PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Blitar Telp. (0342) 801834 Fax. 808737
email : dinkes@blitarkab.go.id / website : dinkes.blitarkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : T/ 440 / 011/ 409.11.13/ SK/ 2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI

UPT PUSKESMAS GANDUSARI
TAHUN 2023

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan yang bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya;
b. bahwa dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan
yang lebih bermutu, komprehensif dan berkesinambungan,
maka diperlukan indikator penilaian kinerja puskesmas;
c. bahwa sesuai pertimbangan pada huruf a dan b, maka perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas tentang
Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas di UPT
Puskesmas Gandusari;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas
Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 4 Tahun 2019,
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peratutran Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peratutran Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
 9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor 188/1340/KPTS/102.4/2023 Tentang Pedoman
Penilaian Kinerja Puskesmas di Jawa Timur;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 11 Tahun 2011
Tentang Pelayanan Publik;
11. Peraturan Bupati Blitar Nomor 30 Tahun 2022 tentang
kedudukan susunan organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar;
12. Peraturan Bupati Nomor 60 Tahun 2022 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Bupati Nomor 65 tahun 2019 tentang
pedoman penyelenggaraan pola pengelolaan keuangan
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten
Blitar;
13. Peraturan Bupati Blitar Nomor 150 Tahun 2022 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanjan Daerah
Kabupaten Blitar Tahun 2023;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI
UPT PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2023;

Kesatu : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas sebagaimana diktum

Kesatu tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian tek
terpisahkan dari Surat Keputusan ini ;

Kedua : Pengumpulan data, monitoring dan analisis hasil dilakukan

setiap bulan sebagai bahan untuk perbaikan kinerja
Puskesmas;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak dicabutnya Surat Keputusan

Nomor: 440/ 026/409.104.12/ SK/ 2018 tentang Penetapan
Indikator Mutu Dan Kinerja Puskesmas Gandusari dan sejak
tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Blitar
pada tanggal,
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
SEKRETARIS
u.b.
KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI,

dr. AGUS WINARTO

Pembina TK I
NIP. 19660807 200003 1 008
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN
NOMOR : T/ 440/ 011/ 409.11.13/ SK/ 2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS DAN PROGRAM

DI UPT PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2023

A. Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi,
(lima) misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
tahunan bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi, tugas
(lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas
fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
berdasarkan pada analisis berdasarkan pada kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat
2 RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi, tugas
(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi Puskesmas,
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak bedasarkan pada analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat dan berdasarkan pada analisis berdasarkan pada kebutuhan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan kinerja , ada pengesahan
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, dan kinerja masyarakat dan kinerja kepala Puskesmas
disahkan oleh Kepala Puskesmas

3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai RUK,
bulanan/tahu (RPK), sebagai acuan pelaksanaan dokumen RPK RUK, Tidak ada RUK, tidak ada ada pembahasan dengan LP
nan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP maupun LS dalam penentuan
(satu) tahun dengan memperhatikan visi maupun LS, dalam maupun LS dalam jadwal
misi dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal penentuan jadwal
4 Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
Mini bulanan review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
(lokmin LP,rencana tindak lanjut (corrective pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil bulan sebelumnya
bulanan) action) , beserta tindak lanjutnyasecara langkah koreksi lokmin,undangan rapat
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun lokmin tiap bulan
memuat penyusunan POA, briefing lengkap
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
Mini (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
tribulanan permasalahan LP, corrective action, pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil yang melibatkan peran serta
(lokmin beserta tindak lanjutnya secara lengkap langkah koreksi lokmin,undangan rapat LS
tribulanan) tindak lanjutnya. Dokumen memuat lokmin lengkap
evaluasi kegiatan yang memerlukan peran
 LS
6 Survei Survei meliputi: survei kurang dari Dilakukan survei >30%, Dilakukan survei Dilakukan survei minimal
Keluarga 1. KB 30% dilakukan intervensi awal >30%,dilakukan lebih dari 30%, telah
Sehat (12 2. Persalinan di faskes dan dilakukan entri data intervensi awal, dilakukan intervensi awal,
Indikator 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, aplikasi dilakukakan entri data dilakukan entri data aplikasi,
Keluarga bayi dengan ASI eksklusif apalikasi dan dilakukan analisis data dan
Sehat) 4. Balita ditimbang dilakukan analisis hasil dilakukan intervensi lanjut`
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan survei
jiwa mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya

7 Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan SOP Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat serta SMD tapi belum SOP SMD, acuan, pelaksanaan, rekapan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan dilaksanakan SMD, ada analisis dan jenis kegiatan
mengatasi masalah tersebut.Hasil rekapan hasil SMD, yang dibutuhkan masyarakat
identifikasi dianalisis untuk menyusun tidak ada analisis dan dari hasil SMD.
upaya, selanjutnya masyarakat dapat jenis kegiatan yang
digerakkan untuk berperan serta aktif dibutuhkan
untuk memperkuat upaya perbaikannya masyarakat
sesuai batas kewenangannya..

8 Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal ada pertemuan minimal 2 kali
dengan rangka pemberdayaan (meliputi kali setahun 2 kali setahun, ada setahun, ada hasil
masyarakat keterlibatan dalam perencanaan, hasil pembahasan pembahasan pemberdayaan
dalam rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaa Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat pemberdayaan
n Individu,
Keluarga dan
Kelompok
9 SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan uraian
dan uraian uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas serta ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada tugas serta evaluasi
tugas UKM pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10 Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada dokumen Ada rencana pelaksanaan Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana
program mutu mutu dan keselamatan pasien lengkap rencana program kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan program mutu dan
dan dengan sumber dana dan sumber daya, mutu dan peningkatan mutu, tidak kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien lengkap
keselamatan jadwal audit internal,kerangka acuan keselamatan pasien ada bukti pelaksanaan peningkatan mutu dan dengan sumber dana, sumber
pasien kegiatan dan notulen serta bukti dan evaluasinya bukti pelaksanaan dan daya serta bukti pelaksanaan
pelaksanaan serta evaluasinya evaluasi belum dan evaluasinya
dilakukan
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, pengendalian Tidak melakukan Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi risiko,
manajemen dan meminimalkan risiko di Puskesms proses manajemen risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya ada upaya pencegahan dan
risiko di risiko dan tidak ada pencegahan dan pencegahan dan penanganan risiko, ada
Puskesmas dokumen register penanganan risiko, tidak penanganan risiko, ada dokumen register risiko
risiko ada dokumen register dokumen register risiko lengkap
risiko tidak lengkap

12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa
Pengaduan menyediakan media pengaduan, mencatat pengaduan, data lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
Pelanggan pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, ada, analisa lengkap rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
wa, telpon dll), melakukan analisa, dengan rencana tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak dan evaluasi
membuat rencana tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak belum ada lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi belum ada .
13 Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang
Kepuasan dilakukan untuk mengetahui kepuasan
Masyarakat masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan
yang telah dilakukan Puskesmas
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang
tahun, meliputi audit input, proses
(PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
15 Rapat Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Tinjauan dilakukan minimal 2x/tahun untuk
Manajemen meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa
, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
serta publikasi belum ada
Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen
audit internal lengkap, tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun,
dokumen dan dokumen notulen, daftar
rencana pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa,
kegiatan perbaikan rencana tindak lanjut
dan peningkatan (perbaikan/peningkatan
mutu mutu),belum ada tindak
lanjut dan evaluasi
Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan
serta publikasi belum
ada
Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap,
lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak
rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
tidak ada tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun,
setahun, ada notulen, ada notulen, daftar hadir,
daftar hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
analisa, rencana tindak (perbaikan/peningkatan
lanjut mutu), tindak lanjut dan
(perbaikan/peningkata evaluasi
n mutu), tindak lanjut
dan belum dilakukan
evaluasi
16 Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
updating data tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan, benar
dan informasi hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA >60
dan Updating >50% berdasarkan data ASPAK yang telah SPA < 60 % dan <60 % dan kelengkapan SPA >60 % dan % dan kelengkapan alat
data Aplikasi diupdate secara berkala ( minimal 2 kali kelengkapan alat alat kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50% berdasarkan
Sarana, dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kesehatan <50 % dan berdasarkan data ASPAK kesehatan <50 % data ASPAK yang sudah
Prasarana, Desember tahun berjalan ) dan telah data ASPAK belum yang sudah diupdate dan berdasarkan data diupdate dan divalidasi Dinkes
Alat divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan divalidasi Dinkes ASPAK yang sudah Kab/Kota
Kesehatan divalidasi Dinkes Kab/Kota diupdate dan divalidasi
(ASPAK) Kab/Kota Dinkes Kab/Kota

2 Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan
ASPAK dan Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di
rencana masing-masing ruangan dan kebutuhan
tindak lanjut SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
Tidak ada analisis Ada analisis data, rencana Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap
data tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi belum tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
ada dan evaluasi

3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan dan tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
Puskesmas bukti pelaksanaan prasarana dan tidak pemeliharaan dilakukan bukti pelaksanaan.
dilakukan pemeliharaan. Tidak
pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan
 kesehatan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, kalibrasi dan tidak tidak dilakukan kalibrasi dan dilakukan dilakukan kalibrasi Ada bukti
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi kalibrasiTidak ada pelaksanaan.
kalibrasi. bukti pelaksanaan.
5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan
pemeliharaan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan dan tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
peralatan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak pemeliharaan dilakukan bukti pelaksanaan.
medis dan adanya jadwal dan bukti pelaksanaan dilakukan pemeliharaan. Tidak
non medis pemeliharaan ada bukti pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan keuangan,
keuangan bukti lengkap, belum di lakukan ada sebagian analisa, analisa lengkap dengan
analisa, rencana tindak belum ada rencana rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi lanjut dan evaluasi

2 Data Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa
keuangan dan jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada lengkap,analisa lengkap dengan rencana
laporan Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , analisa, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut
pertanggung realisasi capaian keuangan yang disertai lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak dan evaluasi
jawaban bukti evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, dengan
Kebutuhan Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis nakes
Tenaga kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes sesuai nakes (termasuk (termasuk dokter, dokter gigi,
(Renbut) kebutuhan dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai
bidan dan perawat) dari kebutuhan
9 nakes sesuai
kebutuhan
2 SK, uraian Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab
tugas pokok dengan uraian tugas pokok dan tugas SO dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian dan uraian tugas seluruh
(tanggung integrasi jabatan karyawan 50% karyawan tugas 75% karyawan karyawan
jawab dan
wewenang )
serta uraian
tugas
integrasi
3 Data Data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa lengkap
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil ada analisa , rencana sebagian ada , rencana dengan rencana tindak lanjut,
pengembangan SDM (sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),analisa lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
pemenuhan standar jumlah dan belum ada
kompetensi SDM di Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Pelayanan (perencanaan, permintaan/ pengadaan, dokumentasi pelaksanaan
Kefarmasian penerimaan, penyimpanan, distribusi, SOP. Dokumen pelaksanaan :
pencatatan dan pelaporan, dll) dan (perencanaan (RKO),
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan permintaan/
Pelayanan Resep , penyiapan obat, pengadaan(LPLPO/SP),
penyerahan obat, pemberian informasi penerimaan( BAST),
obat, konseling, evaluasi penggunaan penyimpanan(kartu stok),
obat (EPO), Visite pemantauan terapi obat distribusi(LPLPO unit/SBBK),
(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat pencatatan dan
inap , pengelolan obat emergensi dll) pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item obat dan
5 item vaksin, laporan
narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep (skrining resep),
penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat ( lembar pemberian
informasi obat),
konseling( form konseling),
evaluasi penggunaan obat
(EPO)( POR dan ketersediaan
obat thd fornas), Visite untuk
dalam gedung dan Home
Pharmacy Care untuk luar
gedung (dokumen catatan
penggunaan obat
pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) (
dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi
(ada emergency kit dan buku
monitoring obat emergency)
 2. Sarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,
Prasarana pengelolaan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan,
Pelayanan pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan kebutuhan penggunaan sesuai SOP
Kefarmasian narkotika psikotropika, lemari es untuk (kondisi terawat, bersih)
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen, etiket)

3. Data dan Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada Data tidak lengkap, tidak Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip dengan
informasi sediaan farmasi (pencatatan kartu data/dokumen ada dokumen hasil dengan baik, tidak ada baik, analisa lengkap dengan
Pelayanan stok/sistem informasi data stok obat, pelaksanaan, Monitoring analisa, tidak ada rencana tindak lanjut dan
Kefarmasian laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, evaluasi, tidak terarsip tindak lanjut dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun dengan baik, rencana evaluasi
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi tindak lanjut dan evaluasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, belum ada
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat

B. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Essensial Puskesmas
Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data
Esensial
2023
 (1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% Laporan Tahunan
dikaji tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100%
satu tahun. Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi
dengan memperhatikan protokol kesehatan
2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA dan Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% Laporan Tahunan
yang dikaji atau sederajat ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
pada kurun waktu satu tahun
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah Ponpes dikali 100%
kurun waktu satu tahun. Pelaksanaan pengkajian pada masa
pandemi dengan memperhatikan protokol kesehatan
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 55% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
eksklusif, menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih,
mencuci tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah, makan buah dan
sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.

2. Institusi Pendidikan Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7- 74% Laporan Tahunan
yang memenuhi 7 - 9 institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7 -9 indikator 9 Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi
indikator PHBS PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang jumlah sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji
(klasifikasi IV) mengalir & menggunakan sabun, menggunakan jamban dikali 100%
bersih dan sehat, menggunakan masker dengan benar,
 menjaga jarak, melakukan desinfektan ruang belajar,
melakukan cek suhu, membawa peralatan pribadi dan bekal
makan sendiri, pengaturan sirkulasi udara, memberantas
jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB tiap 6
(enam) bulan sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.

3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Jumlah Ponpes yang memenuhi 13 - 15 50% Laporan Tahunan
memenuhi 13-15 Ponpes yang ada) yang memenuhi 13 - 15 indikator PHBS indikator PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok
indikator PHBS Pondok Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air Pesantren yang dikaji dikali 100%
Pesantren (Klasifikasi minum dan air bersih, kebersihan tempat wudhu, Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
IV) menggunakan kamar mandi dan jamban sehat, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan halaman,
tempat penampungan air dan barang bekas bebas jentik,
mengkonsumsi makanan bergizi seimbang, pemanfaatan
Poskestren dan sarana yankes, tidak merokok, mengetahui
informasi kesehatan prioritas, menjadi peserta dana sehat,
membuang sampah di tempat sampah, kebersihan dapur) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% Laporan
pada Kelompok Rumah minimal 4 kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
Tangga dengan penyuluhan kelompok langsung atau memberikan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
informasi kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh petugas kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kerja puskesmas) dikali 100 %
satu tahun
 2. Kegiatan intervensi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang
pada Institusi telah diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik
Pendidikan dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% Laporan
lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %

3. Kegiatan intervensi Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% Laporan
pada Pondok ponpes baik dengan penyuluhan kelompok langsung atau lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
Pesantren memberikan informasi kesehatan melalui WA grub dan atau selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
bentuk intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100%
2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 78% Laporan Tahunan
Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
tahun Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98,3% Laporan Tahunan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri
waktu satu tahun dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama 17,5% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu dan Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga
Mandiri ) tahun dikali 100%
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 100% Laporan
Desa/Kelurahan Siaga minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja kali per tahun dibagi jumlah total Semesteran
Aktif Puskesmas desa/Kelurahan Siaga dikali 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
 1. Promosi kesehatan Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) Jumlah Puskesmas dan jaringannya yang 100% Laporan Bulanan
untuk program memberikan promosi kesehatan program prioritas (Penurunan melakukan promosi kesehatan program
prioritas di dalam AKI & AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, prioritas minimal sebanyak 12 (dua belas) kali
gedung Puskesmas Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, dalam kurun waktu satu tahun kepada
dan jaringannya Germas dan Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke masyarakat yang datang ke Puskesmas dan
(sasaran masyarakat) Puskesmas dan jaringannya minimal 12 (dua belas) kali jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
dalam satu tahun jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM Jumlah UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan Tingkat adalah penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata perkembangannya dibagi Jumlah UKBM yang
Perkembangan UKBM Pratama, Madya, Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat ada di satu wilayah kerja dalam kurun waktu
perkembangannya agar meningkat stratanya. UKBM yang satu tahun dikali 100 %
diukur dan dibina tingkat perkembangannya adalah
Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Poskesdes, Pos Kesehatan
Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu) tahun.
Skor strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30;
Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100).
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
 1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Jumlah SAM yang di IKL dibagi jumlah SAM 50% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Air Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi : yang ada dikali 100 %
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

2. Sarana Air Minum Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan Jumlah SAM yang di IKL dengan hasil rendah 90% Laporan Bulanan
(SAM) yang telah di IKL Lingkungan (IKL) secara teknis dalam kategori resiko rendah dan sedang dibagi jumlah SAM yang di IKL
dan sedang, sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari- dikali 100 %
hari (termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Sarana Air Minum Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah dan sedang di Jumlah SAM yang di uji kualitas airnya dibagi 72% Laporan Bulanan
(SAM) yang diperiksa uji kualitas airnya (laboratorium/sanitarian kit) di wilayah jumlah SAM resiko rendah dan sedang dikali
kualitas airnya kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu 100%
4. Sarana Air Minum Sarana Air Minum (SAM) yang sudah diuji kualitas secara Jumlah SAM yang uji kulitas airnya memenuhi 15% Laporan Bulanan
(SAM) yang memenuhi fisik, kimia, dan mikrobiologi (laboratorium/sanitarian kit) syarat dibagi jumlah SAM yang diuji kualitas
syarat memenuhi syarat kesehatan airnya
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Jumlah TPP yang di IKL dibagi jumlah TPP yang 68% Laporan Tribulan
Pengelolaan Pangan Pengelolaan Makanan (TPP) dengan sasaran: ada dikali 100 %
(TPP) 1. Jasa Boga / Katering (Gol A, B, dan C)
2. Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. TPP Tertentu (Makanan yang tahan hingga 7 hari)
5. Rumah Makan (Gol A1 dan A2)
6. Penyediaan Makanan Keliling Tempat Tidak Tetap (Gerai
Pangan Jajanan Keliling Gol A1, A2, dan B)
7. Restoran dan Penyediaan Makanan Keliling Lainnya (Sentra
Pangan Jajanan/Kantin, Gerai Pangan Jajanan, dan Dapur
Gerai Pangan Jajanan) pada kurun waktu tertentu

2. TPP yang memenuhi TPP yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, kualitas Jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan 55% Laporan Tribulan
syarat kesehatan makanan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan dibagi jumlah TPP yang dibina dikali 100 %
kontaminasi atau dampak negatif kesehatan, dengan bukti
hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi
syarat kesehatan selama di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)
1. Pembinaan sarana TFU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang meliputi Jumlah TFU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 80% Laporan Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan TFU Prioritas yang terdaftar dikali 100 %
petugas pada TFU Prioritas (Puskesmas, SD/MI, SMP/MTs) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TFU Prioritas yang TFU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan, dimana Jumlah TFU Prioritas yang memenuhi syarat 30% Laporan Tribulan
memenuhi syarat secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dan tidak kesehatan dibagi jumlah TFU Prioritas yang
kesehatan memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan terdaftar dikali 100 %
lingkungan sekitar dengan dibuktikan hasil Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat pada
kurun waktu tertentu
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% Laporan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas (LB1),
yaitu ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Puskesmas dikali 100 % laporan/jumlah
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan pasien jumlah
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu .
2. Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL Jumlah IKL sarana pasien PBL yang dikonseling 20% Laporan Bulanan
Lingkungan PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Puskesmas
dikali 100%
3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% Laporan Bulanan
pasien PBL yang di IKL inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IKL Puskesmas
dikali 100%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah Stop 90% Laporan Bulanan
Stop Buang Air Besar berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dibagi STBM
Sembarangan (SBS) sudah buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu.
2. Desa/ Kelurahan Desa/Kelurahan yang : Jumlah Desa/Kelurahan implementasi STBM 5 30% Laporan Bulanan
Implementasi STBM 5 1. Minimal ada intervensi pemicuan 5 Pilar STBM; Pilar dibagi jumlah desa/kelurahan yang ada STBM
Pilar 2. Ada Natural Leader terlatih 5 Pilar STBM; dikali 100%
3. Ada rencana aksi kegiatan menuju 5 Pilar STBM.
3. Desa/ Kelurahan ber Desa/Kelurahan yang masyarakatnya : Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 Pilar dibagi 15% Laporan Bulanan
STBM 5 Pilar 1. Pilar pertama/ Stop BABS 100%; jumlah Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM
2. Keempat pilar lainnya (cuci tangan pakai sabun, Mengelola
air minum dan makanan yang aman, Mengelola sampah
dengan benar, Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman) telah mencapai 50% dari total KK.
dan dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% Laporan PWS KIA
Ibu Hamil (K1) sesuai standar (10T) oleh tenaga kesehatan pada masa ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu
kehamilan trimester pertama di satu wilayah kerja pada hamil dikali 100%
kurun waktu tertentu.
2 Pelayanan Persalinan Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% Laporan PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan dibagi jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
(Pf) -SPM
3 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan (KF) jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 ibu bersalin dikali 100%
- 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

4 Penanganan Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% Laporan PWS-KIA
komplikasi kebidanan maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada komplikasi kebidanan yang mendapatkan
(PK) waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang penanganan definitif (sampai selesai) dibagi
mempunyai kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre 20% sasaran ibu hamil dikali 100%
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

5 Ibu hamil yang Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% LAPORAN LB3KIA
diperiksa HIV (HIV) hamil K1 dikali 100 %

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama 6 (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di
(KN1) Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini bagi sasaran lahir hidup dikali 100%
(IMD), salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan
Form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai
(KN lengkap) -SPM distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

3. Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% Laporan PWS-KIA
komplikasi neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat mendapat penanganan sesuai standar dibagi
pelayanan dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan 15% sasaran lahir hidup kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan
yang dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi meliputi
trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang
dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .
4. Pelayanan kesehatan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% PWS-KIA
bayi 29 hari - 11 bulan minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
2 bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu
tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4
kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan
balita (0 - 59 bulan)
Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
standar meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 +
sakit Jumlah Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
meliputi: usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. satu tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali dikali 100%
setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun
(4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali
dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
 (3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit
(MTBS)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang 84% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
72 bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan standar dibagi sasaran anak prasekolah dikali
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada 100%
kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
melaksanakan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
pemeriksaan (contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli 2019 sd Juni kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
penjaringan kesehatan 2020) dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
pemeriksaan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
penjaringan kesehatan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan
SMA/MA/SMK/SMAL pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu
B yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs)
pada Usia Pendidikan dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren,
Dasar kelas 1 sampai panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan
dengan kelas 9 dan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu
diluar satuan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. Pelayanan
pendidikan dasar kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan
(penilaian status gizi, penilaian tanda vital,
penilaiankesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman
indera) dan tindak lanjut hasil skrining kesehatan
(Standar Pelayanan Minimal ke 5)
5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan
remaja kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar,
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan
pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun .
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi :
SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
Jumlah sekolah setingkat SMA/ 100% Laporan
MA/SMK/SMALB yang melaksanakan skrining/penjarin
pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah gan kesehatan
kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran
pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah
kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% Laporan
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun skrining/penjarin
diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, gan kesehatan
lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat (dalam dan luar
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah sekolah)
kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang 100% Laporan
mendapat pelayanan kesehatan remaja berupa pelayanan
skrining kesehatan sesuai standar, KIE, kesehatan remaja,
konseling dan pelayanan medis di wilayah kerja Laporan
tertentu dalam kurun waktu satu tahun dibagi skrining/penjarin
jumlah semua remaja usia 10 - 18 tahun di gan kesehatan.
 a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
b. pengukuran tekanan darah, tahun yang sama dikali 100%
c. anamnesis perilaku berisiko.
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau 100% Laporan
pada Usia Lanjut (usia mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 lebih yang mendapat skrining kesehatan sesuai Pelayanan
≥ 60 tahun ) kali pada kurun waktu satu tahun. standar minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah Kesehatan Usia
(Standar Pelayanan Skrining meliputi : kerja dalam kurun waktu satu tahun di bagi Lanjut
Minimal ke 7) 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
2. Pengukuran tekanan darah atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol. waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% Laporan
pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
(45 - 59 tahun) kerja dalam kurun waktu satu tahun. sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan Usia
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Lanjut dan Pra
1. Edukasi kesehatan warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di Usia lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
setahun. tahun yang sama di kali 100 %.
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan dikali 100%
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. < 65 % = sesuaia capaian
65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang dikali 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat
minimal 3 (tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi < 10 % LB3 USUB
out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta
pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk KB yang drop out dibagi jumlah peserta KB
mereka yang ganti cara. aktif dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi < 3 ,5 LB3 USUB
komplikasi kesehatan dan mengarah pada keadaan patologis sebagai dibagi jumlah KB aktif dikali 100% . %
akibat dari proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, infeksi/
abses, flour albus patologis, perforasi, translokasi, hematoma, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
tekanan darah meningkat, perubahan Hemoglobin, < 3,5% = 100%;
edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu) 3,5 - 4,5% = 75%;
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 4,5-7,5% = 50%;
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah > 7,5 -10% = 25%
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu > 10% = 0%

6. PUS dengan 4 T ber PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% LB3 USUB,
KB 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang
dari 2 tahun.

7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% LB3 USUB
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
melahirkan).
8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 65% Laporan Bulanan
catin kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam mendapat pelayanan kesehatan reproduksi Catin
kurun waktu 1 tahun calon pengantin, dibagi jumlah calon pengantin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A Jumlah balita 6 - 59 bulan yang mendapat 89% Sigizi (Indikator
vitamin A dosis tinggi berwarna biru dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 kapsul Vit. A di bagi Jumlah balita 6 - 59 bulan Kinerja Gizi
pada balita (6-59 Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan di kali 100 %. /IKG)/51
bulan ) yang mendapat kapsul vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI .
2 Pemberian 90 tablet Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 83% Sigizi (Indikator
Besi pada ibu hamil sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi Tablet Tambah darah di bagi Jumlah ibu hamil Kinerja Gizi
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh yang ada di kali 100 %. /IKG)/77
pemerintah minimal 90 tablet selama masa kehamilan .
3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi 56% Sigizi (Indikator
Tambah Darah pada SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet tambah darah Jumlah seluruh remaja puteri 12-18 tahun di Kinerja Gizi
Remaja Putri (TTD) seminggu sekali yang sekurangnya mengandung zat sekolah di kali 100 %. /IKG)/44
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam
folat .

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan 85% Sigizi (Indikator
tambahan bagi balita status gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang tambahan di bagi jumlah seluruh balita gizi Kinerja Gizi /IKG)
gizi kurang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan kurang di kali 100 % .
(BB/TB) memiliki Z-score -3 SD sampai kurang dari -2 SD
yang mendapat tambahan asupan gizi selain makanan utama.
2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) yang Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat 80% Sigizi (Indikator
tambahan pada ibu di tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang makanan tambahan di bagi Jumlah sasaran ibu Kinerja Gizi /IKG)
hamil Kurang Energi dari 23,5 cm. Yang mendapat makanan tambahan asupan zat hamil KEK yang ada di kali 100 % .
Kronik (KEK ) gizi di luar makanan utama.
 3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan + balita 88% Sigizi (Indikator
mendapat perawatan dan atau indeks Berat Badan menurut panjang Badan 6 - 59 bulan yang mendapat perawatan di bagi Kinerja Gizi /IKG)
sesuai standar (BB/Pb) atau Berat badan menurut Tinggi badan (BB/TB) Jumlah seluruh gizi buruk pada balita 0-59
tatalaksana gizi buruk dengan nilai Z-score kurang dari -3 SD atau LILA <11,5 cm bulan di kali 100 % .
pada balita usia 6 - 59 bulan yang di hrawat inap maupun
rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat
sesuai dengan tata laksana gizi buruk .

4 Pemberian Proses proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di 12 Dokumen PAG
Asuhan Gizi di lansia ) yang mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan bagi jumlah dokumen yang di buat (12 dokum
Puskesmas (sesuai pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA dokumen ) en
buku pedoman asuhan ( 100
gizi tahun 2018 warna %)
kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di timbang Jumlah balita di timbang (D) di bagi Jumlah 80% Sigizi (Indikator
berat badanya ( D/S) berat badanya (D/S) Balita yang ada (S) di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)

2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki Jumlah balita naik berat badannya (N) di bagi 86% Sigizi (Indikator
naik berat badannya grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau Jumlah seluruh balita yang di timbang (D ) di Kinerja Gizi /IKG)
(N/D) kenaikan berat badan pada bulan ini dibandingkan bulan kali 100 %
sebelumnya sesuai standar.

3 Balita stunting Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi Jumlah balita pendek di bagi Jumlah balita 16,00 e-PPGBM
( pendek dan sangat berdasarkan indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) yang diukur panjang /tinggi badan di kali 100 %
pendek ) atau Tinggi Badan menurut Umur (TB/U) memiliki Z-score %.
kurang dari -2SD

4 Bayi usia 6 (enam) Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI 50% Sigizi (Indikator
bulan mendapat ASI tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan Eksklusif di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di Kinerja Gizi /IKG)
Eksklusif mineral sejak lahir. kali 100 %
 5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di mulai Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat 66% Sigizi (Indikator
mendapat IMD (Inisiasi segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit IMD di bagi Jumlah seluruh bayi baru lahir Kinerja Gizi /IKG)
Menyusu Dini) ke kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan hidup di kali 100 %
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita
2 Cakupan Pemberian
Oralit dan Zinc pada
Penderita Diare Balita
Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan di wilayah Jumlah penderita balita diare yang datang dan 100% Laporan Register
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dilayani di sarana kesehatan dibagi target dikali PISP (diare) pada
100%. Target = (20% x 843/1000) x jumlah worksheet DIARE
balita (sesuai data pusdatin) di wilayah kerja REKAP, kolom 16
puskesmas pada kurun waktu tertentu
Balita adalah anak usia 0-59 bulan.
Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit dan tablet Jumlah penderita diare balita yang mendapat 100% Laporan Register
Zinc di sarana kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada oralit dan tablet Zinc yang datang dan dilayani PISP (diare) pada
kurun waktu tertentu di sarana kesehatan dibagi total penderita diare worksheet DIARE
balita di sarana kesehatan dikali 100 % REKAP, kolom 40

3 Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan Layanan kegiatan LROA secara terus menerus 100% Laporan register
Layanan Rehidrasi LRO, yaitu dalam 3 bulan dengan periode pelaporan per PISP (diare) pada
Oral Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi tribulan. Dalam 1 tribulan, laporan worksheet LRO
oral dan pemberian Zinc bulanan harus ada dan lengkap` Kalau dalam 1
2. Tata laksana diare tribulan hanya ada laporan 1 bulan, maka
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang dianggap tidak ada LROA. Kalau
diare dan upaya pencegahan dan penanggulangannya 4. dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4 saja,
Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan dianggap kinerja mencapai 25%. (Yang dihitung
sampai sedang 5.Observasi adalah jumlah layanan)
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam 6.Mengajarkan
cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang harus
diminum kepada orang tua/pengasuh/ keluarganya
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil
1. Deteksi Dini Hepatitis Semua ibu hamil yang diperiksa HBsAg di sarana kesehatan Pemeriksaan HBsAg pada ibu hamil dengan RDT 100% Pencatatan dan
B pada Ibu Hamil dalam kurun waktu tertentu HBsAg (baik dari Kemenkes atau APBD II) dan Pelaporan
pemeriksaan metode lain. Persentase ibu hamil Hepatitis B,
yang diperiksa = jumlah ibu hamil yang Worksheet
diperiksa HBsAg dalam kurun waktu tertentu Tahunan, Kolom
dibagi jumlah ibu hamil dalam kurun waktu 7
yang sama dikali 100%
2. Tatalaksana bu Hamil Semua ibu hamil dengan Hepatitis B Reaktif dirujuk ke Jumlah ibu hamil dengan HBsAg Reaktif dirujuk 100% Pencatatan dan
dengan Hepatitis B Rumah Sakit yang mampu tatalaksana Hepatitis B dalam dalam kurun waktu tertentu dibagi dengan Pelaporan
Reaktiif kurun waktu tertentu jumlah total ibu hamil dengan HBsAg Reaktif Hepatitis B,
dalam kurun waktu yang sama dikali 100% Worksheet
Tahunan, Kolom
10
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Cakupan Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita Pnemonia balita yang 75% Register
penderita Pneumonia tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada ditangani dibagi target perkiraan balita dikali ISPA/Pneumonia
balita kurun waktu tertentu. 100%.
Target balita = 4,45 % x jml balita
2 Penderita kasus Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah kasus balita Pnemonia yang diberi 70% Register
pneumonia yang pengobatan antibiotik di wilayah kerja Puskesmas pada pengobatan antibiotik dibagi seluruh kasus ISPA/Pneumonia
diobati sesuai standart kurun waktu tertentu. pneumonia pada balita yang berkunjung ke
fasyankes di kali 100%
2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan kontak Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang lebih Register kohort
dari kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah dari PB dan MB
yang diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali 80%
disekitar penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1 Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun lebih Register kohort
 (satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya dari PB dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah 90%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang
seharusnya menyelesaikan pengobatan dikali
100%,
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat lebih Daftar hadir
kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga dari
tersosialisasi kesehatan dikali 100% 95%
4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader Posyandu telah mendapat lebih Daftar hadir
telah mendapat terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader dari
sosialisasi kusta wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Posyandu dikali 100% 95%
5. SD/ MI telah SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun Jumlah SD / MI telah dilakukan screening 100% Form Surveilans
dilakukan screening waktu tertentu Kusta dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali bercak pada anak
Kusta 100% SD
2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati LIHAT TB 01, TB 03 &
ditemukan dan diobati dilaporkan secara baku dan dilaporkan dibagi jumlah LAMPI TB 07 SITB (TBC
kasus TBC yang ditemukan dan diobati dikali RAN SO dan RO TH
100%. (BERD 2023)
ASARK
AN
SURAT
DIR
P2PM
DITJE
N P2P
KEME
NKES
RI
 TANG
GAL
28
FEBR
UARI
2023
NOMO
R:
PM.01.
01/C.I
II/200
4/202
3
PERIH
AL:
SURAT
PEMB
ERITA
HUAN
FINALI
SASI
PERKI
RAAN
KASUS
TBC
TAHU
N
2023
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% TB 06
orang terduga TBC terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
 mendapatkan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
pelayanan TBC sesuai setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk target orang terduga TBC yang ada di wilayah
standar (Standar lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya kerja pada kurun waktu satu tahun yang sama
Pelayanan Minimal ke dikali 100% (Jumlah orang terduga TBC yang
11) 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu
dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis tahun ditentukan oleh Dinas Kesehatan
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan Kab/Kota masing-masing)
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap Jumlah pasien TBC yang sembuh dan >90% TB 03, TB 08
pengobatan kasus TBC dari semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan, pengobatan lengkap dibagi jumlah semua SITB (th 2022)
berdasarkan data kohort 1 tahun sebelumnya kasus TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan
(Success Rate/SR) dikali 100%
4 Persentase pasien TBC Jumlah pasien TBC yang dilakukan investigasi kontak dari Jumlah TBC yang dilakukan investigasi kontak >90% TB 16, TB 16K,
dilakukan Investigasi semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dibagi jumlah semua pasien TBC yang diobati, TB 16RK SITB (th
Kontak dicatat dan dilaporkan dikali 100% 2023)

2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja yang mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS kegiatan
sudah dijangkau Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh sekolah (SMP dan penyuluhan
penyuluhan HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Data dari SIHA
terinfeksi HIV pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan dibagi jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang ( Sistim Informasi
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza mendapatkan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar HIV AIDS)
pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai di Puskesmas dan jaringannya dalam kurun
(Standar Pelayanan kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya serta waktu 1 tahun dikali 100%
Minimal ke 12) lapas/rutan narkotika

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

 1. Angka Bebas Jentik Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah ≥95% Laporan PJB
(ABJ) kurun waktu tertentu rumah yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai 100% Kewaspadaan
ditangani berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi Dini Rumah Sakit
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di dengan jumlah seluruh DBD yang terlaporkan ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% Laporan Form PE
jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan jumlah seluruh kasus DBD di wilayah
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD
2.1.5.8. Malaria

1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% Form Rujukan
dilakukan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Pemeriksaan
pemeriksaan SD waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Laboratorium

2. Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% Laporan E Sismal
Malaria yang diobati laboratorium, yang dalam sediaan darahnya terdapat pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi online
sesuai pengobatan Plasmodium baik Plasmodium Falciparum, Vivax atau jumlah kasus Malaria dikali 100 %
standar campuran yang mendapat pengobatan standart ((Artesunat
Combination Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 3. Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan 100% Register
Malaria yang di follow hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 penderita, register
up laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada dan 28 sampai hasil pemeriksaan laboratorium
kurun waktu tertentu laboratoriumnya negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% Laporan Bulanan
kasus gigitan HPR cuci luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100
tertentu %
2. Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% Laporan Bulanan
kasus gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
yang berindikasi gigitan HPR terindikasi dikali 100%
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
1. Persentase bayi usia Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat 100% Kohort bayi
0-11 bulan yang dasar lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 imunisasi dasar lengkap yang terdiri dari: satu
mendapat Imunisasi hari, 1 dosis BCG, 4 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio dosis Imunisasi Hepatitis B, satu dosis
Dasar Lengkap (IDL) suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, serta 1 dosis Campak imunisasi BCG, empat dosis imunisasi Polio
Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun oral, satu dosis imunisasi IPV, tiga dosis
imunisasi DPT-HB-Hib, dan satu dosis
imunisasi Campak Rubella dalam kurun waktu
satu tahun dibagi 95% jumlah bayi yang
diperkirakan hidup usia 0-11 bulan (Surviving
Infant ) selama kurun waktu yang sama, dikali
100.
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu desa/kelurahan telah tercapai Puskesmas dikali 100 %
minimal 80 % bayi yang ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu 1 tahun.
3. Persentase bayi usia 0- Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat 100% kohort bayi
 11 bulan yang dasar antigen baru, meliputi imunisasi PCV dan imunisasi imunisasi dasar PCV dosis terakhir dalam
mendapat antigen rotavirus sesuai dosis jenis vaksin yang digunakan dalam kurun waktu satu tahun, dan jumlah bayi usia
baru kurun waktu 1 tahun 0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar
rotavirus dosis
terakhir dalam kurun waktu satu tahun, dibagi
80% jumlah bayi yang diperkirakan hidup usia
0-11 bulan (Surviving Infant)
dalam kurun waktu yang sama dikali 100
4. Persentase anak usia Persentase anak usia 12-24 bulan yang sudah mendapat Jumlah anak usia 12-24 bulan yang mendapat 100% Kohort baduta
12-24 bulan yang imunisasi lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2 tahun) imunisasi lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2
mendapat imunisasi meliputi 1 dosis imunisasi DPT-HB-HiB serta 1 dosis tahun) meliputi 1 dosis imunisasi DPT HB-HiB
lanjutan baduta imunisasi Campak Rubela di satu wilayah dalam kurun waktu serta 1 dosis imunisasi Campak Rubela di satu
1 tahun wilayah dalam
kurun waktu 1 tahun, dibagi 90% jumlah anak
usia 18-24 bulan (Surviving Infant tahun lalu )
dalam kurun waktu yang sama, dikali 100
5. Persentase anak yang Persentase anak usia kelas 6 Sekolah Dasar Jumlah anak usia kelas 6 SD yang mendapat 80% Laporan
mendapatkan (SD)/MI/sederajat yang sudah mendapat imunisasi lanjutan imunisasi lanjutan lengkap yaitu: satu dosis imunisasi (BIAS)
imunisasi lanjutan lengkap meliputi: 1 dosis imunisasi Difteri Tetanus (DT), 1 imunisasi DT, satu dosis imunisasi MR, dua
lengkap di usia sekolah dosis imunisasi Campak Rubela (MR), 2 dosis imunisasi Td di dosis Td dalam kurun waktu satu tahun dibagi
dasar satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun jumlah anak usia kelas 6 SD/MI/Sederajat
selama kurun waktu yang sama dikali 100

6. Persentase wanita usia TT2+ : Ibu hamil yang telah mempunyai status T2 sampai Jumlah ibu hamil yang sudah memiliki status 80% Kohort Ibu
subur yang memiliki dengan T5. Persentase ibu hamil yang sudah memiliki status imunisasi T2+ (berdasarkan hasil skrining Hamil / Laporan
status imunisasi T2+ imunisasi T2+ di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun maupun pemberian selama masa kehamilan) TT
dalam kurun waktu satutahun, dibagi jumlah
ibu hamil
selama kurun waktu yang sama, dikali 100
 7. Pemantauan suhu, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari 100% Buku grafik suhu
VVM, serta Alarm (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ es pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM per lemari es
Dingin pada lemari es freeze alert/ fride tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2 dan alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam
penyimpan vaksin (dua) kali sehari pagi dan siang pada buku grafik suhu di setahun (12) dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun

8. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah 100% Buku stok vaksin
catatan stok vaksin dan pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan diisi lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 %
sesuai dengan jumlah pengeluarannya ditunjukkan dengan pengisian buku stok
vaksin program vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
imunisasi serta
pelarutnya
9. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali 100 %
serius Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan >80% Laporan STP
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
2. Kelengkapan laporan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan > 90% Laporan STP
STP kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
3. Laporan MR01 tepat Laporan MR01 (Campak) yang tepat waktu setiap minggu Jumlah laporan MR01 tepat waktu dibagi >80% Laporan MR01
waktu jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan Laporan MR01 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan MR01 lengkap dibagi jumlah > 90% Laporan MR01
MR01 kurun waktu tertentu laporan (12 bulan) dikali 100 %

5. Ketepatan Laporan W2 Laporan W2 (KLB/Wabah Mingguan) dari unit pelapor Jumlah laporan W2 (format SKDR) yang masuk >80% Laporan W2
(format SKDR) (Puskesmas, Rumah Sakit) yang masuk dengan tepat waktu dari unit pelapor puskesmas, rumah sakit) (format SKDR)
kedalam sistem (SKDR) pada hari senin atau selasa pada secara tepat waktu dibagi jumlah unit pelapor
 minggu epidemiologi berikutnya. Minggu epidemiologi adalah (puskesmas, rumah sakit dikali 100 %
dimulai dari hari senin - minggu
6. Kelengkapan laporan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 (format SKDR) yang masuk > 90 % Laporan W2
W2 (format SKDR) Puskesmas pada kurun waktu tertentu dari unit pelapor puskesmas, rumah sakit) (format SKDR)
dibagi jumlah laporan yang harus masuk dari
unit pelapor (puskesmas, rumah sakit dikali
100 %
7. Persentase Jumlah Alert direspon ≥ 80% Jumlah Alert yang direspons ≥ 80% dibagi > 90 % Laporan W2
Alert yang dibandingkan dengan seluruh Alert di Puskesmas dalam jumlah seluruh alert di Puskesmas dalam kurun (format SKDR)
direspon peringatan ini kurun waktu tertentu waktu tertentu dikali 100%
KLB/Wabah (alert
systems) minimal 80%
di Puskesmas
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dan ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
ditanggulangi dalam dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh (dua puluh empat) jam dibagi jumlah
waktu kurang dari 24 Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang mengalami KLB dikali 100
(dua puluh empat) jam %
9. Persentase Jumlah kab/kotayang melakukanpemetaan risikopenyakit Jumlah kab/kota yang melakukan pemetaan 15%
kabupaten/kota yang infeksi emerging minimal 1x dalam setahundibandingkan risiko
memiliki peta risiko dengan jumlah kab/kota pada tahun yang sama, dinyatakan penyakit infeksi emerging ≥ 1x dalam setahun
penyakit infeksi dalam persen dibagi jumlah kab/kota padatahun yang sama
emerging dikali 100%

2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Fasyankes yang ada di Semua sarana atau tempat yang digunakan untuk Jumlah fasyankes (RS, Puskesmas, klinik) yang 100% terdapat Berita
wilayah Puskesmas menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, yang ada di ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR Acara Monev KTR
melaksanakan KTR wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok dibagi jumlah fasyankes (RS, Puskesmas, klinik) (memenuhi 8
(KTR) (100% bebas asap rokok), yaitu di wilayah Puskesmas dikali 100% indikator)
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau Rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok

2 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 100% terdapat Berita
wilayah Puskesmas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di Acara Monev KTR
melaksanakan KTR wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA (memenuhi 8
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung dan yang sederajat) indikator)
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
3 Tempat Anak Bermain Semua tempat atau arena yang diperuntukkan untuk Jumlah Tempat Anak Bermain (PAUD, TK, 100% terdapat Berita
yang ada di wilayah kegiatan anak-anak baik yang ada di ruangan terbuka taman kota) yang ada di wilayah Puskesmas Acara Monev KTR
Puskesmas ataupun tertutup, yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR dibagi jumlah Taman (memenuhi 8
melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap Bermain Anak (PAUD, TK, Taman Kota) di indikator)
rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100%
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
 2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
4 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang < 8,8
penduduk usia 10 - 18 kerja puskesmas merokok diwilayah kerja puskesmas dibagi %
tahun jumlah penduduk usia 10-18 tahun di wilayah
puskesmas dikali 100%
5 Puskesmas Puskesmas yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan 100% SK UBM dan
menyelenggarakan Merokok (UBM) dengan minimal terdapat 1 (satu) klien yang layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dibagi Laporan Bulanan
layanan Upaya berkunjung setiap bulan jumlah puskesmas di wilayah puskesmas dikali Klien UBM
Berhenti Merokok 100%
(UBM)
6 Pelayanan Kesehatan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% Layanan
Usia Produktif penyakit menular dan penyakit tidak menular meliputi : yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas dan
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun jaringannya
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di
b. Pengukuran tekanan darah wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
c. Pemeriksaan gula darah satu tahun yang sama dikali 100%
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah
atau mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan cek IVA

(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

7 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini penyakit Hipertensi yang dilakukan dengan Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang 70%
Hipertensi pemeriksaan tekanan darah minimal sekali setahun diperiksa tekanan darah dibagi Jumlah sasaran
penduduk usia ≥ 15 tahun
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100%

8 Deteksi Dini Obesitas Deteksi Dini Obesitas yang dilakukan dengan pemeriksaan
IMT/Lingkar perut minimal sekali setahun. Klasifikasi IMT
berdasarkan Permenkes Nomor 41 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Gizi Seimbang
Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang 70%
diperiksa Obesitas (IMT/Lingkar Perut) dibagi
Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%

9 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus dilakukan dengan Jumlah penduduk usia ≥ 40 tahun dan 70%
Diabetes Melitus pemeriksaan Gula darah Sewaktu (GDA) tes minimal sekali penduduk usia 15-39 tahun dengan obesitas
setahun yang diperiksa Gula Darah dibagi Jumlah
sasaran penduduk usia ≥ 40 tahu dan
penduduk usia 15-39 tahun dengan obesitas di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100% .
Perhitungan penduduk usia 15-39 tahun
dengan obesitas adalah jumlah penduduk usia
15-39 tahun x prevalensi obesitas per wilayah
(hasil Riskesdas 2018)
10 Deteksi Dini Stroke Deteksi Dini Penyakit Stroke dengan pemeriksaan profil Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 70%
lipid minimal sekali setahun bagi penderita DM adan atau HT tahun yang diperiksa Profil Lipid dibagi
usia ≥ 40 tahun Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikali 100%
11 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit Jantung dengan EKG minimal sekali Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 70%
Jantung setahun bagi penderita DM adan atau HT usia ≥ 40 tahun tahun yang diperiksa EKG dibagi Jumlah
penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%

12 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) bagi Jumlah perokok usia ≥ 40 tahun yang diperiksa 70%
Paru Obstruksi Kronis perokok usia ≥ 40 tahun dan atau mempunyai riwayat PUMA dibagi Jumlah Perokok usia ≥ 40 di
(PPOK) paparan: asap rokok, polusi udara, lingkungan tempat kerja wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
dan atau Mempunyai gejala dan keluhan batuk berdahak, satu tahun yang sama dikali 100%. Jumlah
sesak nafas, gejala berlangsung lama umumnya semakin Perokok usia ≥ 40 didapatkan dari jumlah
memberat dengan Kuesioner PUMA penduduk usia 40 th+ pada KMK No HK.01.07/
MENKES/ 5675/ 2021 dikalikan proporsi
merokok (perokok setiap hari + perokok kadang-
kadang) pada Riskesdas 2018
13 Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker Payudara dengan pemeriksaan SADANIS Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun yang 70% Hasil kegiatan
Payudara oleh tenaga kesehatan bagi Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 dideteksi dini Kanker Payudara dalam 3 tahun SADA NIS di
- 50 tahun terakhir dibagi Jumlah sasaran dari penduduk Puskesmas dan
Wanita usia 30 – 50 tahun di wilayah kerja jaringan , Bidan
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun praktek mandiri
yang sama dikali 100%. serta OPD lain
( KB, Disnaker)
dsb
14 Deteksi Dini Kanker Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan pemeriksaan IVA Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun yang 70% Pemeriksa IVA
Leher Rahim Tes atau pap smear bagi Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - dideteksi dini Kanker Leher Rahim dalam 3 tes dalam dan
50 tahun tahun terakhir dibagi Jumlah sasaran dari luar gedung di
penduduk Wanita usia 30 – 50 tahun di FKTP dan
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu jaringan. OPD
satu tahun yang sama dikali 100%. lain (KB,
Disnaker) dsb
serta
 Pemeriksaan
papsmear di RS ,
laboratorium
swasta dsb
15 Deteksi Dini Gangguan Deteksi Dini Gangguan Indera (Deteksi dini gangguan Jumlah penduduk usia 7 keatas yang 70% Screning
Indera penglihatan dan atau gangguan pendengaran bagi penduduk dilakukan deteksi Dini Indera (Gangguan Kesehatan Pada
usia 7 tahun keatas . Penglihatan dan atau gangguan pendengaran) Usia Sekolah di
Cara Pemeriksaan : dibagi Jumlah penduduk usia 7 ke atas di UKS, Screning
Deteksi Dini Kelainan Refraksi atau deteksi dini gangguan wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Kesehatan Pada
penglihatan: pemeriksaan tajam penglihatan yang dilakukan satu tahun yang sama dikali 100%. Usia Produktif,
dengan metode hitung jari, dan/atau e-tumbling, dan/atau Screning
snellen chart. Kesehatan Pada
Usia Lanjut,
Deteksi Dini OMSK atau deteksi dini gangguan pendengaran : Pemeriksaan
pemeriksaan tajam pendengaran yang dilakukan dengan Kesehatan (Surat
metode berbisik modifikasi dan/atau garpu tala dan/atau Kererangan
inspeksi telinga. Sehat) di
Puskesmas,
Pemeriksaan
Mata dan Telingga
di Puskesmas
16 Prosentase Penderita Prosentase penderita TB yang diperiksa Gula Darah minimal 1 Jumlah Penderita TB diperiksa Gula darahnya 100% Rekap Medis , TB
TB yang diperiksa Gula kali dalam masa pengobatan TB di FKTP dibagi Jumlah penderita TB yang berobat di 01
darahnya FKTP dalam kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100%.
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko Jumlah penduduk usia ≥15 tahun dengan risiko 60 % ● Simkeswa
usia ≥ 15 tahun masalah kesehatan jiwa yang dilakukan skrining dengan masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan puskesmas
dengan risiko masalah menggunakan instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun) atau skrining,
kesehatan jiwa yang SRQ-20 (usia di atas 18 tahun) dan/atau ASSIST, yang dibagi
mendapatkan skrining dilakukan oleh tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun dengan
dan/atau guru terlatih. risiko masalah kesehatan jiwa,
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan risiko masalah dikali 100%
kesehatan jiwa diperoleh dari ¼ (data WHO yang menyatakan
1 dari 4 orang berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan
jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah tersebut dalam
kurun waktu yang sama.
2 Persentase ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan campuran Jumlah penderita gangguan jiwa (penyandang 60% ● Simkeswa
penyandang gangguan cemas dan depresi serta skizofrenia) yang memperoleh gangguan campuran cemas dan depresi serta puskesmas
jiwa yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan kriteria: penyandang skizofrenia) yang dilayani di
layanan di Fasyankes 1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis fasyankes,
Gangguan Jiwa Edisi III (1981) dibagi
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
terlatih Membuat pencatatan dan pelaporan). (penyandang gangguan campuran cemas dan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang gangguan depresi berat dan penyandang skizofrenia) yang
campuran cemas dan depresi berat dan penyandang mendapatkan layanan di Fasyankes
skizofrenia) diperoleh dengan menghitung : berdasarkan riskedas terbaru,
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia & depresi dikali 100%
yang berobat (0,648) x Jumlah penduduk total di wilayah
kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang gangguan jiwa
meliputi :
 1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
3) Rujukan jika diperlukan
3 Jumlah kunjungan ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami tindakan Jumlah pasien pasung yang dikunjungi petugas 100% ● Simkeswa
pasien pasung berupa pengikatan dan atau pengekangan mekanis/fisik atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) dalam kurun puskesmas
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau pengisolasian waktu satu tahun,
sehingga merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, dibagi
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Jumlah pasien pasung yang ada di wilayah
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah kerja puskesmas
jumlah/banyaknya pasien pasung yang dikunjungi petugas dikali 100%
atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), minimal 12 kali dalam
tahun berlangsung.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan kasus
pasung di wilayah kerja, berdasarkan pendataan petugas & pasung/nihil (setelah dikonfirmasi juga dengan
konfirmasi dengan data Dinas Sosial. data dari Dinas Sosial), maka capaian dianggap
telah memenuhi target.

4 Persentase kasus ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami tindakan Jumlah pasien pasung yang dibebaskan dalam 10 % ● Simkeswa
pasung yang berupa pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik kurun waktu satu tahun, puskesmas
dilepaskan/dibebaska lainnya dan/atau penelantaran dan/atau pengisolasian dibagi
n sehingga merampas kebebasan dan hak asasi seseorang, Jumlah pasien pasung yang ada di wilayah
termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. kerja puskesmas,
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah pembebasan pasien dikali 100%
dari tindakan-tindakan pengikatan dan/atau pengekangan
mekanis/fisik lainnya dan/atau penelantaran dan/atau
pengisolasian, tanpa mengalami re-pasung/ pemasungan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan kasus
kembali pada tahun berlangsung. pasung/nihil (setelah dikonfirmasi juga dengan
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus data dari Dinas Sosial), maka capaian dianggap
pasung di wilayah kerja, berdasarkan pendataan petugas & telah memenuhi target.
konfirmasi dengan data Dinas Sosial).
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini Keluarga yang dibina dan mendapat Asuhan 60% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan yang mendapatkan asuhan keperawatan keluarga oleh tim Keperawatan, dibagi jumlah keluarga yang keperawatan
keperawatan terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes mempunyai masalah kesehatan dikali 100 % keluarga
sesuai kebutuhan) Yang termasuk keluarga binaan adalah berdasarkan PMK
keluarga dengan penyakit menular, tidak menular, termasuk 31 tahun 2019
jiwa , ibu hamil resiko tinggi, KEK dan balita resiko tinggi,
KEK dan lain-lain di Puskesmas dan jaringannya pada periode
Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Keluarga yang dibina dan telah 40%
dan telah Mandiri/ Mandiri /mencapai KM IV (adalah keluarga mampu Mandiri/mencapai KM IV, dibagi jumlah seluruh
memenuhi kebutuhan melakukan tindakan preventif dan promotif secara aktif keluarga yang dibina, dikali 100%
kesehatan sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode Januari -
Desember
3 Kelompok binaan yang Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada bulan ini Kelompok yang dibina dibagi jumlah kelompok 50% Kartu asuhan
mendapatkan asuhan yang mendapat asuhan keperawatan kelompok oleh tim yang ada, dikali 100 % keperawatan
keperawatan terpadu Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes kelompok
sesuai kebutuhan). Yang termasuk kelompok binaan antara berdasarkan PMK
lain Posyandu Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu 31 Tahun 2019
Jiwa, Poskestren, Pos UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti
Werda, Lapas dll pada periode Januari - Desember

4 Desa/kelurahan Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan bulan ini Desa/kelurahan yang dibina dibagi 30% Kartu asuhan
binaan yang yang mendapatkan asuhan keperawatan pada periode Januari desa/kelurahan yang ada, dikali 100 % keperawatan
mendapatkan asuhan - Desember kelompok
keperawatan berdasarkan PMK
31 Tahun 2019
C. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM Target Th
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 55% Lap puskesmas
mendapat kesehatan gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi
penyuluhan dalam waktu 1 tahun dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di
/pemeriksaan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mulut
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi Jumlah posyandu yang dikunjungi petugas 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait dan mulut ke Posyandu (Posyandu Balita dan Lansia) di Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
mulut wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

1. Persentase sekolah Sosialisasi/Penyuluhan tentang pencegahan & Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) 10 % ● Laporan puskesmas
yang mendapatkan penanggulangan bahaya penyalahgunaan NAPZA kepada di wilayah kerja yang mendapatkan ● Sipptimewa
sosialisasi/penyuluhan siswa sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA), dengan penyuluhan dalam kurun waktu satu
tentang pencegahan cakupan materi wajib : tahun,dibagi Jumlah total sekolah (setingkat
& penanggulangan - Definisi NAPZA SD, SLTP & SLTA) di wilayah kerja,dikali
bahaya - Jenis-jenis dan contoh NAPZA 100%
penyalahgunaan - Bahaya penyalahgunaan NAPZA
NAPZA - Fasilitasi pertolongan/bantuan/perlindungan bagi
korban penyalahgunaan NAPZA
2.2.3. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang 100% Laporan online
kesehatan jamaah haji yang dientry dalam siskohat (Sistem Komputerisasi dientry dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
 3 bulan sebelum Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum
operasional terdata. operasional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT (Surat
yang memiliki STPT Terdaftar Penyehat Tradisional) yang ada di wilayah kerja
Puskesmas. Penyehat Tradisional adalah seseorang yang
memiliki pengetahuan pengobatan radisional dengan
modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh secara
turun temurun atau kursus pada penyehat tradisional
senior
2. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di
berkelompok yang wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat
berijin yang digunakan untuk melakukan perawatan kesehatan
tradisional empiris yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat tradisional
(Hattra)
3. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja
Tradisional Puskesmas yang mendapat pembinaan (Sosialisasi dan
Kunjungan Lapangan) oleh petugas kesehatan
4. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan
Mandiri yang Mandiri dengan SK Kepala Desa/Kelurahan di wilayah
terbentuk kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri adalah
kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi
masalah gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.
sebelum operasional dibagi dengan jumlah
kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
100 %
Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki 25% Laporan Tribulan PKT
STPT dibagi jumlah Penyehat Tradisional (Pelayanan Kesehatan
yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali Tradisional)
100%
Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan Tribulan PKT
berijin dibagi jumlah Panti Sehat
berkelompok yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat 50% Laporan Tribulan PKT
pembinaan oleh petugas kesehatan di bagi
jumlah Penyehat Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan Tribulan PKT
kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK
dibagi dengan jumlah desa/kelurahan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
5. Kelompok Asuhan Kelompok Asman yang berpartisipasi dalam kegiatan Jumlah Kelompok Asman yang berpartisipasi 1 Laporan Tribulan PKT
Mandiri yang Posbindu PTM di Wilayah Puskesmas dalam kegiatan Posbindu PTM berupa kelompok
mendukung Program edukasi (KIE) tentang ramuan tradisional
Prioritas dan akupresur terkait PTM sesuai dengan
Buku Kader Posbindu PTM di wilayah
Puskesmas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina 40% Data dasar, SITKO. LBKO
olahraga yang dibina sekolah, klub antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah kelompok/ klub olahraga yang
senam usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam ada dikali 100%
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah
kerja Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.

2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 90% Data dasar, Kementerian
Kebugaran Calon kebugaran jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas pada agama, SITKO
Jamaah Haji tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang
terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan
dikali 100 %

3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan Jumlah bulan yang mencapai minimal 75 % 30% Data Dasar/LBKO, SITKO
menyelenggarakan olahraga internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan dari 4 Indikator layanan kesehatan olahraga
pelayanan kesehatan bulanan; 2. peregangan minimal 2-5 kali dalam internal
Olahraga internal seminggu ; 3. senam bersama seminggu sekali; 4.
pengukuran kebugaran jasmani karyawan Puskesmas
minimal 1 kali per tahun)

4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang
kebugaran Anak menyelenggarakan program pendidikan enam tahun bagi
Sekolah anak usia 6-12 tahun. Pengukuran Kebugaran Anak
Sekolah /Madarasah adalah pengukuran kebugaran
pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 - 12 tahun
Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur 35% Data dasar, SITKO. LBKO
kebugaran jasmani dibagi jumlah SD/MI
yang ada di wilayah kerja x 100 %
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% 50% Dokumen pelaksanaan
menyelenggarakan K3 adalah puskesmas menyelenggarakan K3 di internal dari 11 indikator K3 Fasyankes yang ada kegiatan K3 puskesmas,
Puskesmas (internal) sesuai dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 Data dasar dan Buku
1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 dalam satu bulan dibagi 12 bulan dikali Regester Bantu Kesehatan
Fasyankes 100% Kerja, SITKO
2) Penerapan kewaspadaan standar
3) Penerapan prinsip ergonomi
4) pemberian imunisasi
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di
fasyankes
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari
aspek K3
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau
bencana, termasuk kebakaran
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah Jumlah kantor yang dibina (assement 50% Data dasar dan Laporan
menyelenggarakan pembinaan setiap SDM di puskesmas yang melakukan dengan minimal hasil cukup) K3 Perkantoran Pelaksanaan Kegiatan
pembinaan K3 assesment dengan menggunakan format assesment yang dibagi jumlah total perkantoran (kelurahan puskesmas dan Buku
perkantoran sudah ditetapkan. Perkantoran adalah kantor kecamatan dan kecamatan) yang ada di wilayah kerja Regester Bantu Kesehatan
dan kantor kelurahan dikali 100% Kerja, SITKO
3. Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, Jumlah kelompok kerja informal (Pos UKK) 50% Data dasar, Laporan
yang dilakukan pada konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif yang dilakukan kegiatan promotif dan/ atau Bulanan Kesehatan
kelompok kesehatan (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, preventif yang dilakukan dalam satu bulan Pekerja (LBKP) dan Buku
kerja informal pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan dibagi jumlah seluruh Pos UKK (kali 12) di Register Bantu Kesehatan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) wilayah binaan dikali 100% Kerja, SITKO.
bulan pada kelompok kesehatan kerja informal
2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader kesehatan/ kader gema cermat yang % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Data /notulen kegiatan
kegiatan Edukasi dan telah tersosialisasi gema cermat yang aktif menjadi Pemberdayaan masyarakat tentang obat penyuluhan di puskesmas
Pemberdayaan fasilitator kegiatan gema cermat kepada masyarakat pada Gerakan masyrakat cerdas
masyarakat tentang diwilayah kerjanya. menggunakan obat = Jumlah kader
obat pada Gerakan kesehatan aktif yang telah tersosialisasikan
masyrakat cerdas gema cermat dibagi jumlah kader yang
menggunakan obat mengikuti sosialisasi x 100% .
Contoh :
Kader kesehatan dipuskesmas yang
disosialisasi sebanyak 100 orang
Kader kesehatan yang setelah sosialisasi
aktif sebagai fasilitator gema cermat di
wilayahnya sebanyak 20 orang.
Cara Perhitungan : 20/100 x 100% = 20%
Tugas kader sebagai fasilitor adalah
memfasilitasi kegiatan gema cermat ke
masyarakat diwilayahnya.
Contoh Tugas sebagai fasilitator : Membuat
jadwal pertemuan, Memfasilitasi pertemuan ,
Mengedarkan daftar hadir, Mencatat
pertanyaan masyarakat selama kegiatan
sosialisasi, Mendokumentasikan
kegiatan ,Membuat laporan kegiatan gema
cermat di wilayah masing-masing.
2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% Data /notulen kegiatan
dilakukan Kegiatan yang telah tersosialisasi kegiatan gema cermat. Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan penyuluhan di puskesmas
Gerakan Masyarakat Obat = Jumlah desa atau kelurahan yang
Cerdas Menggunakan telah tersosialisasikan gema cermat dibagi
Obat jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x
100%
Contoh : Puskesmas mempunyai 10 wilayah
kerja (desa/kelurahan)
Yang tersosialisi : 5 desa/kelurahan
Cara perhitungan : 5/10 x100% = 50%
Catatan : Perhitungan capaian kumulatif.

3 Jumlah masyarakat Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema
yang telah cermat = Jumlah masyarakat yang telah
tersosialisasikan gema tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah
cermat masyarakat (usia>15 tahun) yang ditargetkan di
wilayah kerja dikali 100% dengan materi awal
Dagusibu 5O serta materi tematik ( TB, HT ,DM,
Stunting, Jiwa)
Jumlah masyarakat yang telah 25% Data /notulen kegiatan
tersosialisasikan gema cermat = Jumlah penyuluhan di puskesmas
masyarakat yang telah tersosialisasikan
gema cermat dibagi jumlah masyarakat
(usia>15 tahun) yang ditargetkan di wilayah
kerja dikali 100% dengan materi awal
Dagusibu 5O serta materi tematik ( TB,
HT ,DM, Stunting, Jiwa)
Contoh :
Jumlah penduduk diwilayah kerja
puskesmas>15 tahun : 5.000
Jumlah yang ditargetkan oleh puskesmas
per tahun : 1000
Jumlah penduduk yang tersosialisasi tahun
2023 : 500 orang
Cara perhitungan : 500/1000x100% = 50%
Catatan : Perhitungan capaian kumulatif.
D. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2023

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per Register Pelayanan UKP
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta berdasarkan melakukan kontak dengan FKTP dengan mil dan Laporan Pelayanan
jumlah peserta jaminan kesehatan (per nomor identitas total Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas UKM
peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak dikali 1000 (seribu)
sakit maupun sehat) di Puskesmas per bulan baik di Catatan Kinerja Puskesmas :
dalam gedung maupun di luar gedung tanpa ≥150 ‰ = 100%
memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta dalam > 145 - <150 ‰ = 75%
satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%

2. Rasio Rujukan Rawat Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus ≤2% Register rujukan, P-Care.
Jalan Kasus Non Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai non spesialistik dengan jumlah seluruh
Spesialistik (RRNS) indikasi medis dan kompetensinya. Kasus non rujukan oleh Puskesmas dikali 100%
spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus
ditangani di Puskesmas serta kriteria Time-Age- Catatan kinerja Puskesmas:
Complication-Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan
kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam bentuk ≤ 2% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 2 - 2,5% = 75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi > 2,5 - 3% = 50%
profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan > 3 - 3,5% = 25%
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang merupakan >3,5% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Prolanis Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM ≥ 5% Aplikasi P-Care, Laporan
Terkendali (RPPT) penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam menjaga terkendali ditambah capaian rasio peserta pelaksanaan Prolanis
kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) prolanis HT terkendali dibagi 2
atau tekanan darah bagi pasien HT. Penyakit kronis
masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus dan Hipertensi. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Aktifitas Prolanis: ≥ 5% = 100%;
(1) Edukasi Klub 4 - < 5% = 75%
(2) Konsultasi Medis 3 - < 4% = 50%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan 2 - < 3% = 25%
penunjang < 2% = 0%
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)

4. Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 100% Register Pelayanan
Penderita Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu tahun di wilayah kerjanya yang
(Standar Pelayanan kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Minimal ke 8) b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan standar dibagi jumlah estimasi penderita
minum obat hipertensi usia ≥ 15 tahun yang berada
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun
pelayanan terapi farmakologi waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
5. Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 100% Rekam Medik
Penderita Diabetes a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali 15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Mellitus (Standar sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Pelayanan Minimal b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi standar dalam kurun waktu satu tahun
ke 9) c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah dibagi jumlah estimasi penderita Diabetes
Sewaktu (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan Mellitus usia ≥15 tahun yang berada di
pelayanan terapi farmakologi dalam wilayah kerjanya berdasarkan angka
prevalensi kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100%.

6 Persentase Persentase penyandang hipertensi yang tekanan sistol Jumlah penyandang hipertensi yang 63% Rekam Medis
Penyandang dan diastol turun dari kurang dari 140/90 mmHg dalam tekanan sistol dan diastol turun dari kurang
Hipertensi Yang kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1 dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1
Tekanan Darahnya tahun tahun minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1
Terkendali tahun dibagi jumlah seluruh penyandang
hipertensi dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikalikan 100 %

7. Persentase Persentase penyandang diabetes melitus yang gula darah Jumlah penyandang diabetes melitus yang 58% Rekam Medis
Penyandang Diabetes puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200 gula darah puasa < 126 mg/dl atau gula
Melitus Yang Gula mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7% darah 2 jam pp nya < 200 mg/dl sebanyak
Darahnya Terkendali minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7%
 minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
dibagi jumlah seluruh penyandang diabetes
mellitus dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikalikan 100 %

8. Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
ditambal terhadap dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan membandingkan dibandingkan dengan gigi tetap yang
gigi tetap yang perlakuan tambal/cabut gigi tetap dicabut. Catatan kinerja Puskesmas:
dicabut
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
9. Bumil yang mendapat Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama 100% Register gigi
pelayanan kesehatan selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ kehamilan) yang mendapat pelayanan
gigi pemeriksaan/ perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas dibagi jumlah
ibu hamil yang berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%
10. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik Pelayanan
pengisian rekam pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat Rawat Jalan
medik (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, jalan dikali 100%
kajian sosial, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian
identitas rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik
(nama, nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat 100% Rekam Medik Pelayanan
pengisian informed identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara yang diisi lengkap dibagi jumlah informed Gawat Darurat
consent tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang consent di pelayanan gawat darurat dikali
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
yang tersedia dalam Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item
Fornas kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas obat yang tersedia di Puskemas dikali 100
dilakukan setiap bulan. %. Contoh: Jumlah obat Puskesmas
yang sesuai dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%

2. Ketersediaan obat 40 Tersedianya obat untuk pelayanan kesehatan dasar Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok obat/LPLPO,
obat indikator terhadap 40 item obat indikator (Albendazol /Pirantel Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat Data pelaporan SELENA
Pamoat, Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 tidak tersedia untuk pelayanan di
mg, Amoksisilin sirup, Antasida tablet kunyah/antasida Puskesmas maka diberi angka 0.
suspensi, Amitriptilin tab, Asam Askorbat (Vitamin C), Perhitungan diperoleh dengan cara =
Asiklovir, Betametason salep, Deksametason Jumlah kumulatif item obat indikator yang
tablet/deksametason injeksi, Diazepam injeksi 5 mg/ml, tersedia di Puskesmas dibagi 40 dikali 100
Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan %
primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin
(Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion
(Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid
(HCT), Garam Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin,
Hidrokortison krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol suspensi, Ketoconazol
tab, Klorfeniramin Maleat (CTM) tab, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik, Simvastatin, Tablet Tambah Darah, Vitamin
B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg),.Pemilihan obat dan vaksin
45 item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
ketersediaan obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
3. Ketersediaan 5 item Tersedianya vaksin untuk pelayanan kesehatan dasar Bila obat tersedia untuk pelayanan di 100% Data stok obat/LPLPO,
vaksin indikator terhadap 5 item vaksin ndikator ( Vaksin Hepatitis B, Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat Data pelaporan SELENA
Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin tidak tersedia untuk pelayanan di
Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45 Puskesmas maka diberi angka 0
item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja Perhitungan diperoleh dengan cara =
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Jumlah kumulatif item obat indikator yang
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian tersedia di Puskesmas dibagi 5 dikali 100 %
ketersediaan obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA ≤ 20 % Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh non Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA Laporan POR bulanan
penatalaksanaan kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada non Pneumonia dikali 100 %
ISPA non pneumonia penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki Catatan kinerja Puskesmas :
batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel ≤ 20% = 100%
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 21-40 % =75%
pertama dengan diagnosa penyakit misal seperti ISPA ats 41-60 % = 50%
(acute upper respiratory tract infection) (diagnosa 61-80 % = 25%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common cold), > 80 % = 0%
batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam kode ICD X
berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
5. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare ≤8% Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. non spesifik dibagi jumlah kasus diare non Laporan POR bulanan
penatalaksanaan Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare spesifik dikali 100 %
kasus diare non non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Diare Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak ≤8% = 100%
jelas, virus, dll (non bakterial). Data sampel diambil dari 9 - 20 % = 75%
resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama dengan 21 - 40 % = 50%
diagnosa penyakit ditulis diare mencret atau sejenisnya 41 - 60 % = 25%
atau dalam kode ICD X berupa A09 dan K52. > 60% = 0%
6. Penggunaan Injeksi Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia ≤1% Resep, diagnosa pasien ,
pada Myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan injeksi dibagi jumlah kasus myalgia dikali 100% Laporan POR bulanan
pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas Catatan kinerja Puskesmas:
toleransi maksinal 1%. Data sampel diambil dari resep 1 ≤ 1 % = 100%
kasus per hari dengan urutan pertama dengan diagnosa 2 - 10 % =75%
penyakit nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, atau 11 - 20 % = 50%
sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi (misal 21 - 30 % = 25%
vitamin B1) > 30 % = 0%
7 Rerata item obat yang rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus Jumlah item obat per lembar resep dibagi ≤ 2,6 Resep, diagnosa pasien ,
diresepkan tersebut. Rerata item obat perlembar resep dengan batas jumlah resep Laporan POR bulanan
toleransi 2,6. ( perhitungan sesuai dengan laporan Catatan kinerja Puskesmas:
Penggunaan Obat Rasional bulanan puskesmas) ≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
8 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan resep dan Jumlah kegiatan pengkajian 80% Resep, diagnosa pasien ,
resep,pelayanan resep pemberian informasi obat yang terdokumentasi. resep ,pelayanan resep dan pemberian dokumentasi pengkajian
dan pemberian informasi obat yang terdokumentasi dibagi resep dan pemberian
informasi obat jumlah resep yang masuk setiap bulan informasi obat, Laporan
dikali 100%. Pelayanan Kefarmasian
9 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien kronis Jumlah Konseling yang dilakukan pada 5% Resep, diagnosa
( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang pasien kronis ( penderita DM, Hipertensi, pasien ,Dokumentasi
terdokumentasi. TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi konseling, Laporan
dibagi jumlah pasien kronis( penderita DM, Pelayanan Kefarmasian
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang
menerima resep setiap bulan dikali 100%
10 Pelayanan Informasi Jumlah pelayanan Informasi Obat yang terdokumentasi. Jumlah pelayanan informasi obat yang 80% Dokumentasi PIO, Laporan
Obat Pelayanan informasi obat adalah kegiatan pelayanan yang terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan Pelayanan Kefarmasian,
dilakukan oleh Apoteker untuk memberikan informasi pelayann informasi obat ( pertanyaan Laporan Kegiatan Gema
secara akurat, jelas dan terkini kepada dokter, apoteker, nakes, masyarakat, leaflet, cermat.
perawat, profesi kesehatan lainnyaserta pasien serta brosur,penyuluhan) setiap bulan dikali
pihak lain diluar fasyankes. 100%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang tersedia 60% Surat Keputusan Kepala
pelayanan a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung dibagi Jumlah standar jenis pelayanan (50) Puskesmas tentang Jenis
laboratorium dengan trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa dikali 100% Layanan
standar perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu 100% Survey, register
tunggu penyerahan menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis penyerahan hasil pelayanan laboratorium
hasil pelayanan pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
laboratorium penyerahan hasil dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil Pemeriksaan Baku
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa memenuhi standar minimal 1 (satu) Mutu Internal
mutu internal (PMI) dan tindak lanjut parameter dari hematologi, Kimia Klinik,
serologi, dan bakteriologi dibagi jumlah
pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan dikali
100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur rawat inap umum di Jumlah hari perawatan rawat inap umum 10% - Rekam Medik Pelayanan
Rate(BOR) Puskesmas rawat inap setiap bulan dalam 1 bulan dibagi hasil kali jumlah 60% Rawat Inap Umum
tempat tidur dengan jumlah hari dalam 1
bulan dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%

2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi 100% Rekam Medik Pelayanan
pengisian rekam rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang jumlah rekam medis per bulan di pelayanan Rawat Inap Umum dan
medik rawat inap diberikan pelimpahan kewenangan, meliputi kelengkapan rawat inap dikali 100% Persalinan
pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan,
lembar observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent, monitoring
rujukan, monitoring pra, selama dan sesudah pemberian
anestesi dan laporan operasi
E. Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Thn 2023

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang > 85% Hasil observasi yang
Kebersihan Tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak dilakukan dibagi Jumlah total peluang dilakukan setiap bulan,
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan kebersihan tangan yang seharusnya minimal 200 peluang dalam
alkohol (alkohol-based handrubs) dengan kandungan dilakukan dalam periode observasi dikali 1 (satu) bulan.
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor. 100%
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan. Ada lima indikasi (five moment) kebersihan
tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman. Tindakan kebersihan yang tangan
dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas Jumlah petugas yang patuh menggunakan 100% Hasil observasi yang
Penggunaan Alat dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai indikasi APD sesuai indikasi dalam periode dilakukan setiap bulan,
Pelindung Diri (APD) ketika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh observasi dibagi Jumlah seluruh petugas jumlah petugas yang
terkena cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya. yang terindikasi menggunakan APD dalam diobservasi menggunakan
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian periode observasi dikali 100% rumus Slovin.
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observasi.
3 Kepatuhan Identifikasi Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi Jumlah pemberi pelayanan yang 100% Hasil observasi yang
Pasien yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan melakukan identifikasi pasien secara benar dilakukan setiap bulan,
minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, dalam periode observasi dibagi Jumlah jumlah petugas yang
tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan pemberi pelayanan yang diobservasi dalam diobservasi menggunakan
yang ditetapkan di Puskesmas. periode observasi dikali 100% rumus Slovin.
Identifikasi pasien secara benar dilakukan antara lain
pada:
a. Pemberian pengobatan
b. Prosedur tindakan
c. Prosedur diagnostik

4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh 90% Formulir TB/Sistem
Pengobatan Pasien TB menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan pengobatan lengkap pada tahun Informasi TB (SITB).
Semua Kasus Sensitif dan pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang berjalan di wilayah keja Puskesmas dibagi Dihitungsetiap bulan.
Obat (SO) diobati dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu Jumlah semua kasus TB SO yang diobati Tidak dihitung bila: pasien
pengobatan TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari pada tahun berjalan di wilayah kerja dikali TB pindahan tidak
angka kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan 100% dilengkapi TB.09 dan
lengkap semua kasus yang menggambarkan kualitas TB.09, hasil positif pada
pengobatan TB bulan 5 atau bulan 6, dan
meninggal sebelum
berakhir masa pengobatan.
5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan 100% Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS
Mendapatkan standar adalah ibu hamil yang telah bersalin serta pelayanan ANC lengkap sesuai standar di KIA, Buku Register Ibu, e-
Pelayanan Ante Natal mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai dengan wilayah kerja Puskesmas pada tahun kohort. Dihitung setiap
Care (ANC) Sesuai standar kuantitas dan standar kualitas selama periode berjalan dibagi Jumlah seluruh ibu hamil bulan. Tidak dihitung bila:
Standar kehamilan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun yang telah bersalin yang mendapatkan K1 bukan di trimester 1,
berjalan. pelayanan ANC di wilayah kerja Puskesmas pindah domisili, abortus,
Pelayanan kesehatan masa hamil dilakukan paling sedikit pada tahun berjalan dikali 100% pindahan tidak memiliki
6 (enam) kali. 1 (satu) kali pada trimester pertama, 2 catatan riwayat kehamilan
(dua) kali pada trimester kedua, 3 (tiga) kali pada yang lengkap, meninggal
trimester ketiga. Ibu hamil paling sedikit kontak dengan sebelum bersalin, dan
dokter 2 (dua) kali yaitu 1 (satu) kali di trimester pertama prematur.
dan 1 (satu) kali di trimester ketiga. Pelayanan sesuai
standar meliputi 10T yaitu:
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pengukuran lingkar lengan atas (LiLA)
4. Pengukuran tinggi fundus uteri
5. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin
6. Imunisasi
7. Pemberian tablet tambah darah
8. Laboratorium (Golongan darah, Hb, Gluko protein urin,
HIV)
9. Tata laksana
10. Temu wicara

6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian Total nilai persepsi seluruh responden > 76.61 Hasil survei yang dilakukan
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh dibagi Total unsur yang terisi dari seluruh setiap semester.
fasilitas pelayanan kesehatan. Pengukuran secara responden dikali 25
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasyankes terhadap
pasien dilakukan dengan survei kepuasan pasien. Unsur
survei kepuasan pasien menurut Permenpan RB No 14
Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana
2.5.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Kepatuhan melakukan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam medik dan
komunikasi efektif antara lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau yang melakukan komunikasi efektif sesuai ceklis kepatuhan
media komunikasi dengan SBAR (Situational, Background, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ komunikasi efektif
Assesment, Recomendation) pada pelaporan kasus dan ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap
TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima serta laboratorium yang diamati
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil kepatuhannya
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan rujukan

2 Pengelolaan Obat obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai dilakukan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas
yang perlu diwaspadai pelabelan obat high alert (obat yang beresiko tinggi),misal terhadap SOP dalam mengelola label obat terhadap SOP pengelolaan
: insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis high alert, LASA dan kadaluarsa) dihitung sediaan farmasi pada
adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, compliance rate petugas pelabelan obat high alert,
dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat LASA dan kadaluarsa)
yang mempunyai nama, bunyi dan sediaan hampir sama
(LASA/ Look Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa
di ruang farmasi dan gudang obat

3 Memastikan lokasi Untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
pembedahan yang prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang dalam melakukan doubel check pada melakukan double check
benar, prosedur yang benar dilakukan doubel check terhadap prosedur tindakan/bedah minor dibagi jumlah pada tindakan/bedah
benar, pembedahan pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang petugas yang diamati kepatuhannya minor
pada pasien yang benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan, (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA-KB
benar pada persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi dan poli gigi)
tindakan/bedah minor kesalahan orang dan salah sisi

4 Mengurangi risiko Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan prosedur
cedera pada pasien kesehatan.Untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien pentapisan (screening)
akibat terjatuh terjatuh dilakukan pentapisan/screening. Kriteria untuk risiko jatuh dikali 100% pasien dengan risiko jatuh
melakukan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko
jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan
penandaan dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh
pada pasien dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh
2.5.3 PELAPORAN INSIDEN
1 Pelaporan insiden Melakukan pelaporan insiden (KTD, Sentinel, KTC, KNC Jumlah dokumen pelaporan insiden 100% Form laporan insiden, Hasil
dan KPC signifikan) sesuai prosedur. dibanding insiden yang terjadi dikali 100% Investigasi Sederhana, RCA

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS
u.b.
KEPALA UPT PUSKESMAS GANDUSARI,

dr. AGUS WINARTO

Pembina TK I
NIP. 19660807 200003 1 008
 LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN
NOMOR : T/ 440/ 011/ 409.11.13/ SK/ 2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
PUSKESMAS

STANDART PELAYANAN MINIMAL

DI UPT PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2023
 LAMPIRAN III : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN
NOMOR : T/ 440/ 011/ 409.11.13/ SK/ 2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
PUSKESMAS

INDIKATOR PIS-PK
DI UPT PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2023