Tgl: 25 Januari 2017

FORM HASIL UJI KESESUAIAN

DIVISI PENGUJIAN SINAR-X No:
LABORATORIUM FISIKA MEDIS DAN BIOFISIKA LFMB/UK/I/FHUK/DT/00/01/Jan/2017
DEPARTEMEN FISIKA
FMIPA, UNIVERSITAS INDONESIA Revisi: 00

FORMULIR HASIL UJI KESESUAIAN

Radiografi Gigi
(PANORAMIC-CEPHALOMETRI)

Instansi Pemilik Pesawat: RS Harapan Keluarga Tanda Tangan

Personil Penguji: Fery Ardiansyah, S.Si

Tanggal Pengujian: 9 Januari 2017

 LAPORAN HASIL UJI KESESUAIAN PESAWAT SINAR-X RADIOGRAFI GIGI
PANORAMIC/CEPHALOMETRIC

I. REGISTRASI
1. Badan Hukum Instansi/Pemilik
a. Nama Instansi/Pemilik : RS. Harapan Keluarga
b. No. Izin (jika ada) : Permohonan Izin Baru
c. Alamat : Jl. Kasuari Raya Kav. 1A dan 1B
Kota/Kode Pos : Jababeka, Cikarang Baru
No. Telp/Fax : 021 - 8984 0745 (Hunting) / 021 - 8983 5839
2. Penguji yang Berkualifikasi
a. Nama Institusi : Laboratorium Fisika Medis dan Biofisika Dept. FMIPA Fisika UI
b. Nama Personil Penguji : Fery Ardiansyah, S.Si Tanda tangan
c. Nomor Induk Personil Penguji : 005/SWA 07/DL 03 03/BDL/IV/2015
d. Tanggal Pengujian : Senin, 09 Januari 2017
e. No LHU : LFMB/UK/I/FHUK/DT/00/01/Jan/2017
II. INFORMASI UMUM PESAWAT
1. Data Fasilitas
a. Lokasi/Instalasi : Radiologi
b. Nama/No Ruang : R. Panoramik dan Cephalometri
c. Jumlah Pesawat/Kegunaan : 2 unit / 1) Intraoral
2) Panoramic/Cephalometric
3) Radiografi umum
4) …..
d. Perkiraan Luas Ruangan : 350 cm x 185 cm x 290 cm (p x l x t)
e. Lingkungan Sekitar Ruang : - Kiri R. USG - Kanan Kamar Mandi
- Depan R. CT-Scan - Belakang Halaman
- Atas R. VK - Bawah tanah
f. Jumlah Apron : 3 buah

2. Data Pesawat Sinar-X

a. Jenis pesawat : Panoramic Cephalometric
b. Data Komponen Reseptor Citra
Generator Insert Housing Pano Ceph
Carestream Carestream Health, Carestream Carestream
Pembuat/Merek : NA
Health, Inc Inc Health, Inc Health, Inc
Model/Tipe : KODAK 8000 C CEI / OPX105 CU 227 NA Cephalostat
No. Seri : BJAM535 731838 BJXX028 NA BJBD119
Tanggal Pembuatan : Oktober 2013 Oktober 2013 Oktober 2013 NA Sep 13
c. Sistem Pencitraan : ( Film / CR / DR)
d. Filter *) : Terbaca/ Tetap
- bawaan : 2,5 mm, material*) : Al
- tambahan : N/A mm, material*) : Al/...
e. Posisi Focal Spot*) : Diberi tanda/ Tidak 0,5 mm
f. Anoda*) : W
g. Kondisi maksimum : 90 kVp/ 15 mA/ 3,2 s
h. Alarm Penyinaran*) : Audio dan Visual
i. AEC*) : Digunakan/Tidak digunakan/Tidak ada

*) coret yang tidak sesuai

2
A. KOLIMASI

A.1. CEPHALOMETRIC

A.1.1. Iluminasi (Jika pesawat dilengkapi LBC)

Iluminasi per area Iluminasi rerata Cahaya latar Iluminasi net
Area Toleransi
(Lux) (Lux) (Lux) (Lux)
1
2 Iluminasi  100
3 Lux
4
Keterangan:
Tidak tersedia

A.1.2. Selisih Lapangan Cahaya dan Sinar-X (Jika pesawat dilengkapi LBC)

Tepi Hasil ukur (cm) D (%SID) Toleransi

1
2
D  1% SID
3
4
Keterangan: Tidak tersedia LBC

A.1.3. Kesesuaian Dimensi Berkas Sinar-X dengan Dimensi Reseptor Citra

Proyeksi Lat
Lebar (X) Tinggi (Y)
Parameter Toleransi
(cm) (cm)
●Dimensi berkas sinar-X  dimensi
Dimensi berkas sinar-X 17,04 24,51 reseptor citra;
●Berkas sinar-X sesuai/simetris
Dimensi reseptor citra 19,72 26,68 dengan reseptor citra
Keterangan:
Sesuai/Tidak Sesuai

Proyeksi PA
Lebar (X) Tinggi (Y)
Parameter Toleransi
(cm) (cm)
●Dimensi berkas sinar-X  dimensi
Dimensi berkas sinar-X 17,12 24,47 reseptor citra;
●Berkas sinar-X sesuai/simetris
Dimensi reseptor citra 19,72 26,68 dengan reseptor citra
Keterangan:
Sesuai/Tidak Sesuai

A.1.4. SSD
Parameter Jarak (cm) Toleransi
Jarak titik fokus ke permukaan pasien (SSD) 160
SSD  150 cm
Jarak titik fokus ke reseptor citra (SID) 175
Keterangan:
Sesuai/Tidak Sesuai

A.2. PANORAMIC

Jarak Ukuran (cm) Toleransi

Jarak titik fokus ke reseptor citra (SID) 52,2
●Dimensi berkas sinar-X di depan
Jarak titik fokus ke permukaan slit 52,0
slit  dimensi slit
Penandaan Ya Tidak
Apakah terdapat penanda lapangan sinar-X
pada reseptor citra? ●Dimensi berkas sinar-X pada
reseptor citra  dimensi reseptor
Apakah berkas sinar-X jatuh tepat pada citra
penanda?
Dimensi Lebar (cm) Tinggi (cm)
●Berkas sinar-X sesuai/ simetris
Dimensi slit 0,6 12,9 dengan slit dan reseptor citra
Dimensi berkas sinar-X di depan slit 0,4 12,2
Dimensi reseptor citra 10,2 20,0
Dimensi berkas sinar-X pada reseptor citra 9,75 19,0
Keterangan:
Sesuai

A.3. KOMBINASI PESAWAT PANORAMIC DAN CEPHALOMETRIC

Interlock
Parameter Toleransi
Ya Tidak
Penyesuaian area kolimasi berkas sinar-X
pada pesawat Panoramic terhadap variasi
Tersedia interlock
area target pada reseptor citra pesawat
Cephalometric
Keterangan:
Sesuai/Tidak Sesuai

3
B. TABUNG DAN GENERATOR

B.2. PANORAMIC/CEPHALOMETRIC

B.2.1. Akurasi Tegangan

Pengaturan Kesalahan
kV hasil ukur Toleransi (%)
kV mA Waktu (s) relatif (%)
60 61,24 2,07
70 72,00 2,85
75 10,0 13,9 77,35 3,14 D6 %
80 82,86 3,57
90 93,15 3,50
Keterangan : Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = 52 cm, menggunakan mode Sesuai/
panoramic Tidak Sesuai

B.2.2. Akurasi Waktu

Pengaturan Waktu hasil ukur Kesalahan
Toleransi (%)
kV mA Waktu (s) (s) relatif (%)
0,1 0,099 0,89
0,50 0,498 0,42
70 10,0 1,0 0,999 0,11 D  10 %
1,6 1,599 0,07
2,50 2,500 0,01
Keterangan: Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = 144 cm, menggunakan mode Cephalo Sesuai/
Tidak Sesuai

B.2.3. Linearitas Output

Kerma udara
Pengaturan Kerma udara
ternormalisasi
kV mA Waktu (s) mAs hasil ukur (mGy)
(mGy/mAs)
3,2 44,5 4,77 0,107
6,3 87,6 8,83 0,101
70 10,0 13,9 139,0 12,88 0,093
12,0 166,8 15,73 0,094
15,0 208,5 18,49 0,089
Koefisien linearitas (CL) 0,09
Toleransi 0,1
Keterangan : Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = 52 cm, menggunakan mode Sesuai/
panoramic Tidak Sesuai

B.2.4. Reproduksibilitas
Pengaturan Hasil pengukuran
kV mA Waktu (s) kV Waktu (s) Kerma udara (mGy)
71,49 13,93 12,88
72,19 13,93 12,26
70 10,0 13,9 72,11 13,93 12,96
72,00 13,93 12,46
72,20 13,93 12,96
Rerata 72,00 13,93 12,70
Standar deviasi 0,30 0,00 0,32
Koefisien variansi (CV) 0,004 0,000 0,025
Toleransi 0,050 0,050 0,050
Keterangan : Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = 52 cm, menggunakan mode Sesuai/
panoramic Tidak Sesuai

4
B.2.5. HVL
i. Dengan Penambahan Atenuator
Pengaturan Tebal atenuator
(mmAl)
Kerma udara (mGy)
kV mA Waktu (s)
0,00 13,33
2,80 6,91
70 10,0 13,9 3,00 6,72
3,21 6,43
0,00 12,73
Perhitungan HVL
t1 (mmAl) t2 (mmAl) K1 (mGy) K2 (mGy) K0 (mGy)
3,00 3,21 6,7210 6,43295 13,032
HVL hasil perhitungan 3,15
Toleransi 2,1 mmAl pada 70 kVp
Keterangan: Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = 52 cm,
Sesuai/Tidak Sesuai
menggunakan mode panoramic

ii. Langsung dari Alat Ukur

Pengaturan HVL hasil ukur
(mmAl)
Toleransi
kV mA Waktu (s)
70 10 13,9 3,05 2,1 mmAl pada 70 kVp
Keterangan: Jarak detektor dari titik fokus (SDD) = 52 cm,
Sesuai/Tidak Sesuai
menggunakan mode panoramic

B.2. Kebocoran Wadah Tabung

kV max 90
kV panel 90
mA max 15
mA panel 10
mA kontinu 5

Lokasi SDD (cm) mGy Waktu (s) mGy/s

Kanan (1) 71 0,04 1,6 0,03
Bawah (2) 100 0,03 1,6 0,02
Kiri (3) 70 0,10 1,6 0,06
Belakang (4) 75 0,01 1,6 0,01
mGy/jam maksimum pada 1 m 0,12
Radiasi Latar (uGy/s) 0,0003
Toleransi (mGy/jam pada 1 m) 1,000
Keterangan : mA kontinu = 5 mA Sesuai/
Tidak Sesuai

5
C. INFORMASI DOSIS PASIEN

i. Mode Panoramic
Pengaturan Tinggi slit DLP DAP
No 2
Prosedur kV mA Waktu (s) SDD (cm) (cm) (mGy.cm) (mGy.cm )
1 Anak Panoramic 71 12,0 13,2 5,89 93,63
47,5 15,9
2 Dewasa panoramic 75 12,0 13,9 6,42 102,09
Keterangan: Pengukuran dilakukan dengan menggunakan solid state

ii. Mode Cephalometric

Pengaturan Hasil pengukuran
No Kolimasi
kV mA Waktu (s) SDD (cm) SSD (cm) Kerma udara (mGy)
(cm x cm)
1 Lateral - Anak 76 10,00 0,50 146,0 160,0 0,11
2 Lateral - Dewasa 82 10,00 0,50 146,0 160,0 0,12
3 AP - Anak 86 10,00 1,00 145,0 160,0 0,27
4 AP - Dewasa 90 10,00 1,60 145,0 160,0 0,46
Keterangan:

6
Ringkasan Data Teknis

No Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji Keterangan

A Kolimasi Panoramik
A.1 Kesesuaian dimensi Sinar-X
A.1.1 didepan slit dengan dimensi slit Berkas sinar-X dimensi slit
- Lebar berkas didepan slit (cm) 0,4 0,6 Sesuai
- Tinggi berkas didepan slit (cm) 12,2 12,9 Sesuai
A.1.2
pada reseptor dengan dimensi reseptor citra  dimensi reseptor citra

- Lebar berkas pada resptor (cm) 9,8 10,2 Sesuai

- Tinggi berkas pada resptor (cm) 19,0 20,0 Sesuai

sesuai dan Berkas sinar-X sesuai/ simetris dengan slit

A.1.3 dengan slit dan reseptor citra Sesuai
simetris dan reseptor citra

B Kolimasi Cephalometrik
B.1 Proyeksi Lateral
B.1.1 Kesesuaian dimensi berkas Sinar-X dengan  dimensi reseptor citra
resptor
sesuai/ simetris dengan reseptor citra
- Lebar berkas (cm) 17,04 19,72 Sesuai
- Tinggi berkas (cm) 24,51 26,68 Sesuai
B.2 Proyeksi PA
B.2.1 Kesesuaian dimensi berkas Sinar-X dengan  dimensi reseptor citra
resptor sesuai/ simetris dengan reseptor citra
- Lebar berkas (cm) 17,12 19,7 Sesuai
- Tinggi berkas (cm) 24,47 26,7 Sesuai
B.3 Jarak titik fokus ke permukaan pasien/SSD (cm) 175 SSD ≥ 150 cm Sesuai
C Generator dan Tabung Sinar X
1 Akurasi Tegangan (%) 3,57 e max ≤ 6% Sesuai
2 Akurasi Waktu 0,89 e max ≤ 10% Sesuai
3 Linieritas Keluaran Radiasi 0,09 CL ≤ 10% Sesuai
4 Reprokduksibilitas
4.1. Keluaran Radiasi Output 0,025 CV ≤ 0.05 Sesuai
4.2. Tegangan Puncak kVp 0,004 CV ≤ 0.05 Sesuai
4.3. Waktu Penyinaran ms 0,000 CV ≤ 0.05 Sesuai
5 Kualitas Berkas Sinar 3,15 HVL ≥ 2.1 mmAL Sesuai
6 Kebocoran Wadah Tabung 0,12 L ≤ 1 mGy/Jam Sesuai
D Dosis Pasien Panoramik (dalam DAP)
1 Pasien Dewasa Normal 102,09 mGy.cm²
E Dosis Pasien Cephalometrik
1 Pasien Dewasa Normal 0,462 mGy

Depok, 12 Januari 2017 Depok, 25 Januari 2017

Penguji Penyelia

(Fery Ardiansyah, S.Si) ( Yakub Aqib Bayhaqi, S.Si, M.Kom)

7
ALAT UJI DAN ALAT UKUR
No Nama alat uji dan alat ukur Merk Nomor seri Tanggal kalibrasi
1 R/F Sensor Unfors 180778 18 Nov 16
2 Detektor Radiasi Survey Unfors 200057 18 Nov 16

DATA PENGUJI BERKUALIFIKASI

Nama instansi
Nama personil uji
Nama personil pendukung
No.induk personil uji
Manajer teknis uji kesesuaian
: Laboratorium Fisika Medis dan Biofisika, Dept. Fisika
: Fery Ardiansyah, S.Si
: Ika Bayuadi, M.Si
: 005/SWA 07/DL 03 03/BDL/IV/2015
: Ika Bayuadi, M.Si