FORM PERMOHONAN HASIL UJI

Data Permohonan LHU

Nomor Registrasi : 220006011
Data Pengujian
Nama LUK : PT. Tawada Healthcare
Tanggal Pengujian : 27 Desember 2021
Nama Personil
: Bayu Handiko
Berkualifikasi
Data Pemohon uji
Nama Instansi : RSUD Agats
Alamat : Jl. Missi No. 1, Agats, Asmat, Papua.
Data Pesawat
Jenis Pesawat : RADIOGRAFI UMUM [Terpasang Tetap]
Merek Tabung : Canon
Model Tabung : E7242
Nomor Seri Tabung : 1E0105
Lokasi Unit : Instalasi Radiologi Gedung Baru

Data Persyaratan

Persyaratan Isi Data

A. Generator dan panel Kendali Sinar-X
1. Pabrikan/Merk Carestream
2. Model/Tipe QG-40-3
3. Nomor Seri QG403-21R-08003
4. Tahun Pembuatan 2021
5. Tipe Generator Med/HF
6. Kapasitas Maksimum 125 kVp,500 mA,2 s,- mAs,
B. Wadah Tabung Sinar-X (Tube Housing)
1. Pabrikan/Merk Canon
2. Model/Tipe E7242X
3. Nomor Seri 21E0805
C. Sistem Pencitraan
1. Sistem Pencitraan CR
D. Kolimator Berkas Cahaya (LBC)
1. Pabrikan/Merk Ralco
2. Model R 221/A DHHS
3. Nomor Seri 2109128
E. Data Dukung
1. Film Citra Ada
2. Data Mentah Ada
F. Kalibrasi Alat Uji
1. Kalibrasi Alat uji Berlaku
Data File LHU

No Nama File
1. 076UKTHCXII2021 - RSUD Agats - Ascend
2. Surat pernyataan keterbatasan alat RSUD Agats Ascend

Syarat Parameter Uji

No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji

A. Kolimasi Berkas Sinar-X
1. Iluminasi (Ilum) = 321 lux ≥ 100 lux
2. Selisih lapangan kolimasi dengan berkas sinar-x (Δ)
a. sumbu X: │ΔX│ = 0,4 % SID ≤ 2,0 % SID
b. sumbu Y: │ΔY│ = 0,5 % SID ≤ 2,0 % SID
c. sumbu X dan sumbu Y: │ΔX│ + │ΔY│ = 0,9 % SID ≤ 3,0 % SID
o o
3. Ketegaklurusan berkas sinar-X ( ) = 1,5 ≤ 3,0 o
B. Generator dan Tabung Sinar-X
1. Akurasi tegangan (error max) = 1,7 % ≤ 10,0 %
2. Akurasi waktu penyinaran (error max) = 0,1 % ≤ 10,0 %
3. Linearitas keluaran radiasi (CL) = 0,03 ≤ 0,10
4. Reproduksibilitas
a. keluaran radiasi (CV output) = 0,005 ≤ 0,050
b. tegangan puncak (CV kVp) = 0,001 ≤ 0,050
c. waktu penyinaran (CV ms) = 0,001 ≤ 0,050
a
5. Kualitas berkas Sinar-X (HVL)
a. pada 70 kVp = 2,7 mmAl ≥ 2,10 mmAl
b. pada 80 kVp = 3,1 mmAl ≥ 2,30 mmAl
b
6. Kebocoran wadah tabung (L) = 0,0 mGy dalam 1 jam ≤ 1,0 mGy dalam 1 jam
C. Kendali Paparan Otomatis (AEC)
1. Timer darurat (sinyal audio/visual)
a. berhenti pada (mAs) = NA mAs ≤ 600 mAs
b. berhenti pada (s) = NA s ≤6s
2. Densitas standar & uniformitas :
a. Error mAs terhadap mAs rerata = NA % ≤ 20 %
b. Error indeks paparan terhadap indeks paparan rerata = NA % ≤ 10 %
3. Penjejakan:
ketebalan pasien pada kVp konstan (error mAs terhadap mAs
a1. = NA % ≤ 10 %
rerata)
ketebalan pasien pada kVp konstan (error indeks paparan
a2. = NA % ≤ 10 %
terhadap indeks paparan rerata)
b1. kVp pada tebal konstan (error mAs terhadap mAs rerata) = NA % ≤ 15 %
kVp pada tebal konstan (error indeks paparan terhadap
b2. = NA % ≤ 15 %
indeks paparan rerata)
kombinasi tebal dan kVp (error indeks paparan terhadap
c1. = NA % ≤ 20 %
indeks paparan rerata)
c2. kombinasi tebal dan kVp (error mAs terhadap mAs rerata) = NA % ≤ 20 %
No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji
4. Waktu respon minimum:
a. 1 fase (t respon min) = NA ms < 20 ms
b. 3 fase atau HF (t respon min) = NA ms ≤ 3 ms