BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KSM

SANITASI TINGKUNGAN BERBASIS PONDOK PESANTREN T.A 2014

p o ND o K...ffi .Lf*ff gfl ....f.aft g*ty h.....\.t.kL0 M l
oese..efi .?.9.f .9.k}rlp-......rcc......\hkffi...:
KABUPATEN MOJOKERTO
Berdasirkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari
a
.j.grll.......tanggar..,...* m....k*t*........buran ..L.gm.*.!...;......r^hun dua ribu empat
beras, bertempat di ..f.=.ngs.r....T11.r..*t!.y.*.....!*Ly.n.....p14.A.........dan dihadiri oteh
...-Lqn*..H*.:.:.....................orang, ditetapkan pembentukan KsM bernama KSM
"...r.ffi.%*s....!l!r+*.fil.........P...-u.'A..... ...............;,dengan susunan Anggota KSM dibawah ini :

Penasehat Fet st'*wrtDo llJ zuftpl

Pelindung Drrl ALt)fiNTD
Ketua ArH . I.44FttFLtS 4u t

Sekertaris l\4U TAEt,(^/l I5rLLAt[ i

Bendahara irkv\ ? u otxt

Seksi Pembangunan 9UTFI Ef$O / K"tr.-TRt^l t

Seksi Operasional H-s,$ADl / sqr^Lq?\

Beserta Berita Acara ini, kami lampirkan pula daftar hadir peserta pernbentrt an fsfvf

Demikian berita acara ini dibuat agal t dibuat sebagai mana mestinya

t5* o....;......2014
Pesantren

Koordinator TFL

4.1grLoo,6^t
................'.....'.Yl
ACARA : WovtcLt4N tssu WAKTU :

TEMPAT :
PortFs ph\t. HuL uLLtYt i, PTaTANGGAL: ry'! -&orY
NO PENJABARAN SUMBER
t.
waawwr ,

r- ShMgqN tfar6#X4^ FolJpUt"

a c\qv VAy*+L {Plraaaa$tNfu4d fA^4 W eq Lr*)
UzP$aflt (olPrf ?*-rlpr4-z\r t
\'le.{Eq{Z{i q trrsfr pfCIrtq{ S4r.,.p^^) gryra14t,
t&f$.ztrrr y.rr.npqr ve4,rT?a t W frFvp r-tw4tt t€
$4$^.A) W ?gn urtd 6a-r,t[,{ Su,rlegt-oL4
- \O'rw^lyr,ta *v+{) r,+n tpkr,qytNf r F*u WFI
t
Tqt W4W N?R(y twtqv\f4 vffip flW W)
APII^I N(5'T-P_*' w7A
- Yo^rsar\|ft^) w*rtt*A Wil Tl,tfi{r" V-iiy _

- kvryay $^*T16rT WWyW ,fT\fi y4,(NSW

.{nfi+ V.e\ WI\t u^tru' agr+tr,€
W^l c!+*,r-fftrfi
'+ttfr-t{-tU4* V,vletr V\/\&-L ,E+1ln WW
- S€^D{rufy|
qL$tA1 tefif V&t
k f $t^l-+
- t€^lrELlffdJ e14l,Jv4-ffi yatffiffs o,t^,
f..qilrnT{rl fi*n+r4zrl-,
?e"Sf.*l ** Wruy4tt z V*t6t-tprd
. ?e7.l5ELlir?dj vpg'v &AdFwu+eF
L ?rffi pft-4tt ; V<r4 \ y^^t4(^ffi ?*IN ?
f- Vv.rtm-+A^t :- YY t"l*t\f W^\4 pp*ff Wq1 401 tvfl)
- \ZVP'Apt*^) Pa yutr t 6<r-at,$r6
La??-W fl dW^ wr)
a. Y*W"y,r*a, s,h$(ts Pc*t Wa (ffil Yl+artr?
?. Krrlrst-r|Flru , (t^IO1{ fl^J frfrt !'tft-tvL4 "
LFtlvt Vilreatt/w+/ rW
*e( w)
&
Y%r"Z,qUft u,F^t +", 't.

). \asa+<d*r5 $rtr'w.lffiN = llYA)*' rto,t rxP)

... J....dari........ha1
 :-\
.

NOTULEN RAPAT
ACARA :
?em,weN{ut'A't( trr^/ wAKTU :

TEMPAT : WW ++\T;r..tu:L u*Lrtt [ ,PAca-TTANGGAL : l9 --g -J<ot E .

PENJABARAN
at
WWvZ,ltl 1 u1F Vwkl lYm6ag'firP /r0( Cfp;
bXSUtXffi^l: 67flvt1L Ts N(Lll o,s-l
^}t
2r-
"V'4
WYYr
y€^uflt+^]
?4' ,ct- tr"*( p*'?ar'

:\
:

I
 DAFTAR HADIR
6Nbstlr,u+klt glq WfcHqL uurn4 U pfr(E -q -201v .

No NAMA UNSUR JABATAN TANDATANGAN

; 1
H l" t W'/r,r#,* > @Qnro[,hat, 1

i
2
9tApr ?.r pi N b'E *P"t *4v-/\
\-*--r-
,ol.- r
V il4-a
7

3 alr
\a^r<4-z '.(1yd{
4
ll Amt N fi,_? oQ,
5
.S'u r, / /i f
2-
6

7
rKe 571
pqrr.tuDr
,*, t

lo kbq tuw-rqrfrzt'I
I
k,
I tS, Ar A.K rlr' 8--
9 1,0 t:l o,rt o ,('
10

77
T+ig
ts,;
11 2fj
=:)/

72 NtAHrdD.t l, {,12J
13 fuaneoy o. )t
s.--=\,
^
14
,tr{( \qAe\{€t(ts aLt L(Erua A n'o ,t4rg
15 lqq Tarin bittaS @fzket4ds *#4Q t,,-,
,/a --_
16
luvr'* 17" t5 V1e/
!

l
t7 77 V
I
{

I
I

18 18

19 19

20 20

2t 2t

22 22

23 23

24 24

Ha1...............dari..........