-1-

FORM-01. FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIALING

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

BUKTI PENDUKUNG Kelengkapan Bukti

(STR, SIP, Ijasah, Sertifikat Pelatihan, Training
Record, Log Book, Clinical Privelege) Ada Tidak

STRTTK

SIKTTK

Ijazah

Sertifikat Pelatihan:
1.

2.

3.
4.
5.
Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK Sebelumnya (Re-Kredensial)
 -2-

Rekomendasi : Peerta Kredensial/Re-Kredensial

 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Nama
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan assesmen
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
Tanda tangan/
persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi
Tanggal
sesuai persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Catatan : Kepala Bagian/Ruangan
Nama

Tanda tangan/
Tanggal
 -3-

FORM 02-RINCIAN KEWENANGAN TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (CLINICAL PRIVILEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga teknis kefarmasian dalam menjalankan prosedur/tindakan dalam
rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar tenaga teknis kefarmasian bersikap, bertindak, dan
berprilaku secara bertanggung jawan dan menaati semua disiplin dan etika profesi tenaga teknis kefarmasian serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat, dan masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada:

Nama :
Kualifikasi :
Kode pengisian kewenangan klinis

PENILAIAN MANDIRI
1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan wewenangnya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh/ melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4

TINGKAT KEMAMPUAN
Tingkat Kemampuan Tenaga teknis kefarmasian Dalam Pelaksanaan Praktek Pelayanan Farmasi
1) Tingkat 1 : Pemahaman
Lulusan tenaga teknis kefarmasian memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan dan menjelaskan
mengenai pelayanan farmasi di rumah sakit
2) Tingkat 2 : Mampu memperagakan pelayanan farmasi di Rumah Sakit
Lulusan tenaga teknis kefarmasian memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan, menjelaskan dan
memperagakan mengenai pelayanan farmasi di rumah sakit
3) Tingkat 3 : Mampu melakukan pelayanan farmasi di Rumah Sakit secara mandiri
Lulusan tenaga teknis kefarmasian memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan, menjelaskan,
mendemonstrasikan, melakukan pelayanan farmasi di rumah sakit
4) Tingkat 4 : Mampu mengembangkan pelayanan farmasi di Rumah Sakit
Lulusan tenaga teknis kefarmasian memiliki pengetahuan teoritis, mampu mendeskripsikan, menjelaskan,
mendemonstrasikan, melakukan dan mengembangkan pelayanan farmasi di rumah sakit

HASIL KREDENSIAL
1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan wewenangnya
Tingkat kemampuan = tingkat 1
2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan = tingkat 2
3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh/ melakukan secara mandiri
Tingkat kemampuan = tingkat 3 atau 4
 -4-

Adapun rincian untuk prosedur/tindakan Tenaga teknis kefarmasian secara mandiri adalah sebagai
berikut:
Penilaian
Penilaian Atasan
Parameter
Mandiri Tingkat Hasil
Kemampuan Kredensial
Kemampuan Dasar
Peraturan Perundangan/Kebijakan/SPO
Kemampuan Komunikasi
Pelayanan Resep
Mengidentifikasi isi resep
Melakukan konsultasi
Memastikan resep dapat dilayani
Menghitung biaya resep obat
Menginformasikan harga resep
Menyiapkan atau meracik sediaan farmasi
Memeriksa hasil akhir pesanan obat
Menyerahkan sediaan farmasi unit dose/resep indiviu
Pelayanan non Resep
Menerima permintaan pelayanan obat bebas, obat bebas
terbatas dan komoditi lain
Memberikan alternative macam-macam obat bebas, obat
bebas terbatas dan komoditi lain
Menyerahkan obat bebas, bebas terbatas, dan komoditi
lain.
Memberikan informasi obat bebas, bebas terbatas, dan
komoditi lain.
Pengelolaan Sediaan Farmasi
Menyusun pesanan dan menerima sediaan farmasi
Memeriksa sediaan farmasi yang habis
Memeriksa dan mengendalikan sediaan farmasi yang
mendekati waktu kadaluarsa
Menyimpan sediaan farmasi sesuai dengan golonganya
Pengelolaan Dokumen
Melaksanakan tata cara menyimpan resep
Pencatatan persediaan farmasi
Penyimpanan surat pesanan
Pencatatan dan penyimpanan laporan narkotika dan
psikotropika

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini ditetapkan dengan berorientasi pada pedoman kompetensi tenaga teknis
kefarmasian dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Kertha Usada Singaraja. Kewenangan klinis
tenaga teknis kefarmasian ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang kefarmasian

Ditetapkan : Singaraja
Disetujui : Tanggal……………………….

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Kertha Usada Kepala Instalasi Farmasi
 -5-

dr. I Wayan Parna Arianta, S.Ked Made Dwi Rantiasih,S.Farm.,Apt.