Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMBICARAAN 5 MENIT (PsMI

NAMA PEI{GAWAS / SUPERVISOR


tttril, , ilaili
AREA/SE,(SI/DEPARTEMEN
SHIFT sHrFlt
bt k Wwr
gHIFT II nr
=f,ffi
HARI/ TA'{GGAL
#tr- flirm^' Z,rut
IAM
00.1o - /o.o *
So9atr5"91 Jof kor,rurrL"Si
TOPII( / PERMASALAHAN lr*gutlq lor. ?ar{l|r*i cn, \,r
fagoilr; tw,,*l Syk(
PARAf PENGAWAS, PARAf SECTION HEAD,

KETERANGAN SEHAT TANDA


NO NNP NAMA IAAATAiI laM tlouR
YA TTDIT( TANGAN

1 o386 A. YrtPi -f6@A*?- a. or) \/ a--


o/7v g)4tvtt tv ,.-"
r<
2

3 o3L7 uwr 1.a l)


4
A{\l L-,/ /r)
5
rtiB fi.//Q)4.- '4 )- l- 4z--
6
6Z 7 r ?ru Pr .o-ut , .t /
L./'
6/*
ril@
7
0//4 trXuct4Qrc tzl&1lfrn 2 fY,F'-
8
Ocl 4n
I
Atr,9,FDitttrttt , lrrLful4- dr L/' p-zu
9
t#7 AM,rLrHr N/
-i'lbanq 7 \N
10
o-<"la rra.rrrrHYItT likvQ E lo^ l'\t^,
11
octog rh -'zarni ?.'
t2
b lni *Dt lua-rz*2, ,Qt.0,/nt- 42,
(-.-
;4"4
13
oL7? /t. ezt;^/ fUrrtA/(. 7-. i,^
L4
dlrtl/ &trtal r4/4r'/,L' e?/o// 6 ;%---..
15
03 s{ Ylu?stW 1,,Y,*q I r-./ u-e-w
16
w,J,qu; Br-
!7
l.tadd r'>-- 0i- JW
18
,tl- w; 8 r- ,N-+<--
19
I cJ r--- d (^- \<-
20
V .!-** \-
l- Z--b.
,/,/^
21
0>t lA.<{1-\r2-' <.{u+
()
2-x -r(J
22
ohr 4ir+-l^.^, n(\r a +^'*
'L)
/...- Qhr"-
23 9vooo ,
()
+p,- %
24
fugr yua,w +p-- / Ar"
,
0(D
olr>
hhd,t), Vt*W -.-\r-
-\ l- IW /
/
| 0t ,... \./
(T*tuL U*,t[q ---v-
J

Anda mungkin juga menyukai