PANDUAN

SURVEI UNTUK MEMPEROLEH

MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN

UPT PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR

TAHUN 2019
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
Jln. Cabe VI RT 006/005 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang Tangerang Selatan
EMAIL : pkmpondokcabeilir@gmail.com Tlp / HP : 0813 1851 3823

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR
NOMOR: /SK. / / /2019

TENTANG
PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT,
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
DAN ATAU SASARAN
TAHUN 2020

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK CABE ILIR

Menimbang : a. bahwa perbaikan kinerja UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir

memerlukan peran serta aktif baik tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran dalam memberikan
masukan terhadap kegiatan program Puskesmas;
b. bahwa perlu dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
dalam upaya perbaikan kinerja;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan btersebut diatas perlu
ditetapkan tentang panduan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau
sasaran;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2014
tentang Pedoman Survei Kepuasan masyarakat tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Walikota Tangerang selatan Nomor ………… tentang
Izin Operasional di kota tangerang selatan Tahun …………..
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang selatan
Nomor ……………… tentang Struktur Organiasi Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA TENTANG PANDUAN SURVEI UNTUK

MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT,
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
Kesatu : Menetapkan bahwa panduan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Panduan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran sebagaimana dimaksud
dalam diktum kesatu agar digunakan sebagai acuan bagi petugas dalam
memproleh masukan untuk perbaikan kinerja.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan akan
 ditunjau kembali apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam
penetapannya

Ditetapkan di : Sipispis
Pada tanggal :
Kepala Upt Puskesmas Rawat Inap Sipispis,

Fitri Oktavia Pulungan

LAMPIRAN KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS

NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT,

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN DALAM UPAYA PERBAIKAN
KINERJA
 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Dalam melaksanakan kegiatan sebagai penyelenggara upaya kesehatan masyarakat tingkat
pertama di wilayah kerjanya, salah satu wewenang puskesmas sesuai permenkes no 75 tahun 2014 pasal 6
adalah melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan-
kebutuhan pelayanan yang diberikan. Masalah kesehatan serta kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap kegiatan dan progam upaya kesehatan masyarakat di identifikasi sebagai salah satu dasar
perencanaan progam dan kegiatan upaya kesehatan masyarakat di puskesmas.
Identifikasi tersebut dilakukan melalui metode antara lain:
1. Penyebaran kuisioner untuk perbaikan mutu dan kinerja yang diperoleh dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
2. Diskusi dan penyampaian informasi tentang masukan perbaikan mutu dankinerja pada kegiatan
lokakarya mini lintas sektor dan tokoh masyarakat.
Untuk menjamin perbaikan mutu dan peningkatan kinerja dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat di maka perlu adanya pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja dengan memberikan
masukan yang diperoleh dari survei.

II. Tujuan
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada perbaikan, maka melalui
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran diharapkan berperan serta
dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya
terbatas pada kegiatan pelaksanaan upaya puskesmas,tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.
1. Tujuan umum
Mengetahui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
tentang perbaikan kinerja progam dan kegiatan di UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir.
2. Tujuan khusus
Mengetahui jenis pelayanan dan kegiatan progam yang diharapkan mendapatkan masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.

III. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas sebagai pelaksana pengambilan data melalui survei untuk
memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.

IV. Ruang Lingkup

Ruang lingkup kinerja meliputi penilaian pencapaian hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan,
manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib
puskesmas yang telah ditetapkan dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka penerapan
tiga fungsi puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan masyarakat, dengan tetap mengacu pada
kebijakan dan strategi untuk mewujudkan SDGs melanjutkankonsep pembangunan millenium
development goals.

V. Batasan Operasional
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran adalahkegiatan pengumpulan dan pengkajian informasi dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran untuk perbaikan tingkat keberhasilan program secara keseluruhan
dengan periode tertentu.

BAB II
PENGORGANISASIAN DAN JADWAL KEGIATAN

A. Ketenagaan
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan survei yaitu:
1) Tim perencana survei, bertugas untuk :
- Menyusun rencana survei
- Membuat, menyusun dan menggandakan kuisioner
 - Mendistribusikan kuisioner pada unit-unit layanan dan jejaring Puskesmas
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survei
2) Tim pelaksana survei, meliputi:
Petugas pada masing-masing unit layanan yang bertugas untuk memberikan survei
kepada tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.

B. Fasilitas dan kelengkapan

Dalam pelaksanaan survei diperlukan kelengkapan sebagai berikut:
- Instrumen
- Alat tulis
- Laptop/notebook
- Dokumentasi foto

C. Jadwal kegiatan
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran yang dilaksanakan enam bulan sekali dalam setahun.

BAB III
TATA LAKSANA SURVEI

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran terhadap kegiatan,progam dan layanan di yang di lakukan enam bulan sekali dalam
setahun dibawah tanggung jawab tim survei manajemen mutu puskesmas. Dilakukan penentuan dan
pembuatan instrumen berupa kuisioner mengenai masukan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran terhadap pelayanan dan kegiatan progam. pengumpulan data kuisioner,
analisis dan evaluasi data kuisioner perbaikan kinerja terhadap pelayanan dan kegiatan progam UPT
Puskesmas Rawat Inap Sipispis.
Lokakarya mini lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap program dan kegiatan upaya kesehatan
masyarakat di UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis.

A. Pelaksanaan survei
a. Metode survei
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan survei adalah dengan wawancara dan responden
mengisi sendiri kuisioner.
b. Instrumen survei
Instrumen survei berupa Kuisioner Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran untuk perbaikan kinerja.

Survei dilakukan sekali dalam setahun.

c. Penentuan sampel
Besar sampel tiap tahun yang diambil dalam pelaksanaan survei adalah 600 orang.
Pemilihan sampel dilakukan dengan cara:
1) Menentukan jumlah hari survei
2) Membagi jumlah sampel minimal dengan jumlah hari survei untuk menentukan jumlah
sampel yang akan diambil per tahun
3) Menentukan jumlah sampel yang akan diambil di masing-masing tempat
4) Masing-masing tim survei memilih sasaran sesuai yang ditetapkan.
d. Lokasi pengambilan data
 Pengambilan data responden dilaksanakan ditempat tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
e. Teknik pengambilan data
Instrumen pengumpulan data menggunakan kuisioner yang berisi daftar tentangkegiatan
program UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir. Kuisioner didistribusikan ke tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
Tekhnik pengumpulan data dilakukan dengan cara:
- Responden mengisi sendiri kuesioner yang diterima dan langsung dikumpulkan kepada
petugas.
- Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, petugas membantu pengisian dengan
melakukan wawancara (indepth interview) dan responden memilih jawaban yang sesuai
f. Analisa dan penyajian data
Data yang terkumpul kemudian di entry pada software yang sudah ada kemudian diolah sebagai
berikut:
- Data karakteristik responden disajikan dalam bentuk distribusi frekuensi menggunakan tabel
atau grafik
- Data pendapat responden terhadap unsur-unsur pelayanan di Puskesmas dilakukan tabulasi
dan skoring kemudian dimasukkan dalam form unsur U1 sampai dengan U9
- Pada hasil akhir nantinya akan keluar hasil rata rata indeks masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan sasaran.

B. Langkah-langkah survei
Prosedur operasional Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran ditampilkan dalam bagan berikut:

menentukan jadwal survei

Pemberitahuan kepada
Lurah/Kepala Desa

pelaksanaan survei

Analisa dan penyajian data

membuat laporan hasil survei

BAB IV
LOGISTIK

Logistik kebutuhan survei kepuasan masyarakat antara lain:

- Kuesioner
- Alat tulis
- Laptop/notebook

BAB V
KESELAMATAN KERJA PETUGAS SURVEI
 Dalam pelaksanaan survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran,petugas memperhatikan keselamatan kerja meliputi:
- Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survei dan pemilihan responden
- Pengambilan sampel atas persetujuan responden
- Pengambilan data dilakukan saat petugas tidak sedang melakukan tindakan atau sedang melakukan
tugas yang berisiko terjadi kesalahan

BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Sasaran mutu pelaksanaan Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran yang ditetapkan, dipantau dan dievaluasi oleh Tim Mutu UPT
Puskesmas Rawat Inap Sipispis. Pencapaian sasaran mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan
dilaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir.

BAB VII
PENUTUP

Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran pada akhirnya akan digunakan sebagai acuan perbaikan pelayanan dan meningkatkan mutu
pelayanan UPT Puskesmas Pondok Cabe Ilir.