FORM PERMOHONAN HASIL UJI

Data Permohonan LHU

Nomor Registrasi : 240065011
Data Pengujian
Nama LUK : PT. Sri Intan Perkasa
Tanggal Pengujian : 13 Maret 2024
Nama Personil
: Boston Sihombing
Berkualifikasi
Data Pemohon uji
Nama Instansi : Yayasan Al-Irsyad Al-Islamiyyah
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 239 Cipancuh Haurgeulis, Indramayu Jawa Barat, Kode Pos 45264
Data Pesawat
Jenis Pesawat : RADIOGRAFI UMUM [Terpasang Tetap]
Merek Tabung : Yangzhou
Model Tabung : XD429100
Nomor Seri Tabung : 100741
Lokasi Unit : Ruang Radiologi Lantai 1

Data Persyaratan

Persyaratan Isi Data

A. Generator dan panel Kendali Sinar-X
1. Pabrikan/Merk Yangzhou
2. Model/Tipe YZ-100
3. Nomor Seri 100741
4. Tahun Pembuatan 2010
5. Tipe Generator 1 pulsa
6. Kapasitas Maksimum 100 kVp,100 mA,6,0 s,- mAs,
B. Wadah Tabung Sinar-X (Tube Housing)
1. Pabrikan/Merk Yangzhou
2. Model/Tipe YZ-100
3. Nomor Seri 100741
C. Sistem Pencitraan
1. Sistem Pencitraan Film
D. Kolimator Berkas Cahaya (LBC)
1. Pabrikan/Merk Korea / Doosung Digital
2. Model MC-101
3. Nomor Seri 201208008
E. Data Dukung
1. Film Citra Ada
2. Data Mentah Ada
F. Kalibrasi Alat Uji
1. Kalibrasi Alat uji Berlaku
Data File LHU

No Nama File
1. Data Mentah Rs Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyah_13 Mar 2024
2. Keterbatasan Spek (Non AEC)_Rs. Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyah
3. Validasi Tandatangan RS Syahid Al Irsyad
4. LHU_Rs Syahid Al-Irsyad Al-Islamiyah_13 Mar 2024

Syarat Parameter Uji

No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji

A. Kolimasi Berkas Sinar-X
1. Iluminasi (Ilum) = 116 lux ≥ 100 lux
2. Selisih lapangan kolimasi dengan berkas sinar-x (Δ)
a. sumbu X: │ΔX│ = 0,3 % SID ≤ 2,0 % SID
b. sumbu Y: │ΔY│ = 0,2 % SID ≤ 2,0 % SID
c. sumbu X dan sumbu Y: │ΔX│ + │ΔY│ = 0,5 % SID ≤ 3,0 % SID
o o
3. Ketegaklurusan berkas sinar-X ( ) = 2,2 ≤ 3,0 o
B. Generator dan Tabung Sinar-X
1. Akurasi tegangan (error max) = 7,0 % ≤ 10,0 %
2. Akurasi waktu penyinaran (error max) = 5,9 % ≤ 10,0 %
3. Linearitas keluaran radiasi (CL) = 0,06 ≤ 0,10
4. Reproduksibilitas
a. keluaran radiasi (CV output) = 0,032 ≤ 0,050
b. tegangan puncak (CV kVp) = 0,005 ≤ 0,050
c. waktu penyinaran (CV ms) = 0,035 ≤ 0,050
a
5. Kualitas berkas Sinar-X (HVL)
a. pada 70 kVp = 2,24 mmAl ≥ 2,10 mmAl
b. pada 80 kVp = 2,71 mmAl ≥ 2,30 mmAl
= Tidak dilakukan (Perpanjangan Izin) ≤ 1,0 mGy dalam
6. Kebocoran wadah tabung (L)b
mGy dalam 1 jam 1 jam
C. Kendali Paparan Otomatis (AEC)
1. Timer darurat (sinyal audio/visual)
a. berhenti pada (mAs) = Tidak dilakukan (Non AEC) mAs ≤ 600 mAs
b. berhenti pada (s) = Tidak dilakukan (Non AEC) s ≤6s
2. Densitas standar & uniformitas :
a. Error mAs terhadap mAs rerata = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 20 %
Error indeks paparan terhadap indeks paparan
b. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 10 %
rerata
3. Penjejakan:
ketebalan pasien pada kVp konstan (error mAs
a1. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 10 %
terhadap mAs rerata)
ketebalan pasien pada kVp konstan (error
a2. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 10 %
indeks paparan terhadap indeks paparan rerata)
kVp pada tebal konstan (error mAs terhadap
b1. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 15 %
mAs rerata)
No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji
kVp pada tebal konstan (error indeks paparan
b2. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 15 %
terhadap indeks paparan rerata)
kombinasi tebal dan kVp (error indeks paparan
c1. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 20 %
terhadap indeks paparan rerata)
kombinasi tebal dan kVp (error mAs terhadap
c2. = Tidak dilakukan (Non AEC) % ≤ 20 %
mAs rerata)
4. Waktu respon minimum:
a. 1 fase (t respon min) = Tidak dilakukan (Non AEC) ms < 20 ms
b. 3 fase atau HF (t respon min) = Tidak dilakukan (Non AEC) ms ≤ 3 ms