PEDOMAN SURVEY

UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT KABUPATEN

TULUNGAGUNG

UPTD PUSKESMAS CAMPURDARAT

KECAMATAN CAMPURDARAT KABUPATEN TULUNGAGUNG
2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, bahwa Pedoman Survey
Puskesmas Campurdarat Kab.Tulungagung Tahun 2018 ini telah kami selesaikan.
Kegiatan Survey Puskesmas Campurdarat Tahun 2018 ini mulai diselenggarakan pada
Oktober 2017. Hasil Survey didapatkan berdasarkan hasil Survey Mawas Diri, Survey
keluarga sehat, survey Indek Kepuasan Masyarakat, kotak saran, media elektronik di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Campurdarat.
Hasil Survey diharapkan menjadi acuan dalam perbaikan layanan di Puskesmas
Campurdarat pada khususnya dan pada masyarakat wilayah kerja Puskesmas
Campurdarat pada umumnya.
Atas kepercayaan dan kerjasama yang diberikan, kepada tim perencanaan tingkat
Puskesmas Campurdarat kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya semoga
Pedoman Survey tahun 2018 dapat bermanfaat bagi kita semua.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Seiring kemajuan teknologi dan tuntutan masyarakat dalam hal pelayanan, unit
penyelenggara pelayanan di Puskesmas dituntut untuk memenuhi harapan
masyarakat dalam melakukan perbaikan pelayanan. Pelayanan di puskesmas yang
dilakukan oleh karyawan Puskesmas saat Ini masih banyak kekurangan dan belum
sepenuhnya memenuhi harapan masyarakat. Hal ini dapat diketahui dari berbagai
masukan masyarakat yang disampaikan melalui kuisioner dan kotak saran.
Salah satu upaya yang harus dilakukan dalam memberikan pelayan kepada
masyarakat adalah menggali kebutuhan dan harapan masyarakat sebagai
pengguna jasa pelayanan.
Mengingat jenis pelayanan di puskesmas sangat beragam dengan sifat dan
karakteristik yang berbeda, maka rangka memelihara dan meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan yang terjangkau dan merata, perlu dilakukan identifikasi
Kebutuhan dan Harapan Sasaran / masyarakat dengan cara memberikan kuisioner
kepada masyarakat sesuai dengan Visi, Misi dan Tata Nilai Puskesmas
Campurdarat. Adapun Visi, Misi dan Tata Nilai Puskesmas Campurdarat adalah :
VISI
“Masyarakat Kecamatan Campurdarat Mandiri Untuk Hidup Sehat”
MISI
1. Meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan
2. Memberdayakan masyarakat dan lingkungannya

MOTTO
“Puskesmasku Bersemi, Pelayananku Sepenuh Hati”

TATA NILAI
a. R = Responsif
Adalah seluruh karyawan Puskesmas Campurdarat mempunyai respon yang
cepat dan tepat dalam hal memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat
b. E = Edukatif
Adalah selalu memberikan informasi dan bimbingan kepada masyarakat tentang
kesehatan
c. S = Suportif
Adalah selalu memberikan dukungan baik secara fisik dan psikologis untuk
mencapai visi dan misi Puskesmas
d. I = Inovatif
Adalah memiliki kemampuan bekerja mandiri dan memberikan ide serta
terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan dasar
e. K = Komitmen
Adalah dalam melakukan pelayanan selalu berdasarkan peraturan yang berlaku

B. Tujuan Pedoman
Memberikan Acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
Program-program Puskesmas Campurdarat.

3
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman ini meliputi penatalaksanaan survey mawas diri, survey
kebutuhan dan harapan masyarakat, indeks kepuasan masyarakat, keluhan dan
kepuasan pelanggan serta umpan balik pelaksanaan kegiatan.

D. Landasan Hukum
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas.
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

A. Gambaran Umum Puskemas Campurdarat

Puskesmas adalah Unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kab./Kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan Kesehatan di satu atau
sebagian wilayah kecamatan.Demikian juga dengan halnya Puskesmas
Campurdarat yang terletak di Kecamatan Campurdarat yang membawahi 9
Desa.
Puskesmas Campurdarat terletak di pusat kota Kecamatan Campurdarat
Kabupaten Tulungagung, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi berdekatan
dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki bangunan yang berdekatan
dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan Campurdarat, Koramil,
Polsek dan KUA sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Campurdarat beralamat di Jalan
Kanigoro No 13, Kecamatan Campurdarat Kabupaten Tulungagung, Kode Pos
66272. Kepala Puskesmas adalah seorang Perawat.Seiring berkembangnya waktu ,
Ilmu pengetahuhan dan Tehnologi , Puskesmas Campurdarat sampai saat ini
melayani :
- Pelayanan Umum
- UGD 24 Jam
- Ambulance 24 Jam
- Pelayanan KIA/KB
- Pelayanan Gigi
- Pelayanan Gizi
- Pelayanan VCT
- Pelayanan Kesehatan Lingkungan
- Kesehatan Haji
- Pelayanan Imunisasi
- Rawat Inap
- Pelayanan Obat
- Poned/ Pelayanan Nifas
- Kegiatan UKM dan UKBM (Kegiatan Luar gedung)

5
 BAB III
METODE PENGUMPULAN DATA
1. Definisi
Metode pengumpulan data dilakukan dengan cara survey. Survey adalah
teknik pengumpulan data dengan cara membagikan kuisioner kepada
masyarakat atau sasaran. Survey terdiri dari survey mawas diri (SMD), survey
Harapan dan Kebutuhan Masyarakat, survey Indeks Kepuasan Masyarakat,
survey umpan balik, kotak saran dan kotak kepuasan. Dari kegiatan ini akan
didapatkan masalah yang muncul di masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Campurdarat.

2. Tujuan
1) Terlaksananya pengumpulan data tentang masalah Kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
2) Mengkaji dan menganalisis masalah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang paling menonjol di masyarakat
3) Menetukan pemecahan masalah
4) Menentukan perencanaan perbaikan kegiatan

3. Sasaran survey adalah manusia, sehat, dan mampu berbahasa dalam bahasa
manusia. Sasaran adalah individu, Kelompok masyarakat, masyarakat umum atau
pengunjung, Posyandu polindes, Pustu atau pengunjung Puskesmas
Campurdarat.
4. Persiapan Survey
a. Menyusun daftar pertanyaan : berdasarkan seluruh kegiatan-2 program UKM
yang ada di Puskesmas Campurdarat. Pertanyaan harus jelas, singkat dan tidak
bersifat mempengaruhi responden; Kombinasi pertanyaan terbuka, pertanyaan
tertutup dan menjaring; Menampung semua kebutuhan dan harapan
masyarakat.
b. Menentukan Kriteria Responden: Sasaran survey adalah manusia, sehat, dan
mampu berbahasa dalam bahasa manusia. Sasaran adalah individu, Kelompok
masyarakat, masyarakat umum atau pengunjung, Posyandu polindes, Pustu
atau pengunjung Puskesmas Campurdarat.
c. Menentukan Sample Responden: ditentukan secara acak atau Random
Sampling.
5. Pelaksanaan Survey
Survey dilaksanakan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat untuk
memperbaiki mutu kinerja Puskesmas Campurdarat
6. Tindak Lanjut Survey
Meninjau kembali Pelaksanaan Survey; merekap, mengolah dan menganalisa data
yang telah dikumpulkan; dan menyusun laporan sebagai bahan untuk
pelaksanaan PTP Puskesmas Campurdarat.
7. Pengolahan Data Hasil Survey
Setelah melakukan pengolahan data, selanjutnya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas tetang hasil survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat. Selanjutnya
hal tersebut disampaikan pada pertemuan minilokakarya lintas program bulanan
dan kepada masyarakat atau pada pertemuan minilokakarya lintas sektor tri
bulanan. Dalam pertemuan tersebut peserta dalam pertemuan dilibatkan dalam
pembahasan tentang hasil identifikasi masalah yang muncul untuk menentukan
prioritas Masalah; dan Kesediaan peserta pertemuan untuk ikut serta dalam
menentukan pemecahan masalah.

6
 8. Penyajian Data
Adapun metode penyajian data Hasil survey dapat dilakukan melalui 3 (tiga) cara
yaitu: Tekstuler, yaitu dengan menggunakan kalimat; Tabular, yaitu dengan
menggunakan table; Grafikal,yaitu dengan menggunakan grafik.
9. Pengumpulan Data
Pengumpulan data Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat dilakukan dengan
menyebar kuisioner kepada beberapa responden di 9 desa kecamatan
Campurdarat dengan teknik sampling cluster random sampling, penentuan besar
sampel menggunakan rumus solvin sebagai berikut :
n= N
1+ N.e2

n= 54.586
1 + 54.586 (0,05 x 0,05)

n= 54.586
1 + 136,465
n = 397,09
Ket :
n = Besar sample
N = Besar Populasi
e2 = Batas Toleransi Kesalahan (error tolerance)
Sehingga jumlah sampel survey sebanyak 398 responden.

10. Langkah-langkah Survey

 Langkah-langkah Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat

a. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menyusun daftar pertanyaan
berdasarkan seluruh kegiatan-kegiatan program UKM yang ada di UPTD
Puskesmas Campurdarat
b. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menentukan kriteria responden sasaran
survey
c. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menentukan sample responden dengen
teknik random sampling
d. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas Menyusun jadwal survey kebutuhan dan
harapan
e. Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas menentukan tim survey yang akan
melakukan survey ke masyarakat
f. Pelaksanaan survey kebutuhan dan harapan dengan wawancara terhadap
sasaran
g. Pengolahan data hasil survey kebutuhan dan harapan masyarakat
h. Melaporkan hasil analisa survey kebutuhan dan harapan masyarakat kepada
Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas
i. Pimpinan Puskesmas, tim perencana tingkat Puskesmas, menyusun rencana
tindak lanjut pasca survey

7
  Langkah-langkah SMD
a. Petugas berkoordinasi melalui minilokakarya dengan tim perencanaan tingkat
puskesmas untuk pelaksanaan survey mawas diri di masyarakat
b. Petugas bersama bidan desa memberikan bimbingan teknis tentang
pelaksanaan SMD kepada kader yang ditunjuk untuk melaksanakan SMD.
c. Petugas bersama kader yang telah ditunjuk melaksanakan SMD mengumpulkan
informasi masalah kesehatan.
d. Petugas bersama kader merekap hasil SMD.
e. Petugas bersama kader menyajikan hasil SMD sebagai laporan kegiatan.

 Langkah-langkah Pembahasan Umpan Balik

a. Tim Kepuasan menerima dan mendokumentasikan kebutuhan, keluhan,
masukan dan saran dari masyarakat
b. Tim Kepuasan menyampaikan kebutuhan, keluhan, masukan dan saran dari
masyarakat kepada tim Kepuasan
c. Tim Kepuasan mendokumentasikan kebutuhan, keluhan, masukan dan saran
dari masyarakat
d. Tim Kepuasan menyampaikan hasil pendokumentasian kebutuhan, keluhan,
masukan dan saran dari masyarakat kepada penanggung jawab UKP dan atau
penanggung jawab UKM
e. Penanggung jawab UKP dan atau penanggungjawab UKM bersama pelaksana
membahas dan menganalisa umpan balik dari masyarakat
f. Penanggung jawab UKP dan atau penanggungjawab UKM melaporkan hasil
analisa dan umpan balik dari masyarakat kepada Kepala Puskesmas
g. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab UKP dan atau
penanggunjawab UKM, pelaksana dan lintas program terkait membahas umpan
balik dari sasaran program
h. Hasil pembahasan umpan balik, disampaikan dan dibahas pada pertemuan
lintas sector (jika diperlukan)
i. Kepala Puskesmas menugaskan penanggung jawab UKP dan atau penanggung
jawab UKM, pelaksana dan lintas program terkait membuat rencana perbaikan
program sesuai dengan hasil pembahasan umpan balik dari masyarakat
j. Penanggung jawab UKP dan atau penanggung jawab UKM dan pelaksana
mendokumentasikan rencana perbaikan program
k. Pelaksana melakukan perbaikan sesuai rencana
l. Pembahasan umpan balik di Forum Pertemuan :
- Umpan balik dianalisis dan dibahas pada saat diskusi dan dicatat di buku
notulen minlok pertemuan
- Tim Kepuasan melakukan evaluasi dan rencana perbaikan

 Langkah-langkah dalam Survey Keluarga Sehat

1. Melakukan inventarisasi data jumlah keluarga di wilayah kerja Puskesmas.
2. Menyiapkan instrumen pendataan
3. Menyiapkan petugas pendataan.
4. Melakukan pembagian wilayah
5. Menetapkan jadwal kunjungan rumah
6. Melaksanakan kunjungan rumah.
7. Melaksanakan pencatatan hasil wawancara dengan KK dalam blangko survey
KS
8. Mencatat hasil inspeksi lingkungan rumah tangga di dalam blangko survey KS

8
 BAB IV
STRUKTUR TIM SURVEY

Tim survey UPTD Puskesmas Campurdarat dikoordinasi oleh tim manajemen mutu
kepuasan Puskesmas Campurdarat

Ketua : Vitria Oktaviana Yudha

Sekretaris : Ervina Yuni Sophianingrum
Anggota :
1. Siti Nurjanah
2. Titri Wulandari
3. Ismiati
4. Dhiyana Ayu
5. Annisa Geby
6. Arvita
7. Sriani
8. Nanang Eko
9. Estuning O
10. Suriyah
11. Winarsih
12. Dwi Wulandari
13. Nurul H
14. Elok S
15. Ervina S

Uraian Tugas Tim Survey :

1. Ketua :
- Bertanggungjawab terhadap jalannya kegiatan survey Harapan dan
Kebutuhan Masyarakat
- Koordinasi dengan anggota untuk kelancaran kegiatan survey Harapan dan
Kebutuhan Masyarakat
- Melakukan koordinasi dengan anggota jika ada kesulitan dan hambatan
selama proses Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat
- Melaksanakan rekapitulasi hasil Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat
bersama dengan anggota tim survey
- Melaporkan hasil Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat kepada Kepala
Puskesmas dan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas untuk dilakukan tindak
lanjut dan evaluasi survey Harapan dan kebutuhan Masyarakat
2. Sekretaris :
- Melakukan koordinasi pengumpulan hasil survey Harapan dan Kebutuhan
Masyarakat dengan anggota.
3. Anggota :
- Bertanggungjawab terhadap kegiatan Survey Harapan dan Kebutuhan
Masyarakat di wilayah desa binaan
- Bertanggungjawab dalam pengumpulan data hasil Survey Harapan dan
Kebutuhan Masyarakat di wilayah desa binaa
- Melaksanakan rekapitulasi hasil Survey Harapan dan Kebutuhan Masyarakat
di wilayah desa binaan
- Menyerahkan hasil rekapitulasi survey kepada ketua survey untuk dilakukan
analisis bersama dengan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas.

9
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS CAMPURDARAT
Kepala
UPTD Puskesmas
SUPRIADI, S.Kep.Ns., M.Kes

Kasubag Tata Usaha

Sistem Informasi Kepegawaian

Puskesmas UMI USWATUN
ILUNG BAGUS. S HASANAH, AMF

Rumah Tangga Keuangan

SAMSURI ATMIASIH

Penanggungjawab Penanggungjawab Jaringan

Penanggungjawab UKM Esensial Penanggungjawab Pelayanan Puskesmas dan
UKP, Kefarmasian, dan
dan Keperawatan Kesehatan UKM Pengembangan Jejaring Fasilitas Pelayanan
Laboratorium
Masyarakat Kesehatan
SUMSI DWI HERLINA, AMK drg. G U N A W A N
INTI NOVITA SARI, Amd. Keb SITI HANIFAH, S.ST
Pelayanan Kesehatan Pelayanan Pelayanan Pelayanan
Pelayanan Promosi Jiwa Kesehatan Gigi Pemeriksaan Kesehatan Gigi Puskesmas Pembantu Puskesmas
Pelayanan Umum YULI SITI NURJANAH, AMK. Keliling
Kesehatan termasuk NANANG EKO. W, Masyarakat drg. dan Mulut drg.
Kesehatan PRIHARDINNI, SURIYAH, Amd. Keb.
UKS AMK GUNAWAN GUNAWAN SUTRIONO
Lingkungan AMK NURUL HIDAYAH, AMK
INTI NOVITA SARI
MINDARTI Pelayanan
SITI NURJANAH, Pelayanan Kesehatan
AMK Tradisional Kesehatan Pelayanan KIA-KB Pelayanan Bidan Desa
Komplementer Olahraga yang bersifat UKP Gawat Darurat Jejaring Fasilitas
SOLEKAN, AMK SURIYAH, Amd. Keb Pelayanan
Pelayanan KIA- Pelayanan Gizi NURUL HIDAYAH, SITI HANIFAH, S.ST EDI PURNOMO,
S.Kep.Ners. INTI NOVITA SARI, Kesehatan
KB yang bersifat yang bersifat AMK Amd.Keb. dr. DANANG
UKM UKM
ISMIATI, S.Tr.Keb. ANDHIKA
ERVINA DWI .S, ADE Pelayanan Kesehatan Pelayanan Pelayanan Gizi Pelayanan
ANISA GEBY. P,
Amd.Keb KUSNAENDI, STP Indera Kesehatan Lansia yang bersifat Persalinan SITI
Amd.Keb.
Anisa Geby. P, UKP ADE HANIFAH,
SOLEKAN, AMK S.ST ESTUNING
Pelayanan Amd.Keb. KUSNAENDI,
Pelayanan STP OKTAVIANA,
Pencegahan dan Keperawatan Amd.Keb. DWI
Pengendalian Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan WULANDARI,
Penyakit Masyarakat Kerja Pelayanan Rawat
Kefarmasian Amd.Keb.
ARVITA ERMAWATI, Inap TITIK
SUMSI DWI TITRI WULANDARI, UTAMI, AMK VERGIO ERVINA YUNI. S,
HERLINA, AMK Amd.Kep Amd.Kep
BETRIKA. D, Amd.Keb
A.md.Farm

Pelayanan
Laboratorium
SULIKAH

1
 BAB VI
URAIAN JABATAN

1. Kepala Puskesmas Campurdarat Selaku Pelindung Manajemen Mutu,

mempunyai tanggung Jawab :
 Menetapkan sistem Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
 Bertanggung Jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalamnya
 Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia , alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.

2. Wakil management Mutu Puskesmas Campurdarat mempunyai tanggung

jawab :
 Menerapkan dan memelihara Sistem managemet Mutu Puskesmas
Campurdarat
 Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan sistem Mutu
puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan

3. Koordinator Tim Survey Puskesmas Campurdarat

mempunyai tanggung jawab :
 Menerapkan dan memelihara sistem & Kepuasan Pelanggan Puskesmas
Campurdarat
 Memastikan bahwa persyaratan dalam pelaksanaan sistem
Survey Kebutuhan Masyarakat di wilayah Puskesmas Campurdarat
dimengerti dan dilaksanakan
 Mengkoordinir sistem survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

4. Pokja UKM mempunyai tugas :

 Meneriman umpan balik dan keluhan sasaran
 Menyusun rencana tindak lanjut terhadap umpan balik dan keluhan
sasaran dengan pelaksana dan tim mutu
 Melaksanakan tindak lanjut yang telah disepakati
 Melakukan evaluasi tentang umpan balik dan keluhan sasaran

8
 BAB IX
PENUTUP

Koordinator Tim Survey Setiap Bulan menerima laporan dari POKJA UKP,
JARINGAN dan POKJA UKM tentang rekapan hasil Survey. Hasil rekapan
diserahkan kepada Penanggungjawab UKM Essensial, UKM Pengembangan,
UKP dan Jejaring untuk dilakukan analisis dan dibahas dalam minilokakarya
untuk dilakukan rencana tindak lanjut.
Koordinator Tim Survey melakukan pertemuan dengan wakil managemen Mutu
setiap tiga bulan