Lembar kedua

FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS/KERJA PROFESI

Petunjuk Pengisian
¹ Diisi dengan tanda (√) oleh Pemohon saat mengajukan formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial
² Diisi dengan tanda (√) oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses Kredensial/Rekredensial

Nama Pemohon : Profesi : Radiografer

Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
A Kewenangan Umum
1 Melakukan identifikasi pasien
2 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
persiapan pemeriksaan radiologi
3 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang prosedur
pemeriksaan radiologi
4 Mempersiapkan alat dan bahan pemeriksaan radiologi
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
B Level 1. Melakukan Pemeriksaan Radiologi Dasar
1 Extrimitas atas Manus
Wrist Joint
Antebrachi
Humerus
Shoulder joint
Scapula
Clavicula
2 Extrimitas bawah Pedis
Ankle Joint
Cruris
Genu
Femur
3 Spine (tulang belakang) Vert. Cervical
Vert. Thoracal
Vert. Thoracolumbal
Vert. Lumbal
Vert. Lumbosacral
Vert. Whole Spine
4 Tulang Kepala Kepala
SPN
Nasal
TMJ
Mastoid
Mandibula
5 Rongga Dada Thorax
 BNO
Abdomen polos
Abdomen 3 posisi
Baby Gram
Pelvis
6 Gigi Gigi periapical
OPG/Panoramic
Cephalometri
TMJ
CBCT
7 Jaringan lunak Mammografi
Bone Mineral Densitometri
Bone Survey
Bone Age
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
C Level 2. Melakukan pemeriksaan radiologi kontras dasar
1 Oesopagografi
2 Maag duodenum
3 Appendicografi
4 Follow throught
5 Collon in loop
6 Lopografi
7 BNO-IVP
8 Uretrocystografi
9 Cistografi
10 RPG (Retrograde Pyelografi)
11 APG (Antegrade Pyelografi )
12 Fistulografi
13 HSG
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
D Level 3. Melakukan pemeriksaan radiografi lanjutan, CT Scan dasar dan MRI dasar
1 Pemeriksaan radiografi Cholangiografi
kontras lanjut Angiografi
Plebografi
2 Pemeriksaan CT Scan dasar CT Scan brain rutin
CT Scan SPN
CT Scan Leher
CT Scan tulang belakang
CT Scan Thorax
CT Scan Abdomen Polos/
urologi
3 Pemeriksaan MRI dasar MRI Brain rutin
MRI Spine rutin
MRI extremitas atas
MRI Extremitas bawah
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
E Level 4. Melakukan pemeriksaan CT Scan lanjut, interventional radiologi, MRI lanjut, radiologi khusus
1 Pemeriksaan CT Scan Lanjut CT Scan 3 Dimensi
 Pemeriksaan CT Scan Lanjut
CT Scan Biopsi
CT Scan Kepala kontras
CT Scan Thorax kontras
CT Scan Abdomen kontras
CT Scan Abdomen kontras 3
phase
CT Scan Urologi dengan
kontras
2 Pemeriksaan MRI Lanjut MRI Brain Kontras
MRI Spine Kontras
MRI Sendi dan Extremitas
MRI Whole spine
MR Angiografi
MR Venografi
MRCP
MRI Fistulografi
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
F Level 5. Melakukan pemeriksaan radiologi advance Expert
1 CT Scan Angiografi Kepala
2 CT Scan Angiografi Thorax
3 CT Scan Angiografi Abdomen
4 CT Scan Angiografi Extremitas
5 CT Scan Cardiac
6 Calsium Score
7 CT Colonoscopy
8 MR Spestroscopy
9 MR Perfussion
10 MRI Cartigram
11 MRI Plexus Brachialis
12 MRA Renalis
13 MRA Periperal
14 MR Urografi
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
G Melakukan Proteksi Radiasi
1 Terhadap Pasien
2 Terhadap Petugas
3 Terhadap Lingkungan Sekitar
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
H Melakukan Perawatan peralatan radiologi
1 Kebersihan Alat
2 Pemanasan alat (Warming Up)
3 Quality Control dan quality assurance
4 Mengevaluasi mutu foto rongten
5 Mampu menyelesaikan masalah dalam pelayanan di Unit
Radiologi
6 Mampu melakukan administrasi sistem radiologi

Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak ada Alat), TK (Tidak ada Kompetensi)
Catatan :

Yogyakarta, ……………………
Pemohon,

…………………………………

Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH"

Mitra Bestari, Komite Tenaga Kesehatan Lain,

Rr. Fitriani, Amd. Rad Fahmi'atun Fauzillah Fajrin, S.Gz, RD