LAPORAN HASIL UJI KESESUAIAN

PESAWAT SINAR-X RADIOGRAFI UMUM

A. DATA ADMINISTRASI
1 Nomor izin pesawat : …………
2 Pemegang Izin : …………
3 Instansi : …………
4 Alamat : …………
Puwokerto , Jawa Tengah
5 Telepon / fax : ………… / ………….
6 Nama PPR/ No. SIB : ………… / …………
7 Lokasi unit : …………
8 Tanggal uji : …………
9 Nomor Laporan Hasil Uji : …………

B. DATA KONFIGURASI PESAWAT

1. Generator/panel kendali
a. Pabrikan/merk : ………….
b. Model/tipe : ………….
c. Nomor seri : ………….
d. Tahun pembuatan : ………….
e. Tipe generator : 1 pulsa 2 pulsa capacitor disc.
6/12 pulsa Med/HF
f. Kapasitas maksimum : kVp mA s mAs
g. mA kontinu : mA terbaca
h. Alarm penyinaran : audio visual
i. Tombol penyinaran : panel kabel di luar ruangan

2. Wadah tabung
a. Pabrikan/merk : …………..
b. Model/tipe : …………..
c. Nomor seri : ……………
d. Filter bawaan/inheren : mm Al pada kVp
e. Penanda titik fokus : ada

3. Tabung insersi
a. Pabrikan/merk : …………
b. Model/tipe : …………
c. Nomor seri : …………
d. Ukuran fokal spot : kecil: mm besar: mm
e. Rating maksimum : mA pada kVp

4. Kolimator berkas cahaya

a. Pabrikan/merk : …………..
b. Model/tipe : ………….
c. Nomor seri : …………
d. Filter tambahan : mm Al ekuivalen
e. SID* minimum : cm * SID : jarak focus-receptor (kaset)

5 Mode Penyinaran
a. AEC : tersedia digunakan
b. Seting mA , s : mAs mA/s
 6 Sistem Pencitraan : CR DR Film

C. DATA MEKANIK PESAWAT

1 Arah tabung-bucky (mounting) : dinding lantai langit-langit
2 Kondisi dudukan tabung :
a. eksposi 'off' : tidak stabil/berubah sendiri
b. ekposi 'on' : tidak stabil bergetar/bersuara
3 Pergerakan bucky : dapat mengikuti pergerakan tabung dengan baik
*Nilai mA kontinu (continuous current) diisi sesuai spek generator
*Nilai mA kontinu dikosongkan bila tidak tercantum pada plat atau manual generator
mA/s
 DATA UJI
1. Kolimasi berkas cahaya
a. Iluminasi
kVp-set 60 mAs-set 5 SID (cm) 100
Lap. (cm) 25x25
Pengukuran Cahaya latar
Titik ukur Rerata (lux) Hasil uji (lux) Nilai lolos uji
(lux) (lux)
Area 1 596
Area 2 575
627.5 48 579.5 ≥ 100 lux
Area 3 677
Area 4 662

b. Selisih lapangan kolimasi dengan berkas sinar-X

kVp-set 60 mAs-set 5 SID (cm) 100
Lap. (cm) 25x25

Kesesuaian Titik ukur Tepi lap. Tepi lap. sinar-X |∆1| + |∆2| ∆X + ∆Y (% Nilai lolos uji
cahaya (cm) (cm) (% SID) SID)

X1 20 19.4
1.3
X2 20 19.3 ∆X dan ∆Y ≤2% SID, |∆X|
2 +|∆Y|≤3% SID
Y1 20 19.6
0.7
Y2 20 19.7
Hasil ukur (°) Nilai lolos uji
Ketegaklurusan
0.5 3°

2. Uji akurasi tegangan (kVp)

fokus besar mA-set 200 SID (cm) 100
s-set 0.1
kVp-acuan No kVp-set kVp-ukur error (%) Nilai lolos uji uGy uGy/mAs Grafik Output vs kVp
-3.00 1.41 u G y/ m A s
50 1 50 48.50 28.29
60 2 60 58.55 -2.42 44.24 2.21
70 3 70 69.45 -0.79 62.34 3.12
f(x) = 0.000313068 x² + 0.0465455 x
81 4 81 80.1 -1.11 82.58 4.13 − 1.69578
R² = 0.999979210450314
e max = 10%
90 5 90 88.6 -1.56 100.34 5.02
102 6 100 98.75 -1.25 121.8 6.09
109 7 120 119.4 -0.50 168 8.40 kVp
117 8

3. Uji akurasi waktu penyinaran

kVp-set 70 mA-set 100 SID (cm) 100
fokus besar
ms-acuan No ms-set ms-ukur error (%) Nilai lolos uji uGy uGy/mAs Grafik Output vs ms
50 1 50 49.29 -1.42 204.4 10.22
100 2 100 98.18 -1.82 401.8 20.09 uGy
f(x) = 0.2533921887 x − 2.1911097744
200 3 200 198.7 -0.65 e max = 10% 800.1 40.01 R² = 0.999961594460488

400 4 400 396.9 -0.775 1594 79.70 ms

800 5 500 497.1 -0.58 1976 98.80

4. Uji linearitas keluaran radiasi

kVp-set 70 s-set 0.1 SID (cm) 100
fokus besar
mA-acuan No mA kVp-ukur uG uGy/mAs CL Nilai lolos uji Grafik Output vs mA
160 1 100 69.2 396.3 39.63
uGy
200 2 160 69.3 639 39.9375 f(x) = 4.057768817 x − 10.01344086
R² = 0.999998800340281
320 3 200 69.3 800.8 40.04 0.008692389 CL ≤ 0,1
400 4 320 69.45 1289 40.28125 mA
500 5 400 69.4 1613 40.325

kVp-set 70 s-set 0.1 SID (cm) 100

fokus kecil
mA-acuan No mA kVp-ukur uG uGy/mAs CL Nilai lolos uji Grafik Output vs mA
50 1 50 69.15 195.4 39.08
100 2 100 68.9 402.3 40.23 uGy
f(x) = 4.0386424474 x − 5.1019120459
0.014500063 CL ≤ 0,1 R² = 0.99986608189918
160 3 160 69.5 637.6 39.85
200 4 200 69.4 804 40.2 mA

5. Uji reproduksibilitas tegangan puncak (kVp), waktu penyinaran (s), dan dosis (mGy)
kVp-set 70 mA-set 100 SID (cm) 100
fokus besar s-set 0.02

No. kV ms uGy
1 69.05 19.07 62.3
2 69.35 19.07 62.4
3 69.1 18.81 62.43
4 69.05 18.8 62.5
5 69.45 19.1 62.33
Rerata 69.2 18.97 62.392
Std 0.18708287 0.15116216 0.0798122798
CV 0.00270351 0.00796849 0.0012792069
Nilai lolos uji CV ≤ 0,05

6. Uji kualitas berkas sinar-X

Setting Filter
Hasil ukur (mm Nilai lolos uji
No tambahan Al) (mm Al)
kV mAs (mm Al)
1 70 0 2.6 ≥ 2,1
20
2 80 (dilepas) 3.1 ≥ 2,3
1 70 … ≥ 2,1
20
2 80 (permanen) ≥ 2,3

7. Uji kebocoran wadah tabung

mA kontinu terbaca

Hasil ukur Terkoreksi Nilai lolos uji

Kondisi Posisi
(μGy/jam) (μGy/jam) (mGy/jam)

kVp set Kanan

kVp max Depan
mA set Kiri #DIV/0! ≤1
mAs Atas
mA kontinu #DIV/0! Belakang

8. Informasi dosis pasien

 jarak fokus- Hasil ukur Acuan IAEA Data pemeriksaan rutin
Objek kVp-uji mAs-uji detektor (cm) Kerma (mGy) ESD (mGy) radiografer (survey)
kVp
1 Thorax PA 100 0.4 mAs
SID (cm)
kVp
2 Abdomen AP 100 10 mAs
SID (cm)
 PENJELASAN FORM UJI

* No.area berdasarkan posisi Anoda-Katoda: area 1 & 3 di sisi Anoda, dan area 2 & 4 di sisi Katoda

Nilai lolos uji

* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji hanya dilakukan untuk fokus besar
∆X dan ∆Y ≤2% SID, |∆X| * Posisi tepi berdasarkan posisi Anoda-Katoda: X1 di sisi Anoda, dan X2 di sisi Katoda.
+|∆Y|≤3% SID * Hasil uji harus disertai citra film kolimasi, dikirim dalam bentuk soft file dengan format pdf atau image (jpg, dll)

Nilai lolos uji

3°

Grafik Output vs kVp

u G y/ m A s

* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji hanya dilakukan untuk fokus besar
* Nilai kVp-acuan (di kolom A) untuk seting ideal, variasi kVp pengujian disesuaikan panel dan kemampuan pesawat
* Uji dilakukan untuk minimal 5 variasi kVp, dengan step ± 10 kV
f(x) = 0.000313068 x² + 0.0465455 x
− 1.69578
R² = 0.999979210450314 * Selain kVp, hasil ukur kerma (dosis) udara juga dapat terbaca, agar ikut dicatat dalam tabel dengan satuan uGy (micro-Gray)
* Grafik Output vs kVp hanya untuk info karakteristik ouput pesawat, tidak mempengaruhi hasil uji
* Kotak grafik tidak perlu diisi/diubah, akan menampilkan grafik secara otomatis sesuai isian hasil uji
kVp

Grafik Output vs ms
uGy
f(x) = 0.2533921887 x − 2.1911097744
R² = 0.999961594460488
ms
* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji hanya dilakukan untuk fokus besar
* Untuk rating tabung rendah, mA bisa diseting 100. Nilai seting mA harus fix untuk semua variasi ms
* Uji dilakukan untuk minimal 5 variasi ms
* Hasil ukur kerma (dosis) udara juga terbaca, agar ikut dicatat dalam tabel dengan satuan uGy (micro-Gray)
* Grafik Output vs ms hanya untuk info lineritas pesawat, tidak mempengaruhi hasil uji
* Tampilan grafik tidak perlu diisi/diubah, akan menyesuaikan secara otomatis dengan isian hasil uji
 Grafik Output vs mA
uGy
f(x) = 4.057768817 x − 10.01344086
R² = 0.999998800340281
mA
Grafik Output vs mA
uGy
f(x) = 4.0386424474 x − 5.1019120459
R² = 0.99986608189918
mA
* Bila ada 2 (dua) ukuran fokus, uji linearitas harus dilakukan untuk semua fokus
* Nilai s harus fix dan tidak boleh berubah untuk semua variasi mA
* Uji dilakukan untuk minimal 3 variasi mA untuk masing-masing fokus
* Grafik Output vs mA hanya untuk info lineritas pesawat, tidak mempengaruhi hasil uji
* Tampilan grafik tidak perlu diisi/diubah, akan menyesuaikan secara otomatis dengan isian hasil uji
* Hasil kVp-ukur juga terbaca, agar ikut dicatat dalam tabel untuk mengetahui pengaruh variasi mA terhadap akurasi kVp
* Cukup jelas
*Filter tambahan harus seminimal mungkin. Bila tidak bisa mencapai 0 mmAl, maka filter tambahan dapat dianggap permanen.
*Seting kVp disesuaikan kondisi pesawat, sebagai acuan seting adalah kVp maks di panel dikurangi 10 kV
*Untuk rating tabung rendah (≤100 mA pada 100 kVp), kVp set antara 90-100 kV
*Bila dapat diseting, waktu uji (s) minimal = 0,5 s
*Nilai mA kontinu secara otomatis akan terisi oleh data sejenis pada data admin. Bila data admin tsb kosong, nilai mA kontinu (
*Nilai mA kontinu asumsi dihitung dari daya maks untuk uji kebocoran pada 0,5 kW (=500 W).
* Misal: uji kebocoran dilakukan pada 100 kVp, maka mA kontinu = 500/100 = 5 .
* Misal: uji kebocoran dilakukan pada 125 kVp, maka mA kontinu = 500/125 = 4 .
* Misal: uji kebocoran dilakukan pada 90 kVp, maka mA kontinu = 500/90 = 5,6 .
Data pemeriksaan rutin
radiografer (survey) * Secara ideal pengukuran dosis pasien (ESD) dilakukan dengan meletakkan alat ukur ion chamber di atas fantom solid water 20
*Untuk dosimeter solid-state (unfors/piranha), pengukuran dosis langsung di udara untuk mendapat hasil ukur berupa Kerma u
*ESD (atau ESAK) merupakan hasil kali Kerma Insiden (INAK) dengan nilai faktor hamburan balik (BSF)

*Agar nilai ESD dapat dijadikan acuan dosis pasien di fasilitas, perlu data pemeriksaan rutin radiografer (survey, opsional)
*SID merupakan jarak fokus ke image receptor (kaset) yang rutin digunakan radiografer untuk jenis pemeriksaan tsb
*Jarak detektor 100 cm hanya untuk memudahkan dan menyamakan metode pengujian
i sisi Katoda

pdf atau image (jpg, dll)

emampuan pesawat

ngan satuan uGy (micro-Gray)

mA terhadap akurasi kVp Fokus kecil Fokus besar
mA Meas kVp uGy uGy/mAs mA Meas kVp uGy
50 160
100 200
160 320
200 400
500

CL CL

han dapat dianggap permanen.

n tsb kosong, nilai mA kontinu (asumsi) juga akan muncul secara otomatis.
er di atas fantom solid water 20 cm (abdomen) atau 25-30 cm (thoraks).
apat hasil ukur berupa Kerma udara.

ografer (survey, opsional)

nis pemeriksaan tsb
uGy/mAs
PAPARAN RADIASI HAMBUR
Lokasi Pengukuran Dinding Paparan
Ruang Penyinaran
Posisi Nama ruang Tebal dinding Material (uGy/jam)
Panjang : … m Kanan : ….. … cm ……… …..
Lebar : … m Kiri : ….. … cm …….. ……
Tinggi : … m Depan : ….. … cm ……… ……
Belakang : ….. … cm …….. …..
Atas : ….. … cm …….. …..
Bawah : ….. … cm …….. ……

Denah:

ALAT UJI DAN ALAT UKUR

No Nama alat uji dan alat ukur Merk Nomor seri Tanggal kalibrasi
1 ………… ………………………..……………………… …………………..
2 ………… ………………………..……………………… …………………..
3 ………… ………………………..……………………… …………………..
4 ………… ………………………..……………………… …………………..
5 ………… ………………………..……………………… …………………..
6 ………… ………………………..……………………… …………………..
7 ………… ………………………..……………………… …………………..
8 ………… ………………………..……………………… …………………..

DATA PENGUJI BERKUALIFIKASI

Nama instansi : …………………………….
Nama personil uji : …………………………….
Nama personil pendukung : …………………………….
No.induk personil uji : …………………………….
Manajer teknis uji kesesuaian : …………………………….