FORM PERMOHONAN HASIL UJI

Data Permohonan LHU

Nomor Registrasi : 230130334
Data Pengujian
Nama LUK : PT. Spektrum Kreasi Pratama
Tanggal Pengujian : 30 Maret 2023
Nama Personil
: Yudhi Yudarta
Berkualifikasi
Data Pemohon uji
Nama Instansi : RSUD Dr. Adnan WD
Alamat : Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 25, Kota Payakumbuh, Sumatera Barat
Data Pesawat
Jenis Pesawat : PESAWAT GIGI [Cephalometri/ Panoramik]
Merek Tabung : INSTRUMENTARIUM DENTAL
Model Tabung : D051S
Nomor Seri Tabung : 7L04123
Lokasi Unit : R. Panoramic Radiologi

Data Persyaratan

Persyaratan Isi Data

A. Generator dan panel Kendali Sinar-X
1. Pabrikan/Merk INSTRUMENTARIUM DENTAL
2. Model/Tipe OC200D
3. Nomor Seri 106536
4. Tahun Pembuatan 2018
5. Kapasitas Maksimum 85 kVp,16 mA,17,4 s,278,4 mAs,
6. Duty cycle -
B. Wadah Tabung Sinar-X (Tube Housing)
1. Pabrikan/Merk INSTRUMENTARIUM DENTAL
2. Model/Tipe THA100
3. Nomor Seri 24959
C. Sistem Pencitraan
1. Sistem Pencitraan DR
D. Data Dukung
1. Film Citra Ada
2. Data Mentah Ada
E. Kalibrasi Alat Uji
1. Kalibrasi Alat uji Berlaku
Data File LHU

No Nama File
1. Data Mentah Radiografi Dental Panoramic Cephalometric RSUD Dr. Adnan WD
2. Dimensi berkas sinar-X (Cephalometric)
3. Dimensi berkas sinar-X di depan slIt (Panoramic)
4. Dimensi berkas sinar-X pada reseptor citra (Panoramic)
5. Dimensi SLIT (penanda) Lebar
6. Dimensi SLIT (penanda) Tinggi
7. Generator Radiografi Dental Panoramic Cephalometric RSUD Dr. Adnan WD
8. Insert & Wadah Tabung Radiografi Dental Panoramic Cephalometric RSUD Dr. Adnan WD
9. Jarak titik fokus ke reseptor citra (SID) Cephalometric
10. Jarak titik fokus ke reseptor citra (SID) Panoramic
11. LHU Radiografi Dental Panoramic Cephalometric RSUD Dr. Adnan WD
12. Resume Radiografi Dental Panoramic Cephalometric RSUD Dr. Adnan WD
13. SERTIFIKAT PIRANHA MERAH_05-04-2022
14. IZIN LAMA / BPTN-KTUN-093934.010.11.310120

Syarat Parameter Uji

No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji

A. Kolimasi Berkas Sinar-X
I. Kolimasi berkas sinar-X Chepalometric
a. Dimensi reseptor citra (lebar x tinggi), mm = 26,00 x 22,10
Dimensi berkas sinar-X pada reseptor citra (lebar x tinggi),
b. = 18,90 x 17,93
mm
dimensi berkas sinar-X
= 18,90 x 17,93 ≤ 26,00 x
c. Apakah dimensi berkas sinar-X ≤ dimensi reseptor citra? ≤ dimensi reseptor
22,10
citra
d. Jarak titik fokus ke mid sagital pasien = 175,2 cm ≥ 150 cm
II. Kolimasi berkas sinar-X Panoramic
a. Dimensi slit (lebar x tinggi) mm = 0,7 x 22,6
b. Dimensi berkas sinar X di depan slit (lebar x tinggi) mm = 0,5 x 14,1
dimensi berkas sinar-X
c. Apakah dimensi berkas sinar X di depan slit < dimensi slit? = 0,5 x 14,1 ≤ 0,7 x 22,6
< dimensi slit
d. Dimensi reseptor citra (lebar x tinggi) mm = 22,00 x 14,70
Dimensi berkas sinar-X di depan reseptor citra (lebar x
e. = 21,15 x 11,22
tinggi) mm
Apakah dimensi berkas sinar X pada reseptor citra ≤ = 21,15 x 11,22 ≤ 22,00 x berkas di reseptor ≤
f.
dimensi reseptor citra? 14,70 dimensi reseptor
Kombinasi pesawat panoramik/cephalometrik : Penyesuaian
III. area kolimasi berkas sinar-X pada pesawat Panoramik terhadap = YA (tersedia) tersedia interlock
variasi area target pada reseptor citra pesawat Cephalometrik
B. Generator dan Tabung Sinar-X
1. Akurasi tegangan
a. Δ (chepalometric) =-% ≤ 6,0 %
b. Δ (panoramic) = 3,14 % ≤ 6,0 %
2. Akurasi waktu penyinaran Δ (chepalometric) = 0,150 % ≤ 10,0 %
3. Linearitas keluaran radiasi
No. Parameter Uji Kesesuaian Hasil Uji Nilai Lolos Uji
a. CL (Chepalometric) =- ≤ 0,10
b. CL (Panoramic) = 0,047 ≤ 0,10
4. Reproduksibilitas
a. CV Output (Chepalometric) = 0,040 ≤ 0,050
b. CV Tegangan (Chepalometric) = 0,003 ≤ 0,050
c. CV waktu (Chepalometric) = 0,001 ≤ 0,050
d. CV Output (Panoramic) =- ≤ 0,050
e. CV Tegangan (Panoramic) =- ≤ 0,050
a
5. Kualitas berkas Sinar-X (HVL)
a. Chephalometric (HVL pada 70 kVp) = - mmAl ≥ 2,10 mmAl
b. Panoramic (HVL pada 70 kVp) = 2,35 mmAl ≥ 2,10 mmAl
6. Kebocoran wadah tabung
a. Cephalometric = - mGy dalam 1 jam ≤1,0 mGy dalam 1 jam
b. Panoramic = - mGy dalam 1 jam ≤1,0 mGy dalam 1 jam