Lampiran X

PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Juli s/d Des 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II d , 01-10-2019
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan tahun bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 40 100
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 1.500 0 1.500
b. Pelayanan Radiologi 38.490 7.238 45.728
c. Pengembangan Profesi 0 9.5 9.5
JUMLAH UNSUR UTAMA 99.990 16.738 116.728
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Radiografer 1.000 1.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750 0.750 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 100.740 58.488 159.228
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : 09 Juli 2020

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Yanti, MPH

NIP. 0

\ \
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :
Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Juli s/d Des 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II d , 01-10-2019
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan tahun bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
b. Pelayanan Radiologi
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Radiografer
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : Januari 2021

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Yanti, MPH

NIP. 0
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Wike Ardila, Amd Rad
NIP :19900824 21503 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur / II d
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume Angka
Imejing Mei - Jun 2020 Hasil kegiatan Kredit AK Bukti fisik
1 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 1615 80%x0.001 1.292
2 Melakukan persiapan pemeriksaan radiologi
non kontras lembar persiapan 1052 0.0005 0.526
3 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 258 0.001 0.258
4 Melakukan Rad. Thorax tiap foto ro 790 0.001 0.790
5 Melakukan Rad.tlg-tlg kepala tiap foto ro 215 0.001 0.215
6 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas atas tiap foto ro 78 0.001 0.078
7 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas bawah tiap foto ro 27 0.001 0.027
8 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 60 0.001 0.060
9 Melakukan Rad. Panoramic tiap foto ro 48 0.001 0.048
10 Melakukan Rad. BNO tiap foto ro 18 0.001 0.018
11 Melakukan Rad. Abdomen tiap foto ro 150 0.001 0.150
12 Melakukan Rad. pelvis tiap foto ro 6 0.001 0.006
13 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 1615 80% x 0,002 2.584
14 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan 285 80% x 0,002 0.457
15 Melakukan persiapan pemeriksaan CT Scan tiap pemeriksaan 456 80% x 0,002 0.729

JUMLAH 7.238

Payakumbuh, Desember 2020

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran VII
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER DAN
ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Wike Ardila, Amd Rad
NIP :19900824 21503 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur / II d
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume Jumlah AK Ket / bukti fisik
Imejing (Pendidikan) Juli - Des 2020 kegiatan AK
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah dan gelar sarjana muda ijazah 1 40 40

JUMLAH 40

Payakumbuh, Desember 2020

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran IX
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2013
TENTANG JABATAN FONGSIONAL RADIOGRAFER DAN
ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Wike Ardila, Amd Rad
NIP :19900824 21503 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur / II d
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

satuan Jumlah Keterangan

No Uraian kegiatan penunjang Tanggal volume AK Jumlah AK / bukti fisik
Juli - Des 2020 Hasil kegiatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya nasional kali 1 1 1 Sterfikat
Kartu tanda
2 Mengikuti keanggotaan aktif sebagai peserta kali 1 0.75 0.75
anggota
Membuat karya tulis ilmiah dibidang pelayanan
3 kali 1 3.5 3.5
radiologi yang tidak dipublikasikan Makalah
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi dibidang Naskah 1 6 6
pelayanan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah yg di
4 majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI publikasikan

JUMLAH 11.25

Payakumbuh, Desember 2020

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Mei s/d Juni 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II d , 01-10-2019
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan tahun bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 0 60
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 1.500 0 1.500
b. Pelayanan Radiologi 36.434 2.806 39.240
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 97.934 2.806 100.740
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugasRadiografer 0.75 0 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 98.684 2.806 101.490
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : 09 Juli 2020

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Efriza Naldi, Sp.OG

NIP. 19730614 200501 1 010
\ \

DITETAPKAN DI :
PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL :
Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh

Kepada : Ybs
Alamat : RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh ELZADASWARMAN, SKM,
MPPM
NIP. 19640813 198803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Pekan baru
3. Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan
4. Pimpinan Puskesmas / RSU
5. Pertinggal
 Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Jul 2017 s/d des 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II c , 01-06-2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan 03 tahun 04 bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 0 60
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 1.500 0 1.500
b. Pelayanan Radiologi 30.746 5.688 36.434
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 92.246 5.688 97.934
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugasRadiografer 0 0.75 0.750
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 92.246 5.688 97.934
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : Feb 2018

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Efriza Naldi, Sp.OG

NIP. 19730614 200501 1 010
\ \

DITETAPKAN DI :
PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL :
Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh

Kepada : Ybs
Alamat : RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh ELZADASWARMAN, SKM,
MPPM
NIP. 19640813 198803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Pekan baru
3. Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan
4. Pimpinan Puskesmas / RSU
5. Pertinggal
 Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Jan 2017 s/d Jul 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II c , 01-06-2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan 03 tahun 04 bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 0 60
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 1.500 0 0.000
b. Pelayanan Radiologi 22.495 8.251 30.746
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 83.995 8.251 92.246
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugasRadiografer 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 83.995 8.251 92.246
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : JULI 2017

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Efriza Naldi, Sp.OG

NIP. 19730614 200501 1 010
\ \

DITETAPKAN DI :
PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL :
Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh

Kepada : Ybs
Alamat : RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh ELZADASWARMAN, SKM,
MPPM
NIP. 19640813 198803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Pekan baru
3. Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan
4. Pimpinan Puskesmas / RSU
5. Pertinggal
 Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Jul 2016 s/d Des 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II c , 01-06-2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan 03 tahun 04 bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 0 60
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 1.500 0 1.500
b. Pelayanan Radiologi 13.588 8.907 22.495
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 75.088 8.907 83.995
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugasRadiografer 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 75.088 8.907 83.995
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : AGUSTUS 2016

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
\ \

DITETAPKAN DI :
PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL :
Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh

Kepada : Ybs
Alamat : RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh ELZADASWARMAN, SKM,
MPPM
NIP. 19640813 198803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Pekan baru
3. Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan
4. Pimpinan Puskesmas / RSU
5. Pertinggal
 BUKU CATATAN PRIBADI
PELAYANAN RADIOGRAFER
NAMA : EKY ZULHENDRA CHAPRY. AMR
NIP : 19880726 201101 1 001 Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
JABATAN : RADIOGRAFER PELAKSANA Dati : Pemko Payakumbuh
GOL/RUANG : II d
BULAN : April 2015

BUTIR KEGIATAN
A B C
TGL NO MR 5
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4
A B C
29,4,2015 1 13983 1 1 1 1 1 1
2 14373 1 1 1 1
3 14428 1 1 1 1
4 14176 1 1 1 1
5 14423 1 1 1 1
6 14458 1 1 1 1
7 13589 1 1 1 1
8 12413 1 1 1 1
9 14446 1 1 1 1
10 14028 1 1 1 1
11 14468 2 2 2 2
12 14472 1 1 1 1
30,4,2015 1 14594 1 1 1 1 1 1
2 14597 1 1 1 1
 BUTIR KEGIATAN
TGL NO MR D E F G H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5
 BUTIR KEGIATAN
TGL NO MR I J DINAS
TANDA TANGAN KARU
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 P S M Oc
30,4,2015 1
NAMA : Teddy Suprapto. AMR Unit Organisasi :
NIP : 19750609 200501 1 007 RSUD dr. Adnaan
JABATAN : Radiografer Pelaksana Lanjutan WD
GOL/RUANG : III a Dati II
Bulan/tahun : Januari 2013 s/d Juni 2013 : Payakumbuh

LEMBARAN P2
RADIOGRAFER

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN/SEMESTER

NO
KEGIATAN
Jan Feb Maret April Mei Mei Juni
JUMLAH
I PENDIDIKAN : A. FORMAL
B. PELATIHAN
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Merencanakan penyelengg 0.37
r 0.32 0.32 0.34 0.34 0.34 0.32 1.97
B. Melakukan tindakan tehnik ###
pe 0.84 0.98 0.84 1.03 0.9 1 5.59
C. Melakukan tindakan process0.11
0.11 0.09 0.08 0.11 0.1 0.09 0.58
D. Melakukan tindakan tehnik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
E. Melakukan pemeriksaan radiologi dengan
alat canggih
F. Melakukan treatment planning sistem pada
tehnik penyinaran radioterapi
G. Melakukan tindakan penyinaran pada terapi
radiasi
H. Mel0.07 0.07 0.07 0.07 0.04 0.07 0.07 ###

I. Melakukan pekerjaan di mould room

J. Melakukan tehnik pemeriksaan kedokteran nuklir

K. Me 0.56 0.48 0.48 0.48 0.21 0.4 0.48 3.09

 LEMBARAN P2
Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
NAMA : Teddy Suprapto, AMR
RADIOGRAFER Dati II : Payakumbuh
NIP : 197506092005011007
JABATAN : Radiografer Pelaksana Lanjutan
GOL/RUANG : III b
Bulan/tahun : Januari 2015 s/d Juni 2015

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN/SEMESTER

NO KEGIATAN
jan febr Maret April Mei Juni
I PENDIDIKAN : A. FORMAL JUMLAH KETERANGAN
B. PELATIHAN
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Merencanakan penyelenggaraan pelayanan
0.32 0.32 0.32 0.336 0.32 0.352
radiologi dan imejing
B. Melakukan tindakan tehnik pem.rad. Non kontras
0.968 0.826 0.973 1.268 0.944 1.214
pemeriksaan rutin
C. Melakukan tindakan processing film
0.089 0.071 0.096 0.123 0.096 0.117
D. Melakukan tindakan tehnik pemeriksaan radiologi
dengan bahan kontras
E. Melakukan pemeriksaan radiologi dengan
alat canggih
F. Melakukan treatment planning sistem pada
tehnik penyinaran radioterapi
G. Melakukan tindakan penyinaran pada terapi
radiasi
H. Melakukan tindakan proteksi radiasi

I. Melakukan pekerjaan di mould room

J. Melakukan tehnik pemeriksaan kedokteran nuklir

K. Melakukan dinas jaga

0.48 0.48 0.48 0.48 0.56 0.64
III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang radiologi

dan imejing
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
dibidang radiologi dan imejing
C. Membuat buku pedoman/petunjuk tehnis
dibidang radiologi dan imejing
D. Mengembangkan tehnoloi tepat guna
dibidang radiologi dan imejing

IV PENUNJANG PELAYANAN RADIOLOGI

DAN IMEJING
A. Mengajar/melatih dalam bidang radiologi dan imejing

B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang

radiologi/kesehatan
C. Menjadi anggota organisasi profesi radiografer

D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional

Radiografer
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

F. Mendapat penghargaan/tanda jasa

JUMLAH 1.857 1.697 1.869 2.207 1.92 2.323 11.877

Payakumbuh, Juli 2015

Atasan langsung

Afrizal Hendri,AMR
NIP 19630410 198803 1 005
NAMA ; ABDUL KHALIK, AMR
NIP ; 19740405 200501 1 004 Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
JABATAN : Radiografer Pelaksana Dati II : Payakumbuh
GOL/RUANG : II/d
Bulan/tahun : Juli 2010 s/d Desember 2010
NAMA ;
NIP ; Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
JABATAN : Dati II : Payakumbuh
GOL/RUANG :
Bulan/tahun : Januari 2010 s/d Juni 2010
NAMA : Teddy Suprapto. AMR
NIP : 19750609 200501 1 007 Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
JABATAN : Radiografer Pelaksana Lanjutan Dati II : Payakumbuh
GOL/RUANG : III a
Bulan/tahun : Juli 2013 s/d Desember 2013
 Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
Nama : ABDUL KHALIK Dati II : Payakumbuh
NIP : 19740405 200501 1 004
GOL/RUANG : III/b
JABATAN : Radiografer Pelaksana Lanjutan
TANGGAL : 1 Juli - 31 Desember 2014
 NAMA LEMBARAN P2 Unit Organisasi : RSUD dr. Adnaan WD
Dati II : Payakumbuh
NIP RADIOGRAFER
JABATAN :
GOL/RUANG :
Bulan/tahun : Juli 2011 s/d Desember 2011

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN/SEMESTER

NO KEGIATAN
JUL AGUS SEPT OKT NOV DES
I PENDIDIKAN : A. FORMAL JUMLAHKETERANGAN
B. PELATIHAN
II PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING
A. Merencanakan penyelenggaraan pelayanan 0.304 0.288 0.24 0.336 0.192 0.288 1.648 1.648
radiologi dan imejing
B. Melakukan tindakan tehnik pem.rad. Non kontras 0.414 0.3472 0.4328 1.3108 0.4072 0.6132 3.5252
pemeriksaan rutin
C. Melakukan tindakan processing film 0.0946 0.0804 0.0948 0.1314 0.139 0.1314 0.6716

D. Melakukan tindakan tehnik pemeriksaan radiologi 0.044 0.02 0.024 0.036 0.124
dengan bahan kontras
E. Melakukan pemeriksaan radiologi dengan
alat canggih
F. Melakukan treatment planning sistem pada
tehnik penyinaran radioterapi
G. Melakukan tindakan penyinaran pada terapi
radiasi
H. Melakukan tindakan proteksi radiasi 0.0736 0.0736 0.0736 0.0736 0.0736 0.0736 0.4416

I. Melakukan pekerjaan di mould room

J. Melakukan tehnik pemeriksaan kedokteran nuklir

K. Melakukan dinas jaga 0.18 0.12 0.15 0.15 0.09 0.18 0.87
PENGEMBANGAN PROFESI

A. Membuat karya tulis/ karya

dan imejing
B. Menerjemahkan/menyadur b
dibidang radiologi dan imejin
C. Membuat buku pedoman/pe
dibidang radiologi dan imejin
D. Mengembangkan tehnoloi te
dibidang radiologi dan imejin

PENUNJANG PELAYANAN R
DAN IMEJING
A. Mengajar/melatih dalam bid

B. Mengikuti kegiatan seminar

radiologi/kesehatan
C. Menjadi anggota organisasi

D. Menjadi anggota tim penilai

Radiografer
E. Memperoleh gelar kesarjana

F. Mendapat penghargaan/tan

JUMLAH
 PROFESI

ulis/ karya ilmiah bidang radiologi

menyadur buku dan bahan lainnya

i dan imejing
edoman/petunjuk tehnis
i dan imejing
n tehnoloi tepat guna
i dan imejing

AYANAN RADIOLOGI

dalam bidang radiologi dan imejing

an seminar/lokakarya dalam bidang

tan
organisasi profesi radiografer

tim penilai jabatan fungsional

ar kesarjanaan lainnya

argaan/tanda jasa

7.2804

Payakumbuh, 2012
Atasan langsung

Afrizal Hendri,AMR
NIP 19630410 198803 1 005
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Ira Swastini Purba
NIP :19811003 200501 2 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing Jul-des 14 Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah / gelar
Sarjana Muda / akademi / Diploma III
2 membuat laporan Harian tiap laporan 124 1,984
3 Membuat laporan bulanan tiap laporan 6 0.288
4 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 1104 1,104
5 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 36 0.144
6 Melakukan Rad. Thorax/costae tiap foto ro 562 1,124
7 Melakukan Rad.tlg-tlg muka dan kepala tiap foto ro 91 0.91
8 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas tiap foto ro 195 0.39
9 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 47 0.094
10 Melakukan Rad. BNO/Abdomen tiap foto ro 57 0.114
11 Melakukan processing film rontgen tiap foto ro 1104 0.2208
12 Melakukan pemeliharaan dan prwtn alat radiologi tiap lmbr kerja 124 0.0744
13 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 1104 0.4416
14 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan
15 Melakukan monitor radiasi perorangan Tiap laporan 6 0.4416
16 Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 jam jaga Tiap kegiatan 40 3.2
17 Mengikuti seminar/lokakarya nasional Tiap kegiatan
JUMLAH 4600 10.53

5Payakumbuh, Januari 2015

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 196304101988031005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Teddy Suprapto. AMR
NIP : 197506092005011007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat I. / III b
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing Jan - juni 2015 Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah / gelar
Sarjana Muda / akademi / Diploma III
2 membuat laporan Harian tiap laporan 123 1.968
3 membuat laporan bulanan
4 Melakukan pengelolaan ruang radiologi tiap laporan 123 2.46
5 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 873 0.873
6 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 67 0.268
7 Melakukan Rad. Thorax/costae tiap foto ro 394 0.788
8 Melakukan Rad.tlg-tlg muka dan kepala tiap foto ro 103 1.03
9 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas tiap foto ro 157 0.314
10 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 31 0.062
11 Melakukan Rad. BNO/Abdomen tiap foto ro 109 0.218
12 Melakukan Rad.Panggul/pelvimetri tiap foto ro 12 0.18
13 Melakukan processing film rontgen tiap foto ro 873 0.174
14 Melakukan pemeliharaan dan prwtn alat radiologi tiap lmbr kerja 123 0.073
14 alat-alat rontgen
15 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 873 0.349
16 Melakukan monitor radiasi perorangan Tiap laporan
17 Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 jam jaga Tiap kegiatan 39 3.12
18 Menjadi anggota organisasi profesi Tiap kegiatan
JUMLAH 11.877
Payakumbuh, juli 2015
Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA TENTANG KETENTUAN
PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
NOMOR : 29 TAHUN 2003
TENTANG : JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER
DAN ANGKA KREDITNYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Abdul Khalik, AMR
NIP : 19740405 200501 1004
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda TkI / IIIb / Oktober 2014
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing 1 Jan.-30 Juni Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah / gelar
Sarjana Muda / akademi / Diploma III
2 membuat laporan Harian tiap laporan 123 1,968
3 Melakukan pengelolaan ruang radiologi tiap laporan
4 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 794 0.794
5 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 49 0.196
6 Melakukan Rad. Thorax/costae tiap foto ro 359 0.718
7 Melakukan Rad.tlg-tlg muka dan kepala tiap foto ro 92 0.92
8 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas tiap foto ro 142 0.284
9 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 35 0.07
10 Melakukan Rad. BNO/Abdomen tiap foto ro 102 0.204
11 Melakukan Rad. Panggul/Pelvimetri tiap foto ro 17 0.255
12 Melakukan processing film rontgen tiap foto ro 794 0.1588
13 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 794 0.3176

14 Melakukan radiografi Traktus Urinarius tiap foto ro 5 0.15

15 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan 84 0.42
16 Menjadi anggota organisasi radiografer Tiap Tahun
17 Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 jam jaga Tiap kegiatan 56 4.48
18 Mengikuti seminar/lokakarya nasional Tiap kegiatan

JUMLAH 3446 10,935

Payakumbuh, 20 oktober 2016

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 196304101988031005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Teddy Suprapto. AMR
NIP : 197506092005011007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III a
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing Jan - Juni14 Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah / gelar
Sarjana Muda / akademi / Diploma III
2 membuat laporan Harian tiap laporan 126 2.016
3 membuat laporan bulanan
3 membuat laporan bulanan tiap laporan
4 Melakukan pengelolaan ruang radiologi tiap laporan 126 2.52
5 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 770 0.77
6 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 44 0.176
7 Melakukan Rad. Thorax/costae tiap foto ro 337 0.674
8 Melakukan Rad.tlg-tlg muka dan kepala tiap foto ro 100 1
9 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas tiap foto ro 176 0.352
10 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 34 0.068
11 Melakukan Rad. BNO/Abdomen tiap foto ro 63 0.126
12 Melakukan Rad.Panggul/pelvimetri tiap foto ro 16 0.24
13 Melakukan processing film rontgen tiap foto ro 770 0.154
14 Melakukan pemeliharaan dan prwtn alat radiologi tiap lmbr kerja 126 0.0756
15 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 770 0.308
16 Melakukan monitor radiasi perorangan Tiap laporan
17 Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 jam jaga Tiap kegiatan 38 3.04
18 Menjadi anggota organisasi profesi Tiap kegiatan
JUMLAH 11.520

Payakumbuh, Juli 2014

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005

Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Eky Zulhendra C, AMR
NIP :19880726 201101 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing Jul- Des 2014 Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
ijazah / gelar
Sarjana Muda / akademi / Diploma III
2 membuat laporan Harian tiap laporan
3 Membuat laporan bulanan tiap laporan
4 Melakukan pengelolaan ruang radiologi tiap laporan
5 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro
6 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro
7 Melakukan Rad. Thorax/costae tiap foto ro
8 Melakukan Rad.tlg-tlg muka dan kepala tiap foto ro
9 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas tiap foto ro
10 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro
11 Melakukan Rad. BNO/Abdomen tiap foto ro
12 Melakukan Rad. Panggul/pelvimetri tiap foto ro
13 Melakukan processing film rontgen tiap foto ro
14 Melakukan pemeliharaan dan prwtn alat radiologi tiap lmbr kerja
alat-alat rontgen
15 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro
16 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan
17 Melakukan monitor radiasi perorangan Tiap laporan
18 Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 jam jaga Tiap kegiatan
19 Mengikuti seminar/lokakarya nasional Tiap kegiatan
JUMLAH
Payakumbuh, januari 2015
Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Teddy Suprapto, AMR
NIP :19750609 200501 1 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing Jan-Jun 2015 Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Melakukan persiapan pemeriksaan radiologi tiap foto ro 873 0.436
non kontras
2 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 873 0.873
3 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 67 0.067
4 Melakukan Rad. Thorax tiap foto ro 394 0.394
5 Melakukan Rad.tlg-tlg kepala tiap foto ro 103 0.10
6 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas atas tiap foto ro 157 0.16
7 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas bawah tiap foto ro
8 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 31 0.031
9 Melakukan Rad. BNO tiap foto ro
10 Melakukan Rad. Abdomen tiap foto ro 109 0.109
11 Melakukan Rad. pelvis tiap foto ro 12 0.012
12 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 873 1.746
13 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan
14 Mengikuti seminar/lokakarya nasional Tiap kegiatan
JUMLAH 3.928

Payakumbuh, januari 2015

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Teddy Suprapto, AMR
NIP :19750609 200501 1 007
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume
Imejing Juli - Des 2015 Hasil kegiatan AK Bukti fisik
1 Melakukan persiapan pemeriksaan radiologi tiap foto ro 693 0.346
non kontras
2 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 693 0.693
3 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 63 0.063
4 Melakukan Rad. Thorax tiap foto ro 196 0.196
5 Melakukan Rad.tlg-tlg kepala tiap foto ro 83 0.083
6 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas atas tiap foto ro 247 0.247
7 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas bawah tiap foto ro
8 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 30 0.03
9 Melakukan Rad. BNO tiap foto ro
10 Melakukan Rad. Abdomen tiap foto ro 69 0.069
11 Melakukan Rad. pelvis tiap foto ro 8 0.008
12 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 693 1.386
13 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan
14 Mengikuti seminar/lokakarya nasional Tiap kegiatan
JUMLAH 3.121

Payakumbuh, januari 2015

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR : 01 TAHUN 2003
TANGGAL : 20 Januari 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrizal Hendri,AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III c
Jabatan : Ka.Ru Radiologi
Unit kerja : RSUD Dr.ADnaan WD Payakumbuh

Menyatakan bahwa
Nama : Wike Ardila, Amd Rad
NIP :19900824 21503 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pengatur / II c
Jabatan : Radiografer Pelaksana
Unit kerja : RSUD Dr.Adnaan WD Payakumbuh

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut :

Uraian kegiatan satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No pelayanan Radiologi dan Tanggal volume Angka
Imejing Jan - Jun 2016 Hasil kegiatan Kredit AK Bukti fisik
1 Mengevaluasi mutu foto rontgen tiap foto ro 1727 0.001 0.690
2 Melakukan persiapan pemeriksaan radiologi
non kontras lembar persiapan 1969 80% 0.0005 0.787
3 Melakukan Rad. Tulang-tulang belakang tiap foto ro 230 0.001 0.23
4 Melakukan Rad. Thorax tiap foto ro 1023 0.001 1.102
5 Melakukan Rad.tlg-tlg kepala tiap foto ro 36 0.001 0.036
6 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas atas tiap foto ro 311 0.001 0.311
7 Melakukan Rad. Tlg-tlg Extremitas bawah tiap foto ro 186 0.001 0.186
8 Melakukan Rad. Gigi tiap foto ro 43 0.001 0.043
9 Melakukan Rad. BNO tiap foto ro 120 0.001 0.12
10 Melakukan Rad. Abdomen tiap foto ro 20 0.001 0.02
11 Melakukan Rad. pelvis tiap foto ro
12 Melakukan identifikasi foto rontgen tiap foto ro 1969 80 x 0,002 3.150
13 melakukan persiapan pemeriksaan USG tiap pemeriksaan 480 80 x 0,002 0.768
14 pPendidikan dan pelatihan Prajabatan Tiap kegiatan 1 1.5 1.5
14 Mengikuti seminar/lokakarya nasional Tiap kegiatan
JUMLAH 8.980

Payakumbuh, Juli 2016

Atasan langsung

Afrizal Hendri
NIP. 19630410 198803 1 005
 Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN
2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
RADIOGRAFER DAN ANGKA KREDITNYA
PENETAPAN ANGKA KREDIT
BAGI TENAGA RADIOGRAFER
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payakumbuh MASA PENILAIAN : Jan 2016 s/d Jul 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II c , 01-06-2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT
9. Masa Kerja Golongan 03 tahun 04 bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 0 60
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0 1.500 1.500
b. Pelayanan Radiologi 6.108 7.480 13.588
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 66.108 8.980 75.088
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugasRadiografer 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 66.108 8.980 75.088
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN……………/
PANGKAT………………………../TMT………………

DITETAPKAN DI : PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL : AGUSTUS 2016

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Hj. Merry Yuliesday, MARS

NIP. 19600715 198803 2 005
\ \

DITETAPKAN DI :
PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL :
Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh

Kepada : Ybs
Alamat : RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh ELZADASWARMAN, SKM,
MPPM
NIP. 19640813 198803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Pekan baru
3. Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan
4. Pimpinan Puskesmas / RSU
5. Pertinggal
 Lampiran X
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29
PENETAPAN ANGKA KREDITTAHUN 2013
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
BAGI TENAGA RADIOGRAFERRADIOGRAFER DAN ANGKA
KREDITNYA
Nomor :

INSTANSI : Radiologi RSUD dr. Adnaan Wd Payaku MASA PENILAIAN : Juli 2015 s/d Desember 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA WIKE ARDILA
2. NIP 19900824 2015 03 2 003
3. Nomor Seri KARPEG
4. Pangkat / Golongan Ruang TMT Pengatur I/ II c , 01-06-2016
5. Tempat dan Tanggal Lahir Padang Panjang, 24-08-1990
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditn D. III ATRO
8. Jabatan Fungsional / TMT Radiografer Pelaksana / 01-06-2016
9. Masa Kerja Golongan 03 tahun 04 bulan
10. Unit kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan 60 0 60
( 1 ) Pendidikan Formal
( 2 ) Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang pelayanan radiologi dan
memperoleh surat tanda tamat 0 0 0
pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
atau sertifikat
( 3 ) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 0 0 0
b. Pelayanan Radiologi 0 6.108 6.108
c. Pengembangan Profesi 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 60 6.108 66.108
2. UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugasRadiografer 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUN 60 6.108 66.108
III DAPAT/ TIDAK DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN…………………………/
PANGKAT………………………../TMT………………
\ \

DITETAPKAN DI :
PAYAKUMBUH
PADA TANGGAL :
Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Payakumbuh

Kepada : Ybs
Alamat : RSUD Dr. Adnaan WD Kota Payakumbuh ELZADASWARMAN, SKM,
MPPM
NIP. 19640813 198803 1 002
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Kepala Biro Kepegawaian Depkes RI
2. Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Pekan
baru
3. Sekretariat Team Penilai yang bersangkutan
4. Pimpinan Puskesmas / RSU
5. Pertinggal
s/d Desember 2015

…………………………/