]alan Ring Road Utam No 160

RUMAH sAKtr "JtH' n Condong Catuc Depok.Slemaru Dl Yogyakarta 55283

EI tr Tetp (O274) 446 3515 (Hunting),08t t 258 1535,081 I 253 55Ot
Emergency Call (0274) 446 3555. Fax (A774| 446 3444
E-mail : info@rs-!ih.co.id

www.rs-jih.co.id
Liiitlmrpertama
FOR]VIULIR PERMOHONAN KREDENSTALREKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama Pegawai Auuta Bl2K\9Ari)Afl KuRuADi

NIK 5?a3a
g{ 1069 Saon?

Profesi f tE\o{€(LAp t
Unit Kerja/Jabatan fttt01€FtAPt
TMT dinas
Tempat, tanggal lahir ErUolcL.l)uN\ \ggE

Nornor telpon c0\t?ilrl* eE1t6

Email aktif aul'rc)t gg nur hadi

@ gnurl "corn

Atasan luRg n'r rtci (6q,ra9c rgr{ng 9, (\agaro.n lVsdtr )

Jenis Ajuan : Kredensial pertama

B. Pendidikan Terakhir

Jenjang Pendidikan

,a Urxq V€d0{rrrr,$an Ut.rl (unrr/errttar Ee6e[as tuclret ) 20!'i Bgto\rceaoaugg

uN\vgP5\{es E\19\94t4 go{d(KeF\A lotg r$rEtripg6 ?frr i tTL e

?Tot6i f\E\o t,er6pl
/ w.oae

Surat Tanda Registrasi tb at lt t tg - 3128a88 I iuto ro2{

Surat ljin Praktek/Kerja : i-r) 4 ltLcdaq ,4 ,. / c|'t ,,+t.. f 2e:tz

I Stwt zozl

SertifikatKompetensi : aotb-ot- ssFp t / tt- 'vlt /n ,LO

Coratorcrp\rertt(rg lhgtlathcl--4fg rr;\aisir\ine, ir'\ 0a- \cct\ 6sndr trrQn

ega9

(rrt{-e Laryrl )
 - @urtr6[ sgrdrcrne CtrtricAt e+a$1 1n4'tfon < Lar-a

&eatment <K(lt

lgnoivt.nr k ihn\h[ tle ttg Q9( tal. ch .yo c saa3

1$qgcrAl ,Uoera$, r Fo)€rl s(los\&er

i. Apakah Anda telah menjalani pemeriksaan kesehatan rutin? Kapan terakhir? k{\.r*u
'r-i0AK
2. Apakah Anda menderita penyakit tertentu yang dapat mengganggu pekerjaan?

3. Apakah Anda memiliki alergi tertentu? TtOAK ADA

4. Apakah Anda pernah menjalani operasi yang menyebabkan gangguan saat bekerja? TtOlrlr. PrFNrau

5. Apakah Anda pemah mengalami kecelakaan kerja? TTDAK YetNAlt

F. Persyaratan

1. Apakah telah menjalani proses kredensial sebelumnya? Btr,utvl

2. Jika ya, tuliskan nomor surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?

3. Apakah pemah mendapatkan teguran/pembinaan disiplin dari atasan? Ti?Ai< Fzf+rft.t

4. Apakah kewenangan klinis Anda pernah dikurangi/dicabut? {ipar< ?frFM^il

Saya menyatakan bahwa segala hal tertulis dalam kolom di dalam dokumentasi ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

L) No\teil4ber 9025
Yogyakarta,
Pemohon,

.... .. A3:i i.... :l:5.:-$.1 :.L : :.. .:1:*.:f. D'

 Jr:!.r;r Rir:g R*ad lJrra l.l;: lt!*
"J Co*dorr8 tl.irtur: llcp+L Slernar:, DlTr,gyal*ria !l?83
$q* h'{AF* $AKBT E $*.*" tr<t
E{$E
S*tre
Tr:r i0l7'1) "t46 1:]5 ll'{rrxlrg}'**i I 158 l:li.*gl
1 ?5} 5,01

Enrrrq*rrcl' C;ril i*?741 446 l!5!" Frv i*?7{} 446 i{'l{

[-*rai i : :rrir{-tri ^Jirr.t;:.id

SURAT PERI.IYATAAN

Yth.
J'irr Kredensial Rurnah Sakit ".lIH"
di Yogyakarla

Dengan ltoruat,
Yang bertattclataltgalt dibau'ah ini

Natla : &r1 llt,gtt|li I'slfli

'lenrpat, tanggal lahir : :?rY:' , ?*i lu:
Profes i : 1:l:i+lE
1'enrpat lielir :
rS BUtt!,& BANIT*A fuI€D\I(A

rrenyarakan bersedia untuk dilakLrkan Kreclensial sebagai .... .t\tglttl

Dentikian surat pentvataan saya, dan sa1'a akan n-renialankatr prof-esi tersebut di Rtrmah Saltit
Bunga Bangsa Medilia Yogyakarta seslrai dengan Undang-Undartg nornor l7 tahLrn 2023 tentatrg
Tepaga I(esehatau dan peraturan perundang-undangalt tentang izin darl peny'elerlggaraarl prof'esi
yang berlaliu.

Mengetahui, Yogl,aliarta, 28 November 2023

Tim I(redensial, Perrrohon.

de,,{-
*f o'/.,.;for)'pr (
t.r
)
 1;':l;r llirr; llL:;:11 t.Jtiir;: I'io ltit

Vw#KJ$T}}S$
ffi q"J
F4&$-'{ s&g{ $Y'u.i EM"
ffi {-*iidlrt1:l |;rrirr, Dcpok, 51*trrrr1, L)i Yt,'g'/itl{lr'ra 5} i*l
T,:lp it??+'r 1.4d. :51: {l'{'il:ri;rgi'(rB! I :.5t isli,0A1l i5l i5C}
l:r*16*r,:! {all {i-r174) {46 I i!5. f ;rv {(1.:l4i 446 l'1'1'1
l-rr-rli ; rl;'{ilrl-iih.rr. i'i
i

www.rs-ii{t e*.1d
I

LAMPIRAN
Verifikasi Bukti Pendukung Permohonan Kredensial

Buhti Pendukung Bukti

AZA STR, SIP, Sertifikat Pelatihan Ya Tidak
Nomor ljazah uu\!A / \9lo / r:z o16

omor STR : tEoZ ?ei \? - 1t18 o$8

Nomor SIP 6c, / ggoc?,t ogr" I dA /.tv ltc]a

Pelatihan - tbttiJ(p[-Pq €r,'i4<ilrtrgl tr't
cordioreigifa{(rg

Londrhcrlr, s(rc(g ( rc'or)

- Wfvl'4l uo(oP[e I grrJirOUg ?fcrpy{eql CLtrtEc.l
€xaMrortircn 6\ ttEad:{rEnt tFrll CzCr"z)'
- i enl r,rl[ ] ilrll( wc(6\rof tl,e u'Ji- ta )' att rcd c h {Jt;

ottrroFodr ( (n6 oU.jl 'v$9st, tY ryr\tf,ar t\otr U€r (1ry',s ),

- \n}rcduct(cn (jf \eu(C(nescular 'Vt1tO-6 trr <trtf d

devqcfnoerr't (x$!3)

Rekomendasi:

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan sehingga peserta dapat mengikuti
tahap

pelaksanaan asesmen

belum sesttai cierlgarl persyaratall schingga peserta dinlitlta tttltLrk

BLrliti-br"rl<ti penclttl<tttlg
aseslllell
rtreleltgkapi sesuai persvaratall clan belttnr dapat nlerlgikLrti taliap pelaksaltaatt

Yo 28 November 2028
Pemohon
Catatan

de,.4. *U
AuLta \Lizcr gra$,ra,( i

Tim Kredensial
 i'\ii:; il,i:ar:i i.irlr"r l'irr I $C
a g? I .1:,ir;r
+FEsl uordor,q {rrur; t)ci:oh. lilcrrar:. Dl 't';'gyaLat ia }}l$l
ffiuMA"H S&KBT "J;F{" EL3 I T'rrp ir3il4) 446 l:15 ll-l*;rrirrliJ.*fl11 i58 3.1::.(]iii ?i3 9!Sl
Er:rr'1r:nc;' C;ril q(t?Irl 446 1555. fa.x {*17-1} 4'i6 l,14{
*:1r,?.iil*liNAgiiistr:::::=; :r lll$ [-rra; i : irfu rfr] rs-ji ir-:;r.i'l

"""/uJ!,i.
ri - i; i1,{*.i {i

REKOMENDASI
r{omor, ..+Y.1:.0.1. /.1 :l+. (.\tt.:. ::?...
Berdasarkan hasil rapat lBerita Acara Kredensial Tim l(redensial Rumah Sakit "JlH" pada hari
Selasa, tanggal 28 bulan NovenrbertahLrn 2023 pLrkLrl 09.00 WIB berlerrrpatdi Rumah Sakit
Bunga Bangsa Medil<a Yogyakarta, dengan ini Ketua Tinr I(redensial Rumah Sakit "JlH",
meuerangkan bah\va :

Narla Agvrl lv[rs.wrji fvst9i

Ternpat. tar)gg.al lahir :!yt} , !lvYr lfil
Profesi il:,yl!B9 i..

Nornor ljazall YI$r ltl:r: :!l:r |'?? (t:lt llt

Norlor STR \?qT7lir?: iirtub?
Nornor SIP .e.?.:I.?Y??i,: ?:/.??1 /r.,.r .I.v:: .

dinyatakanKoMPETEN/ffidalammenja1ankantugasprofesidipelayanan
..#f.X..Ahydfi. ....... ..... dengan kewenangan klinis sesuai Rincian
K'e*erungun t{tini, yang tercantum dalam lampiran surat ini.

Demikian rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 2B November 2023

Ketua Kredensial Tinr Kredensial Profesi

(Fahmi'a F. Fajrin, S.Gz, RD) /fui>{t is

* coret yang tidak perlu

 Fr flg Xmd t tara ilo 160
RU].|AH sAKtr'rIH'
ffi Condory Cerr, Degok,Stunen DIYogFkaE 5528!
Teh (Sl74) /146 3535 tHwrtilg},St I 258 3535'6t I X53 5501
Emergency Call {0274}'t46 3555, Fax {Vl74t 443444
E mail r lnf@m-iih.co.ld

Lembar kedwa
FORMULIR PERMOTIONAN KEWENANGAN KLINIS/KERJA PROFESI
TENAGA KESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian
' Diisi dengan tanda (ri) oleh Pemohon saat mengajukan fonnulir Permohonan KredensiallRekredensial
' Diisi dengan tanda (.h oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses KredensiallRekredensial
Nama pemohon : AULfA lzrlKfzAi^)An t.iun-HAgl Profesi

Disetujui'? DitolalC
No Rincian Kewenangan KlinisiKerja Profesi Dimintal Ket
M DS TA TK
A Memenuhi :1.1

I Mampu melakukan prosedur assesmen {isioterapi 0

SAaD-*

m
2 Mampu melakukan prosedur diagnosa fisioterapi
J Mampu melakukan prosedur pembuatan rencana intervensi

4 Mampu melalarkan prosedur intervensi fi sioterapi 7-;

Ut{,UA4
5 Mampu melakukan prosedur pembuatan ev?1u44 fisleterapl
6 Mampu memberikan edukasi terhadap pasien ataupun keluarga /#a
paslen
7 Mampu memberikan horne progr*m terhadap pasien atau

R \4ampu melakukan pencatatan seluruh proses fisioterapi pada

lenrbar medical record
9 Mampu melaporkan perkembangan hasil terapi kepada dokter
pengffim
Disetujui'? Ditolak'z
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerj a Pr ofesi Dimintal Ket
M DS TA TK
B Ketepatan Fisioterapis dalam modalitas
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
1

mi cro wav e diatherat f MWD)

o
2 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas fr(tvf ,
short w ave diathermi (SWD) {-r ho,rb
3 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas Adr^/^
tnira red rur:t,s (iRR) -o
4 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
L{-Z4
ultra sound therapy (US)
5 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
tvans cutaneus electrical nerve stimulatton
6 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
oryotherapy
7 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
el ectric al stimul ation (ES)
8 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
tralrsi mesin cervical maupuu lumbal
9 Mampu memberikan pelayanan fi sioterapi dengan modalitas
exercise ataupun manual therapy
i0 \{ampu rlembenkan pelal anan r-isioteialrl dL'ngan modalitas
\/
nebulizer
11 Mampu rnemberikan pelayanan fisioterapi berupa chest
fisioterapi dan postural drainage
12 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa walking
exer"cise terhadap pasien dengan alat bantu (kruk, tripod,
u,alker')
Disetujui'z Dirolak'z
No Rincian Kewenangan Klinis/I(erj a Profesi Dirnintal Ket
M DS TA TK
C Ketepatan Fisioterapi terhadap penguasaan materi kasus Fisioterapi
1 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
"musculoskeletal"
2 Mampu rnemberikan pelavanan fisioterapi pada kasus-kasus
o'neuromusculat''
lrh>q&
4
Mzo-c-
J Mampu rnemberjkan pelayanan fisicterapi pada kasus-kasus u

4
"Kardiopuimonal"
Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
fl*,(
de/r
"Pediatrik {tumbuh kernbang}" oQ
Mampa memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus a/ L./ q

"Geriatri"
6 Mampu mernberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
"Olah Raga" 4
:jiiii:-l1i::rii,-:,rllli+
Disetujui2 Ditolak2
No r.i.-: ,,
tl'.::t.;
:
Rincian Kewenangan KlinislKerj a Profesi Dirnintal Ket
:
M DS TA TK
D Metode tindakan fisioterapi
1 Manual ?tn
2 Soft manipulation 7.n
.ywv <+K
-l Metode Bobath I
4 Metode PNF fl,LO/O
5 Kinesio Taping frn /, ,,. !
6 MI,DV /^o
7 Terapi latihan: Core Stability, dll
'/vv-'
8 Metode pada Kasus Arthroplasty
9 Metode pada Kasus Post Op. ACL

Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak adaAlat), TK (Tidak ada Kompetensi)

:.
!
Catatan
fr"[q

Axa
aQ, *o2a
Pemohon,

fluutA E\2G\96uJer\i sr
 Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH"

Mitra Bestari, Komite Kesehatan Lain,

Dimas Amd Fajrin, S.Gz, RD