FORMULIR PERMINTAAN

UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : CT SCAN

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Banyaknya kasus trauma dan membutuhkan alat CT scan untuk memastikan lokasi infeksi
dan pembekuan darah. Menunjang penegakan diagnosis kelainan tulang, sendi, dan otot.
Menentukan prosedur medis lanjutan, seperti operasi, biopsi, atau terapi radiasi. Mendeteksi
sekaligus memantau perkembangan kondisi tertentu, seperti kelainan jantung atau kanker.

SPESIFIKASI ;

Multislice CT Scan 128 SLICE · X-Ray Tube & Generator dilengkapi dengan UPS

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : UPS DENTAL PANORAMIK

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( RUSAK )

JUSTIFIKASI ;

merupakan prosedur ekstraoral sederhana yang menggambarkan daerah rahang atas dan
rahang bawah dalam satu film. Rontgen atau pemeriksaan panoramic yang membantu dokter
untuk mendiagnosis penyakit, dilakukan oleh dokter gigi atau spesialis bedah.

SPESIFIKASI ;

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : UPS DENTAL PANORAMIK

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( RUSAK BERAT )

JUSTIFIKASI ;

merupakan prosedur ekstraoral sederhana yang menggambarkan daerah rahang atas dan
rahang bawah dalam satu film. Rontgen atau pemeriksaan panoramic yang membantu dokter
untuk mendiagnosis penyakit, dilakukan oleh dokter gigi atau spesialis bedah.

SPESIFIKASI ;

DAYA 3 KVA

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : UPS STATIONARY RADIOGRAFI

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Sebagai penyimpan daya sehingga alat rontgen tidak mati secara mendadak dan alat menjadi
awet. Alat rontgen stationary adalah alat yang terpasang di unit radiologi dan merupakan satu –
satunya alat yang dapat digunakan untuk seluruh pemeriksaan konvensional.

SPESIFIKASI ;

Daya 60 KVA

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : TIMBALISASI RUANG OPERASIONAL 3

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 0

JUSTIFIKASI ;

Radiologi saat ini memiliki 2 ruang operasional yang penggunaannya diperuntukan untuk alat
rontgen stationary dan CT Scan ( alat belum ada ). Jadi belum ada tempat untuk menempatkan
alat panoramic. Saat ini alat panoramic terpasang di ruang radiologi yang lama.

SPESIFIKASI ;

Ruang dilapisi timbal dan tertutup. Pintu menggunakan pintu sliding / pintu geser yang juga
dilapisi timbal. Ruang operator tertutup dan dilapisi timbal dan diberi kaca timbal. Ukuran
Ruang 6m X 3m X 2m

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PEMBUATAN KUNCI OTOMATIS /SANDI

JUMLAH UNIT ; 2 ( DUA )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Radiologi merupakan tempat berkumpulnya alat radiasi sehingga harus dilengkapi dengan
fasilitas pelindung lengkap dan tidak boleh masuk secara bebas. Oleh karena itu harus
dilengkapi dengan kunci otomatis / sandi sesuai dengan Permenkes No. 24 tahun 2020 tentang
Pelayanan radiologi.

SPESIFIKASI ;

Dilengkapi sandi dan sidik jari

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : AC Ruang Processing dan Ruang Operasional 1

JUMLAH UNIT ;1/1

KONDISI EKSISTING ;1/1

JUSTIFIKASI ;

Ruang Processing dan Ruang Operasional harus memnuhi standard suhu yang telah ditetapkan.
Oleh karena itu maka harus dilengkapi AC yang harus menyala 24 jam. Oleh karena itu ruang
tersebut harus memiliki AC paling sedikit 2 sehingga dapat menyala 24 jam secara bergantian
untuk mempertahankan standard suhu.

SPESIFIKASI ;

Ruang Processing ½PK

Ruang Operasional 1 1PK

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : BAJU PEMERIKSAAN PASIEN

JUMLAH UNIT ; 27

KONDISI EKSISTING ; 3 ( BAIK )

JUSTIFIKASI ;

Dalam setiap tindakan pasien radiologi harus mengganti pakaian dengan pakaian khusus yang
bebas dari besi dan logam. Dalam sehari radiologi melayani rata – rata 20 pasien dan 75%nya
harus mengganti baju. Baju akan dicuci setiap hari dan diambil pada pagi hari. Maka untuk
mencukupi hal tersebut dibutuhkan baju pengganti sebanyak tersebut.

SPESIFIKASI ;

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : KOMPUTER

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( RUSAK )

JUSTIFIKASI ;

Saat ini radiologi memiliki 1 unit computer yang sudah rusak dan lemot. Muncul garis hitam
pada tengah layar monitor.

SPESIFIKASI ;

Monitor + CPU

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : NURSE STATION

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ;1

JUSTIFIKASI ;

Nurse station / Pendaftaran Radiologi dapat digunakan hanya saja terlalu tinggi sehingga
petugas tidak tampak dari luar. Nurse station dilengkapi pintu bar sehingga pasien atau
keluarga pasien dengan leluasa masuk walaupun telah dibuat tulisan peringatan.

SPESIFIKASI ;

Dibuatkan Kaca dan pintu seperti Bagian pendaftaran poliklinik

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : TOILET PASIEN,TOILET PETUGAS DAN WASTAFEL

JUMLAH UNIT ; 1/1/1

KONDISI EKSISTING ; 1(RUSAK BERAT),1(RUSAK BERAT),1(RUSAK RINGAN)

JUSTIFIKASI ;

TOILET PASIEN : Hanya bias digunakan untuk BAK dan air menggenang, saluran air macet.
TOILET PETUGAS : Hanya bias digunakan untuk BAK dan air wc mengalir dilantai toilet.
WASTAFEL : Air pembuangan tidak lancer sehingga petugas kesulitan cuci tangan dalam
setiap tindakan.

SPESIFIKASI ;

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PELISTRIKAN RUANG GANTI PASIEN

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( RUSAK BERAT )

JUSTIFIKASI ;

Ruang ganti baju saat ini tidak dilengkapi penerangan yang baik sehingga pasien harus
membuka pintu kamar ganti saat mengganti baju. Keadaan ini sudah dilaporkan dan sudah
pernah di cek oleh bagian prasarana RS namun sampai saat ini belum ada tindak lanjut.

SPESIFIKASI ;

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PERBAIKAN / PENGGANTIAN KURSI TUNGGU

JUMLAH UNIT ; 5 ( LIMA )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( RUSAK )

JUSTIFIKASI ;

Saat ini radiologi mempunyai kursi tunggu yang cukup memadai namun terdapat 1 set kursi
yang sudah rusak / sandaran goyang. Untuk saat ini disiasati dengan cara menyandarkan pada
dinding untuk menghindari kecelakaan pada pasien.

SPESIFIKASI ;

1 set kursi pasien isi 3 tempat duduk

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : TATAKAN HANDRUB/HANDWASH

JUMLAH UNIT ; 10

KONDISI EKSISTING ; 0

JUSTIFIKASI ;

Saat ini radiologi tidak memiliki tatakan handrub yang tergantung pada dinding sehingga
sering kali terlupa satu langkah cuci tangan yaitu sebelum memakai handscoon.

SPESIFIKASI ;

Ruang Tunggu pasien : 1 , Ruang Dokter : 1, Ruang PJ : 1, Ruang CT Scan : 1, Ruang

Processing 1 : 2, Ruang Processing 2 : 2 , Koridor ruang tindakan :2

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PERBAIKAN SPEAKER

JUMLAH UNIT ;7

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Saat ini radiologi memiliki banyak speaker tetapi tidak dilengkapi pengatur volume. Pengatur
volume yang terdapat didinding tidak berfungsi. Sehingga saat pelayanan pasien sering terkejut
jika petugas informasi sedang pengumuman.

SPESIFIKASI ;

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : LOKER KAMAR GANTI

JUMLAH UNIT ; 2 ( DUA )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Kamar ganti pasien tidak dilengkapi loker penyimpanan sehingga pasien kesulitan untuk
penyimpanan barang – barang yang dibawa .

SPESIFIKASI ;

Loker kecil tempat penyimpanan tas dilengkapi kunci

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : MEJA 1 BIRO

JUMLAH UNIT ; 2 ( DUA )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Terdapat beberapa ruangan yang belum dilengkapi dengan meja dan untuk penggantian meja
yang sudah rusak.

SPESIFIKASI ;

Ruang Dokter dan Ruang Operasional

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : KURSI KERJA PUTAR

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Digunakan untuk melengkapi ruang Dokter

SPESIFIKASI ;

Kursi dapat digeser dengan mudah dan kaki – kaki kuat.

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : SERVICE AC

JUMLAH UNIT ; 10

KONDISI EKSISTING ; 10

JUSTIFIKASI ;

Saat ini radiologi dilengkapi AC namun tidak disertai service secara berkala sehingga sering
kali suhu ruang tidak standard dan mengalami kebocoran ataupun banjir.

SPESIFIKASI ;

Pembersihan dan penambahan Freon dan penggantian sparepart jika ada.

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PERBAIKAN JENDELA KORIDOR DAN RUANG PROC 1&2

JUMLAH UNIT ; 2 ( DUA )

KONDISI EKSISTING ;

JUSTIFIKASI ;

Saat ini jika hujan deras maka air masuk ke ruang radiologi melalui sela – sela jendela. Ini
disebabkan tempias dan posisi teras selasar luar radiologi lebih tinggi posisinya dibandingkan
lantai dalam sehingga air masuk melalui celah jendela.

SPESIFIKASI ;

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PENAMBAHAN STOPKONTAK RUANG ADM

JUMLAH UNIT ; 3 ( TIGA )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( SATU

JUSTIFIKASI ;

Ruang administrasi / ruang processing hanya memiliki 1 stopkontak sedangkan alat yang harus
dipakai sekaligus banyak. Saat ini diantisipasi dengan menggunakan cok sambung sehingga
resiko tinggi konsleting.

SPESIFIKASI ;

Stopkontak dan dilengkapi dengan clamp kabel untuk merapikan kabel.

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PERBAIKAN IPAL /PELIMBAHAN RADIOLOGI/ICU

JUMLAH UNIT ; 3 ( TIGA )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Ruang radiologi sangat tidak nyaman karena tercium bau limbah seperti air comberan. Saat ini
tidak diketahui instalasi IPAL radiologi dan ICU. Kondisi ini membuat pasien dan keluarga
tidak nyaman. Jika ini dibiarkan maka akan mengganggu kondisi kesehatan petugas.

SPESIFIKASI ;

Untuk mengantisipasi tingkat awal berikan pewangi ruangan sebanyak 3 yng diperuntukan
ruang tunggu pasien, koridor ruang tindakan dan ruang processing

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PENGADAAN RADIOLOG TETAP

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 1 ( TIDAK TETAP )

JUSTIFIKASI ;

Dalam perijinan radiologi wajib ada dokter spesialis radiologi yang memiliki SIP ditempat
tersebut. Setiap hasil rontgen harus dibaca. Namun saat ini dokter yang dimiliki hanyalah
dokter kontrak untuk meluluskan perijinan dan hasil tidak dibaca kecuali yang harus
dikonsulkan. Sementara untuk persyaratan akreditasi seluruh hasil rontgen harus dibaca.

SPESIFIKASI ;

Dokter spesialis radiologi tetap ataupun PNS.

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

NAMA BARANG/JASA : PENGADAAN FISIKAWAN MEDIS

JUMLAH UNIT ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ;0

JUSTIFIKASI ;

Untuk melengkapi perijinan Intervensi radiologi kedepannya yaitu CT Scan maka harus ada
petugas fisikawan medis untuk menghitung dosis pasien.

SPESIFIKASI ;

Fisikawan Medis yang mempunyai STR dan SIP dan bersedia dating untuk menghitung dosis
radiasi.

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008
 FORMULIR PERMINTAAN
UNIT KERJA : RADIOLOGI

JENIS SDM : PENYEGARAN DAN VALIDASI SIB PPR

JUMLAH ; 1 ( SATU )

KONDISI EKSISTING ; 2 ( DUA )

JUSTIFIKASI ;

Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Pemegang Izin dan oleh
BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang berhubungan dengan Proteksi
Radiasi. Saat ini PPR yang tersedia 2 orang dan memilik SIB yang berlaku 1 orang dan akan
ekspire 1 orang. Oleh karena itu untuk perlengkapan perijinan kan keselamatan radiasi maka
harus dilatih dan validasi SIB

SPESIFIKASI ;

Penyegaran PPR harus sudah dilakukan sebelum 16 Juni 2024. Dengan perkiraan biaya :
PPR Medik : Rp 3.500.00
Validasi SIB : Rp 500.00
Biaya tersebut diluar biaya transportasi dan akomodasi petugas.

Teluk Kuantan,24 Mei 2023

PENGGUNA

( DILLA FIRSTI,AMR )
NIP.197804162005012008