FRM 6

RS Mata Padang Eye Center REVISI 001

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

RESUME MEDIS
I. Alasan dirawat
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :
Ruang/ Kelas :
Dokter :

II. Diagnosa
Diagnosa Masuk : ICD 10 :
Diagnosa Keluar : ICD 10 :

III. Informasi Pasien/ Data Medis

Subjective/ Anamnesa : …………………………………………….

Objective/ Pemeriksaan Awal : AVOD………….AVOS……….NCT……

Temuan yang signifikas : …………………………………………….

Tindakan yang sudah dilakukan : …………………………………………….
Obat obatan yang diberikan : …………………………………………….
Kondisi pasien saat pulangkan/ transfer : …………………………………………….
Kontrol Ulang : …………………………………………….
Alergi Obat : …………………………………………….

Yang Merawat/ DPJP

( )
Ttd dan Nama Dokter
NB : AVOD (Acvity Visual Occular Dextra)
AVOS (Acvity Visual Occular Sinistra)
NCT = Tonometri