DAFTAR PEIAYAI{AN rOMUl{tKASt tr{FOf,MASt OAil EDUKAST/KIE

PUSTESMAS IYOGOSAf,I
TAHUI{ 2023

TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

,?
/+ ,s t-r' a\.7 -5s 1[. Ht.t"k [<-ncyr
9o &.f.U F(.*..-r". t"rj -f- tl &h
41. r"a A irrq6tqF , F^ .dh

Qa,r.cn +14 rt".ps,i 1l 4lt

N r.o,' or-ql u jrL,.o
) , {!ttr

I
I
I

I
 DAFTAR PEISYAI{Aa{ roiiuul(Ast lt{FoRMASI DAll EOUl(ASl/|ffi
PUSrESI,IAS I{OGOSARI
TAHUT{ 2023
P-bwA1 \\-\Ap
TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
II
Apa I. 2 I
t
bo-A - 2o't: Ppi no flp4a...64f Pg; Xt^l
\ - 4 Aur, wotrr-zu I
- ff b [\rtt' *-rt., a,/
V-4- 9or., faa, t--, n?aro-. >"* cl el,
I
It'4-7oz-> f,tr.nar,lu p)osoqa I Pari-*. x:fw
I l
Hei o-o?-7 I
*-*z-oz7 Y2a-i E.r''L B6.r"!"I W)Y:^ -€_
\ -5- paxL A. r1,1. '\/ fo 9rUil"r-, "-fr
trguob,,/

4'9-*or, Ln,t 1 dor- <\ Vc6al^v 44 , Arfr,1 2{D-

*-E->ozz Ani p,|a1\^rvZ Lxr,, l
2'g-zoz, L, G Aa.wtoi" l" r r.n a**i/r t""^ Q krl
g- 5- ?ott /.., f1.J..-qr,1 lea\rl il UL!*c1e r'.t A *-r*,
Wr$rro -/z G\""9* I/7I ltrt
U
G-9- g-o:-t \-z a.- c"rr_261n

6-r-34L> Ernq tdtr,u.,"( <*-16in'/ I y'a-"brn * W

\
\
i
1- g - t-" r, Oitq L-oh,rq Vq,T "d+',i, f"-.,,u).
$-9'.9-az> -l o-rkrr-r , fc"i *6.34?dbs\--1, AD
3-> *ov Tr o\-r..'' 1u-v.r-*l4w*"*a *W
\\'-e -yo 7, trrqn.-,o", el.r\; \s L/. A
\
1.
,.
D-5- x"o .P.ri U>+.-'
tL -E-
\ea fr-,fut %,W)ry
g;rorrS|{a"i
\-^ (
An
V q,
'] A a tr-qr" .-"^x-q\ 4ft.-, D
"\2,
-73
\a5 - 2>La |.-'. \alahrTu n ;
Ez'Y.-y,^ 5/. 2n .A"a /,? !f

qb \9- 5- * oz, Tr-crhc..E l-l V. x*'ro"A \e.nV,tyt^ J*

V
I
tr-> - Oaz, Dan.. fur-lV,t q9,""1 ?rh u/
1A
qa- 5. eoz
e ir.rn "
6r-, rlgca"1l*r GJL A4\-
*9-9-'tot-, fr-, Torn+' \<\ or,,\+u.r" :NSsi
/. \ <---.,'
'bo '9 -ett> /-a. G6 L)r.\ 'or..,t.'-t*-",o 7 G\*., (
/4-
 DAFTAR pEr.AyANArtr XOMUil|XASI IiIFORX*g DAil E[XI(ASI/|(|E
PUSKES'I/'AS ,{0605ABI
TAHUI{ 2023
ftn\^.rnr INRP UK
TANG6AL . ,.-- NAMA TANDA TANGAN

iPpit
fisnune\cado W-
G -y - aoaz rtq . Atrr An,.-raa Kerl.lenJ
Alt
ey,
Wfurti- wnonl
D -{ -eo,r N9. Silr fahnrah Pol, F,
a

l4 -rlt - *otc a{y.mJan tt'rJ+qii

yeAuna Ve Rc n3 3/a
Pall,r-
witrry t/, ll'tt.l4.art
W
tE- { - aoar flg Iupg Aurne
2b -q - Poas ftg. rtw[Arta 11aacr; sft, Y< htan3 yti
;c Ll . acb3 N$. oten dooc . r iuaurq loatlo f5 Penlenl '<141
'do*j ng P-rgat'alauo'r^ tez(relc tb
h sw'rb er

Mei
b 'f - eoa3 Hg Yuuiarvr Tutc*an F-/a
j/aq
Lb '9 '&oat tt{]. ummu Cat'+h cePa YogWr''r+o'
2/t f otrr,:d'7tt
$ . { ' ?ba, fi4 - 4b usna' 9:rnP oe

A -r 'a@? NU Musuroh ltaydw 'l l<ao.naT.'ae 1 )

TUnr
T -A ',oat rt{. (B FelcKt banqureJo 41f r/"mbun 'D++
E 'b . do>c 6tl . trlul rnar nah 6embosan t/,6erlo
bf* Wot14d1
Al -G 'aoat nq Surzau:r lemPov
j
30 - U ?-oat Ng- 8.]ntan aebec \4k ft9qtctn sdR,{
,l

DAFTAR PELAYANAT{ xOlYlUt{ll(ASl IflFORMASI DAI{ EOUXASI/X|E

PUSIGSMASiI@s*Rl
TAHUN 2023

NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

!{o TANGGAL
t
L VXrdvT I

I t+-a.wu, Wkvp t?ArngaU dc,*'|. 1/U .$y

lvogora n i
1 1t.irk&.o/ ttrF*,t? &mutuFeprkqgryl dtr
9 Vhqr"/
v
l,,no..,.,,wr^ .8,/,
J
,l

6t dti7Otl)_

4 Wh'w*' / TQ,lrtt{90 .6ulr IM

I

o.o."4; L/rl"ntr
s v.{d,l, YWtu,
I

v o.n. /.lha" l?"VAmv['-X;r/1 , t4w

prx [rrlrrrr.
+ lc1,.*nr, "L to-rn l+,1
 il
I
DAFTAR PEI.AYANAN KOMUf{II(ASI II{FORMASI DAN EDUKASI/KIE
PUSIGSM'IS NOGOSARI
I
n
TAHUT{ 2023
I
TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

,€-(., I
d@ T
T rthan lut-t a4

L".^J ^J'hg^ q --
.\Ff--"-..-
r/'4
I
.il
T
,9 T
Nt,q( V"uV L
Karlmq wFl x
5uR-mnn
rutiu Yulif'h.
dl ,fl
E
frM g
Lto fi?r\'Ati .p "rf: t!
T
l!
*t
w
IE
i!
T
IE
iI
*
a
fi
fr

IT
l!
I T
fi
I
T

{
l!

$
I
E
{
fT

i
SIMPUS.iNOCOSA}I http:// I 92. 168.9?.99,{-careivisitVadd_u*t} 21 47 641 *lay Nn

t**rEH $Fmrtl$ Hrlll|Eltx P$t*f*rrffi

Home File Query/ Tampilan Data Rekapltulasi Pelaporao Grafik Pemetaan

Laanlain l(EIUAN

Sabtu, 15 Juli 2023

* Kembail

sFotLttt l attrl xltuHllll

Luka pada kaki hecting 5

PEI.ERIXS A}I FISIX

lukE pada kakr k{rr kuranq lebrh 6 crn luka t,Oal beralurao
nyeri sedanq skala 6

I,..oN[.lr
Kode Diagnosis Kasus
T00.S Superircral i,'r.tures rnvcJviirg ciher- 3.fu
.or|blna'.ions of body reqrans
BP'S PEI

HISTORY KUNJUNGAN

PEMERIKSAAN PENUN)ANG

RE6 LABORAT
ou
SURAT KET. SETTAT
Kode Otrat Dosis Jml Puyer Pmt
SURAT IJIN DOKTER c0r5 Cefixime 100 mg 2x1 0
INFORMED CONSENT A034 Asam l,4efenamat 500 3xt o
mg

I FO*IIASI OAIA XIDIS M012 Multivitamin Capsul 1x1 0

Kode
Ptgs
lujuaft Rujuk lrltorrral
1 Gratis t
Unit Pelayanan
BP- Umum

BP G'gi

LAI.ISIA

Poli Spesialis

I of 3 15/07 /2O23, 1'1:24

SIMPUS 1 NOGOSARI btrIxl / |92.|68.92.99/j-care/visitVadd'rni 2347 6a

CAIA'AR X'DIS Tbmbah

Riwayat Peny.klt
Kode
SekarEng Kode Iarif Frek s/G Biaya
Ptgs
Act
Typhoid
2001 konsLil 1 Grat15 ,l 8a
antar
Pelayanan

AlerCi Tidek v
Alergi Obat
lr.*.Ur
KtrCe , ii.-r:ra i irC-i<a,ir'F.a:ed-iE
ALERGI OEAT
a3trta.
Tambah
Alergi Mrkldah Kode Procedure Note Act
Data Procedure kosong.

a.H.r XF.ffir, i-.a. fhaaf l..rrt

SeBih l!ka
Memberslhkan luka tlap 2 h.rl sekall
Alergi Zat-zat Obat dlrnlnum rutln
Laln

Unotlr fae.Iar.rlr.r, Arfr. L3ffih

plsieh untukuk kontaol luka 2 hari sekali
llenganJLrrkan
Golongan Daiah Menyarankan pasi6 untuk minum obatt rutln di habiskan
TdK Th
Menganjul*an makan TKTP
Penyandang Tldak Cacat
Cacat
fuwayat Penyakit
Dahulu
babrk .*
Rutln
-- Pilih -- w

Riwayat Penyakit
Keluarga t{o HP
batuk lic HP

Tanooal Ruth
-l-31aqal F,Lt,r-
Rlwayat VakEn Aelum Vaksln w
covID-19
FORM ASSESI'IENT

Drra ax lll.tsls
Petuoas
WARYATI
xe6adaran ComDos M€ntis v
Systole* 133 -l mmHg
(rn x:2lO)
Diastole' 87 . mmHg

(m.x: 280)
Denyut lantung*
80
(m.i:2oO)
Suhu BadBn* 36
oC (mer:
50)
Resplration R te* 20 x/ menlt

(maxr 70)
(m.x:
Tinggil tfi cm

21O)
Berat' 58
kq (tn.xl
150)
t5to1t2023, t'7 .20
,t:9t'tzo|,tLotsl

!d B0r8npy/ueFEd ss6nl9d
l$lBs

92ffi t On€ZlE€,ABwr_63t5 oorq3^r/ddE/erE a-166 Z6 t9t Z6vl'.da|df Sszgo€68gt-luosrrolpeuuoJul ltl VTZOZ @t6gZOO EtWtZ
 hnp:l/ I 92. t 68.92.99/j<arelvisits/add-un*n34M3
SIMPUS J NOCOSAR1

Dr?r(ul.rm
Petugas
dr. ARIFA MARTHA SANTOSO
Kesadaran Compos Mentis v
Systole* 120
mmHg (ma* 28o)
Diastoles 7E

mmHg (ma* 28{r)

Denyut lantung* 88
x,henit (max: 2OO)
Suhu Badan" 36
C (maxt 50)
Respiration Ratex 20 x/
menit (max! 70)
Tinggi' 1q0
cm (max: 21O)
Berat+ 60 kg
(max:15O)
Lingkar Perut* g5

cm
IMT 22.04
Tlndakan
Penunjang/ EKG
Tindakan Penur.janq/ EKG

Status Gizi baik

GCS
E4M6V5
(Exr E2M3V4)
sPo2 99 a/o

(max: 10O)

oo
?
-

Skxining Visual Hiiau v

Pain Rating Scale Sedikit Sakit
Resiko Jatuh Tidek v
(Skor)
2 t) 1r-ro;

Simpan

3 of4 15/07 /2023. 1636

 NO RM : 00097't 00
NO IGRTU : 0000556187411

PUSKESMAS NOGOSARI
REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Nama : WAKIDIN TanggalLahir : 01-02-19'16 / L

Nama KK ] WAKIDIN Umur .77 th|r.
NIK :330912060340900'l Jenis Pasien : BPJS PBI
Alamal : KAYEN 2/4 KEYONGAN Pekerjaan : PEDAGANG
: KAYEN. KEYONGAN

Alergi Obat
Tanggal Unit Pelayanan UGD Rujuk lnt : BUKAN Tindak Lanjut : Rajal
1447 -2023 Petugas Medis dr. ARIFA MARTHA SANTOSO PcrawauEidao :WARYAII
-Keluhan Utama :

Luka pada kaki hectirg 5

S -Riwayat Penyakit Sekarang
Typhoid
-PeBerilsa an Fisik :
luka pad€ kakl klrl l(lrsng leblh 5 cm luka ddak beraturan
o nyeri sedang skala 6
-Tindakan Penunjgng :

-Slrtolr :133 mmHg -RespiGlion Rate : 20 x,honit -Suhu Bldan 36 "C

-DlaEtol6 :87 mmHg -Inggi :170 cm -Lingkar Perut E4 cm
-Denyut Jantun0 : E0 ,menil -Berat :68 kg .IMT
-Ke6adaran : Compos Mentis
-Oiagnosis :
A - T00,8 - Supertrlal injudes invdving olh€, comtination8 B I

-Obat :

- C015 - Ceffxime '100 rng - *.1

P - A034 - Asam Melenamat 500 mg - 3x1 -'t0
- M012 - Mullivitamin Capsul - 1xl
-Tindakao;
- 2001 - Xonsul antar Pelayanan
{...o.r. frtd.t L.rrutr/ EduLsi Ookt r:
Berslh luka
Membe6ihkan luka liap 2 hari sekali
Obat diminum ,utiI
BeGih luka
Membersihkan luka tiap 2 h?ri sekali
Obat dimioum rutin
-Tindakan Xeperavvatan/ Asuhan Xeperawatar :
Menganinka. pssien unlukuk kontol loka 2 hari sekali
Mcnyarankan pasin untuk minum obatt rutin d habbkan
Mongenjurl€D makan TKTP

I
Firefox httpl / 192. 1 68.92.g9/j<are/visits/print_re*p lokal 73 47 64/ |

PEMERIMIAH KABUPATEN BOYOLAU 40

DINAS KESEHATAI'I
PUSKESMAS NOGOSARI
Alamat : Jl. Raya Nogosari-Kartasura Km. 1
Nogosari, Boyolali, Jawa T€ngah
LEMBAR R.ESEP
rgl. r4-0t -2023
No.RM ooo97100
l{o,Jaminan oooo555la7411
KunjungEn Lama
.lenis Pasien BPJS PBI
as Medis dr. ARiFA MARTHA SANTOSO
is Kasu
Superficial injuries involving other combinations of body regions B

Obat Dosis lumlah

R/ C015 Cafixame 100 mg 2x.1, 6
R/ A034 Asam Mefenamat 500 mg 3x1 10
R/ M012 Multivitamin Capsul 1x1 3

Nama : WAXIDIa{ (L)

Tsl. Lahir : 01-02-1946/ Umur : 77 Thn 5 Bln 13 Hr
Nama KK :WAKIDIN
Alamat I KAYEN 2/4 KEYONGAN, KEYONGAN
t{o. HP
kkerjaan : PEDAGANG
Uolt ; UGD
BB :68K0
PIO (Pemberlan Intormasi obat)
Pa raf
Informasi
Petrqai Pasien
IIT
1.
2.
3.
Nama Obat (Dosis dan Sediaan)
Cara Pemakaian
Cara Penyimoanan
Irr
I--
4. Efek Sampinq II-
5. Lain lain IEI
Jam Print Out 04:14 PM

lofl t5t07 t2023, t6.14

?34764 @Og7lw:2023-o?-14_Infomed{onsenr_1689299314 jp... httpll192.168.92.99/j-cue/app/webroot/files/images/2347&-0009

u l+

'a \ 's \, .\i 1r.\ 'i

'.r.. .... i\i t '. '

. .',!\. \,..r. \:r r' I 1., " \

.. 1.1.\.ii .rrr\i, \ \\,,r. ((,r,..1\. lr. t(
t** " "'
I\' r 1,,1 i*tr lti, rr
I
i r.r..ii i,,rr, I

i.f r. .. i1.,1,ir \ I
: : ., r.\. ,...i. l
:ii, '1.,, t\ i_r r' I l , {'rr
L
,o I Progrpsi$ iLi
8€).s_,_
P' I I r
Lrn - Larfi
j orogan mrnt rltalaLn orhwa 3ty. lrtai rngrlr..irtshan ht, " It{l ril {tAt r,:
SarLali! ho||rr (lt|n i(tir c6(A
im.rv$c.ttin kasfilprlrn untl,,t Uanrnyi da,r Arau ho[.$]tillfl
, Dan-Oan lnr mgnlalalan brI*g sayd tdl"rlt 1lia r tr.l trll1rll]l:l Jolltt0{l lr{i.l rii al,lB ytltiq
aBy,, l)6ti
, lmft 1,
) ,tuu f"r"t dl tolonl Ndrrlrnnya ira,t l$lrh r[rrrlnhait]tlv.l
pettan aidak bcrtomp?tfi atau ndal nlB!t t o0nrnlla
nllo nrako pollGllnl& lnfonnasl adalsh
weli/ koluarga ter
TINDAKAN MEOIS
Say. )a.rg banrnda tangan dl bew.h nt
tlrn WAXIDIN
Ufip,n 77 friun
Arrfirl : Kryfit 21 Xo}f/t\gan, Kryrn.
Koyongln
Srta r.rah lnsfirnrm p.nF&rsen
pirihll lent* r enrhfl rlin lq(lto ltndik
,*TU.IJfi, n midii lartah(ll .Jen menyf,leken
lOAr( SEIUJU u|tfuI dllr,otrn
thdot.n tirrtbut dl ltrr'--tcrhrdrp
Uarna Ytrr ray. sondtru .. ..
-..rl' dirl
wN<tDN
Umur 77 Tahun

X:i..".- :y: r, Kryonoan, Kiyrn, Kcyonsan

,#liil;rffiflI:';#t***.*ir
-7'
ta*ctur o aror s.dr r.dkoy.ns
rtcrrlidr t'P'nuhnyr dapar drimburksn r6rah dri.roikan
or(
'cot* yang rd.t i,'

Sa,(s, BOYOLALI 1,
Pa3i6rvKoluarga pasren
-t

I of 2
fin *tl,t,, ,'/ -# l510'112023,1615
 PEi'ERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
, DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NOGOSARI
Jln Raya Nogosari- Kartasura Km 01 Nogosari Boyolali, Kode Pos 57378

LAPORAN OPERASI & ANAESTESI

Nama pasien 1dalll No. RM: O0oa1) Loo Tanggal: J-. 1'7\
Operator: Diagnosa:'lPoE Anaestesi : l/
lindakan: *tch) OperatorAnaestesi : |ui ?,rtet)6i
l1P,f.j-o"*va* st"*u
2.
Laporan Operasi

- l^\14 F,+ lca,L' L'i toW,{.poJog 3ew

t Ti^dala^ .cllot F' O qlew.Ca*lrt+u$''."'21a1['v6" L* lo'f'
t fp.(*(2o^
@ t",.q+"&' 5.{ccfi1

Operator Tindakan

@+-
(
kni a
)

Laporan Anaestesi
Anaestesi : Obal Anaestesi :
/. id-<fol)* Jam Mulai '.o8 . 9 a-d 'b '

@ / Regional / Total
Jamselesai :oTA' rJ 6 '

Menit 1 2 3 4 5 6 7 I I 10 11 12 13 14 15
Kesadar
an cta\. C v\L
Tensi ,z*t tt4 /&o
Nadi BL *L
Respirasi
4 LO

Suhu j6 ld"
Catatan, OperatorAnaslesi :

uc I

I
I
( .tr*r*.................. i