Lembar kedua

FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS/KERJA PROFESI

TENAGA KESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian
¹ Diisi dengan tanda (√) oleh Pemohon saat mengajukan formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial
² Diisi dengan tanda (√) oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses Kredensial/Rekredensial

Nama Pemohon : Profesi : Tenaga Teknis Kefarmasian

Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
A Melakukan Pemesanan Obat dan alat kesehatan
1 Melakukan identifikasi stok yang akan habis dan melakukan
pencatatan dokumentasi di buku defecta
2 Membantu Apoteker dalam membuat dokumen perencanaan
obat dan alat kesehatan. Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
B Melakukan penerimaan dan pengecekan obat dan alat kesehatan dari gudang penerimaan.
1 Melakukan evaluasi kualitas fisik obat dan alkes sesuai prosedur
2 Melakukan pengecekan dokumentasi yang menyertai
penerimaan obat dan alat kesehatan yang didistribusikan dari
Gudang. Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
C Melakukan penyimpanan obat dan alat kesehatan sesuai dengan prosedur
1 Melakukan penyimpanan obat sesuai dengan standar
penyimpanan obat, terhadap
1. Obat yang tahan meliputi ;suhu kamar
2. Obat yang tidak tahan pada suhu kamar.
3. Obat kategori precursor
4. Obat kategori narkotika
5. Obat kategori psikotropika
6. Obat kategori OOT
2 Melaksanakan prinsip penataan obat dan alkes
3 Mampu memastikan obat dan alat kesehatan disimpan dalam
keadaan sesuai dengan persyaratan penyimpanan. Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
D Mengoperasionalkan Sistem IT terkait dengan pengelolaan kefarmasian
1 Melakukan pemesanan obat menggunakan Sistem IT
2 Melakukan pengecekan ketersediaan obat dan alat kesehatan
3 lewat Sistemdistribusi
Melakukan IT obat menggunakan Sistem IT
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
E Melakukan pengkajian resep dibawah supervise Apoteker
1 Memeriksa keabsahan resep
 2 Melakukan klarifikasi permintaan obat
3 Penyelenggaraan Obat Halal
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
F Penyiapan Resep
1 Mengambil obat dengan jumlah dan jenis sesuai dengan resep
2 baik resep racikan
Melakukan peracikanmaupun resep non
obat dengan racikan
benar
3 Melakukan pemilihan wadah/ kemasan yang sesuai
4 Menuliskan aturan pakai dalam etiket obat beserta ED /BUD
5 obat, dan mampu
Melaksanakan menuliskanpekerjaan
pemeriksaan informasiobat
pada etiket
yang obat
telah luar
disiapkan
6 dan
olehoral beserta
petugas
Membuat elemen
lainresep
copy dan– iterasi
elemenresep
yang harus dicantumkan
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
G Melakukan distribusi Obat dibawah Supervisi Apoteker
1 Melakukan verifikasi obat dan alat kesehatan yang akan
2 didistribusikan.
Memeriksa kembali kesesuaian antara penulisan etiket yang
3 dituliskan dengan resep pasien dengan benar, sebelum
Melakukan identifikasi
4 mendistribusikan obat. obat disertai dengan pemberian
Melakukan penyerahan
5 Informasi
Melakukanmengenai obat
pencatatan kepada
semua datapasien.
yang berhubungan dengan
proses distribusi
Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak ada Alat), TK (Tidak ada Kompetensi)
Catatan :

Yogyakarta, ……………………
Pemohon,

…………………………………

Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH"

Mitra Bestari, Komite Tenaga Kesehatan Lain,

……………………………………… Fahmi'atun Fauzillah Fajrin, S.Gz, RD