
ng
suntik vaksin semua yang bertugas diruangan dokter anak itu dalam keadaan
terburu-buru dan tidak menginformasikan merk, jenis vaksin, kualitas vaksin d
an tanggal kadaluarsa vaksin dan saksi pun tidak memeriksa/ menanyakan pe
do
gu rihal merk, jenis vaksin maupun kualitas vaksin;
˗ Bahwa benar saksi baru mengetahui Vaksin merek FluQuadri 0,25 ml yang
In
A
diberikan oleh pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu Kota Bandung untuk
disuntikkan kepada anak saksi yaitu AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut
ah
sudah kadaluwarsa setelah berada dirumah, dimana saksi malam hari buka b
lik
uku vaksin anak lalu melihat label vaksin tanggal 10 Januari 2020 yang berarti
sudah kadaluarsa.
am
ub
˗ Bahwa benar saksi melihat Buku Paspor Anak yang berisi Catatan
Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak milik anak Saksi dan didalam
ep
catatan tersebut ditempelkan label bekas vaksin merek FluQuadri 0,25 ml
k
yang diberikan kepada anak Saksi di Brawijaya Clinic, didalam label vaksin
ah
FluQuadri 0,25 ml tersebut terdapat keterangan Exp. Date : 10.01.2020 (10

R
si
Januari 2020).
˗ Bahwa benar yang telah mengisi dan menempelkan label vaksin merek
ne
ng
FluQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa (Exp. Date) pada 10 Januari 2020

didalam Catatan Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas nama
do
gu
AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut yaitu saksi dr. ANDAR LAURA SERE.
SpA dan Catatan tersebut ditandatangani oleh saksi dr. ANDAR LAURA
SERE. SpA serta di Cap Brawijaya Clinic.
In
A
˗ Bahwa benar akibat disuntik vaksin FluQuadri 0.25 ml yang kadaluwarsa di

Brawijaya Clinic Bandung timbul gejala demam dan flu yang berlangsung
ah
lik
kurang lebih selama 3 s/d 4 hari.

˗ Bahwa benar oleh saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A tidak
m
ub
menjelaskan tentang kualitas, mutu maupun tanggal kadaluarsanya dari vaksi

fluquadri 0,25 ml itu kepada saksi.
ka
˗ Bahwa benar pada tanggal 08 April 2020 sekira pukul 08.30 Wib saksi
ep
menghubungi Customer Service Brawijaya Klinik melalui WhtasApp komplain/

ah
minta pertanggung jawaban dari pihak klinik brawijaya soal vaksin kadaluarsa
R
yang telah disuntikkan ke anak saksi lalu saksi pada tanggal 09 April 2020
es
mendatangani Brawijaya Klinik.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa benar saat saksi mendatangani Brawijaya Klinik ditemui oleh
R
Managernya yaitu saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, saksi dr. PUTRI
si
KARLINA WULANDARI dan mengakui jika vaksi influenza yang disuntikkan ke
ne
ng
anak saksi sudah kadaluarsa yang terselip diantara vaksin-vaksin yang baru.
˗ Bahwa benar saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA
menghubungi saksi dan menyampaikan penyesalan serta merasa lalai telah
do
gu menyuntikkan vaksi influenza kadaluarsa itu.
˗ Bahwa benar pihak Braijaya Klinik mengadakan pertemuan/ mediasi
In
A
dengan saksi dan menyampaikan pertanggungjawabannya yang mana pihak
Brawijaya Klinik menyampaikan bentuk pertanggungjawabannya berupa
ah
memberikan layanan pengobatan/ medis dengan memantau kesehatan anak
lik
AZZUMAR LOGIKA SUZINARA selama 2 tahun dan akan memberikan vaksin
influenza ulangan namun saksi belum sepakat/ tidak mau karena keinginan sa
am
ub
ksi ditanggung seumur hidup anak saksi dan minta pertanggung jawaban seca
ra materiil juga;
ep
˗ Bahwa saksi menerangkan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA pernah m
k
enelfon saksi menyampaikan permintaan maaf karena telah menyuntikkan vak

ah
sin fluquadri yang telah kadaluarsa dan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA j
R
si
uga merasa kaget karena vaksin tersebut sudah kadaluarsa
ne
ng

do
gu
3. Saksi dr. PUTRI KARTIKA WULANDARI, pada pokoknya dibawah sumpah

menerangkan sebagai berikut :
In
A
˗ Bahwa saat ini Saksi bekerja sebagai Dokter Umum dan Koordinator
Pelayanan medis Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan
ah
lik
(Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung sejak tanggal 06 April 2020.
˗ Bahwa sebagai penanggung jawab medis di Brawijaya Clinic Kota
m
ub
Bandung tugas Saksi yaitu memastikan tentang pelayanan medis sesuia

SOP nya, memastikan pelayanan dengan baik seperti jadwal praktek dokter
ka
dan perawat berjalan baik, memastikan kelengkapan alat kesehatan di klinik

ep
terpenuhi sesuai kebutuhan dan di Brawijaya Clinic Saksi bertanggung jawab

ah
atas pelayanan medis di Bawijaya Clinic.

R
˗ Bahwa saksi menerangkan awalnya dapat informasi dari grup WhatsApp K

es
linik Brawijaya antara pukul 19.00-19.30 Wib jika ada pasien anak yang disunt
M
ng
ik vaksin kadaluarsa.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa saksi menerangkan sikap dari klinik pertama-tama adalah meminta
R
maaf kepada orangtua pasien anak dan menjelaskan efek samping vaksin ka
si
daluarsa.
ne
ng
˗ Bahwa benar vaksin Influenza Flu Quadri 0,25 ml yang telah kadaluwarsa
(Exp. Date) 10.01.2020 yang diberikan kepada pasien anak a.n. AZUMAR
LOGIKA SUZINARA pada tanggal 08 April 2020 tersebut merupakan stock
do
gu dari Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No.
40, Buah Batu Kota Bandung, yang berada di Ruang Farmasi Brawijaya
In
A
Clinic.
˗ Bahwa yang memberikan Vaksin FluQuadri 0.25 ml yang telah
ah
kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 kepada pasien anak a.n.
lik
AZUMAR LOGIKA SUZINARA adalah terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE
ANGGINA, SpA yang diberikan melalui suntik/injeksi ke bagian tubuh pasien.
am
ub
˗ Bahwa yang menyiapkan Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah
kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 yang diberikan kepada
ep
pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada tanggal 08 April 2020
k
berdasarkan laporan yang Saksi terima yaitu terdakwa Bidan DIAH

ah
SUSETYO RINI, Amd. Keb dan Apotekernya terdakwa NENCY WAHYUNI,

R
si
Apt. S.Farm.
˗ Bahwa prakteknya Standar Prosedur Kerja terhadap Apoteker pada Klinik
ne
ng
Brawijaya Bandung dalam pengambilan vaksin Inluenza FluQuadri 0.25 di

tempat penyimpanan sampai diserahkan kepada tenaga medis yaitu :
do
gu
1. Apoteker memeriksa stock Vaksin FluQuadri 0,25 ml di tempat

penyimpanan vaksin (kulkas);
2. Apoteker memeriksa kondisi vaksin dilihat dari warnanya apabila
In
A
ada perubahan warna dalam keadaan tidak bening maka tidak boleh
diberikan;
ah
lik
3. Apoteker memeriksa tanggal kadaluwarsa;

4. Sebelum diserahkan Vaksin diperlihatkan serta dijelaskan kepada
m
ub
tenaga keperawatan tentang jenis vaksin, jumlah, kondisi, dan tanggal

kadaluwarsanya;
ka
5. Setelah sesuai vaksin dimasukan kedalam cooler box dan

ep
diserahkan kepada tenaga keperawatan.

ah
˗ Bahwa prakteknya Standar Prosedur Kerja terhadap bidan di Klinik

R
Brawijaya dalam penerimaan vaksin dari Apoteker hingga vaksin Inluenza

es
FluQuadri 0.25 diberikan kepada dokter yaitu :

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
1. Sebelum vaksin diterima bidan harus memeriksa jenis vaksin,
R
nama vaksin, jumlah vaksin, tanggal kadaluwarsanya;
si
2. Setelah vaksin sesuai maka dimasukan kedalam cooler box dan
ne
ng
bidan membawa vaksin ke ruangan dokter;
3. Pada saat akan diserahkan kepada dokter bidan memperlihatkan
vaksinnya dan menjelaskan nama vaksin dan tanggal kadaluwarsanya
do
gu kepada dokter;
4. Bidan menyiapakan vaksin dengan cara memasang jarum suntik
In
A
dan menyerahkannya kepada dokter
˗ Bahwa prakteknya Standar Prosedur Kerja terhadap Dokter pada Klinik
ah
Brawijaya dalam melakukan tindakan medis kepada pasien :
lik
1. Dokter anak menginfokan ke orang tua pasien tentang rencana
pemberian vaksin dan memberikan informed consent;
am
ub
2. Memposisikan pasien sesuai tempat pemberian vaksin;
3. Dokter mencuci tangan dan menggunakan Glove;
ep
4. Dokter mendesinfektan daerah yang akan dilakukan vaksin;
k
5. Dokter memastikan Kembali jenis vaksin, tanggal kadaluwarsa dan

ah
kondisi vaksin sebelum disuntikan;

R
si
6. Daerah bekas suntikan di desinfeksi dengan alcohol swab dengan
cara ditekan beberapa menit sampai tidak terlihat darah dan ditutup
ne
ng
dengan plaster;
7. Mendokumentasikan semua Tindakan yang diberikan dalam
do
gu
catatan perawatan dan tempelkan label vaksin yang telah diberikan dalam
buku catatan kesehatan anak.
˗ Bahwa pemusnahannya dilakukan oleh pihak ketiga yaitu PT. MAXBIZ
In
A
ENVIRON maka yang dibuatnyanya Berita Acara Serah Terima Pemusnahan

Obat/Alkes Kadaluwarsa dan yang berwenang membuat berita acaranya yaitu
ah
lik
bagian farmasi dan dibuatnya setelah obat/vaksin diserahkan kepada pihak

ketiga, dan yang berwenang membuat, mengetahui dan bertandatangan
m
ub
dalam berita acara pemusnahan di Brawijaya Clinic Bandung tersebut yaitu

Sdri. NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt sebagai apoteker atas persetujuan dari
ka
dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Direktur, dan yang

ep
menandatanganinya didalam berita acara tersebut yaitu Sdri. NENCY

ah
WAHYUNI, M.Farm, Apt sebagai apoteker yang menyerahkan, pihak yang

R
menerima PT. MAXBIZ ENVIRON diketahui oleh dr. FARAH FAIRUZ

es
BASWEDAN, MBA selaku Direktur dan Saksi selaku koordinator pelayanan

M
ng
medis, saksi dari bagian farmasi dan saksi dari PT. MAXBIZ ENVIRON.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa jika di Brawijaya Clinic Bandung diketahui ada vaksin di
R
apotek/farmasi akan diretur, atau telah memasuki expired dan akan
si
dimusnahkan yang menyampaikan yaitu terdakwa NENCY WAHYUNI,
ne
ng
M.Farm, Apt sebagai apoteker kepada dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA
selaku Direktur.
˗ Bahwa pada saat terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA
do
gu menyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa kepada pasien atas
nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada tanggal 8 April 2020, terdakwa dr.
In
A
ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA belum memiliki Surat Izin Praktik
untuk melakukan praktik Kedokteran di Brawijaya Clinic Bandung.
ah
˗ Bahwa saksi menerangkan setelah terjadi peristiwa penyuntikan vaksin flu
lik
quadri 0,25 ml yang telah kadaluarsa itu pimpinan Brawijaya Klinik dengan pih
ak orangtua pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA serta Kuasa Hukumn
am
ub
ya telah melakukan mediasi pada tanggal 09 April 2020 dan tanggal 14 April 2
020.
ep
˗ Bahwa saksi menerangkan dalam mediasi itu Brawijaya Klinik Bandung ak
k
an memberikan vaksin ulang, akan memberikan pelayanan kesehatan denga

ah
n vaksin lengkap untuk kepentingan pasien kedepannya dan memberikan pel

R
si
ayanan kesehatan di klinik Brawijaya Bandung selama 2 tahun namun bentuk
pertanggungjawaban atau tawaran dari pihak Brawijaya klinik itu tidak disepak
ne
ng
ati oleh pihak pemberi kuasa (saksi IRWAN SETIAWAN, saksi RADEN DINI D
WIJAYANTI serta Kuasa Hukumnya).
do
gu
˗ Bahwa saat diadakan mediasi saksi mengikuti prosesnya.

In
A

ah
lik
4. Saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, pada pokoknya dibawah sumpah

m
ub
˗ Bahwa saksi menerangkan saat ini selaku Manager klinik Brawijaya Caban
g Buah Batu Bandung dan Direktur PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA.
ka
˗ Bahwa saksi menerangkan saksi mengetahui ada kejadian penyuntikan va

ep
ksin kadaluarsa.
ah
˗ Bahwa saksi menerangkan bahwa kejadian penyuntikkan vaksi kadaluarsa

R
ini merupakan kelalaian personal namun Klinik Brawijaya juga bertanggungja

es
wab atas peristiwa tersebut.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa saksi menerangkan di vaksin tersebut sudah ada label kadaluarsa t
R
api tidak diperhatikan oleh dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A, DIAH
si
SUSETYO RINI, Amd.Keb dan NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt sehingga vak
ne
ng
sin tersebut disuntikkan ke pasien anak.
˗ Bahwa saksi menerangkan ada SOP tentang sediaan farmasi yang telah k
adaluarsa dan dijalankan namun terjadi human error dalam melaksanakan S
do
gu OP.
˗ Bahwa saksi menerangkan setelah kejadian itu Klinik Brawijaya memanggi
In
A
l orangtua pasien minta maaf dan menjelaskan efek samping vaksin kadaluar
sa yang telah disuntikkan.
ah
Bahwa saksi menerangkan seharusnya vaksin fluquadri 0,25 ml itu dikelua
lik
˗
rkan untuk disuntikkan ke pasien karena akan dimusnahkan namun hingga Ap

ril 2020 belum menemukan pihak ketiga untuk pemusnahan baru di bulan Agu
am
ub
stus 2020 sediaan farmasi yang kadaluarsa baru dimusnahkan.
˗ Bahwa benar pada tanggal 08 april 2020 telah dilakukan tindakan medis
ep
berupa pemberian vaksin influenza FlueQuadri ukuran 0.25 ml kepada pasien
k
a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. Jl.
ah
KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung.
R
si
˗ Bahwa benar Vaksin Flu Quadri 0,25 ml yang diberikan kepada pasien
atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA oleh pihak Brawijaya Clinic sudah
ne
ng
kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10 Januari 2020

˗ Bahwa sesuai dengan bukti print out Catatan Kesehatan Fisik dan
do
gu
Perkembangan Anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA, tanggal

8 April 2020 dan sesuai dengan bukti Vaksin FluQuadri 0.25 ml tanggal
kadaluwarsa (Exp. Date : 10.01.2020) bahwa benar Vaksin tersebut yang
In
A
disuntikan ke tubuh pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada

tanggal 08 April 2020, namun pada saat menyuntikan saksi tidak
ah
lik
mengetahuinya.
˗ Bahwa yang memberikan vaksin influenza FlueQuadri ukuran 0.25 ml yang
m
ub
sudah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10 Januari 2020 kepada pasien
a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA melalui injeksi Intra Muscular (IM) adalah t
ka
erdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA.

ep
˗ Bahwa yang menyiapkan Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml FlueQuadri

ah
ukuran 0.25 ml yang sudah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10 Januari
R
2020 dari ruang stock obat adalah terdakwa Apoteker NENCY WAHYUNI,
es
Apt, M.Farm. Dan yang membawa vaksin tersebut dari terdakwa apoteker
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
NENCY WAHYUNI, Apt, M. Farm kepada terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE
R
ANGGIA, Spa adalah terdakwa bidan DIAH SUSETYO RINI, Amd., Keb.
si
˗ Bahwa benar 1 (satu) rangkap Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan
ne
ng
OP-00022937 tanggal 08 April 2020, nama pasien AZUMAR LOGIKA
SUZINAR yang diperlihatkan oleh penyidik kepada saksi tersebut adalah bukti
pembayaran pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada saat
do
gu diberikan Vaksin FluQuadri 0.25 ml sebesar Rp. 641.700,- yang dibayarkan
ke pihak Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng)
In
A
No. 40, Buah Batu Kota Bandung.
˗ Bahwa Saksi juga sebagai Manager Clinic di Brawijaya Clinic yang
ah
beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota
lik
Bandung sejak tanggal 29 November 2019 sampai dengan sekarang sesuai
dengan surat keputusan Direktur Nomor : 002/29/SK/DIR – BDU/XI/19,
am
ub
tanggal 29 November 2019 (bahwa manager clinic juga disebut
sebagai head clinic).
ep
˗ Bahwa tugas dan tanggung jawab Saksi selaku Direktur Utama
k
PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA adalah mengawasi, memastikan dan

ah
bertanggung jawab atas semua kegiatan baik medis maupun non medis yang
R
si
berada di PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA berjalan dengan lancar, meliputi
Medis (Keperawatan, Kefarmasian dan Laboratorium) dan Non Medis
ne
ng
(Keuangan, Kepegawaian, Marketing, Pelayanan/Service). Dan saksi

melakukan evaluasi setiap satu bulan sekali terhadap semua kegiatan baik
do
gu
medis maupun non medis dan pekerjaan Saksi, Saksi pertanggungjawabkan

kepada KOMISARIS dan PEMEGANG SAHAM PT. BRAWIJAYA DARRA
UTAMA.
In
A
˗ Bahwa benarterdakwa Apoteker NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt

melaporkan kepada Saksi terkait dengan adanya vaksin Fluquadri 0.25 ml
ah
lik
yang sudah kadaluwarsa pada tanggal 10-01-2020

˗ Bahwa penanganan Vaksin dan Obat yang sudah kadaluwarsa adalah sbb
m
ub
:
1. Obat dan Vaksin yang sudah kadaluwarasa dipindahkan ke
ka
dus/karton dengan label expired oleh bagian farmasi

ep
2. Obat dan Vaksin kadaluwarsa yang sudah dipisahkan di tempatkan

ah
dalam tempat kusus oleh bagian farmasi

R
3. Selanjutnya dilakukan pemusnahan oleh pihak ketiga (Vendor)

es
˗ Bahwa saksi menerima laporan stok Opname farmasi termasuk Vaksin

M
ng
yang berada di PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA setiap satu bulan oleh terdak
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
wa Apoteker NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt dan selanjutnya Saksi tanda
R
tangani dan juga Saksi bisa melakukan pengecekan secara langsung di
si
sistem TERAMEDIK milik PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA.
ne
ng
˗ Bahwa Brawaijaya klinik pernah melakukan pemusnahan Vaksin
kadaluwarsa yaitu dibulan juli atau agustus 2020 yang dilakukan oleh pihak
ketiga MAXBIZdan sebelum Juli atau AgustusBrawijaya Klinik belum pernah
do
gu melakukan pemusnahan Vaksin.
˗ Bahwa benar 1 (satu) bundel copy Laporan Stok Barang di Ruangan
In
A
Brawijaya Clinicdari bulan Januari 2020 s/d Juli 2020 yang dilaporkan oleh ter
dakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt kepada Saksi setiap awal bulan dan
ah
ditandatangani oleh Saksi.
lik
˗ Bahwa yang berwenang membuat atau menyiapkan dokumen retur
Vaksin/obat dari Brawijaya Clinic Bandung adalah Bagian Farmasi Brawijaya
am
ub
Clinic Bandung.
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui apakah vaksin Flu Quadri 0.25 ml SH,
ep
Kode Batch (Lot No) U 6546 FA, tanggal Produksi (Mfg Date) : 10.01.2019,
k
tanggal kadaluwarsa : 10.01.2020 (sepuluh januari dua ribu dua puluh) telah
ah
dilakukan retur ke distributor atau tidak, yang lebih mengetahui adalah bagian
R
si
farmasi Brawijaya Clinic Bandung.
˗ Bahwa tidak ada ketentuan yang mengatur terkait dengan jangka waktu
ne
ng
pemusnahan vaksin/obat di Brawijaya Clinic Bandung, namun yang terjadi di

brawijaya Clinic Bandung yaitu vaksin/obat yang sudah kadaluwarsa, rusak
do
gu
dan tidak layak pakai dikumpulkan di kotak terpisah (Expired Box) kemudian
setelah jumlahnya banyak selanjutnya diserahkan ke pihak kedua.
˗ Bahwa yang berwenang membuat berita acara pemusnahan tersebut
In
A
adalah Apoteker terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt selaku apoteker

panggung jawab dengan diketahui serta di tanda tangani oleh dr. PUTRI
ah
lik
KARLINA WULANDARI selaku Koordinator Pelayanan Medis dan saksi

selaku Manager KliniK Brawijaya
m
ub
˗ Bahwa yang berwenang melaporkan vaksin yang telah kadaluwarsa

adalah Apoteker Penangungjawab yaitu terdakwa NENCY WAHYUNI,
ka
M.Farm, Apt selaku apoteker penanggungjawab dan di laporkan kepada

ep
Saksi selaku manager clinic Brawijaya Bandung.

ah
˗ Bahwa benar Surat Izin Praktik Kedokteran (SIP) Dokter Spesialis

R
a.n. terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A mulai berlaku di
es
Brawijaya Clinic Bandung sejak tanggal 24 April 2020 dan berakhir pada
M
ng
tanggal 23 Desember 2023.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A diperbolehkan
R
melakukan praktik kedokteran di Brawijaya Clinic Bandung sebelum memiliki
si
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis yang berlaku di Brawijaya Clinic
ne
ng
Bandung dikarenakan pada saat itu Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A dalam tahap pengurusan dan
pada saat itu dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A ditunjuk oleh saksi
do
gu dr. INDRA SYAHRIL, Sp.A., M.Kes untuk menjadi dokter pengganti di
Brawijaya Clinic Bandung.
In
A
˗ Bahwa saksi menerangkan setelah terjadi peristiwa penyuntikan vaksin flu
quadri 0,25 ml yang telah kadaluarsa itu pimpinan Brawijaya Klinik dengan pih
ah
ak orangtua pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA serta Kuasa Hukumn
lik
ya telah melakukan mediasi pada tanggal 09 April 2020 dan tanggal 14 April 2
020.
am
ub
˗ Bahwa saksi menerangkan dalam mediasi itu Brawijaya Klinik Bandung ak
an memberikan vaksin ulang, akan memberikan pelayanan kesehatan denga
ep
n vaksin lengkap untuk kepentingan pasien kedepannya dan memberikan pel
k

ah
pertanggungjawaban atau tawaran dari pihak Brawijaya klinik itu tidak disepak
R
si
ne
ng
˗ Bahwa saksi menerangkan pihak Klinik Brawijaya pernah pula akan memb
erikan kompensasi kepada pihak orangtua pasien anak dan Kuasa Hukumnya
do
gu
sebesar Rp. 75 juta akan tetapi tidak diterima lalu ketika dipertemukan di Kep
olisian pihak Klinik Brawijaya akan memberikan kompensasi sebesar Rp. 200
juta namun permintaannya sebesar Rp. 1,5 milyar sehingga pihak klinik tidak
In
A
sepakat/ tidak menyanggupinya.

ah
lik

m
ub
5. Saksi HOVLANTA PIDINGAN, pada pokoknya dibawah sumpah

ka

ep
- Bahwa saat ini bekerja sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik di BRAW
ah
IJAYA CLINIC.
R
- Bahwa benar pada tanggal 08 april 2020 telah memberikan pelayanan kes
es
ehatan kepada pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA oleh Brawijaya Clini
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
c yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota
R
Bandung.
si
- Bahwa saksi awalnya hanya mendengarkan cerita soal penyuntikan vaksi
ne
ng
kadaluarsa yang terjadi di Klinik Brawijaya.
- Bahwa Asli Buku Paspor Anak yang berisi Catatan Kesehatan Fisik dan Pe
rkembangan anak a.n. AZUMAR LOGIKA yang diperlihatkan oleh penyidik kep
do
gu ada Saksi adalah milik pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA
dan pada halaman 32 berisi tentang pemberian pelayanan kesehatan berupa
In
A
pemberian Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml melalui injeksi/suntikan intra m
uscular (IM) pada tanggal 8 April 2020 dan vaksin tersebut telah kadaluwarsa
ah
pada tanggal 10.01.2020 selanjutnya ditanda tangani oleh terdakwa dr. ANDA
lik
R LAURA SERE ANGGINA, SpA dan dicap Brawijaya Clinic.
- Bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Brawijaya Clinic yang be
am
ub
ralamt di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung p
ada tanggal 08 April 2020 adalah berupa pemberian Vaksin Influenza FluQuad
ep
ri dosis 0.25 ml melalui Injeksi/suntik Intra Musclar ke tubuh pasien anak a.n.
k
AZUMAR LOGIKA SUZINARA.

ah
- Bahwa benar Vaksin Influenza Flu Quadri 0,25 ml yang telah diberikan kep
R
si
ada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut telah kadaluwars
a pada tanggal 10.01.2020 (Sepuluh Januari Dua Ribu Dua Puluh).
ne
ng
- Bahwa benar vaksin Influenza Flu Quadri 0,25 ml yang telah kadaluwarsa
(Exp. Date) 10.01.2020 yang diberikan kepada pasien anak a.n. AZUMAR LO
do
gu
GIKA SUZINARA pada tanggal 08 April 2020 tersebut merupakan stock dari B
rawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No.
40, Buah Batu Kota Bandung.
In
A
- Bahwa yang memberikan Vaksin FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwars

a (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 kepada pasien anak a.n. AZUMAR LO
ah
lik
GIKA SUZINARA adalah terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA
yang diberikan melalui suntik/injeksi Intra Muscular ke bagian tubuh pasien.
m
ub
- Bahwa yang menyiapkan Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah ka

daluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 yang diberikan kepada pasie
ka
n anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada tanggal 08 April 2020 adalah
ep
apoteker terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt untuk selanjutnya diserah

ah
kan kepada Bidan terdakwa DIAH SUSTEYO RINI, Amd. Keb yang pada saat
R
itu sedang mengasistensi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA.-.

es
- Bahwa pada saat terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA mel
M
ng
akukan penyuntikan vaksin FlueQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa pada 10 Ja

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
nuari 2020 kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Brawiaj
R
aya Clinic Cabang Buah Batu Bandung pada tanggal 8 April 2020, terdakwa dr
si
ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA tidak memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
ne
ng
untuk melakukan praktik kedokteran di Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu Ba
ndung alamat Jl. K.H. Ahmad Dahlan No. 40 Kel. Malabar Kec. Lengkong Kot
a Bandung.
do
gu
In
A
membenarkan dan tidak ada keberatan terhadap keterangan saksi tersebut.
6. Saksi HARINI AJENG,pada pokoknya dibawha sumpah menerangkan sebagai
ah
berikut :
lik
˗ Bahwa saat ini bekerja sebagai Human Resource Staff (HR Staff) di
BRAWIJAYA CLINIC
am
ub
˗ Bahwa benar pada tanggal 08 april 2020 telah memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA oleh Brawijaya
ep
Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu
k
Kota Bandung.
ah
˗ Bahwa 1 (satu) lembar Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan OP-
R
si
00022937 tanggal 08 April 2020, nama pasien AZUMAR LOGIKA SUZINAR
tersebut benar tagihan yang dikeluarkan oleh Kasir Brawijaya Clinic Cabang
ne
ng
Buah Batu pada saat pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA
diberikan Vaksin Flu Quadri 0,25 ml yang sudah kadaluwarsa (Exp. Date :
do
gu
10-01-2020) dan total tagihan sebesar Rp. 641.700,-

˗ Bahwa benar Vaksin Influenza Flu Quadri 0,25 ml yang telah diberikan
kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut telah
In
A
kadaluwarsa pada tanggal 10.01.2020 (Sepuluh Januari Dua Ribu Dua Puluh).
ah
lik
m
ub
dari Brawijaya Clinic yang menyiapkan Vaksin tersebut yaitu apoteker terdakw
a NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt.
ka

ep
ah
AZUMAR LOGIKA SUZINARA adalah terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE

R
ANGGINA, SpA yang diberikan melalui suntik/injeksi.

es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa yang bertanggung jawab dalam pengadaan farmasi berupa obat
R
termasuk vaksin yaitu di bagian farmasi atas sepengetahuan dari dr. FARAH
si
FAIRUZ BASWEDAN, MBA.
ne
ng
˗ Bahwa yang bertanggung jawab mengelola keuangan di Brawijaya Clinic
Kota Bandung dari hasil pelayanan kesehatan yaitu dr. FARAH FAIRUZ
BASWEDAN, MBA karena uang pembayaran dari Pasien yang diterima oleh
do
gu kasir kemudian disetorkan kepada dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA dan
yang mengelola uang masuk dan uang keluar di Brawijaya Clinic yaitu
In
A
dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA.
˗ Bahwa terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA saat ini
ah
memiliki izin praktek di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG sesuai dengan
lik
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER SPESIALIS nomor :
0048/IPFK/IV/2020/DPMPTSP, tanggal 24 April 2020. Namun pada saat
am
ub
melakukan tindakan medis berupa pemberian Vaksin fluquadri 0.25 ml Exp
date 10.01.2020 terhadap pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA
ep
pada tanggal 08 April 2020, dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA,
k
SpA belum memiliki Surat Izin Praktek di brawijaya klinik bandung Sedang
ah
diproses.
R
si
˗ Bahwa yang berwenang melaporkan apabila ada vaksin yang telah
kadaluwarsa di Brawijaya Clinic Bandung adalah bagian Farmasi namun
ne
ng
dilaporkan kepada siapa Saksi tidak mengetahui, yang lebih mengetahui

adalah bagian Farmasi Brawijaya Clinic Bandung.
do
gu
˗ Bahwa Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor 0048/IPFK/IV/2020/

DPM PTSP, tanggal 24 April 2020 yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman
Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu, a.n. terdakwa dr. ANDAR LAURA
In
A
SERE, Sp.A yang diperlihatkan oleh penyidik tersebut mulai berlaku pada
tanggal 24 April 2021 dan berakhir pada tanggal 23 Desember 2023.
ah
lik
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui kenapa terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE
ANGGINA, Sp.A diperbolehkan melakukan praktik kedokteran di Brawijaya
m
ub
Clinic Bandung sebelum memiliki Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis
yang berlaku di Brawijaya Clinic Bandung, bahwa yang lebih mengetahui
ka
terkait dengan hal tersebut adalah Sdr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA
ep
selaku manager Brawijaya Clinic Bandung sekaligus Direktur Utama

ah
PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA

R
˗ Bahwa saksi menerangkan setelah terjadi peristiwa penyuntikan vaksin

es
fluquadri 0,25 ml yang telah kadaluarsa itu pimpinan Brawijaya Klinik dengan
M
ng
pihak orangtua pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA serta Kuasa

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Hukumnya telah melakukan mediasi pada tanggal 09 April 2020 dan tanggal
R
14 April 2020.
si
˗ Bahwa saksi menerangkan dalam mediasi itu Brawijaya Klinik Bandung
ne
ng
akan memberikan vaksin ulang, akan memberikan pelayanan kesehatan deng
an vaksin lengkap untuk kepentingan pasien kedepannya dan memberikan pel
do
gu pertanggungjawaban atau tawaran dari pihak Brawijaya klinik itu tidak disepak
In
A
ah
lik
7. Saksi ANNE IRMA SUSANTHIE, pada pokoknya dibawah sumpah
am
ub
˗ Bahwa saksi menerangkan saksi mengetahui masalah yang dihadapi para
ep
terdakwa yaitu masalah vaksin kadaluarsa.
k
˗ Bahwa saksi menerangkan 1 minggu setelah kejadian saksi baru dengar c

ah
erita vaksin kadaluarsa.

R
si
˗ Bahwa saksi menerangkan awalnya saat hari kejadian dimana vaksin disu
ntikkan ke pasien anak saksi tidak mengetahui siapa yang bertugas di Apotek,
ne
ng
yang mengambil vaksin hingga siapa yang menyuntikkan.

˗ Bahwa saksi menerangkan benar pada tanggal 08 April 2020 ada pasien a
do
gu
tas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA mau disuntik vaksin influenza fluquad
ri 0,25 ml
˗ Bahwa saksi menerangkan orangtua pasien anak yang bernama IRWAN S
In
A
ETIAWAN yang melakukan pembayaran setelah selesai mendapatkan suntika

n vaksin fluquadri 0,25 ml dengan jumlah pembayaran kurang lebih sebesar R
ah
lik
p. 600.000,-
˗ Bahwa saat ini Saksi bekerja di Klinik di BRAWIJAYA CLINIC yang
m
ub
beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota
Bandung sejak tanggal 24 September 2018 bekerja sebagai Kasir sejak
ka
tanggal 28 April 2018 s/d sekarang.

ep
˗ Bahwa seingat Saksi yang melakukan pembayaran atas Tagihan Pasien

ah
Rawat Jalan No. Tagihan OP-00022937 tanggal 08 April 2020 atas nama
R
Pasien AZUMAR LOGIKA SUZINARA kepada Saksi selaku kasir adalah orang
es
tua pasien Sdr. IRWAN SETIAWAN jumlah total keseuruhan yang dibayarkan
M
ng
Sdr. IRWAN SETIAWAN terhadap pelayanan Penyuntikan Vaksin FluQuadri

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
0,25 ML sebesar Rp. 641.700.,- (enam ratus empat puluh satu ribu tujuh ratus
R
rupiah) dengan menggunakan Asuransi FWD dan melakukan pembayaran
si
Debit sebesar Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) dan yang menerima
ne
ng
pembayaran tersebut adalah pihak brawijaya klinik
˗ Bahwa Saksi menyerahkan uang pembayaran dari pasien secara cash
maupun debit beserta Tagihan yang berwarna kuning yang merupakan
do
gu pendapatan PT. BRAWIJAYA DARA UTAMA kepada dr. FARAH FAIRUZ
BASWEDAN, MBA selaku Direktur dan yang mengelola seluruh keuangan
In
A
adalah dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Direktur brawijaya klini
k.
ah
˗ Bahwa sesuai dengan Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan
lik
OP-00022937 tanggal 08 April 2020 yang melakukan Penyuntuikan Vaksin
FLuQuadri 0,25 ML kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA
am
ub
adalah terdakwadr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA.
˗ Bahwa Asli Buku Paspor Anak yang berisi Catatan Kesehatan Fisik dan
ep
Perkembangan anak a.n. AZUMAR LOGIKA yang diperlihatkan oleh penyidik
k
kepada Saksi adalah milik pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA
ah
SUZINARA dan pada halaman 32 berisi tentang pemberian pelayanan

R
si
kesehatan berupa pemberian Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml melalui
injeksi/suntikan intra muscular (IM) pada tanggal 8 April 2020 dan jika dilihat
ne
ng
dari label vaksin tersebut telah kadaluwarsa pada tanggal 10.01.2020

selanjutnya ditanda tangani oleh terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE
do
gu
ANGGINA, SpA dan dicap Brawijaya Clinic.

˗ Bahwa benar Vaksin Influenza Flu Quadri 0,25 ml yang telah diberikan
kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut telah
In
A
kadaluwarsa pada tanggal 10.01.2020 (Sepuluh Januari Dua Ribu Dua Puluh).
ah
lik
m
ub
dari Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No.
40, Buah Batu Kota Bandung.
ka
˗ Bahwa saksi menerangkan tidak mengetahui soal mediasi atau ganti rugi a
ep
kibat peristiwa penyuntikkan vaksi kadaluarsa itu.

ah
˗ Bahwa saksi menerangkan tidak penah mendengar anak pasien yang disu
R
ntik vaksin kadaluarsa menngalami sakit.

es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
si
ne
ng
8. Saksi IQBAL HADI BUGRAHA, AMd. Farm, pada pokoknya dibawah sumpah
˗ Bahwa saat ini Saksi bekerja sebagai Assisten Apoteker Farmasi
do
gu Brawijaya Clinic cab. Bandung yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan
(Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung sejak tanggal 15 Januari
In
A
2020.
˗ Bahwa saksi menerangkan mengetahui ada kasus penyuntikan vaksin kad
ah
aluarsa.
lik
˗ Bahwa Penginputan sediaan farmasi berupa Vaksin, obat dan alkes Saksi
lakukan setiap barang masuk sesuai perintah dari NENCY WAHYUNI,
am
ub
M.Farm. Apt sebagai Apoteker Brawijaya Clinic
˗ Bahwa saksi menerangkan yang menyiapkan vaksin di Klinik Brawijaya ad
ep
alah bagian farmasi.
k
˗ Bahwa saksi menerangkan yang bertugas di Apotek Klinik Brawijaya adala

ah
h Apoteker dan Asisten Apoteker.

R
si
˗ Bahwa saksi menerangkan kebiasaan saksi mengecek tanggal kadaluarsa
dan setiap pengambilan sediaan farmasi akan dicek tanggal kadaluarsanya.
ne
ng
˗ Bahwa saksi menerangkan semua vaksin disimpan didalam kulkas Apotek.

˗ Bahwa saksi menerangkan tidak mengetahui kenapa NENCY WAHYUNI,
do
gu
M.Farm.Apt bisa mengambil vaksin yang sudah kadaluarsa.

˗ Bahwa saksi menerangkan stock barang hingga persiapan dokumen untuk
retur vaksin dibuat oleh Apoteker.
In
A
˗ Bahwa saksi menerangkan Apoteker sendiri pernah memberikan arahan k

epada saksi selaku Asisten Apoteker tentang vaksin yang kadaluarsa dengan
ah
lik
vaksin yang belum kadaluarsa agar dipisahkan dan selama bekerja saksi selal
u diarahkan/ mendapat bimbingan dari NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt.
m
ub
˗ Bahwa terhadap 8 (delapan) lembar stock barang berupa Vaksin Flu

Quadri 30 Januari 2020 s/d 30 Juli 2020 dan 7(tujuh ) lembar stock barang
ka
Expired berupa Vaksin Flu Quadri dari bulan Januari 2020 s/d Juli 2020
ep
dilaporkan dan diserahkan kepada Sdr. dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN oleh
ah
Sdr. NENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt.

R
˗ bahwa benar terdakwaNENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt telah membuat

es
laporan stock barang dan stock kadaluarsa yang diserahkan kepada

M
ng
Sdr. Dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN setiap sebulan sekali.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa Saksi mengetahui vaksin kadaluarsa pada sekitar malam hari
R
tanggal 8 April 2020 terdapat Chat Whast Aap di Group Brawijaya Clinic yang
si
intinya bertuliskan “ada insiden pemberian vaksin yang telah kadaluarsa”
ne
ng
terhadap penyuntikan Vaksin fluquadri 0.25 ml yang sudah kadaluwarsa yang
yang telah di ambil oleh terdakwaNENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt sebagai
Apoteker untuk dilakukan pelayanan kesehatan terhadap pasien anak atas
do
gu nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA.
˗ Bahwa penyimpanan Vaksin Influenza FluQuadri dosis 0.25 ml yang sudah
In
A
kadaluwarsa bergabung dengan kesediaan farmasi berupa vaksin yang belum
kadalursa yang berada dalam 1 kulkas yang sama beda bagian.
ah
˗ Bahwa benar Vaksin Influenza FluQuadri dosis 0.25 ml yang diberikan
lik
kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA melalui injeksi/suntik
ke bagian tubuh pasien oleh pihak Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH.
am
ub
Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung pada tanggal
08 April 2020 telah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 sesuai
ep
dengan buku data pasien.
k
ah
R
si
lama yang hendak diretur yang berada di dalam Kulkas yang sama dengan
ne
ng
vaksin yang belum kadaluwarsa dari Brawijaya Clinic

˗ Bahwa Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa
do
gu
(Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 diambil dan disiapkan oleh terdakwaNE
NCY WAHYUNI, M.Farm. Apt, yang Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang
telah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020 sudah Saksi pisahkan
In
A
di Kulkas bagian bawah sehingga tidak bercampur dengan obat maupun

vaksin lainnya.
ah
lik
˗ Bahwa Saksi sebagai asisten apoteker belum pernah melakukan retur

Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa (Exp. Date) pada
m
ub
tanggal 10.01.2020 kepada PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

˗ Bahwa Klinik Brawijaya Bandung tidak pernah melakukan retur vaksin
ka
FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal

ep
10.01.2020 ke PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI dikarenakan yang

ah
mengetahui adalah terdakwa NENCY WAHYUNI., M.Farm Apt selaku

R
Apoteker Klinik Brawijaya Bandung.

es
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui alasan Klinik Brawijaya tidak melakukan

M
ng
retur Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa (Exp. Date)
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
pada tanggal 10.01.2020 karena yang mengetahui terkait retur vaksin adalah t
R
erdakwaNENCY WAHYUNI. M.Farm Apt.
si
˗ Bahwa sepengetahuan Saksi , terdakwa NENCY WAHYUNI. M.Farm Apt
ne
ng
yang mengetahui terkait dengan retur vaksin tersebut.
do
gu
9. Saksi dr. INDRA SAHRIL, Sp.A, pada pokoknya dibawah sumpah
In
A
˗ Bahwa Saksi melakukan praktik sebagai Dokter Spesialis Anak di
ah
Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40,
lik
Buah Batu Kota Bandung sejak bulan juli 2018 sampai dengan sekarang.
˗ Bahwa saksi menerangkan ada kelalaian dalam melaksanakan prosedur p
am
ub
enyuntikkan, kurang teliti melihat tanggal kadaluarsa vaksin.
˗ Bahwa saksi menerangkan kewajiban melihat vaksin/ tanggal kadaluarsa v
ep
aksin adalah bagian farmasi, perawat/ bidan dan dokter sehingga harusnya s
k
emua sediaan farmasi atau vaksin yang akan diberikan kepada pasien harus
ah
dicek dengan kehati-hatian.

R
si
˗ Bahwa saksi menerangkan tidak pernah melihat SOP di Klinik Brawijaya d
an seharusnya ada SOP tentang pemusnahan vaksin
ne
ng
˗ Bahwa sesuai dengan buku catatan kesehatan fisik dan perkembangan

anak yang diperlihatkan kepada penyidik diatas yang mana pada buku
do
gu
tersebut dicantumkan label vaksin influenza FluQuadri 0.25 ml yang tanggal

kadaluwarsanya adalah 10-01-2020, sehingga apabila mengacu pada buku
tersebut Vaksin FluQuadri 0.25 ml yang diberikan kepada pasien anak
In
A
a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA telah kadaluwarsa, namun pada saat

kejadian tersebut Saksi tidak mengetahui secara langsung.
ah
lik
˗ Sesaui dengan buku kesehatan fisik dan perkembangan anak a.n.

AZUMAR LOGIKA SUZINARA, bahwa yang melakukan pemberian vaksin flu
m
ub
quadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa pada tanggal 10 Januari 2020 adalah
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A.
ka
˗ Sesuai dengan buku catatan kesehatan fisik dan perkembangan anak

ep
a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA dan sesuai dengan vaksin yang

ah
diperlihatkan oleh penyidik kepada Saksi, Bahwa vaksin tersebut sama

R
dengan yang disuntikan oleh dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SP.A
es
kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA, mulai dari Jenis
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Vaksin yaitu FluQuadri 0.25 ml, kode batch U6546FA, tanggal produksi
R
10-01-2019 dan tanggal kadaluwarsa 10-01-2020.
si
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui secara langsung apakah vaksin influenza
ne
ng
FluQuadri 0.25 ml ang disuntikan oleh dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA,
Sp.A kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Brawijaya
Clinic merupakan stock dari Brawijaya Clinic Bandung, namun dilihat dari
do
gu buku catatan kesehatan fisik dan perkembangan anak dan bill pasien, bahwa
vaksin tersebut adalah stock dari Brawijaya Clinic.
In
A
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui siapa yang melakukan pengambilan vaksin
vaksin FluQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa untuk disuntikan kepada pasien
ah
a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA, namun biasanya perawat menerima
lik
vaksin dari bagian farmasi yang mana vaksinnya sudah diletakkan dalam
kotak pendingin (Cooler Box).
am
ub
˗ Bahwa Saksi mengetahui pada tanggal 09 April 2020 pada saat diberi tahu
oleh dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A tentang adanya kejadian
ep
penyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa kepada pasien
k
a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada tanggal 08 April 2020.

ah
˗ Bahwa pada saat dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp. A melakukan
R
si
penyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml yang kadaluwarsa kepada pasien an,
AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada taggal 8 April 2020 belum memiliki Surat
ne
ng
Izin Praktik dokter spesialis di Brawijaya Clinic Bandung, namun dr. ANDAR
LUARA SERE ANGGINA, Sp.A memiliki Surat Izin Praktik di tempat lain dan
do
gu
pada saat awal bekerja yang bersangkutan memiliki surat penunjukan dari
Saksi untuk menjadi dokter pengganti Saksi di Brawijaya Clinic Bandung,
agar bisa berpraktik di Brawijaya Clinic Bandung dikarenakan pada saat awal
In
A
berpraktik dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp. A belum memiliki Surat
Praktik Dokter.
ah
lik
˗ Bahwa yang mempekerjakan dan mengizinkan dr. ANDAR LAURA SERE

ANGGINA, Sp.A melakukan praktik sebagai dokter spesialis anak di
m
ub
BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG sebelum memiliki Surat Izin Praktik adalah

pihak management Brawijaya Clinic Bandung.
ka
˗ Bahwa 4 (empat) lembar foto copy legalisir Brawijaya Clinic Bandung,

ep
Surat Keterangan tanggal 31 Desember 2019, tanggal 27 Januari 2020,

ah
tanggal 25 Februari 2020 dan tanggal 30 Maret 2020 tersebut

R
merupakan Surat Keterangan yang Saksi berikan kepada dr. ANDAR LAURA
es
SERE, Sp. A yang berisi penunjukan dari Saksi kepada dr. ANDAR LAURA
M
ng
SERE, Sp. A sebagai dokter pengganti Saksi untuk berpraktik di brawijaya

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
clinic Bandung dari tanggal 2 januari 2020 s/d 30 April 2020, bahwa dokumen
R
tersebut di ketik oleh Sdr. AJENG HARINI dan ditanda-tangan oleh Saksi
si
serta sepengetahuan dari dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA.
ne
ng
˗ Bahwa yang memerintahkan untuk memberikan Surat Keterangan tanggal
31 Desember 2019, tanggal 27 Januari 2020, tanggal 25 Februari 2020 dan
tanggal 30 Maret 2020, untuk menunjuk dr. ANDAR LAURA SERE, Sp. A
do
gu sebagai dokter pengganti praktik Saksi di Brawijaya Clinic Bandung adalah
dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA.
In
A
˗ Bahwa dr. ANDAR LAURA SERE, Sp. A berpraktik sebagai dokter
pengganti Saksi di Brawijaya Clinic Bandung secara terus menerus sejak
ah
tanggal 2 Januari 2020 s/d 30 April 2020 dan terjadwal di hari
lik
Senin pukul 13.00 WIB s/d 17.00 WIB, Rabu pukul 13.00 WIB s/d 17.00 WIB
dan Jum’at pukul 13.00 WIB s/d 17.00 WIB.Dan ketika Saksi tidak bisa
am
ub
berpraktik dikarenakan halangan yang mendadak/urgent.
˗ Bahwa pada saat itu Saksi sudah tidak sanggup lagi untuk berpraktik
ep
setiap hari di Brawijaya Clinic Bandung dikarenakan terlalu capek dan Saksi
k
butuh istirahat yang cukup karena memiliki sakit diabetes dan pada saat itu
ah
sudah ada dokter ANDAR LAURA SERE, Sp. A yang akan menggantikan
R
si
jadwal praktik Saksi tersebut, namun pada saat itu dr. ANDAR LAURA SERE,
Sp. A belum memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dokter spesialis yang berlaku di
ne
ng
Brawijaya Clinic Bandung, sehingga Saksi diminta untuk membuat surat

penunujukan dr. ANDAR LAURA SERE, Sp. A sebagai dokter pengganti
do
gu
Saksi.
˗ Bahwa prakteknya Standar Prosedur Kerja terhadap Apoteker pada Klinik
Brawijaya Bandung dalam pengambilan vaksin Inluenza FluQuadri 0.25 di
In
A
tempat penyimpanan sampai diserahkan kepada tenaga medis yaitu :

1. Penyerahan obat hanya boleh dilakukan oleh pihak Farmasi yang
ah
lik
mempunyai kompetensi kefarmasian.

2. Apoteker memeriksa stock Vaksin FluQuadri 0,25 ml di tempat
m
ub
penyimpanan vaksin (kulkas) dan memastikan dengan jenis vaksin, yang

tertera pada perjanjian pasien, buku pasien dan charseet;
ka
3. Apoteker memastikan stabilitas vaksin (kondisi kelayakan vaksin)

ep
apabila vaksin beku, berubah warna maka tidak boleh diberikan kepada
ah
pasien serta apoteker juga memastikan tanggal kadaluwarsa vaksin dan

R
apabila vaksin tersebut sudah kadaluwarsa maka tidak boleh diberikan

es
kepada pasien.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
4. Sebelum diserahkan, tenaga farmasi menjelaskan terakit dengan
R
jenis vaksin,
si
5. Setelah sesuai vaksin dimasukan kedalam cooler box dan
ne
ng
diserahkan kepada tenaga keperawatan.
˗ Bahwa prakteknya Standar Prosedur Kerja terhadap bidan di Klinik
Brawijaya dalam penerimaan vaksin dari Apoteker hingga vaksin Inluenza
do
gu FluQuadri 0.25 diberikan kepada dokter yaitu :
1. Sebelum vaksin diterima bidan harus memeriksa jenis vaksin,
In
A
nama vaksin, jumlah vaksin, tanggal kadaluwarsanya;
2. Setelah vaksin sesuai maka dimasukan kedalam cooler box dan
ah
bidan membawa vaksin ke ruangan dokter;
lik
3. Pada saat akan diserahkan kepada dokter bidan memperlihatkan
vaksinnya dan menjelaskan nama vaksin dan tanggal kadaluwarsanya
am
ub
kepada dokter;
4. Bidan menyiapkan vaksin dengan cara memasang jarum suntik
ep
dan menyerahkannya kepada dokter.
k
˗ Bahwa prakteknya Standar Prosedur Kerja terhadap Dokter pada Klinik

ah
Brawijaya dalam melakukan tindakan medis kepada pasien Dokter anak haru
R
si
s menginfokan ke orang tua pasien tentang rencana pemberian vaksin dan
memberikan informed consent (kegunaan vaksin, efek samping, tempat
ne
ng
penyuntikan vaksin, reaksi vaksin dan jadwal vaksin selanjutnya) dan juga
mendokumentasikan semua Tindakan yang diberikan dalam catatan
do
gu
perawatan dan tempelkan label vaksin yang telah diberikan dalam buku
catatan kesehatan anak serta ditanda tangani oleh Dokter.
˗ Bahwa saksi menerangkan vaksin terutama vaksin untuk anak sudah mela
In
A
lui penelitian bertehun-tahun, sudah dibuat seaman mungkin dan efeknya sud
ah dibuat seminimal mungkin, sehingga kalau sudah kadaluarsa berarti vaksi
ah
lik
n itu tidak efektif, tidak berdampak kepada anak jadi sifatnya seperti cairan bi
asan.
m
ub

ka

ep
ah
10. Saksi dr. NOORMAN HERRYADI, SpF, SH, pada pokoknya dibawah sumpah
R

es
˗ Bahwa awalnya saksi mengetahui ada pengaduan/ laporan ke IDI dari pen
M
ng
gacara orangtua pasien anak sehingga saksi mengetahui perkara sedang

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
dihadapi oleh terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA, yaitu dr.
R
ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA telah melakukan imunisasi dengan
si
menyuntikan vaksin yang kadaluwarsa di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG.
ne
ng
˗ Bahwa saksi menerangkan terkait masalah itu IDI kemudian memanggil sa
ksi dr. FARAH FAIRUS BASWEDAN dan terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE
ANGGINA, SpA.
do
gu ˗ Bahwa saksi menerangkan mengetahui SOP penanganan sediaan farmasi
yang kadaluarsa dibuat setelah ada kejadian penyuntikkan vaksin kadaluarsa.
In
A
˗ Bahwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA melakukan penyuntikan
vaksin yang kadaluwarsa tersebut yang Saksi ketahui sekitar tahun 2020 yang
ah
terjadi di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG.
lik
˗ Bahwa saat ini Saksi tidak tahu Vaksin kadaluwarsa merek dan jenis apa
yang disuntikan oleh dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA dan Saksi
am
ub
tidak mengetahui vaksin kadaluwarsa tersebut disuntikan kepada siapa.
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui tentang kronologis kejadian penyuntikan
ep
Vaksin yang kadaluwarsa yang disuntikan oleh dr. ANDAR LAURA SERE
k
ANGGINA, SpA di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG, yang Saksi ketahui

ah
bahwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA, telah melakukan

R
si
penyuntikan vaksin kadaluwarsa kepada Pasien di BRAWIJAYA CLINIC
BANDUNG, dan Saksi mengetahui hal tersebut dari keterangan dr. ANDAR
ne
ng
LAURA SERE ANGGINA, SpA.

˗ Bahwa sesuai label Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH, nomor batch “U6546FA”
do
gu
yang ditempelkan didalam 1 (satu) buah Buku Paspor Anak yang berisi
Catatan Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas nama AZUMAR
LOGIKA SUZINARA, pada halam 32 yang diperlihatkan tersebut waktu
In
A
kadaluwarsa vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” tersebu

yaitu pada Exp. Date. : 10.01.2020. Namun Saksi tidak dapat menentukan
ah
lik
tanggal berapa, karena penulisan format susunan dari tiap-tiap produk

berbeda-beda ada yang tanggal dulu atau bulan dulu.
m
ub
˗ Baik akan Saksi jelaskan bahwa 3 (tiga) buah Vaksin FluQuadri 0,25 ml
SH nomor batch “U6546FA”. Yang diperlihatkan tersebut sama dengan Vaksin
ka
FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang disuntikan oleh dr.

ep
ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA kepada pasien atas nama AZUMAR
ah
LOGIKA SUZINARA pada tanggal 8 April 2020 di BRAWIJAYA CLINIC

R
BANDUNG sebagaimana label Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH, nomor batch

es
“U6546FA” yang ditempelkan didalam 1 (satu) buah Buku Paspor Anak yang
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
berisi Catatan Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas nama AZUMAR
R
LOGIKA SUZINARA.
si
˗ Bahwa Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang
ne
ng
kadaluwarsa yang disuntikan oleh dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA
kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada tanggal 8 April
2020 di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG sebagaimana label Vaksin FluQuadri
do
gu 0,25 ml SH termasuk dalam sediaan farmasi karena didalam labelnya terdapat
tanda logo K merah yang merupakan obat keras yang harus menggunakan
In
A
resep dokter.
˗ Bahwa sesuai 1 (satu) rangkap Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan
ah
OP-00022937 tanggal 08 April 2020, nama pasien AZUMAR LOGIKA
lik
SUZINAR yang diperlihatkan penyidik tersebut yaitu bukti pembayaran pada
saat pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA disuntikan vaksin
am
ub
FluQuadri 0,25 ml SH yang kadaluwarsa oleh dr. ANDAR LAURA SERE
ANGGINA, SpA, di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG pada tangal 8 April 2020,
ep
karena didalam Tagihan tersebut tertulis tanggalnya, nama pasiennya, nama
k
dokternya dan rincian pembayarannya berupa biaya administrasi, biaya jasa

ah
konsultasi dokter, biaya jasa penyuntikan dan biaya vaksin yang digunakan.
R
si
˗ Bahwa secara formal sesuai dengan Standar tersebut tidak diperbolehkan
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA melakukan Penyuntikan Vaksin
ne
ng
FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang kadaluwarsa tersebut

kepada Pasien AZUMAR LOGIKA SUZINARA. Tetapi menurut Saksi perlu di
do
gu
pertanyakan keabsahan dari Standar Prosedur tersebut.

˗ Bahwa tidak diperbolehkan Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch
“U6546FA” yang sudah kadaluwarsa sejak 10 Januari 2020 disuntikan oleh
In
A
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA kepada Pasien atas nama
AZUMAR LOGIKA SUZINARA yang terjadi pada tanggal 8 April 2020 di
ah
lik
BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG apalagi jika sudah diketahui sebelumnya.

˗ Bahwa perizinan yang harus dimiliki seorang dokter dan dokter spesialis
m
ub
untuk melakukan praktik kedokteran yaitu Surat Izin Praktik (SIP). Dan
kegiatan atau tindakan penyuntikan vaksin kepada pasien yang dilakukan oleh
ka
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG

ep
termasuk dalam kegiatan praktik kedokteran.

ah
˗ Bahwa sesuai dengan 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir Brawijaya Clinic

R
Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor : 0048/IPFK/IV/2020/

es
DPMPTSP, tersebut dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA, boleh

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
melakukan praktik kedokteran di BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG sejak
R
tanggal 24 April 2020 setelah SIP tersebut terbit.
si
˗ Bahwa tidak diperbolehkan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA
ne
ng
melakukan tindakan penyuntikan vaksin kadaluwarsa kepada pasien di
BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG sebelum memiliki Surat Izin Praktik
Kedokteran.
do
gu ˗ Bahwa tidak diperbolehkan pihak BRAWIJAYA CLINIC BANDUNG
mempekerjakan dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA sebelum memiliki
In
A
Surat Izin Praktik Kedokteran untuk melakukan praktik kedokteran.
ah
lik
am
ub
11. Saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA, pada pokoknya dibawah su
mpah menerangkan sebagai berikut :
˗ Bahwa saksi menerangkan saat ini bekerja sebagai Dokter Spesialis Anak
ep
k
di Klinik Brawijaya sejak Januari 2020 sampai saat ini.

ah
˗ Bahwa saksi menerangkan tugas dan tanggung jawabnyanya sebagai Dok

R
ter Spesialis Anak yaitu melakukan anamnesa kepada pasien dan atau orangt
si
uanya serta melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien, menentukan diagno
ne
ng
sa penyakit, melakukan penyuluhan, program pengobatan/ terapi, tindakan ya

ng diperlukan kepada pasien, dan memberikan rujukan pemeriksaan penunjan
g jika diperlukan.
do
gu
˗ Bahwa saksi menerangkan peristiwa penyuntikkan vaksin fluquadri 0,25 ml

kepada pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA yaitu pada saat pasien ma
In
A
suk saksi menanyakan kepada orang tua pasien tentang keluhan seperti pana
s badan, batuk pilek dan alergi berat terhadap telur dan dijawab oleh orang tu
ah
a pasien tidak ada keluhan dan tidak ada alergi telur, namun ada keluhan susa
lik
h buang air besar, lalu Ibu Pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA m
emberitahukan kepada saksi ingin dilakukan vaksinasi influenza, lalu saksi me
m
ub
lakukan pemeriksaan fisik seperti kepala, mata, dada, perut sampai kaki dan h
asilnya dalam keadaan normal kemudian saksi bilang kepada Bidan terdakwa
ka
ep
DIAH SUSETYO RINI, Amd., Keb pasien boleh diberikan Vaksin Influenza kar
ena hasil pemeriksaannya baik, selanjutnya Bidan terdakwa DIAH SUSETYO
ah
RINI, Amd., Keb mengambil Vaksin Influenza FluQuadri 0,25 ml SH nomor bat
R
ch “U6546FA” dari saksi NENCY WAHYUNI, M. Farm, Apt selaku Apoteker Br

es
M
awijaya Clinic lalu Bidan terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb menyiapk
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
an Vaksin Influenza FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang akan
R
disuntikan dengan memasang jarum suntik, menyiapkan alkohol swab dan ple
si
ster lalu setelah dipasang jarum suntik kemudian saksi melakukan swab pada
ne
ng
bagian tubuh pasien yang akan disuntikan dengan alkohol swab dan saksi me
meriksa bahwa benar vaksinnya merek FluQuadri 0,25 ml dan kejernihan isi v
aksin tersebut, kemudian saksi menyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml SH no
do
gu mor batch “U6546FA” kepada Pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINAR
A pada bagian otot paha, tetapi saksi lupa bagian paha kanan atau kiri penyun
In
A
tikannya, setelah itu saksi melakukan desinfektan dengan menekan alkohol s
wab dibekas penyuntikan dan diplaster, setelah tindakan penyuntikan saksi m
ah
engisi didalam Buku Paspor Anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA b
lik
erdasarkan data yang ada didalam OUTPATIENT CHARGES atas nama AZU
MAR LOGIKA SUZINARA yang diberikan oleh Bidan terdakwa DIAH SUSETY
am
ub
O RINI, Amd. Keb yang kemudian saksi tandatangani dalam Buku tersebut, S
etelah itu Bidan terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb melepaskan stiker/
ep
label vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” dan memberikann
k
ya kepada saksi, kemudian label vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U

ah
6546FA” tersebut saksi tempelkan didalam Buku Catatan Kesehatan Fisik dan
R
si
Perkembangan Anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA kemudian sak
si memberikan resep laktobe untuk pasien karena ada keluhan susah buang a
ne
ng
ir besar dan saksi memberikan edukasi supaya banyak minum dan makan bua
h serta sayur serta saksi memberikan penjelasan jika ada dampak panas terh
do
gu
adap pasien setelah vaksinasi agar diberikan obat parasetamol setelah itu pas
ien keluar ruang pemeriksaan kemudian saksi menyerahkan Buku Catatan Ke
sehatan Fisik dan Perkembangan Anak milik Pasien beserta OUTPATIENT CH
In
A
ARGES kepada terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb. Setelah pasien ke
luar saksi melakukan pengisian pada sistem teramedik atas nama pasien AZU
ah
lik
MAR LOGIKA SUZINARA menggunakan akun saksi yang saksi isikan yaitu ha
sil pemeriksaan saksi dan pemberian vaksin FluQuadri 0,25 ml.
m
ub
˗ Bahwa Vaksin Influenza FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA”

yang saksi suntikan kepada Pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA di
ka
Brawijaya Clinic Bandung pada tanggal 8 April 2020 sama dengan vaksin
ep
merek FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang telah kadaluwarsa

ah
Exp. Date pada tanggal 10 Januari 2020 sebagaimana yang diperlihatkan

R
karena merek vaksin, jenis vaksin, nomor batch dan tanggal kadaluwarsanya
es
sama.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa saksi mendapatkan Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch
R
“U6546FA” yang disuntikan kepada pasien anak AZUMAR LOGIKA
si
SUZINARA pada tanggal 8 April 2020 di Brawijaya Clinic Bandung tersebut
ne
ng
yaitu dari Stock yang berada di Bagian Farmasi Brawijaya Clinic Bandung
yang diambil oleh terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd., Keb dari saksi
NENCY WAHYUNI, M.Farm, APT selaku Apoteker kemudian terdakwa DIAH
do
gu SUSETYO RINI, Amd., Keb menyerahkan kepada saksi setelah dipasang
jarum suntik dan selanjutnya saksi menyuntikannya kepada Pasien AZUMAR
In
A
LOGIKA SUZINARA.
˗ Bahwa saksi menerangkan yang membantu saksi pada saat menyuntikkan
ah
vaksin fluquadri 0,25 ml yang kadaluarsa kepada pasien anak AZUMAR LOGI
lik
KA SUZINARA di Klinik Brawijaya adalah terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Am
d.Keb.
am
ub
˗ Bahwa saksi menerangkan saat Bidan terdakwa DIAH SUSETYO RINI mel
alukan pengambilan vaksin Fluquadri 0,25 ml dari saksi NENCY WAHYUNI, M
ep
Farm. Apt saksi tidak mengetahui bahwa terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Am
k
d.Keb memberikan vaksin yang sudah kaladuarsa karena saksi tidak memasti
ah
kan tanggal kadaluarsanya sebelum melakukan penyuntikkan karena saksi bia

R
si
sa percaya kepada Bidan dan Apoteker dan sebelumnya di Klinik Brawijaya tid
ak pernah terjadi kejadian seperti ini.
ne
ng
˗ Bahwa pada saat saksi akan menyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml SH

nomor batch “U6546FA” kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA
do
gu
SUZINARA di Brawijaya Clinic Bandung saksi tidak menjelaskan kepada

orang tua pasien tentang spesifikasi, mutu, kualitas, khasiat atau kemanfaatan
dan mutu serta jaminan tentang vaksin tersebut. namun saksi melihat
In
A
spesifikasi, mutu kualitas vaksin yang masih jernih dan tidak didapatkan
endapan.
ah
lik
˗ Bahwa pada saat saksi akan melakukan penyuntikan Vaksin FluQuadri

0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang telah kadaluwarsa kepada pasien
m
ub
anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA yang dilakukan pada tanggal 8 April 2020
di Brawijaya Clinic Bandung saksi tidak menjelaskan kepada orang tua pasien
ka
tentang waktu kadaluwarsanya vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch

ep
“U6546FA” tersebut.
ah
˗ Bahwa pada saat akan menyuntikan Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor

R
batch “U6546FA” kepada pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA saksi

es
tidak memastikan terlebih dahulu terhadap waktu kadaluwarsa vaksin yang

M
ng
akan disuntikan tersebut.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa pada saat saksi menyuntikan Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor
R
batch “U6546FA” kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA di
si
Brawijaya Clinic Bandung saksi tidak sesuai dengan Standar Prosedur
ne
ng
Operasional tersebut karena saksi tidak memastikan tanggal kadaluwarsa
vaskin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” sebelum saksi suntikan
kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA
do
gu ˗ Bahwa pada saat saksi melakukan penyuntikan Vaksin FluQuadri 0,25 ml
SH nomor batch “U6546FA” yang kadaluwarsa kepada pasien a.n. AZUMAR
In
A
LOGIKA SUZINARA yang terjadi pada tanggal 8 April 2020, saksi belum
memiliki Surat Izin Praktik di Klinik Brawijaya untuk melakukan praktik
ah
kedokteran di Brawijaya Clinic akan tetapi saksi memiliki Surat Tanda Register
lik
asi Dokter Nomor 3221201218117109 tanggal 14 Agustus 2018 yang diterbitk
an oleh Konsil Kedokteran Indonesia.
am
ub
˗ Bahwa saksi menerangkan Surat Izin Praktik milik saksi untuk melakukan
Praktik Kedokteran di Klinik Brawijaya Bandung dan di RSUD Lembang berak
ep
hir pada tanggal 23 Desember 2023 sesuai masa berlaku Surat Tanda Registe
k
rasi (STR) milik saksi.

ah
˗ Bahwa saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA mengetahui bahwa

R
si
saat mulai praktik pada bulan Januari 2020 saksi belum memiliki SIP untuk
melakukan praktik kedokteran di Brawijaya Clinic Bandung karena pada saat
ne
ng
itu saksi memberikan persyaratan untuk pembuatan SIP dan supaya dapat
melakukan praktik saksi dijadikan sebagai dokter pengganti dari saksi
do
gu
dr. INDRA SAHRIL, Sp.A., M.Kes

˗ Bahwa saat saksi melakukan praktik di Brawijaya Clinic Bandung sebelum
memiliki Surat Izin Praktik dari mulai bulan Januari 2020 sampai April 2020
In
A
status saksi sebagai dokter pengganti dari saksi dr. INDRA SAHRIL, Sp.A,
M.Kes.
ah
lik
˗ Bahwa saksi dijadikan dokter pengganti dari saksi dr. INDRA SAHRIL,
Sp.A di Brawijaya Clinic Bandung yaitu karena SIP saksi masih dalam proses
m
ub
pengajuan dan belum terbit, kemudian supaya saksi bisa melaksanakan

praktik di Brawijaya Clinic maka saksi dibuat sebagai dokter mitra pengganti
ka
dari saksi dr. INDRA SAHRIL, Sp.A, M.Kes

ep
˗ Bahwa saksi menerangkan dalam menjalankan tugas sebagai Dokter Mitra

ah
Spesialis Anak di Brawijaya Klinik saksi bertanggung jawab kepada saksi dr. F
R
ARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Manager Operasional Klinik Brawija

es
ya dan Direktur Utama sebagai penanggung jawab pelayanan medis di Klinik

M
ng
Brawijaya.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa yang memerintahkan saksi untuk menjadi dokter mitra pengganti
R
dari saksi dr. INDRA SAHRIL, Sp.A di Brawijaya Clinic Bandung supaya dapat
si
praktik sebelum SIP terdakwa terbit yaitu saksi dr. FARAH FAIRUZ
ne
ng
BASWEDAN, MBA.
˗ Bahwa pada saat saksi menjadi dokter pengganti dari saksi dr. INDRA
SAHRIL, Sp.A, M.Kes di Brawijaya Clinic Bandung saksi bertanggung jawab
do
gu kepada saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Manager
Operasional Klinik Brawijaya Bandung dan Direktur Utama PT. BRAWIJAYA
In
A
DARRA UTAMA.
˗ Bahwa pada saat terdakwa bidan DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb
ah
melakukan pengambilan vaksin Fluquadri SH 0,25 ml nomor batch U6546FA
lik
dari saksi Apoteker NENCY WAHYUNI, M.Farm Apt sebelumnya saksi tidak
mengetahui bahwa terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb memberikan
am
ub
vaksin yang sudah kadaluwarsa.
˗ Bahwa pada saat saksi menerima vaksin Fluquadri SH 0,25 ml nomor
ep
batch U6546FA dari terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb saksi tidak
k
mengetahui vaksin tersebut sudah kadaluwarsa karena saksi tidak

ah
memastikan tanggal kadaluwarsanya sebelum melakukan penyuntikan karena

R
si
saksi biasa percaya kepada bidan dan apoteker dan sebelumnya di Brawijaya
Clinic Bandung tidak pernah terjadi kejadiaan seperti ini.
ne
ng
˗ Bahwa saksi masih diperbolehkan Praktik di Brawijaya Clinic Bandung

sebelum memiliki SIP karena ada penunjukan dari saksi dr. INDRA SAHRIL,
do
gu
SpA., M.Kes sesuai dengan Surat Penunjukan, yang diketahui oleh saksi dr.
FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Manager Operasional Brawijaya
Clinic.
In
A
˗ Bahwa saksi menerangkan 1 minggu sebelumnya juga telah menyuntikkan

vaksin fluquadri 0,25 ml di klinik Brawijaya kepada anaknya sendiri sehingga k
ah
lik
etika pasien anak AZZUMAR LOGIKA SUZINARA akan disuntikkan vaksin fluq
uadri 0,25 ml saksi merasa yakin dengan vaksin tersebut kalau vaksin tersebu
m
ub
t aman.
˗ Bahwa saksi pernah mendengar atau mengetahui jika setelah ada kejadia
ka
n penyuntikkan vaksin flu quadri 0,25 ml yang kadaluarsa itu manajemen Braw
ep
ijaya Klinik dan pihak kedua orangtua mengadakan mediasi/ pertemuan namu
ah
n saksi tidak dilibatkan langsung dalam pertemuannya karena pihak klinik yan
R
g menangani.
es
˗ Bahwa saksi pernah mendengar bahwa mediasi itu Brawijaya Klinik Bandu
M
ng
ng akan memberikan vaksin ulang, akan memberikan pelayanan kesehatan d

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
engan vaksin lengkap untuk kepentingan pasien kedepannya dan memberikan
R
pelayanan kesehatan di klinik Brawijaya Bandung selama 2 tahun namun bent
si
uk pertanggungjawaban atau tawaran dari pihak Brawijaya klinik itu tidak dise
ne
ng
pakati oleh pihak orangtua pasien anak.
˗ Bahwa saksi mengakui kesalahannya dan merasa lalai atau kurang berhat
i-hati dengan tidak memperhatikan atau membaca label vaksin yang ternyata
do
gu sudah kaladuarsa tersebut.
˗ Bahwa saksi telah meminta maaf kepada kedua orangtua pasien anak.
In
A
ah
lik
12. Saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb, pada pokoknya dibawah sumpah
am
ub
˗ Bahwa benar pada hari Rabu, tanggal 08 April 2020 Brawijaya Clinic
Cabang Buah Batu yang beralamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No.
ep
k
40, Buah Batu Kota Bandung telah melakukan pelayanan kesehatan terhadap
ah
pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA.

R
Bahwa Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu telah memberikan vaksin
si
˗
kepada pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA berupa
ne
ng
pemberian Vaksin Influenza Flu Quadri 0.25 ml secara injeksi Intra Muscular
(IM) dibagian paha pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA oleh
saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA.
do
gu
˗ Bahwa vaksin Flu Quadri 0,25 ml yang diberikan kepada pasien atas nama
AZUMAR LOGIKA SUZINARA oleh pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu
In
A
sudah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10 Januari 2020.

˗ Bahwa vaksin Flu Quadri 0,25 ml kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal
ah
10 Januari 2020 yang telah diberikan kepada pasien anak atas nama
lik
AZUMAR LOGIKA SUZINARA melalui injeksi Intra Muscular (IM) dibagian

paha pasien tersebut merupakan stock dari Brawijaya Clinic Cabang Buah
m
ub
Batu yang mana pada saat itu saksi selaku asisten saksi dr. ANDAR LAURA
SERE, SpA menerima Vaksin tersebut dari terdakwa NENCY WAHYUNI
ka
ep
(Apoteker) yang disimpan di dalam Cool Box (termos es).

˗ Bahwa awalnya Saksi mendapatkan lembar Charges Sheet dan Buku
ah
Paspor anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA dari Frontliner, dan Charges
R
Sheet yang Saksi terima tersebut dalam keadaan terpasang label atas nama
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
AZUMAR LOGIKA SUZINARA dan di cap atas namasaksi dr. ANDAR LAURA,
R
SpA.
si
˗ Kemudian pada Charges Sheet tersebut Saksi melakukan pengisian
ne
ng
tanggal pemeriksaan : 8/4/20 (8 April 2020) yang menulis kel (keluhan) :
rencana vaksin influenza.
˗ Setelah itu Saksi ke ruang farmasi untuk melakukan pengambilan vaksin
do
gu dengan menyerahkan Charges Sheet dan buku paspor anak a.n. AZUMAR
LOGIKA SUZINARA kepada terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt,
In
A
kemudian terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt memberikan vaksin
merek FluQuadri 0,25 ml yang disimpan didalam Cooler Box kepada Saksi
ah
berikut Charges Sheet dan buku paspor anak tanpa melakukan pengisian
lik
pada Charges Sheet dan buku paspor tersebut.
˗ Bahwa setelah itu Saksi membawa vaksin FluQuadri 0,25 ml berikut
am
ub
Charges Sheet dan buku paspor anak tersebut ke ruang tunggu poli anak dan
Saksi melakukan pemeriksaan anamnesa terhadap pasien a.n. AZUMAR
ep
LOGIKA SUZINARA kemudian hasil pemeriksaannya dimasukan dalam sistem
k
teramedik dan ditulis didalam Charges Sheet

ah
˗ Bahwa kemudian Charges Sheet, buku paspor anak dan vaksin FluQuadri
R
si
0,25 ml tersebut Saksi bawa masuk kedalam ruang tindakan poli anak dan
disimpan di meja saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA, tetapi saksi
ne
ng
dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SPA tidak melakukan pengisian

keterangan didalam Charges Sheet hanya mengisi buku paspor anak sesuai
do
gu
data yang berada di sistem teramedik, setelah itu saksi dr. ANDAR LAURA
SERE ANGGINA, SPA melakukan tindakan penyuntikan vaksin FluQuadri
0,25 ml kepada Pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINAR.
In
A
˗ Bahwa keterangan Vaksin FluQuadri yang Saksi tulis didalam Charges

Sheet atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut yaitu untuk Vaksin
ah
lik
FluQuadri 0,25 ml No. Batch (Lot No) : U6546FA Tanggal Kadaluwarsa (Exp.
Date) 10.01.2020 yang diberikan oleh saksi dr. ANDAR LAURA SERE
m
ub
ANGGINA, SpA kepada Pasien AZUMAR LOGIKA SUZINARA, tetapi Saksi

tidak menulisnya secara lengkap didalam Charges Sheet tersebut.
ka
˗ Bahwa saat melakukan pemberian/penyuntikan Vaksin FluQuadri 0,25

ep
yang sudah Kadaluwarsa kepada Pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA di

ah
Brawijaya Clinic Bandung pada tanggal 8 April 2020 tersbut saksi dr. ANDAR
R
LAURA SERE ANGGINA, SpA belum memiliki Surat Izin Praktik untuk
es
melakukan praktik kedokteran di Brawijaya Clinic Bandung dan pada saat itu
M
ng
statusnya saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA di Brawijaya Clinic
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Bandung sepengetahuan Saksi sebagai dokter pengganti dari saksi dr. INDRA
R
SAHRIL, SpA, namun Saksi tidak mengetahui Surat Penunjukannya.
si
˗ Bahwa Saksi tidak mengetahui Vaksin FluQuadri 0.25 ml SH, yang di
ne
ng
berikan oleh terdakwa NENCY WAHYUNI, M. Farm Apt.. Kepada Saksi
tersebut sudah kadaluwarsa karena karena Saksi tidak memastikan keadaan
vaksin ataupun memastikan tanggal kadaluarsa vaksin yang akan di suntikan
do
gu kepada pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA.
˗ Bahwa terdakwa NENCY WAHYUNI, M. Farm. Apt sepengetahuan saksi
In
A
tidak mengetahui kalau Vaksin FluQuadri 0.25 ml SH, yang di berikan kepada
Saksi tersebut sudah kadaluarsa dan kalau terdakwa NENCY WAHYUNI, M.
ah
Farm. Apt mengetahui kalau Vaksin tersebut kadalursa, pasti tidak akan di
lik
berikan kepada Saksi.
˗ Bahwa saksi tetap memberikan Vaksin FluQuadri 0.25 ml SH yang sudah
am
ub
kadaluarsa kepada saksi dr. ANDAR LAURASERE ANGGINA Spa yaitu Saksi
tidak mengetahui atau memastikan tanggal kadaluarsa Vaksin FluQuadri 0.25
ep
ml SH,tersebut karena Saksi sudah percaya terhadap apoteker.
k
˗ Bahwa saksi menerangkan sepengetahuan saksi setelah terjadi peristiwa

ah
penyuntikan vaksin fluquadri 0,25 ml yang telah kadaluarsa itu pimpinan Brawi
R
si
jaya Klinik dengan pihak orangtua pasien anak telah melakukan mediasi namu
n hasilnya saksi tidak mengetahui persis.
ne
ng

do
gu
Menimbang, bahwa Penuntut Umum telah mengajukan Ahli sebagai

In
A
berikut :
ah
1. HERU SYAFARUDIN, S.Farm, Apt, pada pokoknya menerangkan sebagai

lik
berikut :
- Bahwa Ahli bekerja di Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat sejak tahun
m
ub
2011 jabatan Ahli sekarang ini sebagai Analis Kesehatan dan tugas
pokoknya dalam jabatan sekarang ini yaitu pembinaan dan pengawasan
ka
ep
kefarmasian dan Alat Kesehatan dan dalam menjalankan tugas tersebut Ahli
bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat.
ah
- Bahwa yang dimaksud dengan sediaan farmasi yaitu : Obat, Bahan Obat,
R
es
Obat Tradisional dan Kosmetika sesuai UU RI No. 36 tahun 2009 tentang

M
Kesehatan).
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
- Bahwa yang dimaksud dengan mengedarkan Berdasarkan Peraturan
R
Pemerintah No. 72 tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan
si
Alat Kesehatan bahwa mengedarkan adalah setiap kegiatan atau
ne
ng
serangkaian kegiatan penyaluran atau penyerahan sediaan farmasi dan alat
kesehatan baik dalam rangka perdagangan, bukan perdagangan, atau
pemindahtanganan.
do
gu - Bahwa yang termasuk kedalam jenis sediaan farmasi yaitu : Obat, Bahan
Obat, Obat Tradisional dan Kosmetika. (UU 36 tahun 2009 tentang
In
A
Kesehatan).
- Bahwa peraturan terkait antaralain Ordonasi Obat Keras No. 49 tahun
ah
1949, 02396/A/SK/VIII/86 tahun 1986 tentang Tanda Khusus Obat Keras
lik
Daftar G, Peraturan Menteri Kesehatan No. 917/Menkes/Per/X/1993
tentang Wajib Daftar Obat Jadi.
am
ub
- Bahwa vaksin adalah Vaksin adalah produk biologi yang berisi antigen
berupa mikroorganisme yang sudah mati atau masih hidup yang
ep
dilemahkan, masih utuh atau bagiannya, atau berupa toksin
k
mikroorganisme yang telah diolah menjadi toksoid atau protein rekombinan,

ah
yang ditambahkan dengan zat lainnya, yang bila diberikan kepada

R
si
seseorang akan menimbulkan kekebalan spesifik secara aktif terhadap
penyakit tertentu ( Permenkes 12 tahun 2017 tentang imunisasi).
ne
ng
- Bahwa vaksin adalah masuk kedalam sediaan farmasi tepatnya adalah

obat sesuai definisinya obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk
do
gu
produk biologi yang digunakan untuk mempengaruhi atau menyelidiki

sistem fisiologi atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis,
pencegahan, penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan
In
A
kontrasepsi, untuk manusia ( UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan),

sedangkan definisi vaksin adalah produk biologi. Di Indonesia Izin Edar
ah
lik
yang dikeluarkan oleh BPOM adalah masuk kedalam katagori Obat Keras
(Logo K Merah).
m
ub
- Bahwa kadaluarsa adalah menunjukkan jangka waktu suatu obat aman

untuk dikonsumsi atau Batas kedaluwarsa obat yang ditetapkan
ka
berdasarkan uji stabilitas yang dilakukan pada suhu dan kondisi sesuai
ep
dengan kondisi ideal penyimpanan obat. Lamanya kedaluwarsa dihitung

ah
sejak tanggal obat diproduksi hingga waktu uji terakhir dimana obat tersebut
R
dinyatakan masih memenuhi persyaratan mutu atau lamanya uji stabilitas

es
obat yang datanya tersedia dengan hasil obat memenuhi syarat.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
- Bahwa produk yang diperlihatkan penyidik tersebut berupa 3 (tiga) Pcs
R
produk Flu Quadri 0,25 ml dan 2 (dua) Pcs produk Flu Quadri 0,5 ml masuk
si
kedalam sediaan farmasi.
ne
ng
- Bahwa ”TIDAK DIPERBOLEHKAN” pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah
Batu mengedarkan atau memberikan atau menginjeksikan sediaan farmasi
berupa vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml yang sudah melewati batas
do
gu kadaluarsa sesuai yang ditetapkan oleh BPOM berdasarkan penandaan
informasi pada produk tersebut.
In
A
- Bahwa tidak diperbolehkan Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu
mengedarkan 3 (tiga) Pcs produk Flu Quadri 0,25 ml yang sudah
ah
kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10 Januari 2020 dan 2 (dua) Pcs
lik
produk Flu Quadri 0,5 ml yang sudah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal
30 Juli 2020 dan seharusnya vaksin yang sudah lewat masa
am
ub
kadaluwarsanya tersebut dimusnahkan.
- Bahwa Vaksin yang sudah kadaluarsa tidak boleh diberikan dengan
ep
dijeksikan kepada pasien apalagi vaksin tersebut sudah lewat sekitar 2
k
bulan untuk menghindari Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) dan harus
ah
diberikan sesuai dengan masa penggunaan agar khasiat Vaksin sesuai

R
si
yang diharapkan.
- Bahwa dokumen Catatan Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas
ne
ng
nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA, tanggal 8 April 2020 dapat dijadikan

bukti mengedarkan vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml yang kadaluwarsa
do
gu
(Exp. Date) pada tanggal 10 Januari 2020 sesuai label vaksin yang
ditempelkan pada buku tersebut yang diberikan dengan cara disuntikan
atau diinjeksikan (Intra Muscular) oleh dr. ANDAR L, SpA yang dilakukan
In
A
pada tanggal 8 April 2020 di Brawijaya Clinic dan Tagihan Pasien Rawat
Jalan tersebut termasuk bukti mengedarkan sediaan farmasi berupa vaksin
ah
lik
merek Flu Quadri 0,25 ml.

- Bahwa dalam sebuah klinik dalam hal ini pada katagori klinik Utama
m
ub
dengan dokter spesialis harus mempekerjakan tenaga Apoteker karena

dalam klinik tersebut terdapat pelayanan kefarmasian (pasal 21 permenkes
ka
9 tahun 2014 tentanng klinik) karena pengelolaan sediaan farmasi mulai

ep
dari kegiatan pemesanan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan

ah
pencatatan dilaksanakan oleh Apoteker. Vaksin wajib disimpan idealnya

R
pada suhu 2° - 8°C pada refrigerator sesuai anjuran cold chain vaccine dan
es
tidak terpapar sinar matahari langsung serta dikeluarkan sesuai kaidah

M
ng
FEFO ( First Expired First Out ). Obat/Vaksin yang sudah kadaluarsa wajib
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
disimpan terpisah atau disimpan khusus area obat kadalurasa untuk
R
menghindari kesalahan/penyalahgunaan dalam penggunaan obat/vaksin.
si
Setiap klinik mempunyai kewajiban melakukan pengelolaan limbah sesuai
ne
ng
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku (pasal 35
permenkes 9 tahun 2014 tentang klinik) dalam hal ini limbah obat/vaksin
dan alkes bekas pakai.
do
gu - Bahwa vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml yang kadaluwarsa tidak terjamin
keamanan, khasiat dan kemanfaatannya karena Regulasi dari BPOM sudah
In
A
ditentukan berdasarkan penilaian dari uji yang telah disampaikan
perusahaan ke BPOM sudah ditetapkan masa pakai vaksin tersebut sampai
ah
dengan 10 Januari 2020, sehingga efektivitas vaksin tersebut akan menurun
lik
apabila sudah mendekati kadaluarsa apalagi sudah lewat batas kadaluarsa.
- Bahwa kegiatan pemberian dengan menjeksikan/menyuntikan vaksin Flu
am
ub
Quadri 0,25 ml yang kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10 Januari 2020
oleh pihak Brawijaya Clinic Cabang Buah Batu kepada Pasien atas nama
ep
AZUMAR LOGIKA SUZINARA tersebut masuk ke dalam katagori
k
mengedarkan sediaan farmasi yang tidak memenuhi standar dan/atau

ah
persyaratan keamanan, khasiat atau kemanfaatan dan mutu yang

R
si
dibuktikan dengan adanya Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan OP-
00022937 tanggal 08 April 2020, nama pasien AZUMAR LOGIKA
ne
ng
SUZINARA dan label vaksin yang ditempelkan pada buku Catatan

Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas nama AZUMAR LOGIKA
do
gu
SUZINARA, tanggal 8 April 2020.

- Bahwa dalam pasal 196 ayat (1) Undang-undang 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan yaitu setiap orang yang dengan sengaja memproduksi atau
In
A
mengedarkan sediaan farmasi dan/atau alat kesehatan yang tidak

memenuhi standar dan/atau persyaratan keamanan, khasiat atau
ah
lik
kemanfaatan dan mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 98 ayat (2)

dan ayat (3) dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh)
m
ub
tahun dan denda paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah),

kadaluarsa tidak memenuhi standar dan kemanfaatan.Merujuk pada pasal
ka
98 ayat (2) Setiap orang yang tidak memiliki keahlian dan kewenangan
ep
dilarang mengadakan, menyimpan, mengolah, mempromosikan, dan

ah
mengedarkan obat dan bahan yang berkhasiat obat.

R
- Bahwa ahli berpendapat dalam peristiwa penyuntikan vaksin fluquadri 0,25

es
ml kepada pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA manajemen klinik bra

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
wijaya juga layak untuk dipertanggungjawabkan karena tidak ada SOP yang
R
dijalankan.
si
- Bahwa Ahli menerangkan terhadap vaksin kadaluarsa yang disuntikkan ke
ne
ng
tubuh pasien sebenarnya tidak menimbulkan efek apapun hanya khasiat dar
i vaksin tersebut tidak berfungsi.
- Bahwa Ahli menerangkan jika pasien anak yang sebelumnya telah disuntik
do
gu vaksi influenza yang kadaluarsa kemudian dilakukan penyuntikan ulang vak
sin yang sama maka hal itu dibolehkan.
In
A
2. ERNITASARI SIPAYUNG, S.Si, Apt, pada pokoknya dibawah sumpah
ah
lik
- Bahwa Ahli bekerja di Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan Bandung
(BBPOM) sejak tahun 2006. Jabatan Ahli saat ini adalah sebagai Pengawas
am
ub
Farmasi dan Makanan Ahli Muda Bidang Penindakan di Balai Besar
Pengawas Obat dan Makanan di Bandung. Tugas dan tanggung jawab Ahli
ep
adalah melaksanakan tugas sebagai PPNS di wilayah administrastif
k
Provinsi Jawa Barat.

ah
- Berdasarkan Pasal 1 butir 4 Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang

R
si
Kesehatan, bahwa yang dimaksud dengan Sediaan farmasi adalah obat,
bahan obat, obat tradisional dan kosmetika.
ne
ng
- Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 72 tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan bahwa Peredaran
do
gu
adalah setiap kegiatan atau serangkaian kegiatan penyaluran atau

penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan baik dalam rangka
perdagangan, bukan perdagangan, atau pemindahtanganan.
In
A
- Bahwa yang termasuk ke dalam sediaan farmasi adalah obat, bahan obat,
obat tradisional dan kosmetika dan Pengertian sediaan farmasi dan jenis-
ah
lik
jenis didasarkan pada Pasal 1 butir 4 Undang-undang RI No. 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.
m
ub
- Bahwa Vaksin sebagaimana ketentuan Pasal 1 angka 3 Peraturan Kepala

Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 24 tahun 2017 tentang Kriteria
ka
dan Tata Laksana Registrasi Obat merupakan Produk Biologi. Dinyatakan

ep
dalam peraturan tersebut Produk Biologi adalah produk yang mengandung

ah
bahan biologi yang berasal dari manusia, hewan atau mikroorganisme yang
R
dibuat dengan cara konvensional, antara lain ekstraksi, fraksinasi,

es
reproduksi, kultivasi, atau melalui metode bioteknologi, antara lain

M
ng
fermentasi, rekayasa genetika, kloning. Sementara dalam Peraturan yang

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
sama, tercantum dalam halaman 160 Imunogenisitas, dinyatakan vaksin
R
dimaksudkan untuk meningkatkan reaksi imun tertentu.
si
- Bahwa Vaksin sebagaimana Ahli jelaskan sebelumnya merupakan Produk
ne
ng
Biologi. Berdasarkan Pasal 1 angka 8 UU No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan, Obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk
biologi yang digunakan untuk memengaruhi atau menyelidiki sistem fisiologi
do
gu atau keadaan patologi dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyembuhan, pemulihan, peningkatan kesehatan dan kontrasepsi untuk
In
A
manusia. Dengan demikian, vaksin dikategorikan sebagai sediaan farmasi.
- Bahwa berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan
ah
Nomor 34 tahun 2018 tentang Pedoman Cara Pembuatan Obat yang Baik,
lik
yang dimaksud Tanggal kedaluwarsa atau Exp. Date adalah tanggal yang
diberikan pada tiap wadah produk (umumnya pada label) yang menyatakan
am
ub
sampai tanggal tersebut produk diharapkan masih tetap memenuhi
spesifikasinya, bila disimpan dengan benar. Ditetapkan untuk tiap bets
ep
dengan cara menambahkan masa simpan pada tanggal pembuatan.
k
- Sementara berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan

ah
Makanan RI Nomor HK. 03.1.23.06.10.5166 Tentang Pencantuman

R
si
Informasi Asal Bahan Tertentu, Kandungan Alkohol, dan Batas Kedaluwarsa
Pada Penandaan/ Label Obat, Obat Tradisional, Suplemen Makanan, dan
ne
ng
Pangan Pasal 1 angka 3 dinyatakan bahwa batas kedaluwarsa adalah

keterangan batas waktu obat, obat tradisional, suplemen makanan, dan
do
gu
pangan layak untuk dikonsumsi.

- Berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI
Nomor HK. 03.1.23.06.10.5166 Tentang Pencantuman Informasi Asal
In
A
Bahan Tertentu, Kandungan Alkohol, dan Batas Kedaluwarsa Pada

Penandaan/ Label Obat, Obat Tradisional, Suplemen Makanan, dan
ah
lik
Pangan Pasal 6 ayat (1) dinyatakan bahwa Obat, obat tradisional, suplemen
makanan, dan pangan harus mencantumkan batas kedaluwarsa pada
m
ub
penandaan/label.
- Bahwa berdasarkan keterangan Quadrivalent Influenza Vaccine dan logo
ka
Obat Keras yang tercantum pada kemasan dan label didalam 3 (tiga) Pcs
ep
produk Flu Quadri 0,25 ml dan 2 (dua) Pcs produk Flu Quadri 0,5 ml, maka
ah
produk tersebut termasuk dalam kategori sediaan farmasi.

R
- Bahwa pada kemasan tercantum dalam vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml
es
rangkaian angka 10.01.2020 dengan mencantumkan keterangan Exp Date

M
ng
sebelum rangkaian angka tersebut. Apabila mengacu pada tata cara

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
penanggalan tanggal/bulan/tahun maka produk tersebut kedaluwarsa pada
R
10 Januari 2020.
si
- Bahwa pada label yang tertempel dalam Buku Paspor Anak yang berisi
ne
ng
Catatan Kesehatan Fisik Dan Perkembangan Anak atas nama AZUMAR
LOGIKA SUZINARA tercantum rangkaian angka 10.01.2020 dengan
mencantumkan keterangan Exp Date sebelum rangkaian angka tersebut.
do
gu Seperti keterangan Ahli sebelumnya, apabila mengacu pada tata cara
penanggalan tanggal/bulan/tahun maka produk tersebut kedaluwarsa pada
In
A
10 Januari 2020.
- Bahwa berdasarkan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan
ah
Makanan RI Nomor HK. 03.1.23.06.10.5166 Tentang Pencantuman
lik
Informasi Asal Bahan Tertentu, Kandungan Alkohol, dan Batas Kedaluwarsa
Pada Penandaan/ Label Obat, Obat Tradisional, Suplemen Makanan, dan
am
ub
Pangan Pasal 1 angka 3 dinyatakan bahwa batas kedaluwarsa adalah
keterangan batas waktu obat, obat tradisional, suplemen makanan, dan
ep
pangan layak untuk dikonsumsi Dan berdasarkan Peraturan Badan
k
Pengawas Obat dan Makanan Nomor 34 tahun 2018 tentang Pedoman

ah
Cara Pembuatan Obat yang Baik, yang dimaksud Tanggal kedaluwarsa

R
si
atau Exp. Date adalah tanggal yang diberikan pada tiap wadah produk
(umumnya pada label) yang menyatakan sampai tanggal tersebut produk
ne
ng
diharapkan masih tetap memenuhi spesifikasinya, bila disimpan dengan

benar. Sehingga berdasarkan keterangan tersebut, maka produk yang
do
gu
sudah kedaluwarsa dapat dinyatakan sudah dapat berubah spesifikasinya

dan tidak layak untuk dikonsumsi, sebagaimana diatur dalam Pasal 98
Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ayat (1) Sediaan
In
A
farmasi harus aman, berkhasiat/ bermanfaat, bermutu dan terjangkau.

Berdasarkan ketentuan tersebut maka siapapun tidak diperbolehkan untuk
ah
lik
memberikan atau mengedarkan sediaan farmasi yang sudah kedaluwarsa

kepada siapapun.
m
ub
- Bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 72 tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan bahwa
ka
pemindahtanganan termasuk dalam peredaran maka perbuatan yang

ep
pemberian vaksin sebagaimana disebutkan dalam kronologis termasuk

ah
dalam kegiatan peredaran.

R
- Bahwa berdasarkan dokumen Tagihan Pasien Rawat Jalan No. Tagihan

es
OP-00022937 tanggal 08 April 2020 yang diperlihatkan kepada Ahli telah

M
ng
terjadi transaksi perdagangan (jual-beli) sediaan farmasi berupa vaksin

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
merek FluQuadri. Berdasarkan keterangan sebelumnya bahwa peredaran
R
sediaan farmasi mencakup perdagangan, maka dokumen Tagihan Pasien
si
Rawat Jalan No. Tagihan OP-00022937 tanggal 08 April 2020 termasuk
ne
ng
bukti peredaran sediaan farmasi berupa vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml
dan merujuk pada kronologi kejadian yang disampaikan oleh penyidik
bahwa setelah disuntikan Sdri. DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb
do
gu melepaskan label vaksin FluQuadri 0,25 ml kemudian menyerahkan label
tersebut kepada dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A untuk
In
A
ditempelkan pada Buku Paspor Anak milik pasien a.n. AZUMAR LOGIKA
SUZINARA.’ maka lembar Buku Paspor Anak yang tertempel label vaksin
ah
menunjukkan adanya pemindahtanganan vaksin sehingga lembar buku
lik
tersebut merupakan dokumen penyaluran atau peredaran dari vaksin yang
dimaksud.
am
ub
- Bahwa mengacu pada keterangan Exp. Date 10.01.2020 yang tercantum
pada label vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml bahwa tanggal kedaluwarsa
ep
produk adalah 10 Januari 2020 maka produk tersebut diharapkan masih
k
tetap memenuhi spesifikasinya sampai tanggal 10 Januari 2020. Apabila

ah
melebihi tanggal tersebut maka spesifikasi produk tidak dapat dipastikan

R
si
dan dapat berubah. Spesifikasi yang tidak dapat dipastikan dan dapat
berubah menyebabkan suatu produk tidak memenuhi persyaratan
ne
ng
keamanan, khasiat atau kemanfaatan, dan mutu.

- Bahwa peraturan perundang-undangan yang melarang setiap orang untuk
do
gu
mengedarkan sediaan farmasi berupa vaksin FluQuadri 0,25 (Kadaluwarsa)

yang tidak memenuhi standar dan/atau persyaratan keamanan, khasiat atau
kemanfaatandan mutu menurut Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009
In
A
Tentang Kesehatan Pasal 196 setiap orang yang dengan sengaja

memproduksi atau mengedarkan sediaan farmasi dan/atau alat kesehatan
ah
lik
yang tidak memenuhi standar dan/atau persyaratan keamanan, khasiat atau

kemanfaatan dan mutu sebagaimana dimaksud dalam pasal 98 ayat (2) dan
m
ub
ayat (3) dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh) tahun
dan denda paling banyak Rp. 1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
ka
- Bahwa berdasarkan pengertian peredaran sediaan farmasi, bahwa

ep
Peredaran adalah setiap kegiatan atau serangkaian kegiatan penyaluran

ah
atau penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan baik dalam rangka
R
perdagangan, bukan perdagangan, atau pemindahtanganan; maka seluruh

es
pihak yang terlibat dalam rangkaian peredaran merupakan pihak yang

M
ng
bertanggungjawab atas proses peredaran yang dilakukannya,

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
- Bahwa ahli menerangkan vaksin kadaluarsa yang telah disuntikkan atau m
R
asuk kedalam tubuh tidak dapat berubah menjadi racun namun kemanan, k
si
hasiat dan mutu vaksin bisa menurun dan bisa sama sekali tidak berfungsi.
ne
ng
- Bahwa ahli berpendapat dalam peristiwa penyuntikan vaksin fluquadri 0,25
ml kepada pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA manajemen klinik bra
wijaya juga layak untuk dipertanggungjawabkan karena tidak ada SOP yang
do
gu dijalankan.
In
A
3. Drs. ERY SYARIF HIDAYAT, pada pokoknya dibawah sumpah menerangkan
sebagai berikut :
ah
- Bahwa Ahli menerangkan bekerja di Dinas Perindustrian dan Perdagangan
lik
Provinsi Jawa Barat sejak tahun 1983 dengan jabatan sebagai Penyuluh Pe
rindag. Adapun tugas pokok Ahli sebagai Fasilitator, motivator dan dinamisa
am
ub
tor IKM dan UKM;
- Bahwa Ahli menerangkan yang dimaksud Perlindungan Konsumen adalah
ep
segala upaya yang menjamin adanya kapasitas hukum untuk memberi perli
k
ndungan kepada konsumen;

ah
- Bahwa Ahli menerangkan yang dimaksud Pelaku Usaha adalah setiap ora
R
si
ng perseorangan atau badan usaha, baik yang berbentuk badan hukum yan
g didirikan dan berkedudukan atau melakukan kegiatan dalam wilayah huku
ne
ng
m negara Republik Indonesia, baik sendiri maupun bersama-sama melalui p

erjanjian penyelenggaraan kegiatan usaha dalam berbagai bidang ekonomi;
do
gu
- Bahwa Ahli menerangkan yang dimaksud dengan sediaan farmasi adalah

obat, bahan obat, obat tradisonil dan kosmetika dan barang yang termasuk
kedalam jenis sediaan farmasi yaitu pulvis (serbuk), tablet, pil, kapsul, kaple
In
A
t larutan, suspensi;
- Bahwa Ahli menerangkan sesuai Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 t
ah
lik
entang Kesehatan Pasal 23 ayat 1 Vaksin adalah salah satu dari sediaan va
rmasi salah satu jenis obat adalah vaksin yang mana vaksin adalah jenis ob
m
ub
at yang menetralisir atau mencegah masuknya penyakit dalam tubuh;

- Bahwa Ahli menerangkan sediaan farmasi yang rusak, cacat atau bekas d
ka
an tercemar tidak diperbolehkan untuk diperdagangkan;

ep
- Bahwa Ahli menerangkan expired date berarti tanggal kadaluarsa, hubung

ah
annya adalah dengan keamanan suatu produk, tanggal kadaluarsa merupa

R
kan batas waktu maksimal sebuah produk aman untuk dikonsumsi;

es
- Bahwa Ahli menerangkan 3 (tiga) Pcs produk Flu Quadri 0,25 ml dan 2 (du
M
ng
a) pcs produk flu quadri 0,5 ml merupakan sediaan farmasi;

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
- Bahwa Ahli menerangkan vaksin flu quadri 0,25 ml tersebut sudah kadalua
R
rsa pada tanggal 10 Januari 2020;
si
- Bahwa Ahli menerangkan tidak diperbolehkan pihak Brawijaya Klinik Caba
ne
ng
ng Buah Batu memberikan vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml yang sudah ka
daluarsa pada tanggal 10 Januari 2020 kepada pasien atas nama AZUMAR
LOGIKA SUZINARA tanpa memberikan informasi secara lengkap dan benar
do
gu atas vaksin yang akan diberikan tersebut;
- Bahwa Ahli menerangkan tidak diperbolehkan Klinik Brawijaya Cabang Bu
In
A
ah Batu memperdagangkan 3 (tiga) pcs produk flu quadri 0,25 ml yang suda
h kadaluarsa pada tanggal 10 Januari 2020 dan seharusnya vaksin yang su
ah
dah lewat masa kadaluarsanya tersebut sudah tidak disimpan pada tempat
lik
penyimpanan vaksin untuk dimusnahkan;
- Bahwa Ahli menerangkan 1 (satu) lembar Tagihan Pasien Rawat Jalan
am
ub
No Tagihan OP-00022937 tanggal 08 April 2020 nama pasien AZUMAR LO
GIKA SUZINARA dan 1 (satu) buah Buku Paspor Anak yang berisi catatan k
ep
esehatan fisik dan perkembangan anak atas nama AZUMAR LOGIKA SUZI
k
NARA adalah bukti memperdagangkan sediaan farmasi berupa vaksi merek

ah
flu quadri 0,25 ml yang sudah kadaluarsa di Brawijaya Klinik Cabang Buah
R
si
Batu;
- Bahwa Ahli menerangkan pihak Brawijaya Klinik Cabang Buah Batu telah
ne
ng
memperdagangkan vaksin merek Flu Quadri 0,25 ml yang merupakan bara

ng yang rusak, cacat atau bekas, dan tercemar tanpa memberikan informasi
do
gu
secara lengkap dan benar atas barang dimaksud;
Menimbang, bahwa Terdakwa di persidangan telah memberikan keterangan

In
A
yang pada pokoknya sebagai berikut :

˗ Bahwa saat ini terdakwa bekerja sebagai Apoteker Penanggung
ah
lik
Jawab/Kepala Instalasi Farmasi Brawijaya Clinic yang beralamat di Jl. KH.

Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu Kota Bandung sejak 06 Juni 2018
m
ub
yang mana Brawijaya Clinic tersebut bergerak dalam bidang pelayanan

kesehatan masyarakat.
ka
˗ Bahwa pada tanggal 08 April 2020 Brawijaya Clinic telah melakukan

ep
pelayanan kesehatan terhadap pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA

ah
SUZINARA berupa pemberian Vaksin Influenza FluQuadri dosis 0.25 ml melalui

R
Injeksi/suntik ke tubuh pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA.

es
˗ Bahwa Vaksin Influenza FluQuadri dosis 0.25 ml yang diberikan kepada

M
ng
pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA melalui injeksi/suntik ke bagian

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
tubuh pasien oleh pihak Brawijaya Clinic pada tanggal 08 April 2020 telah
R
kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020.
si
˗ Bahwa vaksin Influenza Flu Quadri 0,25 ml yang telah kadaluwarsa (Exp.
ne
ng
Date) 10.01.2020 yang diberikan kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA
SUZINARA pada tanggal 08 April 2020 tersebut merupakan stock dari
Brawijaya Clinic, yang mana Vaksin tersebut di simpan di tempat penyimpanan
do
gu Vaksin (Kulkas) yang berada di Ruang Farmasi Brawijaya Clinic.
In
A
AZUMAR LOGIKA SUZINARA adalah saksi dr. ANDAR LAURA SERE
ah
ANGGINA, SpA yang diberikan melalui suntik/injeksi ke bagian tubuh pasien ya
lik
ng mana awalnya vaksin tersebut terdakwa ambil dari stock vaksin di tempat pe
nyimpanan sediaan farmasi lalu diberikan kepada saksi DIAH SUSETYO RINI.
am
ub
˗ Bahwa Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa (Exp.
Date) pada tanggal 10.01.2020 disiapkan oleh terdakwa, yang mana awalnya te
ep
rdakwa menerima chartseet dan buku pasien dari bidan saksi DIAH SUSETYO
k
RINI, Amd. Keb dan selanjutnya Vaksin tersebut terdakwa ambil dari tempat
ah
penyimpanan Vaksin (Kulkas) yang berada dalam ruang farmasi Brawijaya

R
si
Clinic untuk selanjutnya terdakwa tempatkan dalam Cooler Box dan terdakwa
serahkan kepada Bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb. di dalam ruang f
ne
ng
armasi untuk selanjutnya dibawa ke ruang pemeriksaan anak oleh Bidan saksi
DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb.
do
gu
˗ Bahwa terdakwa membuat laporan stok obat/ vaksin dan laporan tanggal
kadaluwarsa obat/vaksin pada periode bulan januari 2020 sampai dengan
bulan mei 2020, yang selanjuntya terdakwa laporkan kepada saksi dr. FARAH
In
A
FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Direktur Utama dan manager clinic dan
dibubuhkan tandatangan olehnya pada dokumen pelaporan tersebut.
ah
lik
˗ Bahwa benar 1 (satu) bundel dokumen stok barang di raungan Brawijaya

Clinic Bandung tanggal 30 Januari 2020 s/d 30 Juli 2020 tersebut adalah
m
ub
dokumen pelaporan stok barang berupa vaksin FluQuadri 0.5 ml dan Vaksin
FluQuadri 0.25 ml periode bulan januari s/d bulan mei 2020 yang terdakwa buat
ka
berdasarkan data yang ada di sistem TERAMEDIK untuk selanjutnya terdakwa

ep
laporkan setiap bulan kepada saksi FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku
ah
Manager Clinic dan Direktur Utama PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA dan
R
dalam dokumen tersebut ditandatangani oleh saksi dr. FARAH FAIRUZ

es
BASWEDAN, MBA.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa terhadap pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA diberikan
R
vaksin FluQuadri 0.25 ml yang sudah kadaluwarsa yang tercampur di satu
si
tempat penyimpanan (kulkas) tempat menyimpan vaksin tetapi beda rak.
ne
ng
˗ Bahwa saksi FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA tidak pernah melakukan
pengecekan secara langsung obat/vaskin untuk memastikan tanggal
kadaluwarsa yang menjadi stok di brawijaya klinik, pernah mengecek terkait
do
gu dengan keuangan saja.
˗ Bahwa dalam sistem teramedik akan terlihat stok obat/vaksin yang telah
In
A
kadaluwarsa dan tertulis secara otomatis bahwa obat/vaksin tersebut telah
kadaluwarsa dan yang bisa meihat obat/vaksin yang telah kadaluwarsa di
ah
sistem teramedik adalah bagian Farmasi dan saksi dr. FARAH FAIRUZ
lik
BASWEDAN, MBA.
˗ Bahwa saksi FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA tidak pernah
am
ub
mengintruksikan kepada Saksi untuk melakukan pengecekan dan pemusnahan
obat/vaksin yang telah kadaluwarsa.
ep
˗ Bahwa terdakwatidak menjalankan Standart Operational Prosedur (SOP)
k
sebagaimana tertuang dalam PROSEDUR PENYERAHAN VAKSIN DI POLI

ah
RAWAT JALAN, No. Dok : VII.10/FAR/01/02/20, tanggal 1 Februari 2020, tidak

R
si
melakukan pengecekan tanggal kadaluarsa.
˗ Bahwa sesuai dengan SOP yang berlaku di Brawijaya Clinic Bandung,
ne
ng
tidak diperbolehkan vaksin kadaluwarsa yang akan diretur, boleh disimpan

dalam tempat penyimpanan yang sama dengan vaksin yang belum
do
gu
kadaluwarsa.
˗ Bahwa yang mengisi Charges Sheet a.n. Pasien AZUMAR LOGIKA
SUZINARA, tanggal 08 April 2020 tersebut adalah saksi bidan DIAH SUSETYO
In
A
RINI, Amd.Keb dan Front Liner Brawijaya Clinic.

˗ Bahwa proses penyerahan Vaksin Fluquadri 0.25 ml yang telah
ah
lik
kadaluwarsa pada tanggal 10 Januari 2020 yang diberikan kepada pasien a.n.
AZUMAR LOGIKA SUZINARA adalah bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.
m
ub
Keb menyerahkan charges sheet dan buku pasien, yang isinya akan diberikan
vaksin influenza, dikarenakan di Klinik Brawijaya hanya tersedia vaksin merk
ka
Fluquadri 0.25 ml untuk anak dibawah 3 tahun, maka secara otomatis terdakwa
ep
menyerahkan Vaksin terebut kepada bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.
ah
Keb.
R
˗ Bahwa pada saat saksi dr. ANDAR LAURA SERE, SpA memberkan
es
tindakan medis pada tanggal 08 April 2020 berupa pemberian vaksin Fluquadri
M
ng
0.25 ml yang telah kadaluwarsa pada tanggal 10 Januari 2020 pada pasien
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA belum memiliki Surat Izin Praktik
R
Kedokteran, dikarenakan masih belum terbit/ dalam pengurusan.
si
˗ Bahwa pada saat terdakwa mengambil Vaksin Flu Qudri 0.25 ml SH di
ne
ng
tempat penyimpanan Vaksin (kulkas) terdakwa tidak mengetahui bahwa vaksin
tersebut sudah kadaluwarsa dikarenakan terdakwa tidak memastikan kapan
tanggal kadaluwarsa vaksin Flu Quadri 0.25 ml SH tersebut.
do
gu ˗ Bahwa selama terdakwa bekerja di Brawijaya klinic Bandung belum
pernah membaca ataupun mendapatkan Standart Operational Prosedur terkait
In
A
dengan pendistribusian, Produksi dan peredaran Vaksin dari Perusahaan Besar
Farmasi ke Klinik Brawijaya Bandung, namun sesuai dengan kebiasaan yang
ah
dijalankan di Brawijaya Clinic Bandung.
lik
˗ Bahwa tata cara pereturan Vaksin yang berlaku di Brawijaya Clinic
Bandung yang berlamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu
am
ub
Kota Bandung, adalah sbb :
1. apoteker penanggung jawab menghubungi distributor vaksin/obat ;
ep
2. vaksin/obat yang akan diretur disiapkan dengan dilengkapi
k
dokumen faktur pembelian vaksin;

ah
3. Kemudian petugas farmasi mengisi form retur yang diberikan oleh

R
si
distributor vaksin;
4. Kemudian vaskin/obat diserahkan kepada pihak distributor;
ne
ng
˗ Bahwa Vaksin Flu Quadri 0.25 ml SH tidak dilakukan pereturan ke

distributor, dikarenakan vaskin tersebut tidak bisa diretur dikarenakan isi dari
do
gu
vaksin tersebut sudah tidak lengkap sehingga pihak distributor tidak mau
menerima retur vaskin tersebut.
˗ Bahawa tidak ada ketentuan dan Standart Operasional Prosedur (SOP)
In
A
yang mengatur terkait dengan jangka waktu pemusnahan vaksin/obat di

ah
lik
˗ Bahwa yang membuat berita acara pemusnahan tersebut adalah terdakwa

selaku apoteker panggung jawab dengan diketahui serta di tanda tangani oleh
m
ub
saksi dr. PUTRI KARLINA WULANDARI selaku Koordinator Pelayanan Medis

dan saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN selaku Manager Klinik Brawijaya.
ka
˗ Bahwa terdakwa pernah mendengar atau mengetahui jika setelah ada

ep
kejadian penyuntikkan vaksin flu quadri 0,25 ml yang kadaluarsa itu

ah
manajemen Brawijaya Klinik dan pihak kedua orangtua mengadakan mediasi/

R
pertemuan namun terdakwa tidak dilibatkan langsung dalam pertemuannya

es
karena pihak klinik yang menangani.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa terdakwa mengakui kesalahannya dan merasa lalai atau kurang
R
berhati-hati dengan tidak memperhatikan atau membaca label vaksin yang
si
ternyata sudah kaladuarsa tersebut.
ne
ng
˗ Bahwa terdakwa telah meminta maaf kepada kedua orangtua pasien anak.
Menimbang, bahwa Terdakwa telah mengajukan Ahli sebagai berikut :
do
gu
1. Prof. Dr. WILA CHANDRAWILA SUPRIADI, SH, pada pokoknya menerangkan
In
A
sebagai berikut :
- Bahwa Ahli adalah Ahli Hukum Kesehatan yang memiliki pekerjaan sebaga
ah
i Tenaga Pengajar Tetap di Fakultas Hukum Unika Soegija Pranata Semarang
lik
dan Tenaga Pengajar di Fakultas Hukum Unkris Maranatha Bandung.
- Bahwa Ahli menerangkan bahwa tenaga kesehatan terbagi menjadi 2 yaitu
am
ub
tenaga medis (dokter) dan tenaga non medis (Apoteker, Bidan).
- Bahwa Ahli menerangkan undang-undang kesehatan dikenal dengan unda
ep
ng-undang payung karena dari undang-undang kesehatan itu lahir undang-un
k
dang lain seperti undang-undang tenaga kesehatan sehingga yang mengatur

ah
tenaga kesehatan adalah Undang-Undang Tenaga Kesehatan yang sifatnya

R
si
mutlak.
- Bahwa Ahli menerangkan bagi profesi tenaga kesehatan yang berlaku bagi
ne
ng
mereka adalah undang-undang yang umum yang mengatur profesi mereka (d

okter, Apoteker, Perawat).
do
gu
- Bahwa Ahli menerangkan setiap orang dalam undang-undang kesehatan a

dalah siapapun yang mampu mempertanggung jawabkan perbuatannya dan
ahli menerangkan pasal dalam undang-undang kesehatan bukan untuk tenag
In
A
a kesehatan karena pengertian setiap orang dlaam undang-undang kesehata

n untuk pelaku usaha yang mengedarkan, memproduksi sediaan farmasi;
ah
lik
- Bahwa ahli menerangkan didalam hukum kesehatan terbagi menjadi 3 bag

ian yaiti Perdata Kesehatab, Pidana Kesehatan dan Administrasi Kesehatan;
m
ub
- Bahwa ahli menerangkan seorang dokter dapat dipidana jika terjadi cacat
dan kematian namun jika terjadi kerugian materiil merupakan peristiwa perdat
ka
a kesehatan;
ep
- Bahwa ahli menerangkan setiap tenaga kesehatan harus teregistrasi setel

ah
ah punya Surat Tanda Registrasi maka bisa mendapatkan ijin praktek yang di
R
keluarkan oleh Dinas Kesehatan;

es
- Bahwa Ahli menerangkan praktek kedokteran tanpa Surat Ijin Praktek buka
M
ng
n kejahatan administrasi hanya berupa pelanggaran administrasi dan dalam P

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
asal 196 UU Kesehatan berkaitan dengan Pasal 98 UU Kesehatan dimana tid
R
ak perlu dipertimbangkan kerugian materiil maupun imateriil.
si
- Bahwa Ahli menerangkan tidak ada orang tenaga kesehatan yang sengaja
ne
ng
melukai orang lain, kalau terjadi kelalaian maka hukumannya lebih ringan;
- Bahwa Ahli menerangkan tentang STR dan SIP diatur juga dalam UU Kes
ehatan, hukuman untuk dokter dihapuskan tapi unsur pidananya ada pada pe
do
gu mberi kerja;
- Bahwa Ahli menerangkan vaksinasi itu bukan berobat tetapi tindakan prev
In
A
entif.
ah
2. Dr. EDDY FADLYANA, dr., Sp.A (K)., M.Kes, pada pokoknya menerangkan
lik
sebagai berikut :
- Bahwa Ahli bekerja sebagai peneliti di Rumah Sakit Hasan Sadikin dan ter
am
ub
hadap vaksin influenza telah melalui uji laboratorium uji coba fase 1, fase 2 sa
mpai diberikan kepada manusia;
ep
- Bahwa Ahli menerangkan vaksin influenza dapat mencegah virus influenza;
k
- Bahwa Ahli menerangkan suatu vaksin influenza yang telah kadaluarsa bul
ah
an Januari 2020 kemudian diberikan/ disuntikkan bulan April 2020 maka itu b
R
si
erarti strain vaksin berganti jadi bukan vaksinnya yang sudah tidak berfungsi
atau rusak;
ne
ng
- Bahwa Ahli menerangkan setiap vaksin punya Kejadian Ikutan untuk influe
nza ada nyeri dan sedikit demam selebihnya aman;
do
gu
- Bahwa Ahli menerangkan jika vaksin yang kadaluarsa itu, khususnya untuk
vaksin influenza, dalam 2 tahun tidak ada efek yang merugikan dan tidak ada
akibat jangka panjang;
In
A
- Bahwa kadaluarsa itu adalah dampak dari jenis vaksinnya dan ada jangka
waktunya sehingga terjadinya penurunan kemampuan antibodi;
ah
lik
- Bahwa sesorang yang telah disuntik vaksin influenza kadaluarsa bisa disu
ntik ulang dengan terlebih dahulu diperiksa antibodinya;
m
ub
- Bahwa Ahli menerangkan dokter dan perawat punya kewajiban menjelaska

n mutu vaksin ke orangtua pasien sesuai Standar Operasional Prosedur kare
ka
na kalau Standar Operasional Prosedur dijalankan tidak akan terjadi kesalaha

ep
n penyuntikan vaksin kadaluarsa dan Ahli menerangkan ketika SOP itu tidak
ah
dijalankan adalah kesalahan prosedur jadi harus dilakukan pembinaan.

R
es
Menimbang, bahwa Penuntut Umum mengajukan barang bukti sebagai

M
ng
berikut :
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
1) 1 (satu) buah asli buku Paspor Anak yang berisi catatan kesehatan fisik da
R
n perkembangan anak an AZUMAR LOGIKA SUZINARA.
si
2) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Klinik atas nam
ne
ng
a DIAH SUSETYO RINI, tanggal 14 September 2020.
3) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brwaijaya Clinic atas nam
a NENCY WAHYUNI tanggal 14 September 2020.
do
gu 4) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Clinic atas nam
a dr. PUTRI KARLINA WULANDARI tanggal 14 September 2020.
In
A
5) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Clinic atas nam
a dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA tanggal 14 September 2020.
ah
lik
a dr. FAIRUZ BASWEDAN, MBA tanggal 15 September 2020.
7) 1 (satu) bundel fotocopy dokumen Brwaijaya Klinik.
am
ub
9) 1 (satu) box isi 2 flu quadri 0,5 mg Exkipre Date 30/07/2020.
ep
10) 1 (satu) bix isi 3 flu quadri 0,25 mg expire date 10/01/2020.
k
ah
an Perusahaan PT BRWAIJAYA DARRA UTAMA diterbitkan tanggal

R
si
02 Januari 2020.
12) 1 (satu) lembar print out Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220001120233 beri
ne
ng
si kode KBLI dan nama KBLI.

13) 1 (satu) lembar print out Izin Operasional klinik PT BRAWIJAYA DARRA UT
do
gu
AMA diterbitkan tanggal 20 April 2020.

14) 1 (satu) lembar print out Surat Keterangan Pemenuhan Komitmen Izin Ope
rasional Klinik Utama Nomor : 0002/IOFK/IV/2020/DP MPTSP tanggal
In
A
20 April 2020.
15) 1 (satu) lembar print out persyaratan pemenuhan komitmen perizinan klinik.
ah
lik
16) 1 (satu) lembar asli Faktur No. 1220158373 tanggal 28 Mei 2019 atas nam
a PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.
m
ub
17) 7 (tujuh) lembar asli stok barang Expired Di Ruangan bulan Januari 2020 s
ampai dengan Juli 2020 di Brawijaya Woman and Children Clinic-Bandung.
ka
18) 7 (tujuh) lembar Stok Barang di Ruangan tanggal 30 Januari 2020 sampai
ep
dengan 30 Juli 2020.

ah
19) 1 (satu) lembar laporan penyuntikan vaksin Flu Quadri 0,25 ml tanggal
R
01-01-2020 s/d 31-07-2020.

es
20) 1 (satu) lembar Laporan Penyuntikan Vaksin Flu Quadri 0,5 ml tanggal
M
ng
01-01-2020 s/d tgl. 31-07-2020.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
21) 1 (satu) bundel Berita Acara Serah Terima Pemusnahan Obat/ Alkes Kadal
R
uarsa tanggal 13 Agustus 2020.
si
22) Kwitansi tanggal 19 Agustus 2020 dari PT MAXBIZ ENVIRON.
ne
ng
23) 1 (satu) bundel print out Finance Brawijaya Klinik an dr. ANDAR LAURA S
ERE ANGGINA, Sp.A dari bulan Januari 2020 s/d Desember 2020.
24) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja No 014/BWCC/MAN/SKK-DSP
do
gu /II/2021 tanggal 08 Februari 2021
25) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor 0
In
A
048/IPFK/IV/2020/DPMPTSP, tanggal 24 April 2020, yang diterbitkan oleh Dina
s Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu, legalisir BRAWIJAYA
ah
CLINIC.
lik
26) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Pemusnahan Perbekalan
Farmasi No Dokumen : VII.18/FAR/00/02/20, tanggal 01 Februari 2020 yang dil
am
ub
egalisir Brawijaya Klinik.
27) 4 (empat) lembar fotocopy Standar Operasional Prosedur Kerja Pemeriksa
ep
an Tanggal Kadaluarsa No Dokumen : VII.17/FAR/00/02/20 yang dilegalisir Bra
k
wijaya Klinik.
ah
28) 2 (dua) lembar fotocopy Standar prosedur Kerja Prosedur Penyerahan Vak
R
si
sin di Poli Rawat Jalan No. Dokumen : VII.10/FAR/02/02/20 tanggal 01 Februar
i 2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
ne
ng
29) 2 (dua) lembar fotocopy Standar prosedur Kerja Prosedur Pemberian Vaks
in No. Dokumen : V.2/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2020 yang dilegalisir
do
gu
Brawijaya Klinik.
30) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Skrining Pemberian Imuni
sasi Anak No Dokumen V.1/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2020 yang dile
In
A
galisir Brawijaya Klinik.

31) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik Aopteker (SIPA) Kesatu Nomor
ah
lik
445/14486-Dinkes tanggal 06 Agustus 2018 an NENCY WAHYUNI yang dilega

lisir Brawijaya Klinik.
m
ub
32) 1 (satu) lembar Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Nomor 445/14112-Dinkes/4
23-SIPB-I/VII/19 tanggal 16 Juli 2019 an DIAH SUSETYO RINI yang dilegalisir
ka
Brawijaya Klinik.
ep
33) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIK Akta Pendiria
ah
n Perseroan Terbatas PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 24 tanggal 13 Mei

R
2014 dari Notaris MUHAMMAD HANAFI, SH.

es
34) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK Akta Pernyat
M
ng
aan Keputusan Para Pemegang Saham Perseoran Terbatas PT BRAWIJAYA D

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
ARRA UTAMA No 56 tanggal 29 Desember 2017 dari Notaris NOVIYAR SAFIT
R
RI M, SH.
si
35) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK Akta Pernyat
ne
ng
aan Keputusan Para Pemegang Saham Perseroan Terbatas PT BRAWIJAYA D
ARRA UTAMA No 12 tanggal 27 Mei 2019 dari Notaris P SUTRISNO A TAMPU
BOLON, SH.
do
gu 36) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Akta Pernyat
aan Keputusan Para Pemegang Saham (sebagai Pengganti Rapat Umum Pe
In
A
megang Saham Luar Biasa) PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 17 tanggal 1
9 Desember 2019 dari Notaris EFRAN YUNIARTO, SH, MKn.
ah
37) 9 (sembilan) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK Uraian J
lik
abatan PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA terdiri dari Jabatan Direktur Utama, P
enanggung Jawab Operasional/ Manajer Klinik, Dokter Penanggung Jawab Kli
am
ub
nik, Koordinator Pelayanan Medis, Keuangan, Kasir/ Admission, Dokter Spesia
lis Anak, Bidan dan Apoteker Penanggung Jawab.
ep
38) 3 (tiga) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Surat Keterangan Distributor dari
k
PT Aventis Pharma dan PT SANOFI AVENTIS INDONESIA.

ah
39) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL Persetujuan Izin Edar Obat FLU
R
si
QUADRI 0,25.
40) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Kartu Gudang dari sistem aplika
ne
ng
si SAP PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI BANDUNG.

41) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Faktur No. 1220158373 tanggal
do
gu
28.05.2019 dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI;

42) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Purchase Order No. 00065/ BM
WCH/ PHAR/PO/V/2019 dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 28 Mei 2019.
In
A
43) 2 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Bukti Pengiriman FLUQUADRI
dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI PUSAT.
ah
lik
m
ub
45) 1 (satu) lembar Asli Outpantient Charges (Charges sheet) a.n. AZUMAR L
OGIKA SUZINARA dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 8/4/20
ka
(8 April 2020).
ep
46) 1 (satu) lembar Foto copy yang dilegalisir Cap Brawijaya Clinic tertandatan
ah
gan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan tanggal

R
31 Desember 2019.
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
gan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan tanggal 27 Janu
si
ari 2020.
ne
ng
gan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan tanggal 25 Febr
uari 2020.
do
gu 49) 1 (satu) lembar Foto copy yang dilegalisir Cap Brawijaya Clinic tertandatan
gan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan tanggal 30 Mare
In
A
t 2020.
50) 4 (empat) lembar print out bukti payment yang dilegalisir BRAWIJAYA CLI
ah
NIC dari bulan Januari 2021 sampai dengan April 2020 atas nama dr. INDRA S
lik
AHRIL, Sp.A M.Kes.
51) 1 (satu) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Surat Izin Pr
am
ub
aktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor : 0018/IPFK/XI/2019/DPMPTSP tanggal 14
November 2019 atas nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes.
ep
52) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter / Dokter Gigi Nomo
k
r : 445/12083-Dinkes/277-SIP-III-DSP/VII/2018 tanggal 3 Juli 2018 atas nama

ah
dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes.

R
si
53) 1 (satu) lembar print out jadwal praktik dokter Brawijaya Clinic Bandung.
54) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Buku Surat K
ne
ng
eluar Clinic Brawijaya tahun 2020.

55) 1 (satu) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Surat Izin Pr
do
gu
aktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-III-DSP/VII/

2018 tanggal 03 Juli 2018, atas nama INDRA SAHRIL, dr., Sp.A.
56) 1 (satu) bundel print out yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC foto dokter sp
In
A
esialis anak dan jadwal praktik di Brawijaya Clinic Bandung.

57) 1 (satu) bundel print out yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC jadwal praktik
ah
lik
dokter spesialis anak di Brawijaya Clinic Bandung dari tahun 2018 sampai den
gan bulan Mei 2020.
m
ub
58) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL Nomor Induk Berusaha (NIB) 81
20103891609, a.n. PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.
ka
59) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Izin Lokasi a.n. PT. ANUGERA
ep
H PHARMINDO LESTARI.
ah
60) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Sertifikat Distribusi Cabang Ped
R
agang Besar Farmasi PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

es
61) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Sertifikat Distribusi Cabang Pen
M
ng
yalur Alat Kesehatan Alat Kesehatan PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
62) 2 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Surat dari SANOFI PASTEUR R
R
ef. No. 002/MSC/I/2021 tanggal 18 Januari 2021.
si
63) 1 (satu) bundel Fotocopy legalisir PT. APL, Surat dari SANOFI PASTEUR
ne
ng
No. 479/GL/MSC/Sanofi/05/2019 tanggal 12 Juni 2019.
64) 1 (satu) bundel Print Out legalisir PT. APL, Surat dari SANOFI PASTEUR
No. 685/GL/MSC/Sanofi/11/2020 tanggal 30 November 2020.
do
gu 65) 6 (enam) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Standar Operating Procedure
s Doc. No. :SOP-OPR-06-02-04.
In
A
66) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Rekap Penerimaan Barang.
67) 1 (satu) lembar Print Out legalisir PT. APL, Kartu Gudang No. Kode 34158
ah
6.
lik
68) 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat No. 445.9/306/VIII/2021/skg tangg
al 3-8-2021.
am
ub
69) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Surat Keterangan Nomor 440.3/1115/
RSJ/2019 tanggal 17 Januari 2019 dari Rumah Sakit Jiwa Dinkes Provinsi Jaw
ep
a Barat tentang hasil pemeriksaan psikiatri.
k
70) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Sertifikat Kompetensi Dokter Layanan

ah
Prima dari Kolegium Dokter Indonesia No. 563/KDI/SK/UXIV/XI/2010 tanggal 1

R
si
3 Desember 2010.
71) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indon
ne
ng
esia No. 3097/KOLEGIUM IKA/Sp.A/EN/2018 tanggal 6 Mei 2018CLINIC.

72) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Tanda Register (STR) Yang Tela
do
gu
h Diterbitkan Dan Dilegalisasi Oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) Nomor

Registrasi : 3221201218117109 tanggal 14 Agustus 2018.
73) 1 (satu) lembar Surat permohonan Salinan Surat Bukti Sumpah Dokter tan
In
A
ggal 02 Agustus 2021.

74) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Ijazah Dokter atas nama ANDAR LAU
ah
lik
RA SERE ANGGINA dari Universitas Padjajaran tanggal 19 Oktober 2010.

75) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Ijazah Dokter Spesialis Anak (Sp.A.)
m
ub
atas nama ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Nomor Pokok Mahasiswa 13072
1120503 tanggal 06/05/2019.
ka
76) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir, Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Spesia
ep
lis Nomor : 440.93/047.IX/dr.spesialis/DPMPTSP, tanggal 2 September 2019, a

ah
tas nama dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A yang dikeluarkan oleh Di
R
nas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Bandung Bara
es
t.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
77) 1 (satu) lembar fotocopy tertandatanga dr. ANDAR LAURA SERE ANGGIN
R
A, SpA berupa Surat Rekomendasi Surat Ijin Praktek No. 0127/IDAI-Cab.Jabar
si
/Rkm/Skrt/VII/2019 tanggal 15 Juli 2019 dari Ikatan Dokter ANAK Indonesia Ca
ne
ng
bang Jawa Barat.
78) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Rekomendasi No. 00675/IDI CA
B.KOTA BDG/A.3/SIP-SP-2/IV/2020 tanggal 13 April 2020 dari Ikatan Dokter In
do
gu donesia Cabang Kota Bandung.
79) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Pernyataan Direktur RSUD Lem
In
A
bang tanggal 13 April 2020.
Barang bukti yang diajukan dalam persidangan ini telah disita secara sah menurut
ah
hukum dan telah memperlihatkan barang bukti tersebut kepada terdakwa dan
lik
saksi-saksi ;
am
ub
Menimbang, bahwa berdasarkan persesuaian alat bukti dan barang bukti
dihubungkan dengan keterangan terdakwa maka diperoleh fakta-fakta hukum
ep
sebagai berikut :
k
˗ Bahwa benar pada tanggal 08 April 2020 Brawijaya Clinic telah melakukan
ah
pelayanan kesehatan terhadap pasien anak atas nama AZUMAR LOGIKA

R
si
SUZINARA berupa pemberian Vaksin Influenza FluQuadri dosis 0.25 ml melalui
Injeksi/suntik ke tubuh pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA.
ne
ng
˗ Bahwa benar Vaksin Influenza FluQuadri dosis 0.25 ml yang diberikan

kepada pasien anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA melalui injeksi/suntik ke
do
gu
bagian tubuh pasien oleh pihak Brawijaya Clinic pada tanggal 08 April 2020
telah kadaluwarsa (Exp. Date) pada tanggal 10.01.2020.
In
A
LOGIKA SUZINARA pada tanggal 08 April 2020 tersebut merupakan stock dari
ah
lik
Brawijaya Clinic, yang mana Vaksin tersebut di simpan di tempat penyimpanan

Vaksin (Kulkas) yang berada di Ruang Farmasi Brawijaya Clinic.
m
ub

ka
AZUMAR LOGIKA SUZINARA adalah saksi dr. ANDAR LAURA SERE

ep
ANGGINA, SpA yang diberikan melalui suntik/injeksi ke bagian tubuh pasien

ah
yang mana awalnya vaksin tersebut terdakwa ambil dari stock vaksin di tempat
R
penyimpanan sediaan farmasi lalu diberikan kepada saksi DIAH SUSETYO

es
RINI.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa Vaksin Influenza FluQuadri 0.25 ml yang telah kadaluwarsa (Exp.
R
Date) pada tanggal 10.01.2020 disiapkan oleh terdakwa, yang mana awalnya
si
terdakwa menerima chartseet dan buku pasien dari bidan saksi DIAH
ne
ng
SUSETYO RINI, Amd. Keb dan selanjutnya Vaksin tersebut terdakwa ambil dari
tempat penyimpanan Vaksin (Kulkas) yang berada dalam ruang farmasi
Brawijaya Clinic untuk selanjutnya terdakwa tempatkan dalam Cooler Box dan
do
gu terdakwa serahkan kepada Bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb. di
dalam ruang farmasi untuk selanjutnya dibawa ke ruang pemeriksaan anak
In
A
oleh Bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb.
˗ Bahwa terdakwa membuat laporan stok obat/ vaksin dan laporan tanggal
ah
kadaluwarsa obat/vaksin pada periode bulan januari 2020 sampai dengan
lik
bulan mei 2020, yang selanjuntya terdakwa laporkan kepada saksi dr. FARAH
FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku Direktur Utama dan manager clinic dan
am
ub
dibubuhkan tandatangan olehnya pada dokumen pelaporan tersebut.
˗ Bahwa benar 1 (satu) bundel dokumen stok barang di raungan Brawijaya
ep
Clinic Bandung tanggal 30 Januari 2020 s/d 30 Juli 2020 tersebut adalah
k
dokumen pelaporan stok barang berupa vaksin FluQuadri 0.5 ml dan Vaksin
ah
FluQuadri 0.25 ml periode bulan januari s/d bulan mei 2020 yang terdakwa buat
R
si
berdasarkan data yang ada di sistem TERAMEDIK untuk selanjutnya terdakwa
laporkan setiap bulan kepada saksi FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA selaku
ne
ng
Manager Clinic dan Direktur Utama PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA dan
dalam dokumen tersebut ditandatangani oleh saksi dr. FARAH FAIRUZ
do
gu
BASWEDAN, MBA.
˗ Bahwa terhadap pasien a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA diberikan
vaksin FluQuadri 0.25 ml yang sudah kadaluwarsa yang tercampur di satu
In
A
tempat penyimpanan (kulkas) tempat menyimpan vaksin tetapi beda rak.

˗ Bahwa saksi FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA tidak pernah melakukan
ah
lik
pengecekan secara langsung obat/vaskin untuk memastikan tanggal

kadaluwarsa yang menjadi stok di brawijaya klinik, pernah mengecek terkait
m
ub
dengan keuangan saja.

˗ Bahwa dalam sistem teramedik akan terlihat stok obat/vaksin yang telah
ka
kadaluwarsa dan tertulis secara otomatis bahwa obat/vaksin tersebut telah

ep
kadaluwarsa dan yang bisa meihat obat/vaksin yang telah kadaluwarsa di

ah
sistem teramedik adalah bagian Farmasi dan saksi dr. FARAH FAIRUZ
R
BASWEDAN, MBA.
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa saksi FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA tidak pernah
R
mengintruksikan kepada Saksi untuk melakukan pengecekan dan pemusnahan
si
obat/vaksin yang telah kadaluwarsa.
ne
ng
˗ Bahwa terdakwatidak menjalankan Standart Operational Prosedur (SOP)
sebagaimana tertuang dalam PROSEDUR PENYERAHAN VAKSIN DI POLI
RAWAT JALAN, No. Dok : VII.10/FAR/01/02/20, tanggal 1 Februari 2020, tidak
do
gu melakukan pengecekan tanggal kadaluarsa.
˗ Bahwa sesuai dengan SOP yang berlaku di Brawijaya Clinic Bandung,
In
A
tidak diperbolehkan vaksin kadaluwarsa yang akan diretur, boleh disimpan
dalam tempat penyimpanan yang sama dengan vaksin yang belum
ah
kadaluwarsa.
lik
˗ Bahwa yang mengisi Charges Sheet a.n. Pasien AZUMAR LOGIKA
SUZINARA, tanggal 08 April 2020 tersebut adalah saksi bidan DIAH SUSETYO
am
ub
RINI, Amd.Keb dan Front Liner Brawijaya Clinic.
˗ Bahwa proses penyerahan Vaksin Fluquadri 0.25 ml yang telah
ep
kadaluwarsa pada tanggal 10 Januari 2020 yang diberikan kepada pasien a.n.
k
AZUMAR LOGIKA SUZINARA adalah bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.
ah
Keb menyerahkan charges sheet dan buku pasien, yang isinya akan diberikan
R
si
vaksin influenza, dikarenakan di Klinik Brawijaya hanya tersedia vaksin merk
Fluquadri 0.25 ml untuk anak dibawah 3 tahun, maka secara otomatis terdakwa
ne
ng
menyerahkan Vaksin terebut kepada bidan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.
Keb.
do
gu
˗ Bahwa pada saat saksi dr. ANDAR LAURA SERE, SpA memberkan
tindakan medis pada tanggal 08 April 2020 berupa pemberian vaksin Fluquadri
0.25 ml yang telah kadaluwarsa pada tanggal 10 Januari 2020 pada pasien
In
A
anak a.n. AZUMAR LOGIKA SUZINARA belum memiliki Surat Izin Praktik
Kedokteran, dikarenakan masih belum terbit/ dalam pengurusan.
ah
lik
˗ Bahwa pada saat terdakwa mengambil Vaksin Flu Qudri 0.25 ml SH di

tempat penyimpanan Vaksin (kulkas) terdakwa tidak mengetahui bahwa vaksin
m
ub
tersebut sudah kadaluwarsa dikarenakan terdakwa tidak memastikan kapan

tanggal kadaluwarsa vaksin Flu Quadri 0.25 ml SH tersebut.
ka
˗ Bahwa selama terdakwa bekerja di Brawijaya klinic Bandung belum

ep
pernah membaca ataupun mendapatkan Standart Operational Prosedur terkait

ah
dengan pendistribusian, Produksi dan peredaran Vaksin dari Perusahaan Besar

R
Farmasi ke Klinik Brawijaya Bandung, namun sesuai dengan kebiasaan yang

es
dijalankan di Brawijaya Clinic Bandung.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
˗ Bahwa tata cara pereturan Vaksin yang berlaku di Brawijaya Clinic
R
Bandung yang berlamat di Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng) No. 40, Buah Batu
si
Kota Bandung, adalah sbb :
ne
ng
 apoteker penanggung jawab menghubungi distributor vaksin/obat ;
 vaksin/obat yang akan diretur disiapkan dengan dilengkapi
dokumen faktur pembelian vaksin;
do
gu  Kemudian petugas farmasi mengisi form retur yang diberikan oleh
distributor vaksin;
In
A
 Kemudian vaskin/obat diserahkan kepada pihak distributor;
˗ Bahwa Vaksin Flu Quadri 0.25 ml SH tidak dilakukan pereturan ke
ah
distributor, dikarenakan vaskin tersebut tidak bisa diretur dikarenakan isi dari
lik
vaksin tersebut sudah tidak lengkap sehingga pihak distributor tidak mau
menerima retur vaskin tersebut.
am
ub
˗ Bahawa tidak ada ketentuan dan Standart Operasional Prosedur (SOP)
yang mengatur terkait dengan jangka waktu pemusnahan vaksin/obat di
ep
k
˗ Bahwa yang membuat berita acara pemusnahan tersebut adalah terdakwa

ah
selaku apoteker panggung jawab dengan diketahui serta di tanda tangani oleh
R
si
saksi dr. PUTRI KARLINA WULANDARI selaku Koordinator Pelayanan Medis
dan saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN selaku Manager Klinik Brawijaya.
ne
ng
˗ Bahwa terdakwa pernah mendengar atau mengetahui jika setelah ada

kejadian penyuntikkan vaksin flu quadri 0,25 ml yang kadaluarsa itu
do
gu
manajemen Brawijaya Klinik dan pihak kedua orangtua mengadakan mediasi/

pertemuan namun terdakwa tidak dilibatkan langsung dalam pertemuannya
karena pihak klinik yang menangani.
In
A
˗ Bahwa terdakwa mengakui kesalahannya dan merasa lalai atau kurang

berhati-hati dengan tidak memperhatikan atau membaca label vaksin yang
ah
lik
ternyata sudah kaladuarsa tersebut.

˗ Bahwa terdakwa telah meminta maaf kepada kedua orangtua pasien anak.
m
ub
Menimbang, bahwa selanjutnya Majelis Hakim akan mempertimbangkan

ka
apakah berdasarkan fakta-fakta hukum tersebut diatas, Terdakwa dapat

ep
dinyatakan telah melakukan tindak pidana yang didakwakan kepadanya;

ah
Menimbang, bahwa Terdakwa telah didakwa oleh Penuntut Umum dengan

es
dakwaan yang berbentuk alternatif, sehingga Majelis Hakim dengan

M
ng
memperhatikan fakta-fakta hukum tersebut diatas memilih langsung dakwaan

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
alternatif Kedua melanggar Pasal62 ayat (1) jo Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang R.
R
I. Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen jo Pasal 55 ayat (1)
si
ke- 1 KUHPidana dengan unsur-unsur :
ne
ng
1. Unsur Pelaku Usaha.
2. Unsur Memperdagangkan sediaan farmasi dan pangan yang rusak, cacat
atau bekas dan tercemar, dengan atau tanpa memberikan informasi secara len
do
gu gkap dan benar.
3. Unsur Yang melakukan, menyuruh melakukan atau turut serta melakukan.
In
A
Menimbang, bahwa terhadap unsur-unsur tersebut Majelis Hakim
mempertimbangkan sebagai berikut :
ah
lik
ad.1. Unsur Pelaku Usaha ;
am
ub
Menimbang, Bahwa pengertian Pelaku Usaha adalah setiap orang perseora
ngan atau badan usaha, baik yang berbentuk badan hukum maupun bukan badan
ep
hukum yang didirikan dan berkedudukan atau melakukan kegiatan dalam wilayah
k
hukum Negara Republik Indonesia, baik sendiri maupun bersama-sama melalui pe

ah
rjanjian penyelenggaraan kegiatan usaha dalam berbagai bidang ekonomi ;

R
si
Menimbang, bahwa dari pengertian diatas maka subyek hokum dalam
ne
ng
dakwaan ini adalah pelaku usaha bisa orang atau badan usaha yang melakukan
kegiatan usaha dan dalam perkara ini telah diajukan seorang terdakwa dan
do
gu
membenarkan identitasnya sebagaimana termuat dalam surat dakwaan ;
Menimbang, bahwa Jaksa Penuntut Umum mendalilkan unsure ini terpenuhi

In
A
dengan pertimbangan bahwa dari fakta-fakta yang terungkap di persidangan telah

jelas dan terbukti bahwa sebagai pelaku usaha atau subjek hukum tindak pidana
ah
lik
dalam perkara ini adalah saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb binti BAMBANG S
ETYO SUTIARSO bersama saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A binti
m
ub
POSMA HERALD NAINGGOLAN yang serta terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Far

m. Apt binti H. ALIMUDDIN dan PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili sa
ka
ksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA (akan diajukan dalam berkas terpisah)
ep
dimana selama persidangan dalam kedaaan sehat, telah mengikuti jalannya

ah
persidangan dengan bertanya, menanggapi keterangan saksi-saksi dan

R
memberikan keterangan dan menjawab pertanyaann yang ditujukan kepadanya

es
dengan baik dan lancar serta selama persidangan tidak ditemukan bukti-bukti
M
ng
bahwa terdakwa orang yang tidak cakap atau tidak mampu

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
mempertanggungjawabkan perbuatannya secara hukum, dengan demikian unsur
R
ini telah terpenuhi ;
si
ne
ng
Menimbang, bahwa terdakwa dan Penasihat Hukumnya dalam Nota
Pembelaannya telah membantah dalil Jaksa Penuntut UMum tentang telah
terpenuhinya atas unsure pertama ini dengan alasan bahwa terdakwa adalah
do
gu
tenaga kesehatan yang dipekerjakan di fasilitas pelayanan kesehatan / klinik ;
Menimbang, bahwa atas silang pendapat diatas maka Majelis Hakim akan
In
A
memberikan pertimbangannya setelah mempertimbangkan unsure-unsur deliknya
terlebih dahulu, apakah unsure pelaku usaha sebagai unsure pasal menjadi
ah
terpenuhi atau tidak ;
lik
ad.2. Unsur Memperdagangkan sediaan farmasi dan pangan yang rusak, cacat
am
ub
atau bekas dan tercemar, dengan atau tanpa memberikan informasi secara lengka
p dan benar ;
ep
k
Menimbang, bahwa PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili oleh s

ah
aksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN selaku Direktur Utama dan Manager Operasi
R
si
onal Klinik Brawijaya dalam kegiatan usahanya bergerak dalam bidang usaha klini
k,saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A selaku Dokter Spesialis Anak di
ne
ng
Klinik Brawijaya terhitung mulai tanggal 1 Mei 2020 sebagaimana Surat Keteranga
n Kerja Nomor 119/BWCC/HR/SKK-DSP/IX/2020 serta terdakwa NENCY WAHYU
do
gu
NI, M.Farm.Apt binti H. ALIMUDDIN sebagaimana Surat Keterangan Kerja Nomor

116/BWCC/HR/SKK-APJ/IX/2020 selaku Apoteker Penanggung Jawab dan saksi
DIAH SUSETYO RINI, Amd. Keb selaku Bidang pada Klinik Brawijaya sebagaiman
In
A
a Surat Keterangan Kerja Nomor 115/BWCC/HR/SKK-DSP/IX/2020, kesemuanya

telah membenarkan bahwa pada tanggal 08 April 2020 bertempat di Klinik Brawija
ah
lik
ya Cabang Buah Batu yang terletak di KH Ahmad Dahlan (Banteng) No 40 Buah B

atu Kota Bandung, saksi IRWAN SETIAWAN dan saksi RADEN DINI DWIJAYANTI
m
ub
selaku orangtua dari pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA mendatangi klinik
Brawijaya untuk melakukan vaksinasi influenza fluquadri 0.25 ml, setelah mendata
ka
ngi pelayanan pelanggan atau pasien untuk pendaftaran kemudian saksi IRWAN S
ep
ETIAWAN dan saksi RADEN DINI DWIJAYANTI menunggu panggilan ;

ah
Menimbang, Bahwa saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb melakukan pen

es
gisian tanggal pemeriksaan dengan menulis keluhan, rencana vaksin influenza lalu
M
ng
saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb ke ruang farmasi menemui terdakwa NENC
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Y WAHYUNI, M.Farm.Apt menyerahkan Charge Sheet/ lembar biaya dan buku pas
R
por anak dan meminta saksi NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt menyiapkan vaksin i
si
nfluenza fluquadri 0,25 ml ;
ne
ng
Menimbang, Bahwa terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt saat menga
mbil vaksin fluquadri 0,25 ml dari dalam kulkas (tempat menyimpan vaksin) tidak m
do
gu
emeriksa terlebih dahulu dengan benar tanggal kadaluarsa yang tertera pada botol
vaksin fluquadri 0,25 ml tetapi langsung mengambil dan memasukkan kedalam co
In
A
oler box untuk selanjutnya diserahkan kepada saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd. K
eb yang juga tidak mengecek serta memastikan tanggal kadaluarsa pada vaksin fl
ah
uquadri 0,25 ml itu karena saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb percaya kepada
lik
terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm.Apt ;
am
ub
Menimbang, Bahwa vaksin fluquadri 0,25 ml tersebut, oleh saksi DIAH SUS
ETYO RINI, Amd.Keb ditaruh dimeja saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, S
ep
p.A lalu sebelum vaksin fluquadri 0,25 ml disuntikkan kepada pasien anak AZUMA
k
R LOGIKA SUZINARA, saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A mengisi B
ah
uku Paspor Anak dan menanyakan keluhan serta melakukan pemeriksaan fisik sep
R
si
erti kepala, mata, dada, perut sampai kaki dan hasilnya dalam keadaan normal lalu
saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A mengatakan kepada saksi DIAH
ne
ng
SUSETYO RINI, Amd.Keb bahwa pasien boleh diberikan vaksin influenza fluquadri
0,25 ml ;
do
gu
Menimbang, bahwa ketentuan dalam Undang-Undang R.I. Nomor 8 tahun 1

999 tentang Perlindungan Konsumen pada pasal 8 ayat (3) tentang perbuatan
In
A
yang dilarang bagi pelaku usaha menyatakan bahwa “Pelaku usaha dilarang
memperdagangkan sediaan farmasi dan pangan yang rusak, cacat atau bekas dan
ah
lik
tercemar, dengan atau tanpa memberikan informasi secara lengkap dan benar dan
ketentuan ini harus dimaknai secara absolute oleh pelaku usaha sebagai salah
m
ub
satu usaha Negara dalam melindungi warganya selaku konsumen dalam usaha
ekonomi yang diselenggarakan oleh warganya ;
ka
ep
Menimbang, Bahwa saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A tidak
ah
menjelaskan atau memberikan informasi secara lengkap dan benar kepada saksi I
R
RWAN SETIAWAN atau saksi RADEN DINI DWIJAYANTI selaku orangtua pasien
es
anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA tentang Spesifikasi, mutu, kualitas dan jamina
M
ng
n tentang vaksin fluquadri 0,25 ml serta masa kadaluarsa vaksin tersebut hingga a
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
khirnya vaksin fluquadri 0,25 ml yang telah kadaluarsa itu disuntikkan ke pasien an
R
ak AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada bagian otot paha ;
si
ne
ng
Menimbang, bahwa setelah tindakan penyuntikan vaksi fluquadri 0,25 ml te
rsebut dilakukan lalu saksi IRWAN SETIAWAN dan saksi RADEN DINI DWIJAYAN
TI melakukan pembayaran sesuai 1 (satu) lembar tagihan pasien rawat jalan No Ta
do
gu
gihan OP-00022937 tanggal 08 April 2020 yang dikeluarkan oleh Kasir Brawijaya K
linik Cabang Buah Batu terhadap vaksin fluquadri 0,25 ml yang kadaluarsa itu (Ex
In
A
p.Date 10-01-2020) dengan total tagihan sebesar Rp. 641.700,- (enam ratus empa
t puluh satu ribu tujuh ratus ribu rupiah) dan setelah sampai dirumah, saksi IRWA
ah
N SETIAWAN dan saksi RADEN DINI DWIJAYANTI melihat Buku Paspor Anak yan
lik
g berisi catatan tersebut ditempelkan label bekas vaksin merek fluquadri 0,25 ml y
ang diberikan kepada AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Klinik Brawijaya didalam la
am
ub
bel vaksi fluquadri 0,25 ml tersebut terdapat keterangan Expired Date 10.01.2020
(10 Januari 2020) ;
ep
k
Menimbang, bahwa bilamana mencermati fakta diatas dan dihubungkan

ah
dengan ketentuan dalam Undang-Undang R.I. Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlin
R
si
dungan Konsumen pada pasal 8 ayat (3) tentang perbuatan yang dilarang bagi
pelaku usaha maka merupakan fakta hokum bahwa pemberian vaksin fluquadri 0,2
ne
ng
5 ml tersebut yang terdapat keterangan Expired Date 10.01.2020 (10 Jan

uari 2020) yang diberikan kepada AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Klinik Brawijay
do
gu
a adalah merupakan perbuatan yang bertentangan dengan ketentuan yang

mewajibkan pelaku usaha untuk memperdagangkan sediaan farmasi dan pangan
dengan memberikan informasi secara lengkap dan benar sehingga beralasan
In
A
hokum untuk menyatakan unsure ini telah terpenuhi oleh perbuatan terdakwa ;
ah
lik
ad.3. Unsur Yang melakukan, menyuruh melakukan atau turut serta melakukan ;
m
ub
Menimbang, bahwa “medepleger” atau Turut melakukan diartikan “bersama-

sama melakukan”, dalam artian bahwa tindak pidana ini pelakunya paling sedikit 2
ka
(dua) orang yakni orang yang melakukan “pleger” dan orang yang turut serta mela
ep
kukan “medepleger” peristiwa pidana itu dan disyaratkan kedua orang itu semuan
ah
ya melakukan perbuatan pelaksanaan, jadi melakukan anasir atau elemen dari peri
R
stiwa pidana itu ;

es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Menimbang, bahwa Berdasarkan fakta di persidangan, saksi dr. ANDAR LA
R
URA SERE ANGGINA, SpA, bersama dengan saksi DIAH SUSETYO RINI, Amd.K
si
eb dan terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt serta PT. BRAWIJAYA DARRA
ne
ng
UTAMA yang diwakili oleh saksi dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, telah melakukan
perbuatan berupa :
- Bahwa terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A mendapatkan
do
gu Vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” yang disuntikan kepada
pasien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA pada tanggal 8 April 2020 di
In
A
Brawijaya Clinic Bandung tersebut yaitu dari Stock yang berada di Bagian
Farmasi Brawijaya Clinic Bandung yang diambil oleh saksi DIAH SUSETYO
ah
RINI, Amd., Keb dari terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, APT selaku
lik
Apoteker yang mengambil vaksin fluquadri 0,25 ml kadaluarsa yang tersimpan
di kulkas penyimpanan vaksin ;
am
ub
- Bahwa terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb dan terdakwa NENCY W
AHYUNI, M.Farm, Apt sama-sama pula tidak memperhatikan tanggal kadaluar
ep
sa vaksin fluquadri 0,25 ml sehingga kemudian terdakwai DIAH SUSETYO
k
RINI, Amd., Keb menyerahkan kepada saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGI
ah
NA, Sp.A, setelah dipasang jarum suntik dan selanjutnya saksi dr. ANDAR LA
R
si
URA SERE ANGGINA, Sp.A menyuntikannya vaksin fluquadri 0,25 ml yang te
rnyata telah kadaluarsa itu kepada Pasien AZUMAR LOGIKA SUZINARA ;
ne
ng
- Bawha yang membantu terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.
A pada saat menyuntikkan vaksin fluquadri 0,25 ml yang kadaluarsa kepada p
do
gu
asien anak AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Klinik Brawijaya adalah terdakwa

DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb.
- Bahwa saat terdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A akan
In
A
menyuntikan vaksin FluQuadri 0,25 ml SH nomor batch “U6546FA” kepada

pasien atas nama AZUMAR LOGIKA SUZINARA di Brawijaya Clinic Bandung t
ah
lik
erdakwa dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A tidak menjelaskan kepada
orang tua pasien tentang spesifikasi, mutu, kualitas, khasiat atau kemanfaatan
m
ub
dan mutu serta jaminan tentang vaksin tersebut. namun terdakwa dr. ANDAR L
AURA SERE ANGGINA, Sp.A melihat spesifikasi, mutu kualitas vaksin yang
ka
masih jernih dan tidak didapatkan endapan.

ep
- Bahwa vaksin influenza flu quadri 0,25 ml yang telah kadaluarsa yang
ah
diberikan kepada AZUMAR LOGIKA SUZINARA merupakan stok lama yang

R
hendak di retur yang berada dalam kulkas yang dengan vaksin yang belum
es
kadaluarsa.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Menimbang, bahwa jika mencermati uraian fakta hokum diatas maka dapat
R
disimpulkan terwujudnya tindak pidana ini merupakan rangkaian petrbuatan
si
antara saksi dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA, bersama dengan terdakwa
ne
ng
DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb dan terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm, Apt s
erta PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA yang diwakili oleh saksi dr. FARAH FAIRUZ
BASWEDAN, sehingga beralasan hokum untuk menyatakan unsure ini telah
do
gu
terpenuhi oleh perbuatan terdakwa ;
In
A
Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan diatas maka unsure-unsur
delik dalam dakwaan alternative kedua telah terpenuhi oleh perbuatan terdakwa
ah
sehingga Majelis Hakim selanjutnya akan mempertimbangkan unsure pasal dari
lik
dakwaan alternative kedua ini yaitu unsure pelaku usaha ;
am
ub
Menimbang, bahwa apakah terdakwa dapat dikwalifikasi sebagai pelaku
usaha sebagaimana pertimbangan Penuntut Umum dalam surat tuntutannya
ep
ataukah terdakwa tidak dapat dikwalifikasi sebagai pelaku usaha sebagaimana
k
nota pembelaan terdakwa dan Penasihat Hukumnya ;

ah
si
Menimbang, bahwa bilamana mencermati secara gramatikal pengertian dari
pelaku usaha sebagaimana pasal 1 ke-3 Undang-Undang R.I. Nomor 8 tahun 1999
ne
ng
tentang Perlindungan Konsumen maka pelaku usaha dimaknai adalah mereka baik
orang-perorangan atau badan usaha yang menyelenggarakan kegiatan usaha
do
gu
dalam berbagai bidang ekonomi ;
Menimbang, bahwa kegiatan usaha dalam penngertian unsure pasal ini

In
A
adalah rangkaian kegiatan baik aktivitas orang maupun barang atau jasa yang
saling bekerjasama baik dalam kedudukan yang sejajar maupun dalam kedudukan
ah
lik
antara pengusaha dan karyawannya sehingga Majelis Hakim berpendapat pelaku

usaha harus dimaknai semua yang terlibat dalam penyelenggaraan kegiatan
m
ub
ekonomi ;
ka
Menimbang, bahwa incasu dalam perkara ini dimana yang mepekerjakan ter
ep
dakwa sebagai Bidan di brawijaya clinic bandung yaitu dr. FARAH FAIRUZ
ah
BASWDAN, MBA sebagai Direktur Brawijaya Klinik dan ini harus dimaknai adanya
R
pelimpahan sebagian tugas kepada terdakwa sehingga terdakwa termasuk yang

es
terlibat dalam penyelenggaraan kegiatan ekonomi sehingga terdakwa dapat

M
ng
dikwalifikasi sebagai pelaku usaha sebagaimana dimaksud pasal 1 ke-3 Undang-U

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
ndang R.I. Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen sehingga unsure
R
ini menjadi terpenuhi pada diri terdakwa ;
si
ne
ng
Menimbang, bahwa oleh karena semua unsur dari dakwaan alternatif Kedua
sebagaimana diatur dan diancam pidana dalam Pasal62 ayat (1) jo Pasal 8 ayat
(3) Undang-Undang R.I. Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen jo
do
gu
Pasal 55 ayat (1) ke- 1 KUHPidana telah terpenuhi maka dakwaan alternative
kedua secara hokum haruslah dinyatakan terbukti dan Terdakwa haruslah
In
A
dinyatakan telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak
pidana sebagaimana didakwakan dalam dakwaan alternatif kedua maka terdakwa
ah
harus dibebani pertanggungjawaban pidan dengan dijatuhi pidana yang setimpal
lik
dengan perbuatannya ;
am
ub
Menimbang, bahwa Majelis Hakim perlu memberikan suatu pertimbangan
yang adil dalam perkara ini sebagai suatu pertimbangan dalam menjatuhkan
ep
pidana terhadap terdakwa ;
k
ah
Menimbang, bahwa memperhatikan posisi terdakwa yang hanya sebatas

R
si
sebagai pekerja incasu bidan di Brawijaya clinic tentunya tidak pantas untuk
dibebankan sepenuhnya atas kesalahannya karena dalam sebuah kegiatan usaha,
ne
ng
ada peran-peran setiap subyek hokum dalam mewujudkan kegiatan tersebut dan
dalam hal ini tentunya pemilik dari Brawijaya Clinic yang berperan penting dalam
do
gu
mengelola sebuah usaha dengan standar baku (SOP) yang harus ditetapkan baik
pengelolaan maupun pelayanan sehingga perlindungan terhadap konsumen dapat
terpenuhi, oleh karenanya perlu dipertimbangkan penjatuhan pidana yang adil bagi
In
A
terdakwa sebagaimana nantinya dalam amar putusan atas perkara ini ;

ah
lik
Menimbang, bahwa terhadap barang bukti berupa :

1) 1 (satu) buah asli buku Paspor Anak yang berisi catatan kesehatan fisik da
m
ub
n perkembangan anak an AZUMAR LOGIKA SUZINARA.

2) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Klinik atas nam
ka
a DIAH SUSETYO RINI, tanggal 14 September 2020.

ep
3) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brwaijaya Clinic atas nam
ah
a NENCY WAHYUNI tanggal 14 September 2020.

R
es
a dr. PUTRI KARLINA WULANDARI tanggal 14 September 2020.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
a dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA tanggal 14 September 2020.
si
ne
ng
a dr. FAIRUZ BASWEDAN, MBA tanggal 15 September 2020.
do
gu 9) 1 (satu) box isi 2 flu quadri 0,5 mg Exkipre Date 30/07/2020.
In
A
233 an Perusahaan PT BRWAIJAYA DARRA UTAMA diterbitkan tan
ah
ggal 02 Januari 2020.
lik
am
ub
ep
k
Izin Operasional Klinik Utama Nomor : 0002/IOFK/IV/2020/DP MPTSP tangg

ah
al 20 April 2020.
R
si
an klinik.
ne
ng
do
gu
i 2020 sampai dengan Juli 2020 di Brawijaya Woman and Children Clinic-Ban
dung.
In
A

ah
lik
ggal 01-01-2020 s/d 31-07-2020.
m
ub
ggal 01-01-2020 s/d tgl. 31-07-2020.
ka
ep

ah
22) Kwitansi tanggal 19 Agustus 2020 dari PT MAXBIZ ENVIRON.

R
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
KK-DSP/II/2021 tanggal 08 Februari 2021.
si
ne
ng
omor 0048/IPFK/IV/2020/DPMPTSP, tanggal 24 April 2020, yang diterbitkan o
leh Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu, legalisir BRA
WIJAYA CLINIC.
do
gu 26) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Pemusnahan Per
bekalan Farmasi No Dokumen : VII.18/FAR/00/02/20, tanggal 01 Februari 20
In
A
ah
meriksaan Tanggal Kadaluarsa No Dokumen : VII.17/FAR/00/02/20 yang dile
lik
galisir Brawijaya Klinik.
28) 2 (dua) lembar fotocopy Standar prosedur Kerja Prosedur Penyera
am
ub
han Vaksin di Poli Rawat Jalan No. Dokumen : VII.10/FAR/02/02/20 tanggal 0
1 Februari 2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
ep
k
an Vaksin No. Dokumen : V.2/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2020 yang di

ah
legalisir Brawijaya Klinik.

R
si
30) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Skrining Pemberi
an Imunisasi Anak No Dokumen V.1/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2020
ne
ng
yang dilegalisir Brawijaya Klinik.

do
gu
Nomor 445/14486-Dinkes tanggal 06 Agustus 2018 an NENCY WAHYUNI ya

In
A
Dinkes/423-SIPB-I/VII/19 tanggal 16 Juli 2019 an DIAH SUSETYO RINI yang

ah
lik

Pendirian Perseroan Terbatas PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 24 tangga
m
ub
l 13 Mei 2014 dari Notaris MUHAMMAD HANAFI, SH.

ka

ep
PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 56 tanggal 29 Desember 2017 dari Notar

ah
is NOVIYAR SAFITRI M, SH.

R

es

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
P SUTRISNO A TAMPUBOLON, SH.
si
ne
ng
Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham (sebagai Pengganti Rapat U
mum Pemegang Saham Luar Biasa) PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA
No 17 tanggal 19 Desember 2019 dari Notaris EFRAN YUNIARTO, SH, MKn.
do
gu 37) 9 (sembilan) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK
Uraian Jabatan PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA terdiri dari Jabatan Direktur
In
A
Utama, Penanggung Jawab Operasional/ Manajer Klinik, Dokter Penanggung
Jawab Klinik, Koordinator Pelayanan Medis, Keuangan, Kasir/ Admission, Do
ah
kter Spesialis Anak, Bidan dan Apoteker Penanggung Jawab.
lik
utor dari PT Aventis Pharma dan PT SANOFI AVENTIS INDONESIA.
am
ub
bat FLUQUADRI 0,25.
ep
k
m aplikasi SAP PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI BANDUNG.

ah
41) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Faktur No. 1220158373
R
si
tanggal 28.05.2019 dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.
42) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Purchase Order No. 000
ne
ng
65/ BMWCH/PHAR/PO/V/2019 dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 28 Mei

2019.
do
gu
UADRI dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI PUSAT.
In
A

ah
lik
MAR LOGIKA SUZINARA dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 8/4/20 (8 Ap

ril 2020).
m
ub
andatangan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan tangga
ka
l 31 Desember 2019.
ep
ah

R
l 27 Januari 2020.
es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
si
l 25 Februari 2020.
ne
ng
l 30 Maret 2020.
do
gu 50) 4 (empat) lembar print out bukti payment yang dilegalisir BRAWIJA
In
A
ah
Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor : 0018/IPFK/XI/2019/DPMPTSP tan
lik
ggal 14 November 2019 atas nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes.
52) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter / Dokter Gi
am
ub
gi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-III-DSP/VII/2018 tanggal 3 Juli 2018 at
as nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes.
ep
k
dung.
ah

R
si
Surat Keluar Clinic Brawijaya tahun 2020.
ne
ng
Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-III-D

SP/VII/2018 tanggal 03 Juli 2018, atas nama INDRA SAHRIL, dr., Sp.A.
do
gu
okter spesialis anak dan jadwal praktik di Brawijaya Clinic Bandung.
In
A
l praktik dokter spesialis anak di Brawijaya Clinic Bandung dari tahun 2018 sa
mpai dengan bulan Mei 2020.
ah
lik
m
ub
59) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Izin Lokasi a.n. PT. AN
UGERAH PHARMINDO LESTARI.
ka
ep
ang Pedagang Besar Farmasi PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

ah
R
ang Penyalur Alat Kesehatan Alat Kesehatan PT. ANUGERAH PHARMINDO

es
LESTARI.
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
TEUR Ref. No. 002/MSC/I/2021 tanggal 18 Januari 2021.
si
ne
ng
TEUR No. 479/GL/MSC/Sanofi/05/2019 tanggal 12 Juni 2019.
TEUR No. 685/GL/MSC/Sanofi/11/2020 tanggal 30 November 2020.
do
gu 65) 6 (enam) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Standar Operating Pr
ocedures Doc. No. :SOP-OPR-06-02-04.
In
A
ang.
ah
lik
341586.
68) 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat No. 445.9/306/VIII/2021/s
am
ub
kg tanggal 3-8-2021.
ep
3/1115/RSJ/2019 tanggal 17 Januari 2019 dari Rumah Sakit Jiwa Dinkes Pro
k
vinsi Jawa Barat tentang hasil pemeriksaan psikiatri.

ah

R
si
ayanan Prima dari Kolegium Dokter Indonesia No. 563/KDI/SK/UXIV/XI/2010
tanggal 13 Desember 2010.
ne
ng

k Indonesia No. 3097/KOLEGIUM IKA/Sp.A/EN/2018 tanggal 6 Mei 2018CLI
do
gu
NIC.
ang Telah Diterbitkan Dan Dilegalisasi Oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KK
In
A
I) Nomor Registrasi : 3221201218117109 tanggal 14 Agustus 2018.

ah
lik
kter tanggal 02 Agustus 2021.

m
ub
AR LAURA SERE ANGGINA dari Universitas Padjajaran tanggal 19 Oktober

2010.
ka

ep
(Sp.A.) atas nama ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Nomor Pokok Mahasis
ah
wa 130721120503 tanggal 06/05/2019.

R
es
r Spesialis Nomor : 440.93/047.IX/dr.spesialis/DPMPTSP, tanggal 2 Septemb

M
ng
er 2019, atas nama dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A yang dikeluar
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
kan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. B
R
andung Barat.
si
ne
ng
ANGGINA, SpA berupa Surat Rekomendasi Surat Ijin Praktek No. 0127/IDAI-
Cab.Jabar/Rkm/Skrt/VII/2019 tanggal 15 Juli 2019 dari Ikatan Dokter ANAK I
ndonesia Cabang Jawa Barat.
do
gu 78) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Rekomendasi No. 0067
5/IDI CAB.KOTA BDG/A.3/SIP-SP-2/IV/2020 tanggal 13 April 2020 dari Ikatan
In
A
Dokter Indonesia Cabang Kota Bandung.
ah
lik
yang masih diperlukan sebagai barang bukti dalam perkara terdakwa lainnya,
am
ub
maka dikembalikan kepada Penuntut Umum untuk dijadikan barang bukti dalam
perkara terdakwa DIAH SUSETYO RINI, Amd.Keb;
ep
k
Menimbang, bahwa untuk menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa, maka

ah
perlu dipertimbangkan terlebih dahulu keadaan yang memberatkan dan yang

R
si
meringankan Terdakwa ;
ne
ng
Keadaan yang memberatkan:

- Terdakwa tidak bekerja secara teliti, cermat dan hati-hati.
do
gu
Keadaan yang meringankan:

- Terdakwa mengakui, menyesali dan berjanji akan lebih teliti dan berhati-hati se
In
A
rta tidak akan mengulangi perbuatannya.

- Terdakwa masih muda dan diharapkan masih dapat memperbaiki perilakunya.
ah
lik
- Terdakwa belum pernah dihukum.

- Terdakwa menyampaikan permintaan maaf dalam persidangan secara lisan da
m
ub
n tertulis.
- Bahwa vaksin flu quadri 0,25 ml yang kadaluarsa yang telah disuntikkan ke pa
ka
sien AZUMAR LOGIKA SUZINARA berdasarkan keterangan Ahli dari BPOM, Ahl
ep
i dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dan Ahli Vaksin yang dihadirkan ole
ah
h Penasehat Hukum terdakwa, tidak menimbulkan efek apapun hanya khasiat d

R
ari vaksin tersebut tidak berfungsi dan apabila kemudian dilakukan penyuntikan
es
ulang vaksin yang sama maka hal itu diperbolehkan.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
Menimbang, bahwa oleh karena Terdakwa dijatuhi pidana maka haruslah
R
dibebani pula untuk membayar biaya perkara ;
si
ne
ng
Memperhatikan, Pasal62 ayat (1) jo Pasal 8 ayat (3) Undang-Undang R.I.
Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen jo Pasal 55 ayat (1) ke- 1 K
UHPidana dan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
do
gu
Pidana serta peraturan perundang-undangan lain yang bersangkutan;
In
A
MENGADILI :
1. Menyatakan terdakwa NENCY WAHYUNI, M.Farm. Apt binti H. ALIMUDDIN
ah
lik
telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana
Pelaku Usaha, Yang melakukan, menyuruh melakukan atau turut serta
melakukan, memperdagangkan sediaan farmasi dan pangan yang rusak, cacat
am
ub
atau bekas dan tercemar, dengan atau tanpa memberikan informasi secara
lengkap dan benar. sebagaimana dalam dakwaan Kedua Jaksa Penuntut
ep
Umum.
k
2. Menjatuhkan pidana oleh karena itu terhadap terdakwa NENCY WAHYUNI,

ah
M.Farm. Apt binti H. ALIMUDD dengan Pidana Denda sebesar

R
si
Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).
3. Menetapkan apabila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan setelah putusan ini
ne
ng
berkekuatan hukum tetap dan denda tersebut tidak dibayar maka dapat diganti
dengan menjalani pidana kurungan selama 5 (lima) bulan.
do
gu
4. Menetapkan barang bukti berupa :

1) 1 (satu) buah asli buku Paspor Anak yang berisi catatan kesehatan
In
fisik dan perkembangan anak an AZUMAR LOGIKA SUZINARA.
A
2) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Klinik at

as nama DIAH SUSETYO RINI, tanggal 14 September 2020.
ah
lik
3) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brwaijaya Clinic at

as nama NENCY WAHYUNI tanggal 14 September 2020.
m
ub

as nama dr. PUTRI KARLINA WULANDARI tanggal 14 September 2020.
ka

ep
as nama dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, SpA tanggal 14 Septembe

ah
r 2020.
R

es
as nama dr. FAIRUZ BASWEDAN, MBA tanggal 15 September 2020.

M
ng

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
R
9) 1 (satu) box isi 2 flu quadri 0,5 mg Exkipre Date 30/07/2020.
si
ne
ng
233 an Perusahaan PT BRWAIJAYA DARRA UTAMA diterbitkan tanggal
02 Januari 2020.
do
gu 12) 1 (satu) lembar print out Nomor Induk Berusaha (NIB) 0220001120
In
A
ah
lik
Izin Operasional Klinik Utama Nomor : 0002/IOFK/IV/2020/DP MPTSP ta
nggal 20 April 2020.
am
ub
an klinik.
ep
k

ah
R
si
i 2020 sampai dengan Juli 2020 di Brawijaya Woman and Children Clinic-
Bandung.
ne
ng

do
gu
ggal 01-01-2020 s/d 31-07-2020
In
A
ggal 01-01-2020 s/d tgl. 31-07-2020

ah
lik

22) Kwitansi tanggal 19 Agustus 2020 dari PT MAXBIZ ENVIRON
m
ub
ka

ep
KK-DSP/II/2021 tanggal 08 Februari 2021.

ah
R
omor 0048/IPFK/IV/2020/DPMPTSP, tanggal 24 April 2020, yang diterbitk

es
an oleh Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu, legal
M
ng
isir BRAWIJAYA CLINIC.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
26) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Pemusnahan Per
R
bekalan Farmasi No Dokumen : VII.18/FAR/00/02/20, tanggal 01 Februari
si
ne
ng
meriksaan Tanggal Kadaluarsa No Dokumen : VII.17/FAR/00/02/20 yang
do
gu 28) 2 (dua) lembar fotocopy Standar prosedur Kerja Prosedur Penyera
han Vaksin di Poli Rawat Jalan No. Dokumen : VII.10/FAR/02/02/20 tangg
In
A
al 01 Februari 2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.
ah
an Vaksin No. Dokumen : V.2/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2020 ya
lik
30) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Skrining Pemberi
am
ub
an Imunisasi Anak No Dokumen V.1/PED/01/02/20 tanggal 01 Februari 2
ep
k
Nomor 445/14486-Dinkes tanggal 06 Agustus 2018 an NENCY WAHYUN

ah
I yang dilegalisir Brawijaya Klinik.

R
si
Dinkes/423-SIPB-I/VII/19 tanggal 16 Juli 2019 an DIAH SUSETYO RINI y
ne
ng
ang dilegalisir Brawijaya Klinik.

do
gu
Pendirian Perseroan Terbatas PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 24 ta

nggal 13 Mei 2014 dari Notaris MUHAMMAD HANAFI, SH.
In
A

PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 56 tanggal 29 Desember 2017 dari N
ah
lik
otaris NOVIYAR SAFITRI M, SH.

m
ub

ka
P SUTRISNO A TAMPUBOLON, SH.

ep

ah
Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham (sebagai Pengganti Rap

R
at Umum Pemegang Saham Luar Biasa) PT BRAWIJAYA DARRA UTAM

es
A No 17 tanggal 19 Desember 2019 dari Notaris EFRAN YUNIARTO, SH,

M
ng
MKn.
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
37) 9 (sembilan) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK
R
Uraian Jabatan PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA terdiri dari Jabatan Direk
si
tur Utama, Penanggung Jawab Operasional/ Manajer Klinik, Dokter Pena
ne
ng
nggung Jawab Klinik, Koordinator Pelayanan Medis, Keuangan, Kasir/ Ad
mission, Dokter Spesialis Anak, Bidan dan Apoteker Penanggung Jawab.
do
gu utor dari PT Aventis Pharma dan PT SANOFI AVENTIS INDONESIA.
In
A
bat FLUQUADRI 0,25.
ah
m aplikasi SAP PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI BANDUNG.
lik
41) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Faktur No. 1220158373
tanggal 28.05.2019 dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.
am
ub
42) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. APL, Purchase Order No. 000
65/ BMWCH/PHAR/PO/V/2019 dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 28
ep
Mei 2019.
k
ah
UADRI dari PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI PUSAT;

R
si
ne
ng
MAR LOGIKA SUZINARA dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 8/4/20
do
gu
(8 April 2020).
andatangan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan tan
In
A
ggal 31 Desember 2019.

ah
lik

ggal 27 Januari 2020.
m
ub
ka
ggal 25 Februari 2020.

ep
ah

R
ggal 30 Maret 2020.

es
M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
50) 4 (empat) lembar print out bukti payment yang dilegalisir BRAWIJA
R
si
ne
ng
Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor : 0018/IPFK/XI/2019/DPMPTSP
tanggal 14 November 2019 atas nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes.
do
gu 52) 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Praktik (SIP) Dokter / Dokter Gi
gi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-III-DSP/VII/2018 tanggal 3 Juli 201
In
A
8 atas nama dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes.
ah
dung.
lik
Surat Keluar Clinic Brawijaya tahun 2020.
am
ub
Izin Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi Nomor : 445/12083-Dinkes/277-SIP-I
ep
II-DSP/VII/2018 tanggal 03 Juli 2018, atas nama INDRA SAHRIL, dr., Sp.
k
A.
ah
R
si
okter spesialis anak dan jadwal praktik di Brawijaya Clinic Bandung.
ne
ng
l praktik dokter spesialis anak di Brawijaya Clinic Bandung dari tahun 201
8 sampai dengan bulan Mei 2020.
do
gu
59) 1 (satu) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Izin Lokasi a.n.
In
A
PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

ah
lik
ang Pedagang Besar Farmasi PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

m
ub
ang Penyalur Alat Kesehatan Alat Kesehatan PT. ANUGERAH PHARMIN

DO LESTARI.
ka
ep
TEUR Ref. No. 002/MSC/I/2021 tanggal 18 Januari 2021.

ah
R
TEUR No. 479/GL/MSC/Sanofi/05/2019 tanggal 12 Juni 2019.

es
M
ng
TEUR No. 685/GL/MSC/Sanofi/11/2020 tanggal 30 November 2020.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
65) 6 (enam) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Standar Operating Pr
R
ocedures Doc. No. :SOP-OPR-06-02-04.
si
ne
ng
ang.
341586.
do
gu 68) 1 (satu) lembar Surat Keterangan Sehat No. 445.9/306/VIII/2021/s
kg tanggal 3-8-2021.
In
A
3/1115/RSJ/2019 tanggal 17 Januari 2019 dari Rumah Sakit Jiwa Dinkes
ah
Provinsi Jawa Barat tentang hasil pemeriksaan psikiatri.
lik
ayanan Prima dari Kolegium Dokter Indonesia No. 563/KDI/SK/UXIV/ XI/
am
ub
2010 tanggal 13 Desember 2010.
ep
k Indonesia No. 3097/KOLEGIUM IKA/Sp.A/EN/2018 tanggal 6 Mei 2018
k
CLINIC.
ah

R
si
ang Telah Diterbitkan Dan Dilegalisasi Oleh Konsil Kedokteran Indonesia
(KKI) Nomor Registrasi : 3221201218117109 tanggal 14 Agustus 2018.
ne
ng

kter tanggal 02 Agustus 2021
do
gu
AR LAURA SERE ANGGINA dari Universitas Padjajaran tanggal 19 Okto
ber 2010.
In
A

(Sp.A.) atas nama ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Nomor Pokok Maha
ah
lik
siswa 130721120503 tanggal 06/05/2019.

m
ub
r Spesialis Nomor : 440.93/047.IX/dr.spesialis/DPMPTSP, tanggal

2 September 2019, atas nama dr. ANDAR LAURA SERE ANGGINA, Sp.A
ka
yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

ep
Satu Pintu Kab. Bandung Barat.

ah

R
ANGGINA, SpA berupa Surat Rekomendasi Surat Ijin Praktek

es
No. 0127/IDAI-Cab.Jabar/Rkm/Skrt/VII/2019 tanggal 15 Juli 2019 dari Ika

M
ng
tan Dokter ANAK Indonesia Cabang Jawa Barat.

on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik
am
u b
ep
hk
a
78) 1 (satu) lembar fotocopy berlegalisir Surat Rekomendasi No. 0067
R
5/IDI CAB.KOTA BDG/A.3/SIP-SP-2/IV/2020 tanggal 13 April 2020 dari Ik
si
atan Dokter Indonesia Cabang Kota Bandung.
ne
ng
Seluruh barang bukti dikembalikan kepada Jaksa Penuntut Umum untuk
do
gu dijadikan barang bukti dalam perkara lain.
In
A
5. Menetapkan agar terdakwa membayar biaya perkara sebesar Rp. 2.000,-
(dua ribu rupiah).
ah
lik
Demikianlah diputuskan dalam sidang permusyawaratan Majelis Hakim
Pengadilan Negeri Bandung, pada hari : S E L A S A, tanggal : 18 JANUARI
am
ub
2022, oleh kami, A.A. GEDE SUSILA PUTRA, S.H., M.Hum., sebagai Hakim Ketua,
TARYAN SETIAWAN, S.H., M.H. dan SONTAN MERAUKE SINAGA, S.H., M.H.,
ep
masing-masing sebagai Hakim Anggota, yang diucapkan dalam sidang terbuka
k
untuk umum pada hari : S E L A S A, tanggal : 25 JANUARI 2022, oleh Hakim

ah
Ketua dengan didampingi para Hakim Anggota tersebut, dibantu oleh : YULLYUS
R
si
RHAMDHANY, S.H., Panitera Pengganti pada Pengadilan Negeri Bandung, serta
dihadiri oleh HAYOMI SAPUTRA, S.H., Penuntut Umum dan Terdakwa didampingi
ne
ng
oleh Penasihat Hukumnya ;
do
gu
Hakim Anggota, Hakim Ketua,

In
A
TARYAN SETIAWAN, S.H., M.H. A.A. GEDE SUSILA PUTRA, S.H., M.Hum.
ah
lik
m
ub
SONTAN MERAUKE SINAGA, S.H., M.H.

ka
ep
Panitera Pengganti,
ah
es
YULLYUS RHAMDHANY, S.H.

M
ng
on

gu
d
In
A
Disclaimer
h
ik

Putusan 884 Pid - Sus 2021 PN BDG 20230513111350

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Putusan 884 Pid - Sus 2021 PN BDG 20230513111350

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

am

3. Umur/Tanggal lahir : 37 tahun / 20 Agustus 1984 ;

Coblong, Sadang Serang Kota ;

Terdakwa Nency Wahyuni, M.Farm. Apt Binti H. Alimuddin tidak ditahan ;

Terdakwa telah didampingi Penasihat Hukum yaitu MUHAMMAD TABRONI,

Pengadilan Negeri tersebut;

- Penetapan Ketua Pengadilan Negeri Bandung Nomor

- Penetapan Majelis Hakim Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg tanggal 1

Oktober 2021 tentang penetapan hari sidang;

- Berkas perkara dan surat-surat lain yang bersangkutan;

Halaman 1 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

ntang Perlindungan Konsumen jo Pasal 55 ayat (1) ke- 1 KUHPidana dalam

3. Menetapkan barang bukti berupa :

as nama DIAH SUSETYO RINI, tanggal 14 September 2020

as nama NENCY WAHYUNI tanggal 14 September 2020.

5) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja dari Brawijaya Clinic at

as nama dr. FAIRUZ BASWEDAN, MBA tanggal 15 September 2020.

8) 1 (satu) rangkap tagihan pasien an AZUMAR LOGIKA SUZINARA.

9) 1 (satu) box isi 2 flu quadri 0,5 mg Exkipre Date 30/07/2020

233 an Perusahaan PT BRWAIJAYA DARRA UTAMA diterbitkan tanggal

Halaman 2 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

tas nama PT ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

ggal 01-01-2020 s/d 31-07-2020

22) Kwitansi tanggal 19 Agustus 2020 dari PT MAXBIZ ENVIRON

24) 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Kerja No 014/BWCC/MAN/S

26) 2 (dua) lembar fotocopy Standar Prosedur Kerja Pemusnahan Per

bekalan Farmasi No Dokumen : VII.18/FAR/00/02/20, tanggal 01 Februar

i 2020 yang dilegalisir Brawijaya Klinik.

27) 4 (empat) lembar fotocopy Standar Operasional Prosedur Kerja Pe

meriksaan Tanggal Kadaluarsa No Dokumen : VII.17/FAR/00/02/20 yang

dilegalisir Brawijaya Klinik.

Halaman 3 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

Nomor 445/14486-Dinkes tanggal 06 Agustus 2018 an NENCY WAHYU

Pendirian Perseroan Terbatas PT. BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 24 ta

nggal 13 Mei 2014 dari Notaris MUHAMMAD HANAFI, SH

PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA No 56 tanggal 29 Desember 2017 dari

35) 1 (satu) bundel fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK Akta

Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham (sebagai Pengganti Rap

A No 17 tanggal 19 Desember 2019 dari Notaris EFRAN YUNIARTO, SH,

37) 9 (sembilan) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA KLINIK

Uraian Jabatan PT BRAWIJAYA DARRA UTAMA terdiri dari Jabatan Dire

ktur Utama, Penanggung Jawab Operasional/ Manajer Klinik, Dokter Pen

anggung Jawab Klinik, Koordinator Pelayanan Medis, Keuangan, Kasir/

Admission, Dokter Spesialis Anak, Bidan dan Apoteker Penanggung Jaw

Halaman 4 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

ggal 28 Mei 2019;

MAR LOGIKA SUZINARA dari Brawijaya Clinic Bandung tanggal 8/4/20

nggal 31 Desember 2019;

andatangan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan ta

andatangan dr. FARAH FAIRUZ BASWEDAN, MBA Surat Keterangan ta

nggal 30 Maret 2020.

dr. INDRA SAHRIL, Sp.A M.Kes;

51) 1 (satu) lembar fotocopy yang dilegalisir BRAWIJAYA CLINIC Surat

Izin Praktik (SIP) Dokter Spesialis Nomor : 0018/IPFK/XI/2019/DPMPTS

Halaman 5 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

(NIB) 8120103891609, a.n. PT. ANUGERAH PHARMINDO LESTARI.

65) 6 (enam) lembar Fotocopy legalisir PT. APL, Standar Operating Pr

ocedures Doc. No. :SOP-OPR-06-02-04;

Halaman 6 dari 95 Putusan Nomor 884/Pid.Sus/2021/PN Bdg

AR LAURA SERE ANGGINA dari Universitas Padjajaran tanggal 19 Okto

A yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpad

77) 1 (satu) lembar fotocopy tertandatanga dr. ANDAR LAURA SERE

No. 0127/IDAI-Cab.Jabar/Rkm/Skrt/VII/2019 tanggal 15 Juli 2019 dari Ika