LEMBAR MONITORING

SUPERVISI DAN PEMANTAUAN DI POSYANDU

NAMA POSYANDU :
ALAMAT :
PUSKESMAS :
KELURAHAN :
SK POSYANDU :

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

Aktual Keterangan
1.0 FASILITAS Y T
1.1. Tersedia area kerja

1.2. Lantai dan dinding bersih - tidak berdebu,

1.3 Pencahayaan baik- bisa untuk membaca
1.4 Ventilasi terbuka, minimal 10% dari luas lantai
1.5. Tersedia meja- minimal 3 meja
1.6 Tersedia kursi – minimal 14 kursi
1.7 Tersedia tempat sampah
1.8. Tersedia tempat tidur untuk pemeriksaan bumil
1.9 Terdapat kegiatan pengembangan
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Posyandu
Tanggal: Nilai Harapan 9
 2.0 PERALATAN DAN BAHAN Aktual Keterangan
Y T
Ada Timbangan bayi (dacin) yang berfungsi
2.1
baik
2.2. Ada timbangan orang dewasa yg berfungsi baik
2.3 Ada Pengukur Panjang atau metlin (meteran)
2.4. Ada Tensimeter dan stetoskop
2.5. Tersedia buku KIA
Tersedia termos berisi vaksin (BCG, Polio
2.6. Kombo, TT, campak), disposible syringe dan
safety box
2.7. Tersedia alat KB ( Pill, suntik dan kondom)
2.8. Tersedia Oralit
2.9. Tersedia Tablet Besi
Tersedia Vit A dan Iodium sesuai jadwal (2x /
2.10.
thn)
Tersedia alat bantu penyuluhan (mis. lembar
balik gizi buruk, lembar balik tumbuh kembang
2.11.
anak, lembar balik Diare, KB, DBD , ISPA,
Imunisasi ,dll)
Tersedia Poster- media penyuluhan mis.
2.12
Pemeriksaan ibu hamil, imunisasi, dll

Nilai Aktual
Penilaian tingkat Posyandu
Tanggal: Nilai Harapan 12

Aktual Keterangan
3.0 SUMBER DAYA MANUSIA
Y T
3.1. Ada tenaga Kader minimal 5 orang
Ada tenaga bidan sebagai Pelayan
3.2.
kesehatan
3.3 Kader sudah mendapat orientasi

3.4 Kader sudah mendapat orientasi PWS-KIA

5 Tenaga kader sudah dilatih Pelayanan
3.5.
Posyandu
Terdapat Pengurus; Ketua, Bendahara dan
3.6.
Sekretaris
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 6
 Aktual Keterangan
4.0 PELAYANAN BAYI Y T
4.1. Jumlah Bayi
4.2 Ada bukti Penimbangan bayi
Ada bukti pemberian imunisasi sesuai jadwal
4.3.
Ada bukti pemberian vitamin A serta iodium
4.4.
untuk daerah endemik - sesuai jadwal
4.5. Ada bukti pemberian PMT
Ada bukti Deteksi Dini Tumbuh Kembang
4.6.
(DDTK) bayi – balita menggunakan buku KIA
Penilaian Tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 6

Aktual Keterangan
5.0 PELAYANAN BUMIL Y T
5.1. Jumlah Ibu Hamil
5.2. Ada bukti Penimbangan berat badan

5.3. Ada bukti pemeriksaan Tekanan Darah

5.4. Ada bukti pemeriksaan Tinggi Fundus uteri

5.5. Ada bukti pemberian imunisasi TT sesuai jadwal

5.6. Ada bukti pemberian Tablet tambah darah (Fe)

Ada bukti penyuluhan kesehatan (temu wicara)
5.7.
di meja-4
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 7

Aktual Keterangan
6.0 PELAYANAN PUS Y T
Jumah PUS/WUS
6.1.
Ada bukti Pemberian Pelayanan ulang KB ( pill ,
6.2.
suntik dan kondom) sesuai pilihan.
Ada bukti Pemberian Penyuluhan dan konseling
6.3. terkait KB
Penilaian tingkat Posyandu Nilai Aktual
Tanggal:
Nilai Harapan 3
 Aktual Keterangan
7.0 PENCATATAN DAN PELAPORAN
Y T
7.1 Buku Pendaftaran diisi dengan benar
Buku kegiatan Posyandu (buku tamu, buku
rencana kegiatan, buku kegiatan harian, buku
7.2
kunjungan, buku absensi kader, dan
buku rujukan) diisi dengan benar.
Format 1: Catatan Bumil, kelahiran dan kematian
7.3
bayi, dan Kematian Ibu – diisi dengan benar.
7.4 Format 2: Register Bayi disi dengan benar
7.5 Format 3: Register Balita diisi dengan benar
Format 4 : Register PUS-WUS diisi dengan
7.6
benar
7.7 Format 5: Register Bumil diisi dengan benar
Format 6: Data Pengunjung, Petugas, Kelahiran
7.8 dan Kematian Bayi dan Kematian Ibu diisi
dengan benar
7.9. Format 7: Hasil Kegiatan Posyandu diisi dengan
benar
7.10 Ada bukti pembuatan diagram balok SKDN
7.11 Seluruh ibu hamil di wilayah tersebut diberikan
stiker P4K
7.12 Ada bukti laporan bulanan Posyandu untuk bulan
yang lalu
7.13 Ada bukti hasil analisa drop out sasaran untuk
bulan yang lalu
7.14 Ada bukti rencana tindak lanjut hasil analisa
untuk bulan yang lalu
7.15 Ada kerjasama bidan dan kader untuk
melakukan tindak lanjut identifikasi drop out
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Posyandu
Tanggal: Nilai Harapan 15
REKAPITULASI TINGKAT KEPATUHAN DAFTAR MONITORING POSYANDU

Nilai Nilai Tingkat

No Komponen Harapa Aktua Kepatuhan
n l (%)
1.0 Fasilitas 9
2.0 Peralatan dan Bahan 12
3.0 Sumber Daya Manusia 5
4.0 Pelayanan Bayi 6
5.0 Pelayanan Bumil 7
6.0 Pelayanan PUS 3
7.0 Pencatatan dan Pelaporan 15

Total 57

Tangerang Selatan,

Tim Pemeriksa Ketua Posyandu

( ) ( )

Mengetahui
Kepala Puskesmas

( )