FORM TRANSFER MEMUAT SETIAP DIAGNOSIS YANG DIBUAT

RS LANGIT GOLDEN MEDIKA RM-RI 04.00

JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading
SAROLANGUN – JAMBI NO RM :
Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com NAMA PASIEN :
Telp/Fax (0745) 7392889/7392999 TANGGAL LAHIR :

TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN

SITUATION/ SITUASI
Tiba di Ruangan : DariRuangan :
Tanggal : Jam : WIB
Indikasi Masuk RS :
a. Diagnosa :
b. Riwayat Kesehatan :
Dokter yang Merawat : 1.
2.
3.
Pasien/ KeluargaSudahDijelaskanMengenai Diagnosis : Ya Tidak
MasalahKeperawatanyangUtamaSaatIni :
ProsedurPembedahan/ Invasive Yang Akan/ SudahDilakukan : ,
tanggal :
BACKGROUND/ LATAR BELAKANG
Reaksi Alergi/ Reaksi Obat : Ya,nama obat Tidak
Riwayat Reaksi :
IntervensiMedik/ Keperawatan:
HasilInvestigasiAbnormal :
Kewaspadaan : Standar Contact Airbone Droplet
ASSESMENT/ HASIL PEMERIKSAAN
Observasi Terakhir : WIB
GCS : Pupil dan reaksicahaya : kanan kiri
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/ menit RR : x/ min
o
Suhu : C SpO2 : % Skala nyeri :
Diet/ Nutrisi : Oral NGT Batasan cairan : cc Diet khusus :
Puasa mulai pukul : WIB
Buang Air Besar : Normal Ileustomy/coloctomy Inkontinensiaalvi Konstipasi
Buang Air Kecil : Normal Inkontinentiaurin
Kateter, jeniskateter : Nomorkateter:
Tanggal pemasangan :
Transfer/ Mobilisasi : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu penuh
Mobilisasi : Jalan Tirah baring Duduk
GangguanIndera : Tidakada Bicara Pendengaran
Penglihatan Penciuman Perabaan
AlatBantu yang Digunakan : Tanpaalat bantu Gigi palsu Kacamata Alat bantu dengar
Alat yang Terpasang : Infus Lokasi : Tanggalpemasangan :
Drain Lokasi : Tanggalpemasangan :
Tranfusi Lokasi : Tanggalpemasangan :
Kateter Lokasi : Tanggalpemasangan :
Lain – lain Lokasi : Tanggalpemasangan :
Tindakan/ Kebutuhan : Protokol risiko pasien jatuh Protokol Restrain
Khusus Perawatanluka Hygiene

RECOMENDATIONS/ RENCANA KERJA

Konsultasi :
Formulir Konsul : Terlampir Tidakrapi :

Rencana Pemeriksaan Lab/ Radiologi :

Rencana Tindakan Lebih Lanjut :
Obat, Barang, Dokumen yang Disertakan :
Hasil/ Permintaan : Laboratorium Radiologi : USG :
Lain – lain :
Surat masuk perawatan Berkas rekam medik Gelang nama
Catatan terintegrasi yang berisi instruksi/ terapi Surat rujukan Inform consent
 Jaringan PA Laporan operasi/ tindakan Lain – lain :
Obat – obatan :

Disetujui Perawat Yang Menyerahkan Perawat Yang Menerima

Pasien / Penangung Jawab

( ( (
) ) )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda
Tangan