Jalan Ring Road Utam No l6O

RUt'tAH SAKIT "JlH"

ffi Condong Cltur, Depok' Siemrn. DlYogyakarn 55283 - ,-
Telp 10274;446 l5l5 (Hunting).08t I 258 3535,081 I 251 550t
Emergency Call {027a) 445 3555. Fax (027{) 446 3444
E-mail : info@rs-iih.co.id

www.rs-iih.co.id
Lembar pertanw
TORMULIR PERMOEONAN KREDENSIAL.REKREDENSIAL
TENAGA KESEHATAI\ LAIN

Nama Pegawai te I { o J A

NIK Lqotlu D Oool

hofesi : fltrA LrS J
Unit Kerja/Jabatan : LFVO i
TMT dinas A Lo z.z
Tempat, tanggal lahir :,tA^tA i A FEBFunpt I ?
Nomor telpon 0 o o
Email aktif Febr\ o ri)
Atasan

Jenis Ajuan : Kredensial pertama

D: ST{k€s .^/rYAfn Hus4pn rn^4nBl.'tDA ? otB \q4rzzolSsoo ll1

lt4 "f/ €Tr gt .fu Al( zo7.o t9'ls szozoooo ?r')

Masa berltku sd

Surat Tanda Registrasi : lS\ 4 L L L'L'L * 4Z 9L E 9e I { '7-a

Surar Ijin Praktek/Kerja : SoZ/4A S48 I VvE / ttoS4S - t-stzr?-li/AIvr\lu L? t tPctuApr zoD
-
Sertifikat Kompetensi : Ob t0 1.L\35 S) Z aLl ooLL

'r
\r \
:fl,S I EGFB. Loz> I T PA 1

ap:a Fgt,f,ro CFLLtN0,'40 ?APu'

1. Apakah Anda telah menjalani pemeriksaan kesehatan rutin? Kapan terakhir? Yh, il
2. Apakah Anda menderita penyakit tertentu yang dapat mellgganggu pekerjaan? TrDnk
3. Apakah Anda memiliki alergi tertentu? Tr u
4. Apakah Anda pemah menjalani operasi yang menyebabkan gangguan saat bekerja? \ roAi<
5. Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan kerja? a lonk

I. Apakah telah menjalani proses kredensial sebelumnya? QtZLi,t tn

2. Jikaya, tuliskan nomor surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?

3. Apakah pemah mendapatkan teguran/pembinaan disiplin dari atasan? < t.Dfi 11

4. Apakah kewenangan klinis Anda pernah dikurangi/dicabut?

Saya menyatakan bah wa segala hal tertulis dalam kolom di dalam dokumentasi lnl adalah benar adanya. Apabila di
kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menan ggung segala konsekuensi sesual dengan aturan
hukum yarry:bvrlaku.

Yogyake,rta, ].9-..0.e.r..e H.frEp*...L o z I

Pemohon,

?^
/Y ;-1

t.r*vr-l .L t9 t sYfr tt fr fn
 lta;rti lJrli'a f.i* l$,)
J:ri.rn l'lirrg
{er;{qrrg {;rrur, Deprh, 11+*arr, Dl lxgyaLaria !l18l
ffiuMd\?-t $ei{8T ".}IH" lrip i0?)"1) 4'16 lilS {i-hrtrir:g) **iI i38 3515.irfi:{ 1:l 5:0t
E*rrxr*cy C;lil i*:7'ii 446 1553. Fax i$:74i 446 l{{'1
[*:a:i : ir:f+$] rr'ji h-r*.id

t r1,v!v.r:-j i h.{r}.i{i

SURAT PERNYATAAN

Yth.
Tirn Kredensial I{unrah Sal<it ".1[H"
di Yogyakarta

Dengan horrrat.
Yang bertanclatangan dibau,ah ini :

Na,ra , f €grrr,. Lt,es {fn I-I0YA

Tcmpar. tanggal lanir : . AM.&.[L!.ry24.,..1. .Cgg&u,tAPI... ..1.49.?.....

prof'esi ' .AryA t .t s kSJq tn.AT.A. N..

. .

'ren.rpar
lier-ja : Lce.qA4.r.oR.{U.al.. RS S.r/,{Q{ ..Vf]W!...ry.Q.?.(](fr..-.
menyatakan bersedia untuk dilakukan Kredensial sebagai
4Iur.a

Demikian slrrat pemyritaan saya, dan say'a al<an rrenjalankan prot-esi tersebr-rt di RLrnah Sakit
Bunga Bangsa Medika Yogy,al<alta scsuai dengan LJnclang-tlndang not)tor l7 tahurt 2023 tentang
'T'enaga
[(esehatan clalt peraturan perunclang-unclangan tentang izin ciatt pertl"elenggaraan prof-esi
y,ang berlaliu.

Mcngctahui. Yog;-'akarta, l9 Deserrber 2023

Tim ns ia l. Pertroltotr.

€?'1a

( 411{ i krr ;! [,r , F0 t f9Bllt !rqi .lY4 ll4TAt

 $*\r*'5 jlrhrcti*g ll*;rd LJt*rr l** l*i"1
{.r* dotrg Carur', }*pok. l1+rutr. Di Y+g}ali.at-(a 5 5 1.8.3
ffiust&$-{ sA}{$Y'"J$H" Teit: i0l74i 44& ]5:5 {]-,Ji.ir;tirrtri,,1,Oflll 15& i-\:5.0&li 251 i50l
aNa
lme r6*rty Cill itl?74) 446 35.55, F;rx {(}:.74i 446 3"{4't
r r;:;:;ii*!1r-#jrrll:::ili::iij llLt$S'\tiL I<r:aii : i irio$rs-i1lr.cr:-id

\", r .'" ..1 iil r . o. i'i

'

LAMPIRAN
Verifikasi Bukti Pendukung Permohonan Kredensial

Buhti Pendukung Kelengkapan Bukti

(I.jazah, STR, SIP, Sertifikat Pelatihan) Ya Tidal<
\onror I-jazah LO ooo
\omol STR ts 4 LL-
\onror SIP t .s
.- Ves /t zezt v
Pelatihan
tel4 ihlAfL. k Aeret i
M (- A ADGvo 4t\
A

Rekomendasi:

Birl<ti-br-rl<ti penclLll(Lutg tclah sesuai clengan pers)'aratart sehirrgga peserta clapat mengikuti tahap
pelal(sanaall asestttetl

Bukti-bukti pendukung belum seslrai dengan persyaratan sehingga pesefta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen

Yogyal<arta, l9 Desember 2023

Catatan Pernohon

w
€Esel. !,t!s..$.Infh
Tirl Kredcnsial

M.
 t*r Enrger:y C: rC27'{t 4{5 1555. iax iiill, 4 3*
E-mail : infc@rs-jih.co.id

wwwrs-iih.co.id

REKOMENDASI
Nomor, .. I ?.1?.-0. 1../..1 : l?. {.I
\:.
(..:u t>

Berdasarkan hasil rapat lBer,rtaAcara Kredensial Tim Kredensial Rumah Sakit "IIH" pada hari
Selasa, tanggal 28 bulan November tahun 2023 pukul 09.00 WIB bertempat di Rumah Sakit
Bunga Bangsa Medika Yogyakarta, dengan ini Ketua Tim Kredensial Rumah Sakit "JIH",
menerangkan bahwa :

Nama . FgP?r....u.89....s.)qr!4 74.-......

Tempat, tanggat lahir . .S)ltH.r-'.p.{. ... !.. . f.enplulll. \gq7

Profesi trHr
Nomor ljazah ..i.??t.e?9 ?P9 1?l
Nomor STR
\z\1.9 ?'n. 1.? .q?5 IP.
":

Nomor SIP ?e?/ve119:YY 4r?t3P T21l:/!n (*!j

dinyatakan KOMPETEN / TJDAKSOMPETEN* dalam menjalankan tugas profesi di pelayanan
...\erbsn=h*i.Sy ...!.q4....&'fl-M..... dengankewenanganklinis sesuai Rincian
Kewenangan Klinis yang tercanturn dalam lampiran surat ini.

Demikian rekomendasi ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

19 Descrnben
Yogyakarta, ?S*tevcmber 2023
Ketua Kredensial Tim Kredensial Profesi

F. Fajrin, S.Gz, RD)

sAPl .r
.,.,.....,,'.)

* coret yang tidak perlu

 Jatan Ring Road Utara No

ffi
16O

ftut'lAH SAKIT "rlH" Condong Ca$r. Depoli Sleman, DlYogpkarta 55283

Telp (0274) {46,35}5 (Hun{ng),081 r 25S 3535.08r r 253 550r
Emergency C*ll \017 11 44$ 3555. Fa ( t027.q 44$1444
E-mail : info@rs-iih.co.id

vuxw.rs-iihroJd
Lcrnbar kcdua
FORMT]LIR PERMOHONAI{ KEWENANGA}I KLIT.ilS/KERJA PROFESI
TENAGA KESEHAIAN LAIN

Petunjuk Pengisian
1 Diisi dengan tanda (rl)
oleh Pemohon saat mengajukan formulir Psrmohonan Kredensial/Rekreciensial
2 Diisi dengan tanda (rf oleh Mitra BestarilAsesor saat proses Kredensial/Rekredensial

l\Iomo Dormnlr^n . Lie< Do^fo<i

a aVtlJa
.. 1aMrr
aTr ttfl

Ditolakz
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerj a Profesi Dimintal Ket
M DS TA TK
A Pengambilan Sample
i Meiai<ukan i<ienrifikasi pasien V
2 Memberikan penjelasan tentang persyaratan pemeriksaan yang
akan dilakukan kepada pasien
l\lemherikan rnenielaqen -"'^'.-^-D tinrlakerr rrano akan rtlakrrLarr
--^J *^-'".'-- tenfano
kepada pasien V
4 IVlenyiapkan peralatan yang sesuai dengan jenis pemeriksaan
rntuk Dengambilan spesimon
V
5 Melakukan pemberian label pada wad"h spesimen dengan benar
dan tepat
V
6 Melakukan pengambilan : &
a. DarahVena
b. Darah Perifer
c. Swab Tenggorok gr/
d. Spesimen Urin
e. Spesimen Feses
f. Spesimen sperma V
g. Spesimen Sputum
h. Swab Luka
i. Swab Rectum {
j. Pus dariAbses
LrlSerulul ullolaK-
:,
No Rincian Kewenangan Klinis/Kerj a Prof'esi Dimintal Ket
M DS TA TK
B Pengolahan Spesimen ;i:..i:1*
'I
I\/annaror roncaal ,1.- ;^* lzarloraa.,on L^h.- .--"i,--- ,{i
a arrvrtvur4L
laboratorium
ruuSSor usar J4aaa
^euoLu[6ei1
uoiiqrr o]/vrrrrirvil ui
V V
2 Memeriir.sa dan mencocoi<kan spesimen dengan formuiir
permintaan pada saat penerimaan spesimen
a
-) Memeriksa kualitas spesimen
4 Menindaklanjuti bila spesimen tidak sesuai dengan persyaratan
5 Melakukan Centrifugasi pemeriksaan Kjmia darah Hemostasis
6 Melakukan Centrifugasi spesimen Urin
n Melakukan Preparasi Spesimen
8 Melakukan penyirnpanan spesimen V U
 o l, ,f^1.-l--,1,^- -^*^-;1--^^-
lilvrat\Lilcli llvlliLr tASodll
r-r'T-r1
Ll I v \./
Disetujui2 DitolalC Vct
\.ln Pi -.-i an Harrrcnqn
Yilgrrb{
cqn I{ I in is /l{ o.i o Prnfosi t-\ i* i'. r.1
'Lv,,
M DS TA TK
e Proses Pen 1a-n

1 Melakukan pemeriksaan Hematolo gi

Z Meiai<ukan pemeriksaan liemostasis
J Melakukan Pemeriksaan Kimia Klinik V {
4 Melakukan Pemeriksaan Elektrolit v
5 Melakukan Pemeriksaan Analisa Gas darah
V'oYa.dl
'- llrro'I)^
6 Melakukan P emeriksaan lmunologi
1
Melakukan Pemeriksaan Urinalisa
8 Melakukan oemeriksaan anali sis rnilcoskooik dasar
9 Melakukan pemeriksaan Mikrobiologi
10 Melakukan pemeriksaan serologi
11 Melakukan pemeriksaan POCT
t2 Melakukan pemeriksaan Analisa Spemta \
ir:;ii )::.;i:.,:! T-\;.^+,,.;,,;2
v tDv LsJ +r T)i+^1o1.-2
No Rincian Kewenangan KlinislKerj a Profesi
a:{in
Dimintal Ket
M DS TA TK
D Pelaporan dan Validasi Hasil
I Memasr,rkkan hasil Femeriksaan !ahoratortum d-a.lanr LIS
2 Melakukan pembacaan hasil labortaorium
3 Meiai<ukan interprestasi hasii iaboratorium
4 Melakukan pelaporan Hasil Nilai Kritis
5 Melakukan Verifikasi hasil emeriksaan laboratorium
6 Melakukan Autorisasi hasil pemeriksaan laboratorium
T-r;o6nrirri2
,JrovtuJ ur
T-\;1^1aL2
No Rincian Kewenangan KlinisiKerj a Profesi Dimintal Ket
M DS TA TK
E Penanganan Produk Darah
1 Melakukan tlji silang Serasi/Cro"rsmatch V
2 Melakukan Pemeriksaan Direct coombs test
J Meiakukan Pemeriksaan hrdirecr coombs test
4 Penangan lncompatibilitas Hasil Crossmatching 4
5 Melakukan penyimpanan Produk Darah
6 Melakukan Evaluasi Kualitas dari Darah Donor
7 Melalnrkan Pemisahan komponen Darah PRC Metode Terlutup
dan Terbuka
8 Melakukan Pengadaan Stok Darah
I Melakukan pengadaan darah Darurat
T-r.;.-f.,:,.;:
ursvLu-t 41 r\i+^IoL2
No.i Rincian Kewenangan Klinis/Kerj a Profesi Dimintal Ket
M DS TA TK
F Hasil Prodsuk Darah t;.

1 Melakukan Penelusuran Jika ada Laporan Reaksi Transfusi

2 Melakukan Pendistribusian Darah yang Aman
3 ivieiaiilkan Penyerahan Komponan Darah
4 Menjaga agar Stok Darah Tidak kadaluarsa
5 Melakukan Pendokumentasian Langkah Kerja Cross matching
 j:irrjij.:iaa;

ii.ir-rrt:tiri,]:.:i Ket
riii::'';,i.,.i+
f,iii:'i:;i,
G 1:it!:t;.r:: i:ll;:',*

1 ' '- "--===':-=-'=' APTI qaat hekeria

\.,fenoorrnakan
2 Melakukan hand hygiene
J Meiaxukan 5 ruoruent iianci If.vgren

Keterangan : M (N,'tandiri). DS (Dengan Supervisi), TA (Tidak ada Alat), TK (Tidak ada Kompetensi)
Catatan :

- ?g.tu d(oFut-an ?clqiifcc\ F.nggcrn€q a\at-3 taboratorTq\A datn Da{-'E0rt\f,kqt

- &se"'&!-. t|o\oler;Farr ?0ry\ec'rgs61",n itnonotEi dungoq wt2rcde [ag,D
- ?*1t o0ea66"o HrcorUx le\afCm.an \aUrfokonosn
Yogyakarta, .!2 . .llz-sg.S:l'- . *9+3
Pemohon,

e-r'
f !.9P. r.. L.r,p s. .$.Y.h.H.o.YA

Tim Kredensial Rumah Sakit I'JIH''

Mitra B Komite Tenaga Kesehatan Lain,

Puspita S S Fahmi Fajrin, S.Gz, RD

)