]alan Ring Raad Uurra No 160

RUHAH SAKIT "JtH"

ffi Condong Cacur, Depok, Sleman, Dl Yogyakaru 55283
Telp (0274) 446 l5l5 (Hunting).08t t 258 3535,081 t 253 550t
Emergency Call {027a) 446 3555. Fax 10774) 446 3444
E-mail : info@rs-iih.co.id

www.rs-jih.co.id
Liifibar pertama
FORMI]LIR PERMOHONAN KREDENSIAI.REKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN LAIN

Nama Pegawai kLvtLk 4-4 oANWMtrl

NTK : 93.to441o500000L
Profesi Atlu
Unit Keda/Jabatan LolxtWlrsAun
TMT dinas : 26 t'wl4t goIL
Tempat, tanggal lahir : eqkDWoVJo , 4 t/Lofz.e,+ 94oo
Nomortelpon 08to -X40y- tt6
Email aktif clamngawAl drLa 0 0 qrnul- rrn,
Atasan

Jenis Ajuan : Kredensial pertama

Terakhir
Jenjang Pendidikan Lulus No ljazah
'OryLorna Unwergtas fp,ta 2olt bqrarcttooqb
ttl Wd,

Surat Tanda Registrasi : l1l16L1 L1 - 417b79L 4 Mqef 24Lb.

SuratljinPraktevKerja : iob/ 106'?-rl * EEI / toe>rt / Arur"t /ztta Ll f4 ^v c,t 7-0L6

Sertifikat Kompetensi 06tu>t l3v tf wLtoot)

Ihe lalc o t Nama Pelatihan

'|ha ptajrtrt;\ o( L'^S f*'cu4
Tk" ?nl. af finalrlwti. P^r1,"1.31 in 7-o1! BErYl FttL UJB

Vn^ frfLrn ld" T^* L^Lr* o{o^ LlwnV'La, lu,V14; V;.-4 lzlo, FtLt E l.Lg! fu-11 L7 tn

[4orrhr.r% dat \rdbax- kWofonr,,.*" p<,a^tur^c- trA M#DcETq TB A; 1l€*aA 2o23 Wva
I

E. Kondisi Kesehatan

1, Apakah Anda telah menjalani pemcriksaan kesehatan rutin? Kapan terakhir?

2. Apakali Anda menderita penyakit tertentu yang dapat mengganggu pekerjaan? TtAoL

3. Apakah Anda memiliki alergi tertentu? JiA"h

4. Apakah Anda pemah menjalani operasi yang menyebabkan gangguan saat bekerja? T, l^t'
5. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan kerja? "[;A"t^

E, Persyaratan Kredensial

1. Apakah telah menjalani proses kredensial sebelumnya? Qr,l"w'

2. Jika ya, tuliskan nomor surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?
'[rot t"
3. Apakah pernah mendapatkan teguran/pembinaan disiplin dari atasan?

4. Apakah kewenangan klinis Anda pernah dikurangi/dicabut?

'|r,,1".r

G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal tertulis dalam kolom di dalam dokumentasi ini adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada [al yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan
hukum yang berlaku.

Yogyakarta, ..7 !.....1.:Y.::.1.:....Y:'

AtD vn €tL P Prlr'1q 1A Hr I

 $-a;s .Jrlan t\iri:l li*aii l-ltrra l'd* 150
{ *Xeq} Corrrioire i";:irurl De pol',,Ili:n:;;i, Dl 'i*;ylrl'.alii; 517-*)
ffiutr{AH S&KET "J$$-$"
fl-t$ds Trl;r i01.}'i) 446 l5l:i il-.ir.rlrlirrrj.(*ll l-!,9 i:i:,iifill ?.-c-1 5:Ui

Lr:r-6rt'cy Crril i*1741 4'{6 115!. Frv i*?741 446 i4'{i

l-n:rii : rrl,.rli*r's-ll1r.r;: iJ
rY\,r ur.r! -
]
;il-r$.i{i

SURAT PERNYATAAN

Yth.
'l-im l(rcderrsial Runrah Sakit "JlH"
di Yogyakarta

Dengan horrnat,
Yang bertandataugau dibarvah ini

Nartta : ?: -:'nNl t

L1 14 arc4 ?9oo .

Terlpat, tanggal lahir :

PTLlvt.
Profesi :

Tenrpat kerja :
rLJ 8^1.tr fr<'liL' '
frTLM
luren)atal(an berscdia Lrntirk dilakLrkan I(redcnsial sebagai

Dernikian surat pernyataan saya, dan saya akan rnen-ialankan profesi tersebtrt di RLrrrah Sakit
Bunga Bangsa Medika Yogyakarta sesuai dengan Undang-Undang nornor l7 taltun 2023 tentarrg
Tenaga I(esehatan dan peraturan penrndang-undarrgan tetttang izin dan penyelenggaraarl prof'esi
yang berlaltu.

Mcngetahui, Yogyaharta, 28 Novernber 2023

Tinr I(redensial, Pernolron.

^
*4w
( 94rr_r s\ Qs ( A l,'l'1" fi**7--+ )
 iir;1 il.t:rirtJ i-Jlir a l''ilr I {''J
ltti
ffi
.1;:irrrr
{i:,rio,11 C;rlu,' Dtpc'k, ! cl Lr;ir. l): Ycilvlli;r r"li !li
-- .
ffiti ht&$*$ $eKiT ".$ $ i-'I" i,.,:p iUr:r, 44n )1-i-', il-lLrrrtir:|,i,t;Sl l i:lil l5l:''i*11. -15 "
15lll
[r;r*15*i:r:y ttli irl1741 '1'{6 ]'i,'' F;r>: i[]?14)'i46 3*4't
[-naii : i r;{*r.$rr -] ih.r,-..ii
::JJit: i,i$Si:i:*ilTi:7:S,$.riil,t,In i rltr,,.l

t';r.'Vtu.r l- i i h.eO,i d

LAMPIRAN
Verifikasi Bukti Pendukung Permohonan Kredensial
Kel Bukti
Bul<ti Penduhung
Ya Tidak
lazah) sIP, Sertifikat Pelatihan
ornor I.iazah : J 3 qt I LoLl o0o t4 b '

NorrrorSTR : l1 tt'(tLl Ll -\tL|)iL

omor SIP
/ LM /uL'\
So3 / tu6tJt - l,LLi / t0 ta{t Al

Pelatihan 1111i[i 3on Etr,\,7ns

ir
(irA l"tr1"ur q.i- A

Rekomendasi:

sehingga peserta dapat nlerteiliuti tahap

Bukti-bLrkti penclukung telah sesLtai dengatl pers.valatan
pclal\sallaoll aSeslllCI)

BLrkti-bLrl<ti penclLrkurlg belum sesuai dengan

persyaratan sehirrgga peserta dinlitlta untuk
tahap pelaksanaatl asesll-}ell
nrelengkapi sesr,rai pe,sva.atan dan beltrnl clapat rrengiktrti

Yo 2B Novenrber 2028

Catatan

frlor'nrtnr %?* h\a13uttlo"

0! \tv\
0. v

Tim Kredensial

t
 Jrhn Rirq Red Utan No lS0
O'IHO Corerg Drydc Slenan, DtYoglaLarta 55283
RUT,IAH $AKIT Catlrrl

ffi fidp t027a|,fi6 3535 tHrnrdns),0S1 I 258 3535,081 I 253

Emergenry Cail {0274 ,+{6 frs5,tux @7741 4$ ?444
5501

E-m*il : tufro@rs-iih,to.ld

w$nir"rs-iih.co.id

REKOMENDASI
Nomor, .,', i. i !.1 ! ..(. i, J !:. /..N..r. .!.9 3.t

Berdasarkan hasil rapat / Berita Acara Kredensial Tim Kredsnsial Rumah Sakit "JIH" pada han
Selasa, tanggal 28 bulan November tahun 2023 pukul 09.00 WIB bertempat di Rumah Sakit
Bunga Bangsa Medika Yogyakarta, dengan ini Ketua Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH",
menerangkan bahwa :

Nama EbN DPT-4AYAHTI

Tcmnat Ju l,- 4 ^r'lu.cl Loe

'-_'r'_', tarrooel lehir
Profesi
Arna

Nomor Tjazah ffi1 ..!11{.1yr.!!.0.?." .? l.

Nornor STR ltt 1,1 f L I Lt-\tL6)1 t.
\T^*^.
i1 ii lllUl
CID
!-f lf
Sal / Lo|Lf,l * u-€J / Lo (Ltl / llrLh / uL1

dinyatakan KqM.PETEIy 1TffiK KQtdtEtESi* dalam menjalankan tLigas profesi di pelayanan

. LAEoa-4.10[{$M ../..$.V!A. .... rlengan kewenangan ktinis sesuai Rincian
Kewenangan Klinis yang tercantum dalam lampiran surat ini.

Demikian rekomendasi ini agar dapat dipergrmakan sebagaimana mostinya.

Yogyakarta, 28 Novenrber 2023

Kredcnsial Tim Kredensial

F. Fajrin, S"Gz, RD) ( ,tIrrK'p(

x coret yang tidakperlu

I
 Jalan Ring Road Utnra No t60
RU]'IAH SAKIT "'IH"
ffi Condong Caurq Depok. Sleman, DlYogyakarta 55283
Telp (027a) 446 !531 (Huntiry), 08 I I 258 3535. 081 I 253 5s0
Emergency Call (0X74 446 3555. Fax (0274| 446 1444
E-mail : info(0rs-iih.co.id
I

Lembzr kedua
FORMULIR PERMOHONAN KEWENAI\GAN KLINIS/KERJA PROFESI
TENAGA KESEHATAN LAIN

Petunjuk Pengisian
1 Diisi dengan tancla (rf
olch Pemohon saat mengajukan formulir Permohonan KredensialiRekredensial
2 Diisi dengan tanda (rf oleh Mitra Bestari/Asesor saat proses Kredensial,/Rekredensial

Nama Pemohon : tdr Profesi : AILM

ui2 Ditolali
No Rincian Kewenangan KlinisiKerja Profesi l;,!rli Dirnintal Ket
M DS TA TK
A Pengambilan Sample
1 Melakukan Identifi kasi pasien
2 M ernb erikan penj elasan tentang p ersyaratan p emeriks aan yang
akan dilakukan kepada pasien
J Memberikan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien
4 Menyiapkzur peralatan yang sesuai dengan jenis pemeriksaan
unnrk pengambi lan spesimen
5 Meiakukan pembelian label pada wadah spesimen dengan benar
dan tepat
6 Melakukan pengambilan :
a. Darah Vena
b. Darah Perifer
c. Swab Tenggorok
d. Spesimen Urin
e. Spesimen Feses
f. Spesimen sperma
g. Spesimcn Spufum
h. Swab Luka
i. Swab Rectum
j. Pus dariAbses
Disetujui2 Ditolak'z
No Rinci an Kewenangan Klinis/Ke{ a Prof-esi Dimintal Ket
M DS TA TK
t
ts Pengolahan Spesimen
1 Mencatat tanggal dan jam kedatangan bahan spesimen di
laboratorium
z Memeriksa dan mencocokkan spesitnen dengan formulir
permintaan pada saat penerimaan spesimen
1
-') Memeriksa kualitas spesimen
4 Menindaklanjuti bila spesimen tidak sesuai dengan persyaratan
5 Melakukan Ccntrifusasi pemeriksaan Kirnia darah Hemostasis
6 Melakukan Centrifugasi spesimen Urin
7 Melakukan Preparasi Spesimen
8 Melakukan penyimpanan spesimen
9 Melalarkan CITO
2
Ditolal*
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerj a Profesi Dimintal Ket
M DS TA TK
C Proses Pengui
t Melakukan
2 Melakukan emeriksaan Hemostasrs
3 Melakukan Pemeriksaan Kimia Klinik
4 Melakukan P emeriksaan Elektrolit
5 Melakukan Pemeriksaan Analisa Gas darah
6 Melakrrkan Pemeriksaan Imunolo
7 Melakukan Pemeriksaan Urinalisa
8 Melakukan aan analisis dasar
I Melakukan Mikrobiolo MrKro6ot e1Y
10 Melakukan SEIO

11 Melakukan POCT
IZ Melakukan Analisa
Disetu Ditolak'z
No Profesi Ket
M DS TA TK
D dan Validasi Hasil ilt:i::a'.i,:

1 Memasukkan hasil laboratorium dalam LIS

2 Melakukan pembacaan hasil labortaorium
J Melakukan hasil laboratorium
4 Melakukan Hasil Nilai Kritis
5 Melakukan Verifikasi hasil laboratorium
6 Melakukan Autorisasi hasil emeriksaan laboratorium
Ditolal*
No Dirnintal Ket
M DS TA TK
i::r.li,
E Produk Darah
1 Melakukan 1 Serasi/Crossmatch
2 Melakukan Pemeriksaan Direct crtombs tesl
-)Melakukan Pemeriksaan Indirect coombs test
4 P Hasil Crossmatclt
5 Melakukan Produk Darah
6 Melakukan Evaluasi Kualitas dari Darah Donor
1 Melakukan Pemisahan komponen Darah PRC Metode Tefiutup
dan Terbuka
8 Melakukan Stok Darah
9 Melakukan pengadaan darah Darurat
D Ditolak2
No Ket
M DS TA TK
F Hasil Prodsuk Darah
1 Melakukan Penelusuran Jika ada Reaksi Transfusi
2 MelakLrkan Pendistribusian Darah Aman
J Melakukan onan Darah
4 Stok Darah Tidak kadaluarsa
5 Melakukan P endokumentasian Keria Crossmatching
t

1 Menggunakan APD saat beke{a

2 Metakukan harud hygiene
3 Melakukan 5 moment Hand Hygien

Keterangan : M (Mandiri), DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak adaAlat), TK (Tidak ada Kompetensi)

Catatan:
Kc\me.c'un,tr,n t'\lntr u,LrI) 'hrTrtnvr sc[acr\ ury\uM B,ffuirrrr Klcuau frNorl\1qac?c1
tu\ \r,iarolrJ-/6g', huo,,yn 7o'JLrV,^t f,\(i?b(Oirg", &tq,r (4 Zrh f ri.ra$aart 6m,i , B{'A dr,n
[tt*\onKqaa,r A0d,tks tnrltl\ [r-d'r krprrvt,,.
-(.o,tl ,., ,
41n\rsa 2{1'Vt': '
Yogyakarta, P \l Clvr LdL).

Pemohon.

t'
ADvtvn 0vr4 Var'aaYAt"'r

Tim Kredensial Rumah Sakit "JII{''

Mitra Komite Kesehatan tain,

S.Tr.Kes Fahmi'atun Fajrin, S.Gz, RD