FORM PERMOHONAN HASIL UJI

Data Permohonan LHU

Nomor Registrasi : 210039960
Data Pengujian
Nama LUK : PT. Eksgon Brother
Tanggal Pengujian : 01 Februari 2021
Nama Personil
: Otniel Kathon Bagashkoro
Berkualifikasi
Data Pemohon uji
Nama Instansi : PT. Nirmala
Alamat : Jl. Raya Solo-Sukoharjo KM.9 Kabupaten Sukoharjo Jawa Tengah
Data Pesawat
Jenis Pesawat : COMPUTED TOMOGRAPHY [CT - Scan]
Merek Tabung : Siemens
Model Tabung : CHRONONTube
Nomor Seri Tabung : 725362083
Lokasi Unit : Ruang CT-Scan

Data Persyaratan

Persyaratan Isi Data

A. Generator dan panel Kendali Sinar-X
1. Pabrikan/Merk Siemens
2. Model/Tipe SOMATOM go.Now
3. Nomor Seri 107714
4. Tahun Pembuatan 2020
5. Kapasitas Maksimum 130 kV,- mAs,400 mA,- s,
B. Wadah Tabung Sinar-X (Tube Housing)
1. Pabrikan/Merk Siemens
2. Model/Tipe CHRONON
3. Nomor Seri 172372083
4. Filter Bawaan/Inherent Filter 5,5 mmAl
C. Data Scanner
1. Matriks Rekonstruksi 512x512
2. Detektor Solid
3. Spiral/Helical Spiral
4. Terkalibrasi Tidak
5. Pabrikan/merk Siemens
6. Model/Tipe SOMATOM go.Now
7. Nomor Seri 107714
D. Data Dukung
1. Film Citra ada
2. Data Mentah ada
Persyaratan Isi Data
E. Kalibrasi Alat Uji
1. Kalibrasi Alat uji Berlaku

Data File LHU

No Nama File
1. Tube & Housing
2. Generator&gantry
3. uniformity CT
4. Linearitas CT number
5. Resolusi Kontras Tinggi
6. Slice Thickness
7. kesesuaian laser
8. LHU

Syarat Parameter Uji

No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji

A. Generator dan Tabung Sinar-X
1. Keluaran radiasi (di pusat gantry pada mode scan)
a. Reproduksibilitas keluaran radiasi (CV) = 0,002 ≤ 0,050
b. Linearitas (CL) = 0,053 ≤ 0,10
c.1. CTDI100 udara pada 80 kVp = mGy/100 mAs ≤ 30,00 mGy/100 mAs

c.2. CTDI100 udara pada 120 kVp = mGy/100 mAs ≤ 45,00 mGy/100 mAs

c.3. CTDI100 udara pada 130 kVp = 37,93 mGy/100 mAs ≤ 48,00 mGy/100 mAs
a
2. Kualitas berkas Sinar-X (HVL) pada 120 kVp = 6,93 mmAl ≥ 3,80 mmAl
B. Perkiraan Dosis Permukaan Kulit (ESAK)
1. Indeks dosis CT (CTDI) untuk kepala (mGy)
a.1. CTDIw terukur =

a.2. CTDIw dalam konsol =

a.3. % Deviasi CTDIw (terukur dibanding dengan konsol) =% < 20 %

b.1. CTDIv terukur = 48,1

b.2. CTDIv dalam konsol = 46,26

b.3. % Deviasi CTDIv (terukur dibanding dengan konsol) = 3,98 % < 20 %

2. Indeks dosis CT (CTDI) untuk badan (mGy)
a.1. CTDIw terukur =

a.2. CTDIw dalam konsol =

a.3. % Deviasi CTDIw (terukur dibanding dengan konsol) =% < 20 %

b.1. CTDIv terukur = 13,02

b.2. CTDIv dalam konsol = 13,53

b.3. % Deviasi CTDIv (terukur dibanding dengan konsol) = 3,76 % < 20 %

C. Kualitas Citra
1. CT-number air
a. ROI (region of interest) rata-rata di pusat (CTpusat) CTpusat= dalam rentang CT -4 CT ≤ CTpusat ≤ 4 CT
No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji
b. keseragaman pusat dan tepi (ΔCT) = 1 CT ≤ 2 CT
c. keseragaman noise (ΔSD) = 0,93 CT ≤ 2 CT
2. Linieritas CT number dengan densitas elektron obyek (R) = 0,99 ≥ 0,99
3. Resolusi untuk kontras tinggi
a.1. MTF cut off (Matrix rekonstruksi 256) = /mm ≥ 0,5 /mm
a.2. MTF cut off (Matrix rekonstruksi 512) = /mm ≥ 1,0 /mm
a.3. MTF cut off (Matrix rekonstruksi 1024) = /mm ≥ 2,0 /mm
b.1. resolusi spasial (Res. spasial Matrix rekonstruksi 256) = 0,9 lpmm ≥ 0,5 lpmm

b.2. resolusi spasial (Res. spasial Matrix rekonstruksi 512) = lpmm ≥ 1,0 lpmm

b.3. resolusi spasial (Res. spasial Matrix rekonstruksi 1024) = lpmm ≥ 2,0 lpmm

c.1. diameter lubang (Dlubang Matrix rekonstruksi 256) = /m ≤ 1,0 /m

c.2. diameter lubang (Dlubang Matrix rekonstruksi 512) = /mm ≤ 0,5 /mm

c.3. diameter lubang (Dlubang Matrix rekonstruksi 1024) = /mm ≤ 0,3 /mm
4. Kesesuaian tebal slice dengan setting semua slice (Δslice)
a. axial scanner (Δslice) = 0,5 mm ≤ 0,5 mm
b. helical scanner (Δslice) = mm ≤ 0,5 mm
D. Indikator Posisi Meja (sumbu Z)
1. Kesesuaian dgn indikator (Δz) = 0,1 mm ≤ 0,5 mm

2. Reproduksibilitas posisi (Varz) = 0 mm ≤ 1 mm

E. Laser Penanda
Kesesuaian pusat penandaan laser dengan pusat slice
1. = 0,3 ≤ tebal slice minimum
(Δlaser)