PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KEAHLIAN PERTAMA

INSTANSI: RUMAH SAKIT JIWA PROV. BALI Masa Penilaian : 1 JAN S/D 30 JUNI 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Ns. Putu Hepy Juliantari,S.Kep
2 NIP : 19900725 201503 2 004
3 Nomor Seri Kartu Pegawai : B. 10006825
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Karangasem, 25 Juli 1990
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S1. Keperawatan + Ners
7 Jabatan Perawat / TMT : Perawat Ahli Pertama / 01 September 2021
8 Masa kerja golongan lama : 3 Tahun 7 Bulan
9 Masa kerja golongan baru : 4 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
...................................... 0 0
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STIPP) atau sertifikat
................................. 0 0
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
C ............................... 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.745 0.745
2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0
3 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada kelompok 0
4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0
5 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada masyarakat 0
6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 0
7 Melaksanakan skrining pada individu/kelompok 0.0792 0.0795
B. Diagnosis Keperawatam
8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.596 0.596
9 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.088 0.088
10 Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/ risiko/ potensial/ 0
wellness kelompok
C. Perencanaan Keperawatan
11 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu 0.08 0.08
(merumuskan, menetapkan tindakan)
12 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga 0
(merumuskan, menetapkan tindakan)
 13 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok 0
(merumuskan, menetapkan tindakan)
14 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat 0
(merumuskan, menetapkan tindakan)
D. Implementasi Keperawatan
15 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.858 0.858
asuhan keperawatan
16 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0.0672 0.067
17 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0
area medikal bedah
18 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0
area anak
19 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0
area maternitas
20 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 0
area komunitas
21 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada 1.2012 0.602
area jiwa
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di 0
area maternitas/anak/komunitas/bedah

23 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks 0

di area jiwa
24 Melakukan perawatan luka 0
25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu 0.596 0.364
26 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka 0.2244 0.224
melakukan upaya preventif
27 Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada individu 0.0864 0.056
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
28 Melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus baru 0
pada individu
29 Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan pada 0.596 0.353
individu
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.745 0.345
31 Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan 0
risiko tinggi
32 Melakukan implementasi keperawatan pada keluarga/kelompok 0
khusus sebagai sistem dengan pendekatan tiga level pencegahan
33 Melakukan implementasi keperawatan pada tingkat komunitas pada 0
tahap pra/ saat/ pasca terjadinya bencana (disaster nursing)
34 Melakukan implementasi keperawatan pada tingkat komunitas yang 0
sehat/ berisiko/ sakit dengan pendekatan tiga level
35 Melakukan implementasi keperawatan sebagai anggota tim 0
pembentukan kecamatan sehat
36 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ 0
bencana/ kritikal
37 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas 0.3402 0.34
risiko penularan infeksi
38 Melakukan tindakam terapi komplementer/holistik 0
39 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi 0
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
40 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka perawatan paliatif 0
41 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi 0
kehilangan, berduka, atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.5364 0.334
43 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.046 0.046
44 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0
45 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.3874 0.284
46 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.298 0.268
47 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan 0.0513 0.051
pengaturan suhu tubuh
 48 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu 0
49 Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
menular
50 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.1085 0.108
51 Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya 0
pengawasan risiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan
keperawatan
52 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar 0.159 0.159
pada pasien/ petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
53 Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang 0
berdampak pada pelayanan kesehatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
54 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0
55 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi 0.021 0.021
56 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0.0429 0.042
57 Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi 0
58 Melakukan terapi bermain pada anak 0
59 Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam 0
meningkatkan kesehatan keluarga
60 Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada kelompok
61 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama 0.2418 0.241
dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus
dan kondisi pasien
62 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0432 0.043
63 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan 0
kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
64 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya 0
promotif
65 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan 0
petugas)
66 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan 0
masalah kesehatan pada masyarakat
67 Melakukan terapi modalitas 2.058 0.58
68 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan 0.075 0.075
mental pada individu dalam upaya rehabilitatif
69 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga 0
dalam upaya rehabilitatif
70 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana dalam 0
upaya rehabilitatif
71 Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok 0
masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif
pada masyarakat
72 Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam 0
meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
73 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat 0
74 Melaksanakan surveilans pada masyarakat 0
75 Melakukan diseminasi tentang maslaah kesehatan dalam upaya 0
promotif pada masyarakat
E. Evaluasi Keperawatan
76 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.447 0.447
77 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada keluarga 0
78 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok 0
79 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada masyarakat 0
F. Dokumentasi Keperawatan
80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.298 0.298
III PENGELOLAAN KEPERAWATAN
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
 81 Melakukan program manajemen risiko 0
82 Melaksanakan audit keperawatan 0
83 Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assessment 0
(ICRA) sebagai upaya pengawasan risiko infeksi
84 Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan keperawatan 0
sebagai ketua tim/perawat primer
85 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala 0
86 Melakukan rujukan keperawatan 0
87 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan 0
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
88 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor risiko dalam 0
upaya preventif pada masyarakat
89 Menyusun rencana strategi bidang keperawatan 0
90 Menyusun rencana program tahunan unit ruang gawat 0
91 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar 0
shift/ unit/ fasilitas kesehatan
92 Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi dalam upaya 0
preventif pada kelompok
93 Memfasilitasi/ pembinaan kelompok masyarakat pada 0
pemulihan pasca bencana
94 Melakukan pembinaan etik dab disiplin perawat 0
95 Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/ konsultasi 0
pada perawat baru/ nakes lain
96 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan 0
fungsi ketenagaan perawat
97 Melakukan preseptorship dan mentorship 0.03 0.03
98 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam 0
proses rekrutmen dan seleksi perawat
99 Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan 0
mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
100 Melakukan kredensialing perawat 0
101 Melakukan preseptorship dan mentorship dalam fungsi ketenagaan 0
perawat
102 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan 0
dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
103 Melakukan pengawasan/ pengendalian/ monev terhadap program 0
mutu klinik pelayanan keperawatan
104 Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan 0
klinis perawat
105 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area 0
klinis perawat
106 Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program 0
dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
107 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran disiplin 0
etik bagi perawat
108 Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional 0
berkelanjutan tenaga keperawatan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Peroleh ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas perawat
1 Memperoleh ijazah sesuai dengan bidang tugas perawat 0
B Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/ pengkajian/survei/ evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasi:
a Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
internasional yang terindek 0
b Dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0
c dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan instansi pembina 0
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/ pengkajian/survei/ evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasi:
 a Dalam bentuk buku 0
b. Dalam bentuk makalah 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan
a Dalam bentuk buku 0
b Dalam bentuk makalah 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah 0
dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang pelayanan keperawatan 0
C Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan
1 keperawatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
pembina 0
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a dalam bentuk buku 0
b dalam bentuk makalah 0
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
D Pembuatan buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang
pelayanan keperawatan
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di
bidang pelayanan keperawatan 0
E Pengembangan kompetensi di bidang pelayanan keperawatan
1 Pelatihan fungsional 0
2 Seminar/lokakarya/konfrensi/simposium/studi banding-lapangan 0
3 Pelatihan teknis/magang di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh
setifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641-960 jam 0
Lamanya antara 481-640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81-160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 1
Lamanya kurang dari 30 jam 0
4 Pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Perawat
dan memperoleh sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam 0
Lamanya antara 641-960 jam 0
Lamanya antara 481-640 jam 0
Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Lamanya antara 81-160 jam 0
Lamanya antara 30 - 80 jam 0
Lamanya kurang dari 30 jam 0
5 Maintain performance pemeliharaan kinerja dan target kinerja 0
6 Kunjungan kerja 0

Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Instansi
F Pembina di bidang pelayanan keperawatan

1 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang

ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang pelayanan keperawatan 0.5 0.5
JUMLAH UNSUR UTAMA 12.6461 8.3245
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar / pelatihan di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar / melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang pelayanan keperawatan 0
 B Keanggotaan dalam Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim penilai/tim uji kompetensi 0
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas jabatan fungsional perawat
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan keperawatan 0.28 0.08
D Perolehan penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satyalencana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun 0
b 20 (dua puluh) tahun 0
c 10 (sepuluh) tahun 0
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat internasional 0
b Tingkat nasional 0
c Tingkat provinsi 0
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang jabatan
Perawat Keterampilan
a Sarjana Muda / Diploma III 0
b Sarjana/Diploma IV 0
Perawat Keahlian
a Doktor S-3 0
b Magister S-2 0
c Sarjana S-1 / Diploma IV 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 12.9261 8.4045

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di atas / di Bawah

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

 III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
(fungsional / teknis jabatan fungsional perawat)
2. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi Bangli, 30/06/2022 [1]
3. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

Ns. Putu Hepy Juliantari,S.Kep

NIP. 19900725 201503 2 004

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. .............................................................................
2. ............................................................................. Bangli, 30/06/2022
3. .............................................................................
4. ............................................................................. Ka.Bid. Perawatan RS Jiwa Prov. Bali

Dewa Gede Anom, S.Kep.,Ns.,M.AP.

NIP. 19671125 198903 1 007

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
4. ............................................................................. Bangli, 30/06/2022

Ni Luh Putu Diah Indrawati, S.Kep., Ns.

NIP. 19721005 199603 2 005

Bangli, 30/06/2022

NIP.

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1. .............................................................................
2. ............................................................................. Ketua Tim Penilai
3. .............................................................................
4. .............................................................................

I Nyoman Suardika, S.Kep.,Ns.

NIP. 19721008 199203 1 003
[1] wajib disesuaikan