PS,C0PHSn5/03D2

PT Prudential Sharia Life Assurance

PRIDENIAL=,E/ r Jsnc :udirman (:! 79 rala,1, 2910

14 5 7 0 6 01
SYARIAH .usronre, dn@p,ud.ntisyrn:h.. ld llllllllll llllllilililt ult tilt til]tilil|
wv.prldenrlslrrh (o id
PT Pft'denralsharla Life A$u rai.. rcrdanar d dandlawatioehOrori6la5aKeurisa

FORMULIR PERUBAHAN DATA PEMEGANG POLIS / PERUBAHAN PEMEGANG POLIS SYARIAH

UNTUK PEMEGANG POLIS BADAN USAHA
i. / P4bahan P.negsq Polh sy.f.x ,.dk Peneqdg Pdlis Bad4 lsha fFomurifr iniridak benaku baoi P.m6orno Poris Petutuod.
untuk Pedahan P€mlgns Poris moi'on mqsisi datr mebnpidan D.kaEsr Did untuk Psnssdati Pes*,ii (*.jib) mtok lcEp P$smdzli pffimen.
rYaiibdiisidenganiuri triqan msqqunai.i PULTE , nm WARIAH|TA{, HURUFCFrAt( JELASd$ mmbdihndr/ p.drkoion 3e$aj petubahe yarydiaiura.
.Ik ledadislah penulisi iaqan dlhrpus, LLpldiorel da brb{hldn landala,sai Pihat Bwen g Dai/Y.nq ditunjuk oreh Pmeg.ng Porir di.etdahtryr smidqqa kanu
ldan as djd yatrg dirampifiar,
P*E.la {Y.nq DhsEmilo) drn Paela ulana (Yans Diennsihn} dapat hen..x!p P6el1!, P!.a-L uld1 Petu Yans Diardnsikfl dan Ped, uLna Yarc DasuEn.lxai.
FomlkiniHj!bdiisi@lagk!pd.nn!nydl.kanslufohp6/.dya.
l$oritr Iid* msnddnsmi Fomuli. ini dalam keadaatr kosq dan p6lkan 5 lop da bei, s€selum mDn.ndahruaniny..

Saya Fng bertanda Iangan di bav/ah ini:

fT lT fT f-lm
S€talo PihakBetuenang Da iYang Ditunjuk oleh Pemegang Polis, dengan data Polis beriloi:
II
t-T-t-T-t-T.1T
rfT f] T TTTTT-r-
I I

TIIfIfIfIfIf-r_T
sehlu unh'k mengalulon patubah.n atas Poris hEebui di 6ias sebagai bedkurl
1. Petubahan Pemelans Polis(Nol 20waiibdiir)
2 Perubahan Data Pemegaig Pots Saat tnt:
21 petubahaiAamalTerdafrarTelirnilNo/ 1S320wairbdB)' E 2.6 Petubrlran Brdanq Usaha Pemelang Polis (No l3 16 17 18 19820walibdiis)
2 2 Petubahai A amal Sural enyuEi{N08.19 & 20*ajb dis)' E 2 i Perqa & Plr.r &Meiaiq Ll rlarc D iiilui i eh Femeqaiq ro s (19 204 2r *arbd si)
2 3 Petubahan Alamat E marl(No I r0 lS & 20 walib disL) E 23 Petubahan Pengendal Petusahaan (1S 20 &22wal bdrsr)
2 4 Fetubahan Korespondeis (No.to 19&20watbdis) E 29 Korersi/perubaha Nama {1.l9 & 20wajbd si)
E 2 5 Perubahai Nomorleepon (No l1 1 9 8 20 wal b dlisl)'
nnq.$dMqkkN'ndqnq'i'pah15e$

I Nama lcaLon)Pemeqaig Po s

mlT titt
3
lsNa,Arb,4i,olei rasarl
Nomo,Sua(dm@ D.msi fi rT --It Ifl I tl T-fT tltl r
TfrTr-T_-
I

tl
5 Nomor Poko( Wal b Palak I fT fT IIfT II
6. TuluaiPenqalanaslGnsi
o iai$pal ebiiar ir)
7 AlamalTedaltarTe i'
]qtlafd*tddRbok k t Fw
Nma Perusah&dcedmg
l(omp ek/Jalai/Elot/No /LI
I
c.,1

T-frfr--r M

r-r T rf lLt
IITIT LL]
KM
--r- TI]I fI
I

8 Alamal SuGl menyurat td,sr da bdttrda dtaar atnal Enrannssd t hn)

TfIT-r.-
tLll
I T t-T-Tr-
---r- -rrT---
-r I

I
TT.II
l
 tt
[] Ld*-
I

10. Koeslcrdssi dikinmkd mdati kilsf,at $iufl i lE@l

Nmd1etepoi Bad Uena tttt

Nomor Fatslmili Bada Unha
Jitu Eftpatlra yanq perlu kaml lonimasikan puku berapaseballnya (am meiqhubunO Anda
L:l cE1rorom E i 0.01.r100 E 11or t2.oo t20t 13.00 E r4.oi i51)o E i5ot1600

E Kopq6l fl Lainnya. sbuoonl

E
E Irrsi yaiq dike o a se.ara 0rcls ona ?

fl
Leobaqa Noi keuanganPabikas
n
Petusahaan.venas|oolesioayanqbe.adadne!ayangtdakbe.panspasiCilSdaiyaigdketoaolehLsmbaga

Lembaqa keuaigan sera Petusahaanlnveslasprofesoiayangberadadinegaraya.qlidatbeDanspasCRSdantan!

(euaigai
d kelo a oleh Lembaga
Lembaga Noi (euanoanAktfi PerusahaanTedulayanqsahamnyaaklidperdagar!kan Lembaga Pemeinlah atau Bank
Senlra aEuorqansas enasonal.
Lembaga Noo Keraigan Akf{ sean Petusahaai Tedula yaig sahamiya aktt d pedagangkan Lembaga Petrennta[ atar
Baoi Se ra atru oqai sas ntemasona
Lembaqa Non Keuanqan Pasif

5 J!nrah Penq.nda PeNsahaar dar Eadan Jsahatnda

(nch tuaantr Dei@t ui utxk PerE@ddi Pe6.1tur atrkdiap Palsenddl pflsakar turda)
'e !:{a2 as ietueiluli!3 ladai lsahaAnda ndonsia E Laiiya.sebulkan:
17 Apakan Badan Usaha Anda terdaflar alau dlpedaqanqkan di salah sab BuEa Etuk?

13. Apakzn ada warga Neqara/Badan Usaha Aredia sedkatr, baik se€E tagsuig alau
lid ak, memi iki lebih da i 'l 0% sham d Badan usha Anda?
19. Apakah Bada Usaha Anda
lPehyataan Daklata:i di b
melatrukan pe apoEn pajak diAmeika Serikat2
at) ini iiisi nanan nrnhen 6tua a patla t
tt la
rar yang sesua dan rer.cdia di h
E
rwah

siriEndarl!apemFtaaideramsid barvahiitbertatu. ilka pemyalaan deklamsid bawah n ldakbedak!

- l,1o[or mereiglepi pemyataan benkut
Ber taida
Mohnn abaikan pemyalaan be,I!1

iPlaklaiS Ee emng darryang d,unlul ceh Peie!arc Po:l

lBadan Usaha) meiyabrai bah{a Sadai Llsaha d atas butan remastrk sa3h satu da.

0 nuir lang d ke ot se.ac loles onal

BaJaiLl:ahatedutu0ranqebhdaril09isahamiyadmlkicehWaqaNeqa@BadanUsahaAmenkaSerkalak!

20 Apakah Eacan Ll$haAnda mem k dom6i palaksealn d ndonsa? E Ya jetaskai paca koom dibeah n E Tdar
,liaNrmorl(aloP?lahTarld.nrf.rrro.&DreliTN)ldakieuedamotrondbenkanatasanyanglepatABats!C
AasaiA frql aonaiaBadai!sahaandameralukanpeaooranpalaNidakmengeua*anNomorr,albPalakflNbaguJa]cPalat
Ahsaf 3 Sadar Llsalra lr$
tdak dapa memperoeh Nomor Walib PalakrT N aEu nomor lan yang selara lMohoi peteasairyd mengapa ldak dapat mempeoeh Nomor
alo P:laiiT N paCa kcon beriuhyallka mem haasao nl
AlasatrC TNlCaNdperL!kan (Paiyamemlha4a0inlllah!krmyanoberakudryudsdtsiyangbeGangNulantidaimewalbtaipeiqumpuanTN)

NelaE d mara lerCafta sebaqa Ualb Palak n,m,eF ei !i,or wjr L P.iJirl fi h

++
I

tt TTTT B c l

r+ ffiffi
2 B c 2

l --t rt ffi
uddr.riaruanebhFrirmleiarr.:dns @la[,daF d'emdand !l!swioEcot, hrb/'6w.Hdorql
B c 3
 K rfikas:xfomas 0misi !alak
i,srlJn:(s.kin nr_B:)f,!r:.r€ rlu ana rir.m5h 4 .15 *bao6 dms ig,lis?danusaha

aada Ush6 SAYA mmpunyA ahroUn@r lel+on uar nEeri yzn! mea b€irrja dr_oan 04ac dmisit F-Fr Bada Ueha SAYA ke6a:

21 Pe$auan Plhak Bwman! dai/yalg ditunlilk Pmegas Por6

Nama Plhal 3.Meaog nai h --T-- I I TTTTTTIT IT-T- ttLtl
da.ilaig dlunlui P.m.gaiq Po s fT-r r f r- tt -T ffT r rr-
Nama Ca or Plrak deNenan! ttt l ,I.TT-TTIT IT
dadfang d turli Pehelaiq P06 tt tttl - r f rffl I

A 6an Peaanlian Pihak EeMenanq dai46nq ditunjuk o dr Peegang Po is:

22 Perubahai Pengeida Perusahaao

Petubahan Femenda perusahaan henjadi:

Nama Lsqkap {ses,aikanL de,titas ditiy gditanptkan)' Hubuo-oaf dercad Pemeqang Polis

L :

-:-l
:

: : i l i:l
:---.:--fl : - a..l
k.i Diri atd Pase d rqialr tv4i,)ridi:q!!Jm;,ida'pq.r,"a-.r,-,"6'r -
aiElan Peile6ar alas Jensdsn $danq Badan !salra
I Y3i! dmaksrc dengan Leml3lla Keuanlai a$ah senua oilansas yai! memplnya zn usaha psloaitan se(iias daitaku aslDns lim Cortoh eobaga keuaiqan
mEr6tlp ba.i aakE jiwa kuslod,ar raiae,nen aseterau da.a n!esl!!

parrsral i!sD5 !rcfes ona

-: st:ar Petusahaar nvesb! LEmank daam 2 enflas
i EnllaslalEkegaEiui3maiyaiEilaark.ns?tualaueb:hkelialanaEropias lrUratuatasnam3pemeqaioFois !alu
. per*ganqan iist lmei pasai!a.! valula Bng mala !6ng sulu bmga nsltumen ndets elelyar! dapatd p ndahranqankan atau perdaqaiga. tomod tas berlangka
. Feioei 3en podo:o . seGE ndi! lu atu koatif a€u
. livestss ads r slr.s rDu peiqe0sai $al ielanr.i abL uat ahs iala p hat : n caiati!

yaigneruoalanLenbagaSmpaiaiLembagaKunodanPerula\aaiAsuransienentuatau.ilrrasnvestarssbagaimanadmaksudpadaanqka0
l Sebuareiirbsdihleg0nk3nsebaqaiLemba!aNor.keuangaiAlrfdeigarNerertuardiantaEn/asebaqa bertlul
. Tnlkal pei&r?tai Cai a:eiya'
. Fetusahaan ielourala q ehamnya atlfd Ferdaraiqtan
i lislrlls
Pemenniahan Crgan sas nrmasoia tsank ndciesa alau.nirtas entirasyang dtm t sepenuhiya
. LembaSa Noi ilela(laiysnS metuparanarugola dairon iramialgroups
. Petusahaar i[!san Lembaga Non te!aiqan
. Lembaga Noi Xeuansan lanS seCanq dl:kudas aGu sedang datamcroses pa I
. Lembaga N.n Keua.gai beEiatnoi proft

dari aat yary rpNhatkan pentJapat pasif

5 Lembaga Non Kdangr.,jasir ada ah sttas yan_0 bulan L.mbaga Non X€uanganAktf.
d Peigendal Petusahaan adaah pemtik manbal(8emr.ralownertdengai deiin stsebaqa berkul:
. Pemi k sham/ hak sua@l aba hasllkegiahn sahasebesr 25%(dua puuh ima peEen)atau lebh pada iolporas sebagarmanatercanrum dala arqqaGi dasar:
. Pemilkkewenanqanalaukek!asaanuntrkmenqangkalmeogqaitkanalnumembedreihkananggotad@ksdafadgqotadtuankomsarisara!lala@ipeioutusainRya
yanq mem ll jabalai yaiq *taE
. Pemilk kewenanqaf atau kekuasaan unirk mempengaah ata! meigendalrkai torporAitanpa harus @ndapatotolbas dar pjhak manapun
. Penedma manlaatdai koaora dan/atau
0dddtd..dppi .o d a- roTob I
7 WaQa NeqaE/Badai Llsaha Amerika Senkaldidelnskan sebaqa lredkut
.
Warga negaE ala! yais bedempalIrilgald Ameila Sedk t
kemtGa^SadanLlehaPerlsahaaiatzuAsosasiyangddinkaiataudoqansirdAheikaSenkatataudibawahHitlmAmerkaSertl
.' Beituk Estate Aredka ser tat apapun.
.ItunaiiyayansUndulpada[enOawasaiAmerkaSenkaldansecaGsubstansadikenda]ikanotehftrcaAmerkaSerikat
 (:ra[]A\ :Ei:ii-r\ tr-: r:v5i\a 2at s o:R!3,1!r\ p:rt:ar\c paLs syAtLtN
pEisrtRAi!N 3A\
,f,1r:u:c:\a :a! s:r::\:sr ,:
PeE iEhrrDo*es YarE HaG Distrt€n Ke Kantd PlEt Pi Prudentit slEn Utu Asurc fprdaliJ qr&h].
pelqaq Pol6 aadar tHE dii darda C€tor Pdrqar-o Poas !&r t_teiE a6 ffi€rli p-srd&r dar K.iaiH di b#* n
l- PeBlaEtarrDokmen thm ylrE luc di*€nr:n k! Xato. ftEl tuJdenkt Sy6&hl
L Flrmk di rrE Eah 6j brgkup da ir6 sE diat AEai otdr Pn* BaEE{ Da!.Ya{ Di!i* oleh Peiega! P.as Badar Ue% *t ini darrabu Caton
Pmela! Pors Bad, l-lsdE.
2 Lmpi@ Fomuli ya! lEbh daga
leEkap da iebs dan diaidaEEai ddr Tar4a P€Jr6@ da PilE* BdwEE DaiYa{ Dbntrn ddr P@€ga! Potis *al
trGi
ilidaralau Calo. PeqarE tebi d.ri stu ps$46) FE m6ap.
Pois oka tE tapat eiu a keiu
da b:gin ya! td* telisal*a Fi}mtr dsr!
3. Folokopi Kardr rdstrbs dni xIP (diutameke) atar Pasrd d3n K|MSKI|A5(IIAP/SUEi lii -nqqa] oiplo@rl yarE n6n babhr ds$a P$.!a.q pdb B.dai usha
saat lnl ebagai sp.M Bminya (unurl wi{A) yanq Mh
be',ah dai Pihd Bsraa4 }arVYa$ OiuBk Oldr Psneqa! potb.
4. Fotokopi Kal@ ldentld did KIP (diulzmk ) atau P6por dan KIMSIXITAS/Kr|APAu€I lii In$d Diplo@tik ]€ng 6ih
benatu ddEd perresanq potb Badan Ueha
sebagai spon$ Bminya (unhrk !\,NA) yang mft
bedaku dai Pihal aeMeoan! Dairya ! Dihrnluk oteh calon Ps4&g Pdb Bad4 u.aha 0rka reng4uta P4Mhai
Pemelan! Polls untuk Pemeqanq Po ls Badan UBha).
5. S u 6l Ku6a (apabila piha k yaig ftnandal,nqani Fomulk bukan merup akan Pihat Yanq BeNn ans dari P eme! ang Polis Eadai l.lsah a sat ini dan/at u Ca o0 Pee! an!
Po s Badan Usaha bsdasa.k Angqatu DasrdanAkl, Susnan Dieksi leEkht Pemq ang PoisBadan Usha sat intdan/abu Caton Pemeldo potb Badan Ush€)
Tanggal Su6t (uae tdak boleh lebih dad I (satu) bhun sebe um tanggat Fomu k ini.
6 ga€n oasar dan/alau Akl, Susur ai Direks teekhn d ad Peresaiq Po is Bad an Ueh a saat li , Pemeo ang Po ts Bad Usaha saaltntwajib
Bila tedapat peD baha0 Ang
meBiniomasiran dan aeiglimkan dokuhei petubahd Anggaran Dasa dan Akl, susunan oireksi reGkhn bebul kepada P@dotiar s)ariah. Bi a Prudenrrlr syadah tdak
meneim irtum4i dad doku men pendukung mengo ai pedba hai AnqqaBi D6ar, na,ka Prudei ia Syaiah alan terap meng ato pada nlomasi yang rembr di p tudenlia

7. Do&umen yary dlsmp a,{an kepada Prudenial Syaiah harus metuparai dokunen yans sah da tr reioao da'i Pemeoaiq Poris Badan Usha saal rni d a'rahu Caton Pefreqanq

3 Sea n Petsyaiatan/(eleiluar Uhumyanq leah dsebullatrd a16 PeneqaigPorwalbmeenqkap peEyara|n/dotumenssua deiqaibutrld bawah n

ll. Pe6yaralan/ookume0 Waiib utrtuk Pemeqang Polis Badan Usahasaatinidan/aku Calon Pemegaiq Po is Badan Usaha atas Nama aadai Llsaha

Aka Pendiiatr darLrala! A@arai D6 dm petubahamla dmsal ssman Petr4 !

r ga! ,...d..qqodDEa,o, lo. d yo.q

sK pgEetjua pei'riia da'r MnEr Nukm da Hr"\i

sK peGdriua pendra dai Mederr Kiosai dai umr
PfrdalfunaklapeMdacV,:map.jaengadrJEgei
Nms Poid walib tul:k (NP}!P) abs naa Bada us$a'

(sKru)srai rzii rmDa us$a (s ru)yans mB rr bedd!

sd ltr lleha {srul6d iii' senpszd yzE nd bejru daj iuElr ya,!

Pemitu La9o@ Keuala reddd (Ne@ Rairjba) untuN Badai usha dea

a Flb{od KIP (ditu*a) sr@6!q (srlr wv0 abu P6!or de KtM:i/ KIAS/
xfiaP (unM m4 yam msrh belaku mtuk
. srrdr t mnaig sudd€qt4 anssan De P.mEaiq Po h
. Plha( terenans yd djtun ur hene*a SuEr Kw li ka ada).
.Hh*ye!tr@p*aPB{enddPr-Nhai'
b su6t K@.-i 0ka piM yans nen

(@irr surat dapal diihal par6 SFAtrm 0@sri@anfon*u€l Kw ! uk

Pe@aiq Po{s Bzd Usahal

c Fomlrr oerhEsi Dii Peis.ndat PdsiaatitkdiFrt<afl

r AFbi a Badtr Usaha me0.kan rorpors yais r&t meryfla !P!!P iDr, €tb tu rip ria

re emb?r4n res dm L.?i: M .

Lrrii, M lBada K+nr ,dr remiamai Mrd. I

1 Polis dalam status akd

1idff.el
2 Fomu r niharurdle.lflad XantorPusarFtudeolLalS)adahtdal ebhdar 30har kaende.selakLngqa dlandatangannya
3 Fomu. yang dledma oeh Ptudenla Syadah beEfal lina datr atan dtu0akad sebagaldasar peigaluan Perubahai Data Pemeganq Pols / Petubahan Pemeqan,l Pots
Syarah Llntuk Pemeqang Po s Badan Llsaha
4 Seh n Kelenluan tlmum yaag teLah dsebufiai dialas. pemegaq Pols Sadan Leha saal inr danlatau Caoi Pemeqang Poth Eadan Usaha wajb nempedat|a dan
mee.qla0 Kelenluan dan Pe6yaralaiiDolumei Khusussesua dengan bulr v dibawah rr
lV Kelenluai Xhusus danPflsyaEkiiDokuhei KIususredar.eig3n Petob:han a:b pene€aiE p. s]p.rubahar pemegadg pdis Syariah
PerubahanAldat Fe6y"ctanlDokmen y"ns Hn s DiseE h kan k Klntor P6ai Pmdeniia
l Sya ria tx
Ketstuan Pengishn Untlk Petob€han Ahmat Badd Ueha: suGl (d6{a Dri,sI Pffiha {SKDPySucr Keremqan Tempat Ueha
Alamat uEt MrlEt tidak dapat di[rdai ke ahnEisehn ahhal kab. (smu)
P@egalrg Pols &da Llsda sat hl FrE trte &bn SuEt Keteznga
Ddnisili Perus€he (SKDPlSuct Kea.nlai Tempa Usda (SKIU)
Aprbib AlamatTspat ImggalTed(i dan Almt SuEt []e.]aEt Aada
UehaadalahS.madankmudi mmqaluk nP4bahaiAtaiEtTmpat
Inlqal Terkini dan tdak diikdi dengan Pflbaha Alzmat SuEt [&i]aEt
roka Almf suEt Meiyu€t atan dihljukan ke Alamal TEmpat'fidqqa]

2 Perubahan PemsganqPois Badan Usaha. Pecy ataniDokumen yang Naius Disechkaa keKanlorPusat:
Ti.ak 3de P.aara"n (h!3us
- Caoi Pemegaig Pol6 Badai Llsaha mempunya hudlnqai leEi:igrr
aarans (rns,6brei,rrerej/rterhacap Peseda ltama laiq 0a rairkail
alas kepeselt3n yang be6an0kulal
- Po sldak sedanq dlamf[a0 (Ealier! a/a6e]
Uitukperubahan Pemegaig Porisdar Badai Lrsaha menladi nCvidrnFia
I'arap emakan Formulnyang daiukan uituk Feme!anq Po6 ndvdu
Ll^tuk perubahan Femeanq Poris Badan thaha menradiBadan Ueha ta.
dapatd akukai ke a Eadan tjraha daf Badai Llsaia ain metupakan 1
GalU gtup Oerusahaan dan deng meamp ai bukt penlqasan atas
Paena taiq Dasummkan)diBadaf Usarra ai

Pemyataan Peoega.q Poris dan/aiau Calon Pemegans Polis Badan Usaha

sflnmyikan segaJa miko Fn! tnblt tsmsk,anq d arib3llai tem Fmu n 0i diladaa1gan datam kea&t rHfs,bdln reB en0Nap meijad bilqmg jaEb sAyA

Peda frais oiaras*ar) dadabtr cdoi Pennaytr (onhb$ oabm hal dotume

prnyas SAYA 4uk deisan mmbeika

3. &nmpa&%ktusAYAreiql,ktu ts,pe$fr c/ so6lEreikan)

4 s{YAdadaEuP*n fraiqDacEii.i) delgainiMbsi}aku&dairirepaja

l') Pinerdalsyrarr sin Mitu Etslei d*?a rehai PdG Craiq DrMjio)da hm- ,r rolBsd dirrpsia ({aig Ds@Nikan)dai sdap rn4a M€dh Ru@h sar(
KLrti PKI6E &re penErra 6rdj ude4 ci4ilqrb?la tu dtrd tain y6ig hnprnyai
Labd6dim. pe,Eres
E{.[j trrr
tYaE PM liatffiikat: d4
tl s€n4 aat? M.ds. RM s& Ktrl, Pcrft l;bodm pc_.!dB a@r. garEha {€Ad. bda iNbGiftmbasa atu piak an )Bs mm
t63\dr a nm an me!$, oii pe.1r a/.no DiMBra) hi( nEl]osk?p*ei aar mbeikan ierada pilddl
idn- ltn mt€tui i P*ft ar.r! oi6eR*n)
Parta@ k6 in rd:* depei
'i di@r kei
a i*b p6dD ty;is Dia!@rd mEj
3t{ da Pd !316 KEa Uidaeuiaig H*m pene rdoBE sjriiaafobkopi

5 da P!* (Yans DMjk;i) dela n lmisiks t@ da irn tulada Pf,ndd slaialr mtrk EnsssaNan abu ftmbeikai iitui keEhaEn arau keb€iqm menoend dii
saYA
rsla fi.no 0i6mJa) yzrg €eJd 60sdeh e! diii,pr dd pnrddld siziar, raada ..uaha sra!. peEaiaa E6u€B ara! lihar p hak hh da a mnsia lensalla dan
cdarjijafrmmm!e]M4f,=ili
7 Pnnaod slaiah dar s*i ke B1! d.oa reiqdlEr;i irrjtxfuj pibad (em dsudrenym(aramdMa/,mmiirelepoiranbLmmtrbepontonahl

s lidarnatr,aq be,talu
'3drdpetund
rrirya, SAYA @nye[riui batBa sMs dan pal H^iin ba r pada aku dt tua t]airle keia

1l&lrubuqmdruaPed!€i0hl]16Je(eUan0Jfumd25FoJ(0}2019le
lezksEnya[ka'r4daPe€UrmreI1eik&arunom(70FI,K03,017ebagajmadiubahleDkhlol!hPe€[.J
Mensem A[.8 ]nr0m6i Kemisai u u eraijuhya llika ada) sa]a $lrnurr iya mmqdt dm $ruju d6 am ha har sebasai beik0t

&rnAakaF@isnA6tu rd caadk e Ad tFArc^) *na crmh Repakns sradad (cRsl ds peminlaan dardiap b6dan yrd shr, paFk, pmflntah dadalatr barm p€nqin remaux

sn]rangkahy'q@raWjadian00appel]UmbIdiamblo]elrFruddl]asyaaalanPd4|aS}aiahdeiqaPeEya€

*basa mam ftrd d peryam[o] sara wra sAya neoarram kons!*GB tria sA i pecd!1ut, iElris abu !€mraia ku

isdd karera, i,eigan misima toEer

syarahmehabh ie"alib4Prudsha sya Ree@f,en@irsayAd pMeilJarslalah

)
 €]2-iay-gqd!.i64'0b,gis{YAud!Nremi.iimirfom6ikepa,aPi]d
Fana& svffi &iqn n d43i n@i run bbib aEl hixnai brxail d& s{yA siur! @tur memieik5n r.r.fusrleEblt Dokmen dai iromA

9-i',al,:S.Y!rda\igi}a!:r.ir{omjdado[urcndor!reigbaqaneayangdip€EEuanoehPeidaSydahdnian0kaMriMn1uabujikas
i4r@rd{fti vae dlai,ai.n r@ k akrd ab! rdak reiora0 hara de;gtr rnisAyi *r',u bar,wa ptodenra
iaar, dapar mrrk remar an

yturdqR6r'- .Ereigdbl arE lklmdadat ukomeEa prudenrdsyaiarr.

12 reeh a penBa rb4 s-YA r.rurai Edapar d r6tnftuJiqaka ebaqehaa )as leGillm pada uu No. 31tshm r0lo bdang pem€lrhan dan penber
E?
uanq peab.iepa$3ha ds peDM pe arsd4y3, naka Ptodetual syarrah dapa merahras [d harytq diper]uk sebira ma; bmtn d datam
Do?hrmi peidans mdansa
13s4-de9ePfuo](Ndl2Plg3hanPedffisiTed!fre
di s.}br]4 xe@s._l da ps'hlhai se'aimF 0 h 3d4. s(a peatuDi 0eraisirya sAyA meiyadarr. nsqlrx dai hamahami baiM sAyA mm iir kffirib4'u

drmodaPe,damPro lrsflidPscnrrMasrdadarali(6)nemrirsumb.rdanaraNarsyansdiierd;airarau0€rurdduoat64adariiBli(rai0dam

altuafqsenda[ Pedaiei, oEnq yanq Mak li (m,iire) ,.neima mdraar ua! peroEisd aLau mrB y q u]^drr d;nsm,.ns4! sprn n be*da 0etb€6n]a d kemudan han

Ef,.n msuida bnsksi remttrrra lais y3nq dibayadai Nepada ptodErrd 5}! €dair se 3jn il| pidmra

16 Apabila pmes penqallan rerubahan PenEgang po s diseujut oleh prudstia slarah, maka
a Pmegaig Pols Badan usaha saat ln aka @ epeskai hak dai kesmaigatr sebagaj Pemegag Pols d6n sudah ti,lak bedrak ag aras smua rasiiras dan manraal
sebagai penoganq
Po$ ena mi,€6nkan rrak dan k
aiiban sebaoai Pemeg ang Po s ke calon Peneg aig Pot s am caton Pems€aiq p{ris ar.n;eBima hak da ketuj ban sebaga p;@!anq Fo ;
sda n*nserl manfaai lemmuk daf a i!€slasi yang d pI h, xontibGi dan biaya sed. isj[o da po h in i
b lujuan tor s ii
setanjuh ya Ssa berbeda den g m lujuan pemblr.ai polis di apa kepenaatr por s nii

d Pemegdg Polls Eadan ush.3@t iiitelah memb.nk n penielasan k€rada c.lon Pemeg g Potis dai catotr pMegdq potis tehh me;n;a penjetasan ts*at
dengan
in(omasi asuBsi, pmnuk, nsiko d.n hro@siyans dipenlkan r.innnya dan sna msj.min dan n6hehaskrn prud; iatsy.dah dan sEsat. [iro:uain,
sarirusi, Jo
luntular hrkvm yag mungkii tjmbul di kemudian hari iehlbung dengan pemydaao ini, Apabit. di*tulut, naka ponegang irotc Ea&n U;aha saarini atm nenyeli,ran
3utu PorrsAsti/Ringk.s.n pous Astikepada Calon pseganq poJis.
l7 SAYAielah mmbaca da mmyetujuiset!ruh pe6yaEtai dan kele uan yang brdaparpada Formutir hi

Pr.ltantuaaamnlmnmmwEtr?mnpndataunomorrd.dphoreGsLiyanglerdanarpadapohAndamerupahdateyai_otel|ndanvaduiirts.tatudapal
^e, o n 'd 'ebd.oo ,10 doapo'o q..a1."o.
1 Ap (as Pure uitrkkemudahan me?krkan penqkn3n dab
2 IelepmEsilrodeigai henghub!ngi C!stonerLne d 1500577
3. Nlenqltimkai fomu t Perubahan Data Pemtanq Po ske kantorPrsat ptudenia Syanah

Perubahan hanyaakan dlprosesapabila dilandahnganidengan nenggunakan pulpen.

Mohoi lituk Pen$juan Perubahan Peneqanq Polis menyeahkan Fomut iiibeEama d.noan Dekaras oir unruk PengendaliPerusahaan untuk 3eriap peogDndri

lrranNalai!!n i
fI l TTI. f Tl (bnqoar-bu -rahu)
TafdaTansan Pemqarq Poh l TandaTangan Pemegai9 Polis Eatu dan/atau Pihak BatrreEio
eHe n ang dadrans drtunjuk o e h P emeg ans Foris
Pihak B Danr/ang DiUil!k oeh Pemeqanq Polis 8atu
\stuai {adu tdenti* ahy6\ b2tLtu tua pahaq@n Asm:i JiM t3pa k nerlatrtar pfutrx, pq.-narspatier
(sPN)syat ate F@tnn Ptubah redara,sa,st4,1,,l naiay sten(n, 56,ai kaldl rd.,,la. ,,', l,n! innart,

slnd0
r,rlr
2
)