FRM 08

RS Mata Padang Eye Center REVISI 01

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

FORMULIR REGISTRASI RAWAT INAP

No. Rekam Medis :.............................................................................................................

Dokter :.............................................................................................................
Kelas Perawatan :
Rencana Tindakan : ............................................................................................................
Tanggal masuk : ............................................................................................
Jam : ............................................................................................................
Data Pasien
Nama : ............................................................................................................
Alamat Pasien : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Telepon : ............................................................................................................
Penanggung jawab Pasien
Nama : ............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
No KTP : ............................................................................................................
Telepon : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................

Penanggung Jawab Biaya

Pribadi PT Asuransi BPJS
Nama Perusahaan/Asuransi : .....................................................................................................
Alamat Perusahaan /Asuransi : .....................................................................................................

A. GENERAL CONSENT
Dengan ini saya menyatakan telah membaca, mengerti sepenuhnya dan menyetujui peraturan registrasi
dan peraturan rumah sakit sebagai berikut :
- Mentaati waktu berkunjung : Pagi Jam 11.00 – 13.00 WIB dan sore jam 17.00-20.00 WIB.
- Bersedia mematuhi seluruh ketentuan, prosedur dan peraturan lainnnya yang berlaku di RS Mata
Padang Eye Center
- Bersedia unutk dirawat inap sampai dinyatakan boleh pulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
( DPJP )
- Bersedia dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya jika diperlukan
- Bersedia dilakukan tindakan sesuai instruksi dokter yang bertanggung jawab secara tertulis
B. Non Asuransi / Umum
Pasien dan atau penanggung jawab pasien harus mengetahui terlebih dahulu tarif yang berlaku di
RS Mata Padang Eye Center dan melunasi sebelum meninggalkan rumah sakit sesuai dengan
jenis perawatan dan atau tindakan. Secara umum tarif di RS Mata Padang Eye Center terdiri dari
tarif : Jasa Dokter, kamar perawatan, obat-obatan, penunjang medis, dan biaya
administrasi rawat.
Bagi pasien yang akan rawat inap untuk menjalani operasi, wajib membayar deposit sebesar
50% dari biaya operasi
Pasien yang tersebut diatas tidak akan menggunakan BPJS Kesehatan/Asuransi
apapun/Perusahaan Kerjasama dengan RS Mata Padang Eye Center Dan bersedia dilayani
sebagai pasien umum yang akan dikenakan biaya sesuai dengan ketentuan RS Mata Padang
Eye Center.
 FRM 08
RS Mata Padang Eye Center REVISI 01

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

C. Asuransi/Perusahaan/BPJS
untuk pasien yang akan menggunakan jaminan/tanggung perusahaan/asuransi, maka surat
jaminan sudah harus diserahkan dalam waktu 1x24 jam ( hari kerja ) setelah pasien masuk.
Kelalaian/tidak sesuainya prosedur masuknya pasien dengan prosedur yang ditetapkan oleh
BPJS Kesehatan yang mengakibatkan pasien tidak dapat menjadi tanggungan BPJS Kesehatan
dan kami (pasien/keluarga pasien) tidak akan menuntut/mengurus klaim BPJS Kesehatan
nantinya atas tagihan tersebut.
Bila status perawatan dan status pulang pasien tersebut diatas adalah atas permintaan
pasien/keluarga pasien atau pasien/keluarga pasien menolak untuk ditindak sesuai anjuran dokter
yang mengakibatkan pasien tidak dapat lagi menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
Akibat pilihan bebas pasien/keluarga pasien tanpa paksaan/bujukan/rayuan dari pihak manapun
untuk naik kelas lebih tinggi dari hak kelas rawatan menurut BPJS Kesehatan (hak kelas
BPJS:...............Ke kelas perawatan yang ditempati sekarang : ..................) dan akan melunasinya
selisih biaya yang diakibatkan perpindahan kelas tersebut pada saat pasien diperbolehkan pulang
dari rumah sakit dan tidak akan menagihkan selisih biaya tersebut ke BPJS Kesehatan.
Apabila lebih dari 3 x 24 jam hari kerja terhitung tanggal masuk ..................... sampai dengan
................. setelah tanggal pasien di rawat, tidak dapat menyerahkan kelengkapan
administrasi sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan seperti : Kartu Kepesertaan BPJS
Kesehatan, Surat Rujukan dari Faskes tingkat Pertama (Puskesmas, Klinik, Praktek Dokter) dan
lain-lain bersedia membayar biaya pelayanan sesuai tarif umum RS Mata Padang Eye Center.
Kelengkapan Administrasi : Lengkap Belum Lengkap .......................................

D. Kecelakaan Kerja
Khusus Pasien Kecelakaan Kerja (BPJS Ketenagakerjaan) dan Lalu Lintas (Jasa Raharja)
Setelah mendapat informasi yang cukup mengenai peraturan pelayanan pasien kecelakaan Kerja dan
Lalu Lintas, maka saya menyatakan bahwa :
Akan mengurus dan bersedia melengkapi semua kelengkapan klaim selama dalam
perawatan dan bersedia memberikan Kuasa terhadap Rumah Sakait untuk mengklaim ke
Pihak :
BPJS Ketenagakerjaan Jasa Raharja
Tidak akan mengurus klaim BPJS Ketenagakerjaan dan Jasa Raharja dan Bersedia dilayani
Sebagai Pasien Umum.
Dan bersedia bertanggung jawab atas semua resiko atau akibat hukum yang timbul, baik secara
perdata, pidana maupun Peradilan Tata Usaha Negara akibat kelalaian, ketidaktaatan pada peraturan
BPJS Kesehatan, pemalsuan dokumen, pemberian keterangan palsu dan/atau kesalahan lainnya yang
berakibat kerugian BPJS Kesehatan dan dengan demikian membebaskan Rumah Sakit Mata Padang
Eye Center dari segala tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana.
Demikian PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar sepenuhnya
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Padang,.............................................
Pihak/Petugas RS Mata Padang Eye Center, Saya yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(...............................) (...................................)