PANDUAN

SURVEI UNTUK MEMPEROLEH

MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA
SWADAYA MASYARAKAT DAN
ATAU SASARAN

PUSKESMAS GANDUSARI
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GANDUSARI
Jln.Kesehatan No.02 No.Tlp(0381)2500760

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI
NOMOR:

TENTANG
PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
DAN ATAU SASARAN
TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI,

Menimbang : a. bahwa perbaikan kinerja Puskesmas Gandusari

memerlukan peran serta aktif baik tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
dalam memberikan masukan terhadap kegiatan
program Puskesmas;
b. bahwa perlu dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran dalam upaya
perbaikan kinerja;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di
atas perlu ditetapkan tentang panduan survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
 16 Tahun 2014 tentang Pedoman Survei Kepuasan
masyarakat tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Keputusan Bupati Ende Nomor 605/KEP/HK/2016
tentang Izin Operasional Puskesmas Gandusari di
Kabupaten Ende Tahun 2016;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Ende Nomor 1710/01/TU/VII/2016 tentang Struktur
Organiasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapka KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI

n
TENTANG PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH
MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT, LEMBAGA
SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
Kesatu : Menetapkan bahwa panduan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran adalah sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Panduan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau
sasaran sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu
agar digunakan sebagai acuan bagi petugas Puskesmas
Gandusari dalam memproleh masukan untuk perbaikan
kinerja.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
catatan akan ditunjau kembali apabila dikemudian hari
ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya
Ditetapkan di : Ende
 Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS
GANDUSARI,

Fatimah Arubusman

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GANDUSARI

NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH

MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU
SASARAN DALAM UPAYA PERBAIKAN KINERJA

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Dalam melaksanakan kegiatan sebagai penyelenggara upaya
kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya, salah satu
wewenang puskesmas sesuai permenkes no 75 tahun 2014 pasal 6
adalah melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan kebutuhan-kebutuhan pelayanan yang
diberikan. Masalah kesehatan serta kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap kegiatan dan progam upaya kesehatan masyarakat di identifikasi
sebagai salah satu dasar perencanaan progam dan kegiatan upaya
kesehatan masyarakat di puskesmas.
Identifikasi tersebut dilakukan melalui metode antara lain:
1. Penyebaran kuisioner untuk perbaikan mutu dan kinerja yang
diperoleh dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran.
 2. Diskusi dan penyampaian informasi tentang masukan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas Gandusari pada kegiatan lokakarya
mini lintas sektor dan tokoh masyarakat.
Untuk menjamin perbaikan mutu dan peningkatan kinerja dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Gandusari
maka perlu adanya pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
dengan memberikan masukan yang diperoleh dari survei.

II. Tujuan
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus
pada perbaikan, maka melalui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna
dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan upaya
puskesmas,tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.
1. Tujuan umum
Mengetahui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran tentang perbaikan kinerja progam
dan kegiatan di Puskesmas Gandusari.
2. Tujuan khusus
Mengetahui jenis pelayanan dan kegiatan progam yang
diharapkan mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
III. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas Gandusari
sebagai pelaksana pengambilan data melalui survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau
sasaran.
IV. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kinerja Puskesmas Gandusari meliputi penilaian
pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen
puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan upaya
kesehatan wajib puskesmas yang telah ditetapkan dan kegiatan upaya
kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan tiga fungsi
puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan masyarakat,
dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan
SDGs melanjutkan konsep pembangunan millenium development goals.
V. Batasan Operasional
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran adalah kegiatan
pengumpulan dan pengkajian informasi dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran untuk perbaikan tingkat
keberhasilan program secara keseluruhan dengan periode tertentu.
 BAB II
PENGORGANISASIAN DAN JADWAL KEGIATAN

A. Ketenagaan
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan survei
yaitu:
1) Tim perencana survei, bertugas untuk :
- Menyusun rencana survei
- Membuat, menyusun dan menggandakan kuisioner
- Mendistribusikan kuisioner pada unit-unit layanan dan jejaring
Puskesmas
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survei
2) Tim pelaksana survei, meliputi:
Petugas pada masing-masing unit layanan yang bertugas untuk
memberikan survei kepada tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
B. Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pelaksanaan survei diperlukan kelengkapan sebagai berikut:
- Instrumen
- Alat tulis
- Laptop/notebook
 - Dokumentasi foto
C. Jadwal kegiatan
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran yang dilaksanakan enam bulan
sekali dalam setahun.

BAB III
TATA LAKSANA SURVEI

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan,
progam dan layanan di Puskesmas Gandusari yang di lakukan enam
bulan sekali dalam setahun dibawah tanggung jawab tim survei
manajemen mutu puskesmas. Dilakukan penentuan dan pembuatan
instrumen berupa kuisioner mengenai masukan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap pelayanan
dan kegiatan progam. pengumpulan data kuisioner, analisis dan
evaluasi data kuisioner perbaikan kinerja terhadap pelayanan dan
kegiatan progam Puskesmas Gandusari.
Lokakarya mini lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran terhadap program dan kegiatan upaya kesehatan
masyarakat di Puskesmas Gandusari.
 A. Pelaksanaan survei
a. Metode survei
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan survei adalah dengan
wawancara dan responden mengisi sendiri kuisioner.
b. Instrumen survei
Instrumen survei berupa Kuisioner Survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran untuk perbaikan kinerja.

Model Kuisioner Survei :

KUISIONER PERBAIKAN KINERJA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
PUSKESMAS GANDUSARI

Data responden
Nama
Umur :
Jenis Laki-laki Perempuan
:
Kelamin
Pendidikan : SD SMP SMU D1-D3 S1 S2 Lainnya
Tempat
:
Tugas
Jabatan :

Pertanyaan :
Berilah tanda ceklis pada kolom puas dan tidak puas dan tulislah saran
untuk perbaikan kinerja masing-masing program.
NO KEGIATAN PUAS TIDAK SARAN
PUAS
1 2 3 4 5

1 Promosi kesehatan

2 Kesling (Kesehatan Lingkungan)

3 UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)

4 P2P
5 Kesehatan Ibu Anak/Keluarga Berencana

6 Gizi Masyarakat

7 Perawatan Kesehatan Masyarakat

Survei dilakukan setiap enam bulan sekali dalam setahun.

c. Penentuan sampel
Besar sampel tiap tahun yang diambil dalam pelaksanaan survei
adalah.... orang.
Pemilihan sampel dilakukan dengan cara:
1) Menentukan jumlah hari survei
2) Membagi jumlah sampel minimal dengan jumlah hari survei
untuk menentukan jumlah sampel yang akan diambil per
enam bulan
3) Menentukan jumlah sampel yang akan diambil di masing-
masing tempat
4) Masing-masing tim survei memilih sasaran sesuai yang
ditetapkan.
d. Lokasi pengambilan data
 Pengambilan data responden dilaksanakan ditempat tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
e. Teknik pengambilan data
Instrumen pengumpulan data menggunakan kuisioner yang berisi
daftar tentang kegiatan program Puskesmas Gandusari. Kuisioner
didistribusikan ke tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
Tekhnik pengumpulan data dilakukan dengan cara:
- Responden mengisi sendiri kuesioner yang diterima dan
langsung dikumpulkan kepada petugas.
- Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, petugas
membantu pengisian dengan melakukan wawancara (indepth
interview) dan responden memilih jawaban yang sesuai
f. Analisa dan penyajian data
Data yang terkumpul kemudian di entry pada software yang
sudah ada kemudian diolah sebagai berikut:
- Data karakteristik responden disajikan dalam bentuk distribusi
frekuensi menggunakan tabel atau grafik
- Data pendapat responden terhadap unsur-unsur pelayanan di
Puskesmas dilakukan tabulasi dan skoring kemudian
dimasukkan dalam form unsur U1 sampai dengan U9
- Pada hasil akhir nantinya akan keluar hasil rata rata indeks
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan sasaran.
B. Langkah-langkah survei
Prosedur operasional Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran ditampilkan
dalam bagan berikut:

menentukan jadwal survei

 Pemberitahuan kepada
Lurah/Kepala Desa

pelaksanaan survei

Analisa dan penyajian data

membuat laporan hasil survei

BAB IV
LOGISTIK

Logistik kebutuhan survei kepuasan masyarakat antara lain:

- Kuesioner
- Alat tulis
- Laptop/notebook
 BAB V
KESELAMATAN KERJA PETUGAS SURVEI

Dalam pelaksanaan survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran, petugas
Puskesmas Gandusari memperhatikan keselamatan kerja meliputi:
- Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survei dan
pemilihan responden
- Pengambilan sampel atas persetujuan responden
- Pengambilan data dilakukan saat petugas tidak sedang melakukan
tindakan atau sedang melakukan tugas yang berisiko terjadi
kesalahan
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Sasaran mutu pelaksanaan Survei untuk mendapatkan masukan

dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
yang ditetapkan, dipantau dan dievaluasi oleh Tim Mutu Puskesmas
Gandusari. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan
manajemen dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Gandusari.
 BAB VII
PENUTUP

Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran pada akhirnya akan
digunakan sebagai acuan perbaikan pelayanan dan meningkatkan mutu
pelayanan Puskesmas Gandusari.