FORM PERMOHONAN HASIL UJI

Data Permohonan LHU

Nomor Registrasi : 210075711
Data Pengujian
Nama LUK : PT. Eksgon Brother
Tanggal Pengujian : 24 Maret 2021
Nama Personil
: Ade Suhendra
Berkualifikasi
Data Pemohon uji
Nama Instansi : Yayasan Bethesda Serukam
Alamat : Dusun Anggrek, Desa Pasti Jaya, Kec. Samalantan
Data Pesawat
Jenis Pesawat : RADIOGRAFI UMUM [Mobile]
Merek Tabung : IAE
Model Tabung : X22
Nomor Seri Tabung : 13X437
Lokasi Unit : Radiologi

Data Persyaratan

Persyaratan Isi Data

A. Generator dan panel Kendali Sinar-X
1. Pabrikan/Merk Siemens
2. Model/Tipe Polymobil Plus
3. Nomor Seri 55033
4. Tahun Pembuatan 2020
5. Tipe Generator Med/HF
6. Kapasitas Maksimum 125 kVp,- mA,- s,- mAs,
B. Wadah Tabung Sinar-X (Tube Housing)
1. Pabrikan/Merk Siemens
2. Model/Tipe Tube Assembly cpl
3. Nomor Seri 23869
C. Sistem Pencitraan
1. Sistem Pencitraan film
D. Kolimator Berkas Cahaya (LBC)
1. Pabrikan/Merk Ralco
2. Model R103
3. Nomor Seri 2006123
E. Data Dukung
1. Film Citra Ada
2. Data Mentah Ada
F. Kalibrasi Alat Uji
1. Kalibrasi Alat uji Berlaku
Data File LHU

No Nama File
1. LHU
2. Uji Kolimasi
3. SN Tube
4. SN Unit
5. SN Kolimator
6. SN Wadah Tabung
7. Panel kontrol

Syarat Parameter Uji

No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji

A. Kolimasi Berkas Sinar-X
1. Iluminasi (Ilum) = 185 lux ≥ 100 lux
2. Selisih lapangan kolimasi dengan berkas sinar-x (Δ)
a. sumbu X: │ΔX│ = 0,5 % SID ≤ 2,0 % SID
b. sumbu Y: │ΔY│ = 0,5 % SID ≤ 2,0 % SID
c. sumbu X dan sumbu Y: │ΔX│ + │ΔY│ = 1 % SID ≤ 3,0 % SID
o o o
3. Ketegaklurusan berkas sinar-X ( ) = 1,5 ≤ 3,0
B. Generator dan Tabung Sinar-X
1. Akurasi tegangan (error max) =9% ≤ ± 10,0 %
2. Akurasi waktu penyinaran
a. t =100 ms : error max =% ≤ ± 10,0 %
b. t < 100 ms (gen. 2 pulsa) : error max = ≤ ± 1 pulsa (10 ms)
c. t < 100 ms (gen. HF / lainnya): error max = ms ≤ ± (10,0 %+1) ms
3. Linearitas keluaran radiasi (CL) = 0,02 ≤ 0,10
4. Reproduksibilitas
a. keluaran radiasi (CV output) = 0,001 ≤ 0,050
b. tegangan puncak (CV kVp) = 0,002 ≤ 0,050
c. waktu penyinaran (CV ms) =0 ≤ 0,050
a
5. Kualitas berkas Sinar-X (HVL)
a. pada 70 kVp = 2,54 mmAl ≥ 2,10 mmAl
b. pada 80 kVp = 2,94 mmAl ≥ 2,30 mmAl
b
6. Kebocoran wadah tabung (L) = 0,01 mGy dalam 1 jam ≤ 1,0 mGy dalam 1 jam