Lembar kedua

FORMULIR PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS/KERJA PROFESI

TENAGA KESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian
¹ Diisi dengan tanda (√) oleh Pemohon saat mengajukan formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial
² Diisi dengan tanda (√) oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses Kredensial/Rekredensial

Nama Pemohon : Profesi : Fisioterapi

Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
A Memenuhi Kewenangan proses Fisioterapi
1 Mampu melakukan prosedur assesmen fisioterapi
2 Mampu melakukan prosedur diagnosa fisioterapi
3 Mampu melakukan prosedur pembuatan rencana intervensi
fisioterapi
4 Mampu melakukan prosedur intervensi fisioterapi
5 Mampu melakukan prosedur pembuatan evaluasi fisioterapi
6 Mampu memberikan edukasi terhadap pasien ataupun keluarga
pasien
7 Mampu memberikan home program terhadap pasien atau
keluarga pasien
8 Mampu melakukan pencatatan seluruh proses fisioterapi pada
lembar medical record
9 Mampu melaporkan perkembangan hasil terapi kepada dokter
pengirim
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
B Ketepatan Fisioterapis dalam penguasaan modalitas
1 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
micro wave diathermi (MWD)
2 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
short wave diathermi (SWD)
3 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
infra red rays (IRR)
4 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
ultra sound therapy (US)
5 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
transcutaneus electrical nerve stimulation
6 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
cryotherapy
7 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
electrical stimulation (ES)
8 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
traksi mesin cervical maupun lumbal
9 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
exercise ataupun manual therapy
10 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi dengan modalitas
nebulizer
11 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa chest
fisioterapi dan postural drainage
12 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi berupa walking
exercise terhadap pasien dengan alat bantu (kruk, tripod,
walker)
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
C Ketepatan Fisioterapi terhadap penguasaan materi kasus Fisioterapi
1 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
“musculoskeletal”
2 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
“neuromuscular”
3 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
“Kardiopulmonal”
4 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
“Pediatrik (tumbuh kembang)”
5 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
“Geriatri”
6 Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada kasus-kasus
“Olah Raga”
Disetujui² Ditolak²
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerja Profesi Diminta¹ Ket
M DS TA TK
D Metode tindakan fisioterapi
1 Manual therapy
2 Soft manipulation
3 Metode Bobath
4 Metode PNF
5 Kinesio Taping
6 MLDV
7 Terapi latihan: Core Stability, dll
8 Metode pada Kasus Arthroplasty
9 Metode pada Kasus Post Op. ACL
Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak ada Alat), TK (Tidak ada Kompetensi)
Catatan :

Yogyakarta, ……………………
Pemohon,

…………………………………
 Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH"

Mitra Bestari, Komite Tenaga Kesehatan Lain,

Dimas Liwung Sasongko Putro, Amd Fahmi'atun Fauzillah Fajrin, S.Gz, RD