FRM 10d

RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

BUKTI EDUKASI& INFORMASI TERINTEGRASI

I. PETUGAS KESEHATAN MENYATAKAN TELAH MEMBERIKAN PENJELASAN SECARA JELAS DAN BENAR SERTA MEMBERIKAN PENDIDIKAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG :
Label Pasien
A. Promosi kesehatan, pencegahan penyakit & masalah gaya hidup F. Manajemen Nyeri
B. Penggunaan obat obatan yang aman & efektif, termasuk potensi efek samping G. Teknik Rehabilitasi
obat H. Pengurangan resiko di rumah, seperti jatuh & pencegahan cidera
C. Potensi interaksi obat/ makanan I. Kapan & bagaimana cara untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut
D. Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif J. Informasi umum
E. Diet & nutrisi
Bahasa Evaluasi
Tanggal, Hambatan Pendidikan Alat Paraf Penerima Nama
yang Mengerti Re- Demonstrasi
Jam & Edukasi yang diberikan Edukasi Terakhir edukasi Penerima edukasi &Paraf Keterangan
digunakan edukasi
Lokasi (Kode) (Kode) (Kode) edukasi (Nama & Kode) edukator
(Kode)

Hambatan Edukasi : 1. Indonesia PS : Pasien 1. SD A : Audio

2. Inggris S/I : Suami/ Istri 2. SMP B : Brosur
1. Tidak ada 3. Daerah (Isi di kolom keterangan) A : Ayah 3. SMA P : Phantom
2. Bahasa 4. Lain lain M : Ibu 4. Diploma V : Video
3. Nilai budaya/ agama/ spiritual An : Anak 5. S1 L :Lisan
4. Emosional L : Lain lain 6. S2
5. Kogmitif terbatas 7. S3
6. Gangguan wicara 8. Lainnya
7. Lain lain
Kode Penerima Edukasi Alat Edukasi
Pendidikan terkahir
Bahasa yang digunakan
 FRM 10d
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

Bahasa Evaluasi
Tanggal, Hambatan Pendidikan Alat Paraf Penerima Nama &
yang Mengerti Re- Demonstrasi
Jam & Edukasi yang diberikan Edukasi Terakhir edukasi Penerima edukasi Paraf Keterangan
digunakan edukasi
Lokasi (Kode) (Kode) (Kode) edukasi (Nama & Kode) edukator
(Kode)

Pendidikan terkahir
Alat Edukasi
Hambatan Edukasi : Bahasa yang digunakan Kode Penerima Edukasi 1. SD A : Audio
2. SMP B : Brosur
1. Tidak ada 1. Indonesia PS : Pasien 3. SMA P : Phantom
2. Bahasa 2. Inggris S/I : Suami/ Istri 4. Diploma V : Video
3. Nilai budaya/ agama/ spiritual 3. Daerah (Isi di kolom keterangan) A : Ayah 5. S1 L :Lisan
4. Emosional 4. Lain lain M : Ibu 6. S2
5. Kogmitif terbatas An : Anak 7. S3
6. Gangguan wicara L : Lain lain
8. Lainnya
7. Lain lain
 FRM 10d
RS Mata Padang Eye Center REVISI 000

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence