PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

Dtrls tE$Httrtx
Jl. Sultan Hasanuddin No. 56 Telp./Fax O420-21O1012'155O
e-mailr yankosdinkes ekg@yahoo.com
ENR.EKANG Kode Pos 91713

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

pada hari ini ....9&(($-r.. tanggrt ......I'fr....!*fi .....urt"n tahun Ouo Ribu Duo Puluh Duo
Berdasarkan surat tusas
no,*p.h#-tgkbL:.q*.Alll.W.* taneeat ,,.?-..k/Jiil....7!fl. yangbertanda tansan di bawah ini :

1. Nama
' M+{naiuuo{a PrSE(. t{.M Eas'
NIP I v06q3l >dlool a @o?
Pangkat / Gol
' \?Md\a Itr I /Sd
Jabatan
' [,eLd [dagcnota hp{qu4o,, daa s5
2. Nama
', Hfth r\ovrot( r6si Alft
Nip 14ool otd
tslo\?5 2
Pangkat / Gol
' (24rl^q /Uq
Jabatan
' 4'cq [,^6h\.en tqnnPe'
3. Nama MoqJdUFd[l ts.Fqtt$
Nip 10fro918'zcos dz zs6
Pangkat / Gol
0s*a 1E.r /Uld
Jabatan
9qi tttslqtde, {-ffi10s'

Telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama sarana : kbs hiy^4, E\- cAt^M

No- lzin Sarana : ads.1316. o(. oo{9. a?.
Alamat :
t\. Qdroc Etnt{.c,y --Ioq}4rl6qfdrs, fflalaUe
Telp

Pimpinan/ Penanggung jawab sarana , Aahdoh Udli&{4 AsaAloh

Hasil sebagai berikut
td S4.@^( crl(' 1,n19rtc\ {qfl {,&Fr

(t ,U r[4@(' )

Kesimpulan dan
V'9tq &ti
Saran
(d^
da:r'
c,N/ll

Vl6.tr

HLl
TI){Y

V,ttt h",^\
x
sb\ u \dilkp\^tsfiw ila** l(orym
Vot(q iti"^ <4mt^q (,aogmgl lverofat
$rr.nart4 sdrd.to yrvd.,t*^gfl dtpvir.l
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya
Petugas,
Pimpinan/Pemilik / Penanggung Jawab Sarana
Atau yang mewakili 1.

2.
0e 3.
^--

o.

kkbD4h lt4LtWu A*'O?^r,

 PEMER!NTAH KABUPATEN ENREKANG
lilrt$ [tsilltrlx
Jl. Sultan Hasanuddin No. 55 Telp./Fax O420-2101012155O
e-mail: yankesdinkes_ekg@yahoo.com
ENREKANG Kode Pos 91713

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ..SA!IR[.. tanggal .bu1an......... lahun Dua Ribu Dua Puluh Duo
Berdasarkan surat tugas
N o 4*.b.7gr !.Y.W-3plI/J/.?r, n gg" r
?rLL yang bertanda tangan di bawah ini ;:
1. Nama Andl s<p{.a
NIP
Pangkat / Gol :

Jabatan
' sht )"E\dl*irytn03r' '
2. Nama : gos Qflhr' .S yto.{l
Nip
Pangkat / Gol
Jabatan
' dqf frtltct^ ptxos '

Telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Namasarana : f.icc fig*! E\-q&lcf4

No. lzin sarana : 1.o! .p16 o\'ocq/ . A)
Aramat 1( yra W#dlul-Trlio ' Paso tzM
, Makrqn
Telp : -
pimpinan/ penanggung jawab sarana drlatn
' Aohd& tUfu{"t^ aesa
berikut:
h sd.r4h(

VrttT i'il'^fW-m#ffi
Y)'
Yqt* Tt u'$le
t' d4n o(o{qr
Kesimpulan dan
9L >). iq4q * ,t1as\'
Sa ran I

gdd^
fPr
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya

Pimpinan/Pemilik / Penanggung Jawab Sarana

Atau yang mewakili 1.

z
@
4vPtW F4Ltuktt A<{A^Du/Rrl