Ke 2.C

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
DAFTAR INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PASIEN DAN

KELUARGA TERKAIT PERAWATAN DAN STATUS SOSIAL
EKONOMI DI RSI BANJARNEGARA THN 2022
NO JENIS INFORMASI KETERANGAN

1 FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP TERLAMPIR
2 SURAT PERNYATAN PASIEN RAWAT INAP TERLAMPIR
3 PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT TERLAMPIR
4 SPO GENERAL CONSENT TERLAMPIR
5 SURAT PERINTAH RAWAT INAP TERLAMPIR
6 TARIF PELAYANAN RSI BANJARNEGARA TERLAMPIR
Banjarnegara, tanggal 2 juni 2022
Ketua PKRS
Eko Andriyanto,Amd.Farmasi
l?Sl Banlilrne gara
,JJ llaya Llerr,virn!l Kivl g LjalJilleqitra 7l
l)l3zt 1.olp, (02[]0) S!/015
tr r r ta r I i s r .. i_r a n1 e r rr c q ir T,:,t (irr y r I I I o. r_- u i r l
F'ORIVIULIR Ir{:t'iDAFTt\RAht
RAWAT lNAp
lrl'r ilckirrl lvli-..i s t2/tr3824 RM 40,
A lDIl\1 I tAS P/\SlL-l\J litagieriI lr irarL.ts ]urI!tIi]l))

Narrril lerrgki,rlt is;csLriti K-J p;
-[gl [Al.,ll (NJ y)
l.hr/Unrurr Jelis Kr:l I)e t et r r1-,Lrir tl
01 -02- t95E I ij3 rtr
Alairtat rurrrah (sesiii,rr A,.Jar|it lli
l(1p) lrL_J[](jG[:LaN Ill"02 l:(,u,\i tjt]
L /"\i'/1
i..i:l [],UtJC(,1t- /\l.t L

(:
l( I\l (jl Ll l.r l.
i.\;il) llAl,l,l,r,rl:1\l l: i/r,ilii
r,r
P l_i l\N
(
111.r c)8'l u000u000
ti ll_)flilI 1,rri phtrlAl.lOCl_.,,1\U.ji\V\iAli (Lirr-liirI
rrri ltitTU:,;1cIgka1.r)
l\anra lerrqkall p) (se srreri K I
R.Al-[4lN (f,1\,)
l\lltrrri,ri rrlrah (soslri: l('l l))
i:Ul,lCG{jt /\tJ Ii l 02 i.tV/ 0u
l-lllrL.rrtg;tlr delgitl Pitsiel
ilfJAK
illt
i"t trtuANo Pt-_f.l/\1,A/i\-t-tr1\
I l(r:los l)cr;lwal[rr] yc,tng cllrlinlu tl

ll l(rlas i:rcr l!vlertarr s.lrert ti_,rl] R L.trrrq AT IAQ!ryA i(EL/\S iII
1;irrgg;ti llasirk IlLlrlrl

il7 03 202it U 5rr
Asul Pasren
li I: IlAl-l
Cara IVlasr.rk
l;i Li1 ir I.li: rri l( i r.r r rtt,r r I
C);,r r ;t [3 i,r y iil B [],1'.rl
Surril Jatnl.narr
I Tictak to,
SrIal lltr]rrk.)r) Ya -
\-Lala-t'L
I
D slr''rral Petrlyeitaittt PerseiLijtleltt Per.rtLrri'.ilr

|lirrrr;rh sakit clan lrok 1)asier
1 /\cc Sarya sLrcjalt ntentbaca, enget1i ci;il l-lalrrrs ACC lrlo I & 2
r1)etnyetlrJLll
Fre ra tl', ra,:t iJ ir u^,,1r i Irr a p/ C)r ro D tt y (.) it r r.:
2 ;:\i;c Serya sr-tcllltrrieinl;;.tr:.t, er qcrtt t.l;rrr tle.lyelir,;;i

,ltarli.l:rl i.(evvlljri-;:rrr perstel l-larvat nap/O
rte !);1y (-);i1s
Barrjarrr egara 7 f"4aret,2 ()Ll2l

I
[)etuqas I-ppFil
I
I
Pasien/Pen an g g Ll n g Jalvv3iir
I
' l) -/',
j
+V:(:/)
I
i
l:1il- lv-\ ii'ii)ir, t i :i-l,Ai.ll
i
I
rv\r\Ji (NY)/
I
li/\t ivilt\l (NY)
iiSl Banjarnegara
& Jl [(.ryet i-iitrvitrrg (lvl i] tii,tjl.'itr_.g(li,l il.l,l ,, i lr:,i) rtl:,frj) tLrr-Ulil
i:.rrnil r si,ltaTrllltirrr,qiliL(rrly;ti.roo cr_ r-l
S,J N,\T iT E R i',,I },,:\-I'AI. I'J PA. S I I N IR /\WAT i N,A, P
Yang hertancla tanc.]arrt r.ji l-raivri,tlt irri

RMI 40 0i
Nanta t,iA] t/1 rt.,t I ( i',1 y
)
1)^
l-lrtrr,rr
fl t-,1r,-,rt
Pekerlaan
\,r[.
Alantirt PLlt\(_lGrU\l"t I
11 url lrvr/ Otl
f-li rltu rr g a l r:\l'.1 i\i<.
ljelgelt ni rlenyerlerkarr baltwa

I
l:ierrsecia rle njerclt 1r)lsren clenrlar Liil.\\'/:\ lil.::l!Dll(lclan lrciitk
l
a[arl rle i rper g trrtaka|r J:r nil r a r.r Kesel rirta rt et tir Lr AsLr r ;r nsr Keseha tan
irtper cic.l gart seles;.1 lrr-.la\,vat.l.t cjr lriLtrt.talt Sakrt
lslelt Barnl.rrneg;r ra.
liotseLl,a r te rtlarj |rilsiert Ll F)J ll i(t:sei I r.t lai r S i: S Ljlrl I l/rii(
r
l([:[,4,:-] PFIiA\AAl-AN Cerrqarr ltciengka pi pc.rsyirtltl.rrr rl;,rl.,s
;"rrl Jiira cifilltlt r,v;ti.,trr 3 x ./4 lernt l)et.si alajlat.r liciak t er;rcluh t)x)l:) x24
I
r:ltanggap rlaka sebagai lJit:r elt Uf\4 u[/
I I i-rei sedri-r Irrcnl;:ttl Pasiert [JpJS l(esclti.Lti.rl 1.,]r\l l( l(FL/r.'i 1)[]l:i,AW/\lAN
_l de-.rgan rrrelerrc.lrri,rJ.r 1.,ers;yaraiar rrtrlil.;ririrl ..-\
ri.it cli,tii.trtr i,.ralilLl .l x 2;l Ji-t n l.rersyatat;,rl ltr,litlr lei1rtIrI)rI
irIrIII riI;tIggii1t sci,rlrgaI pi:]$ (rir
t;.2.,1 ),trl
-l'ittpan tJMU1.,/
Pasrerr
tiltLill ir.tsrert
N;.1 n,.l-t
l<.Afl iNY)
-l
gl i ahriit-rr.Lir Lrl 07 1 95U / 03 th
Peke.ilairl lilU [iui,li\l-] I Ai\IGGA
/liir I tst t i]UNOGELAI\] ItT 02 IIVV OIJ I]IJNGGELAN PUNGOELAN IJANJARNEOAI]A
No Karlu LIPJS Kesehatan 0002039301 903
l- lak ltelas Peranvatan
i(eils Per avr,;t1an cltterlpatt Yy [hta
Irio till
..1!rirr'r cl:rn srsl-'rn Pertrbayarern pasier llar,,,at nap c1r Ils BarjarrrLg.lur,,
PetLigrrs
'l'PPlli i:lirrrlrir i rr::g.:lrit 7 llat el'/.0'2'1_
r -'r.' ,",., tl...,l pC:ll !.1,r. ,
RI A r s-i/\Nl-l
{t,!
riAil!4tNt (r\Y1
t"/;*xs, *
RSI Banjarnegara
Jl Raya Bawang KN4 9 Banlarn egara 53471 Telp (02g6) 59701 5
fi,ffipl:i
<ilrti_:.1
Email : rsi_banlarnegara@yahoo co.ld
PERSETUJUAN UMUM I GENERAL CONSENT
RM 40.03
IDENTITAS PASIEN
Nama SAEFUDtN (TN)
Tanggal Lahir 23-04-197 1
No Rl\4 244535
*lamat LINGGASARI OO1/OO3 LINGGASARI WANADAD] BANJARNEGARA
-ep 081 31 5073086
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI,
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
vang bertandatangan di bawah
ini
r\arra : FRISKA(NN)
Alar-;: iN.arna(
L,N2%SARr001/003 3304100008
_arggal 33O41OO 3304
Lahir
Seraku pasien /wati hukum ns oensan in ;.;;,;;;; o",.ru,ri.,u.
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui perawatan di Rumah Sakit lslam sebagai pasie
n rawat jaian atau rawat inap tergantung k epada kebutuhan
lvledis Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X_Ra y / Radiologi,
tes darah, perawatan rutin dan prosedur s eperti cairan infus
atau suntikan dan evaluasi (contohn ya wawancara dan pemeriksaan
fisik )
Persetujuan yang saya berika n tidak termasuk persetujuan untuk prosedur
/ tindakan invasiv (misalnya, operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko ti nggi
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk
diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari
bahwa Rumah Sakit lslam atau kter tidak bertanggung jawab atas hasil ya ng merugikan saya
II. PRIVASI
Saya (coret salah satu ) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga
serta orang-orang dan handai taulan
n menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khr,rsus yang
tidak clirlnkan)
Saya (coret salah satu). Sebutkan bila ada pelmintaan privasi
kh usus
III. BARANG B ARGA MILIK PRIBADI
saya telah memahami bahwa Rumah sakit tidak bertanggungiawab
atas semua kehilangan barang - barang berharga
milik saya dan saya secara pribadi bertanggung
lawab atas oaiang-* barang berharga yar.rg saya miliki, termasuk namun tidak
terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphon
Jtau barang lainnya Dan apabila saya membutuhkan rnaka
saya dapat menitipkan barang - barang tersebut kepada rumah
sakit
Saya iuga mengerti bahwa saya harus rnemberitahu/menitipkan pada
RS lika saya rrernilrki gigr palsu,kacarnata,lensa
kontak, prosthetics, atau barang lainnya yang saya butuhkan
untuk diamarrkan
IV RAHASIA KEDOKTERAN
Saya mengerti dan memahami bahwa :
a Saya memiliki hak untuk menqaiukan pertanvaan tentanq penqobatan yanq diusulkan (termasuk identitas setiap
oranq vanq melnberikan atau menqamati penqobatan) setiap saat,
b saya mengerti dan memahami bahwa memiiikihak uiIil=p"rsetuir"n. rtru.enol"k per""tuirrn, untrk seti"p
prose dur/te rapi
c saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf independen /
yang telah diberkan hak untuk menggunakan fasilitas tamu
untuk perawatan dan perrgr:batan pasien mereka.
d Jika diperlukan RS, saya akan berpafiisipasi dalam pemilihan dokter yang akan 6ertanggLrng lawab unterk perawatan
saya selama saya dalam perawatan di rumah sakit.
V PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawata
n medis, sava menqizinkan dokter dan
Saya sadar bahwa praktik kedokte ran dan bedah bukanlah ilmu pastr
cian saya mengakui bahwa tidak ada lamirran atas
hastl apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apa pun
yang dilakukan kepada saya
VI PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada d dalam d r sa ya, termasuk Diagnos
s, hasil laboratorium dan hasil tes di agnostik
yang akan digunakan u perawatan medts akan diiamin kerahasiaannva oleh RS.
k n
Saya (coret salah satu ) wewen ang kepada RS untuk rnemberikan ter.ltang
data dan
informasi kesehatan sava kepada keluarqa terdekat sava, vaitu :
1.
2 . ..... 6nt* C+t-b )
VII
3.
HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
.1urv\a/aLi e &Ar? )
Saya memil kr haK J.:"rk rengambil bag an da am keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
'encara ce-:ciata-
e^"^ '^: ^-
L-d,i i -'^oa.a: r:cr-mas tentang Hak dan Tanggungjawab
C pasien" di Rumah Sakit lslam Banjarnegara melalui
?a'2'. a=-' :a"e, .a"c c acakan oleh petugas.
Sa.: -er"a^ai^ cahla Rumah Sakit lsiam banlarnegara tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang - barang pribadi
:a^ :=-a-g !a:arg bei'harga yang drbawa ke Rumah sakit.
INFORMASI RAWAT INAP
Sava t,oak diperkenankan untuk membawa barang - barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggola keluarga atau
:eman harus dimintai untuk membawa pulang uang atau perhiasan, bila tidak ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan Rumah Sakit
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh
RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memaka identitas yang diberikan oleh RS
IX INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang rnformasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dilelaskan oletr petugas Rumah Sakit
X HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP
HAK PASIEN (sesua pasal 32 UU No. 44 tahun 2009)
1 l,4emperoleh nformasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2 l'4emperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasren.
3 lr4emperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskrimunasi
4 lVemperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional
5 IVemperoleh layanan yang efektif dan efrsien sehingga pasien terhindar dan kerugiarr fisik dan materi
6 lVengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. tVemilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturar.r yang berlaku di Rumah Sakit
8, l\,4eminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Sr-rrat lzin Praktik (SlP) baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. lVendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data ntedisnya
10. lVlendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakarr medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
11 1\4emberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya.
12, Didampingr keluarganya dalam keadaan kritis
13. l\4en.1alankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dlanutnya selama hal itti tidak n'lengganggu pasien lainnya
14. lVemperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. tVengajukan usulan, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
16. IVenolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. l\4enggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga menrberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana
18. lVerrgeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Hal-hal yang menladi kewaliban pasien / kelr-rarga adalah
1 . tVemberikan informasi yang benar, lelas dan .JUJUT tentang nrasalah keseahatan
2. N4engetahui kewajiban dan tanggung lawab pasien dan keluarga

3. l\4engalukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. i\4emahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. lVematuhi instruksi dan menghormati peraturan Rumah Sakit
6. lVemperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. [Vernenuhi kewajiban finansial yang disepakati
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah menrbaca dan memahami tem pada persetuluan Llfirurrr
/general consent.
Tanda tan dan nama Saksi Banjarnegara, 1 5 \Aaret 2022
Tanda tangan dan nama (wali jika pasien < 18 tahun)
*Wau vtlwu ut
PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
Rumah Sakit A/01/0/1014 1 1/1

Islam
Banjarnegara
Ditetapkan
Tanggal terbit :
Standar Prosedur Direktur,
07 Juni 2022
Operasional
dr. Agus Ujiant o, Msi, Med. SpB
Pengertian Pernyataan persetujuan oleh pasien /keluarga setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan
dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses
pemeriksaan,perawatan ,pengobatan.
Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap

pelayan kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
2. Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana.
3. Agara pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat
dan akurat.
4. Memperoleh izin dari pasien dan keluarga dalam proses
perawatan dan pengobatan.
Kebijakan SK Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara No. 1118/
SK/RSIB/IV/2022Tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Prosedur 1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada

pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang
informasi yang dibutuhkan. Informasi yang disampaikan oleh
petugas adalah pelayanan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dankondisi pasien
saat berkunjung yang meliputi :
a. Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
b. Hak dan kewajiban pasien
c. Persetujuan pelepasan informasi
d. Second opinion
e. Privaci
f. Barang –barang milik pasien
g. Pengajuan keluhan
h. Informasi pembayaran
i. Informasi rawat inap
2. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah
pemahaman
3. Pasien / Keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat
penjelasan ulang dari Petugas
4. Pasien/ Keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan
umum
5. Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
6. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien / keluarga terdekat
setelah mendapat informasi dan memahami tentang pelayanan
kesehatan yang akan diberikan dengan segala konsekuensinya serta
menyetujuinya.
7. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan
ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan.
8. Formulir persetujuan Umum Yang sudah ditandatangani
dimasukkan kedalam berkas Rekam Medis pasien.
9. Petugas mencatat didokumentasikan dalam berkas Rekam Medis
dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tandatangan
pemberi dan penerima penjelasan.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi rajal
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Pendaftaran
YAYASAN I{LJMAII SAKII- ISI-AM I]ANJAI{NECAI{A
RUMAI_I SAKIT ISLAM BANJARNEGAII.A ti.
{o ffi,r r,rnr
.ll. Ilaya llawang Knr. 8 13anjarncgara
'lbip. I'cly. (021't6) 597034,
ICI) (02tt6) 59tttitt48, I'rx.(02tt6) 597015
Wcbsile : rs ibanjarnegara.cont,l:.lmaiI : rsi baniarncgara(r)yahoo.co.id A{tt
ST]RAT PERII{TAH RAWAT TNIAP RM 4I
Mohon Untuk Penreriksaan Rawat Inap pasien clerrgan
Nama .\5....-.. tr-c/'.)

Unrur
AIamat
i-')
[/-r-r*^_c t^ Lat)
"""""': "1"|t
,rr-o. RM
zi lUZ-t -
Diagnosa
l-tr o-tr.r --,<- C=
Ruang
W;^*t"-.
)-'
Banjarnegara. ....... 1.......
.) * z-(
a.t'r.
4Y h
( &::=- ,
t I
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pelayanan (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor : 2009 / SK / RSIB / VI / 2021
Tentang
PEMBERLAKUAN TARIF PELAYANAN
Menimbang : a. bahwa adanya penambahan pelayanan spesialis di Rumah Sakit Islam

Banjarnegara;
b. bahwa adanya penambahan jenis pelayanan di Rumah Sakit Islam
Banjarnegara;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor : 445/1181 tahun 2016 tentang
Surat Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Kelas D;
4. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
002/SK/YRSIBA/I/2019 tentang Pengangkatan dr. Agus Ujianto, MSi, Med,
Sp.B sebagai Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
5. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor : 373/
SK / RSIB /I /2021 tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
6. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
020.A/SK/YRSIB/III/2021 tentang Penetapan Pejabat Struktural Rumah
Sakit Islam Banjarnegara;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

TENTANG PEMBERLAKUAN TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT
ISLAM BANJARNEGARA
Pertama : Mencabut Keputusan Direktur Nomor 2177/SK/RSIB/XI/2019, Tanggal 01

Nopember 2019 tentang Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
Kedua : Menetapkan pemberlakuan Tarif Pelayanan Pada Rumah Sakit Islam
Banjarnegara;
Ketiga : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan pada
anggaran belanja Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 15 Juni 2021
Direktur,
dr. Agus Ujianto, Msi.Med, Sp.B

Tembusan:
1. Kabid. Pelayanan Medik
2. Kabid. Pelayanan Keperawatan
3. Kabid. Penunjang Pelayanan Medik
4. Kabag. Advokasi & Komunikasi
5. Kabag. Tata Usaha
6. Kabag. Perencanaan, Pemeliharaan & Pengembangan Rumah Sakit
7. Kabag. Keuan gan
8. Seluruh unit kerja terkait
9. Arsip
……………………………………………………………
TARIF PELAYANAN
TAHUN 2021
JENIS
KETERANGAN TARIF CATATAN
PELAYANAN
1. PENDAFTARAN
Pendaftaran Pasien 25.000 Per pasien
Baru
Pendaftaran Pasien 15.000 Per Pasien
Lama
2. POLIKLINIK
Pemeriksaan Dokter Umum 25.000 Per pasien
Pemeriksaan Dokter Spesialis 75.000 Per pasien
Sesuai jenis
Pemeriksaan dan Tindakan Dokter Gigi Halaman 7
Tindakan
Sesuai jenis
Medical Chek-Up Pemeriksaan kesehatan Halaman 8
pemeriksaan
Jasa Pelayanan Poliklinik 5.000 Per Pasien
3. UNIT GAWAT DARURAT

Pemeriksaan Dokter Umum 50.000 Per pasien
Pemeriksaan Dokter Spesialis 100.000 Per pasien
Tindakan UGD dan Perawatan luka, penjahitan luka, incisi, fixasi Sesuai jenis
Halaman 10-12
Tindakan Poliklinik fraktur, dll. tindakan
Tindakan Spesialis Pasang dan Lepas IUD,pasang dan lepas Susuk, Sesuai jenis
Halaman 13
Obgyn suntik Kb dll tindakan
Tindakan Spesialis Debrediment, Excisi, Dilatasi, Pasang / Lepas Sesuai jenis
Halaman 13
Urologi kateter dll tindakan
Tindakan Spesialis Sesuai Jenis
Tes mantoux, Resusitasi Neonatus dll Halaman 13
Anak tindakan
Tindakan Spesialis Sesuai Jenis
Injeksi articuler, pungsi dll Halaman 14
Penyakit Dalam tindakan
Tindakan Tutul TCAA Potensi Rendah < 5 Lesi, Sesuai jenis
Halaman 14
Spesialis Kulit Elektrofulgurasi Ringan dll tindakan
Tindakan Spesialis
EKG, Tredmill Test, Echocardiografi elektif Sesuai jenis
Jantung dan Halaman 15
dewasa dll tindakan
Pembuluh Drah
Tindakan Spesialis Sesuai jenis
Audiologi nada murni, timpano metri dll Halaman 16-17
THT tindakan
Tindakan Spesialis Spirometri, Terapi Inhalasi, induksi Spotum, Sesuai jenis
Halaman 18
Paru Toracentesis dll tindakan
Tindakan Poli Sesuai jenis
Halaman 18
Vaksin tindakan
Funduscopy, Slitz Lamp, Tonometri dll Halaman 19
Mata tindakan
Jiwa Psikometri, suportif, psikoedukasi dll Halaman 20
Tindakan
Tindakan Psikolog Sesuai Jenis
Asesmen dasar, Psikotes Sederhana, dll Halaman 21
Tindakan
Tindakan Knee Osteoarthitis, Frozen Shoulder, Cephalgia
Sesuai jenis kasus Halaman 22
Akupuntur Dll
Jasa Pelayanan UGD 5.000 Per Pasien
4. KAMAR
1
1 Kamar untuk 1 penderita, fasilitas: AC, Bed
Kamar Kelas VVIP
penunggu, Lemari Es, Dispenser, Sofa, Kamar 600.000
( HAJI ) Per- hari rawat
Mandi di dalam, TV, Nurse call, Water Heather
1 Kamar untuk 1 penderita, fasilitas: AC, TV,
Kamar Kelas VIP A Dispenser, Kulkas, Almari Kabinet, Tempat
( Assalam, Al-Amin, Tidur Penunggu 450.000 Per- hari rawat
dan Firdaus)
Kamar Kelas VIP B 1 Kamar untuk 1 penderita dengan fasilitas: AC,

( Al Zaitun dan At- TV, Dispenser, Kulkas, Tempat Tidur 400.000 Per-hari rawat
Taqwa) Penunggu.
Kamar Kelas I A
1 Kamar untuk 1 penderita dengan fasilitas: TV,
(Assalam dan Al-
Almari Kabinet, Dispenser, Kipas Angin. 350.000 Per-hari rawat
Amin)
Kamar Kelas I B 1 Kamar untuk 2 penderita dengan fasilitas: TV,

( Assalam, Al-Amin, Almari Kabinet, Dispenser, Kipas Angin. Per-hari rawat
300.000
Firdaus, Al Zaitun dan
Asyfa)
Kamar Kelas-II 1 Kamar untuk 2 penderita dengan fasilitas:
220.000 Per-hari rawat
(At-Taqwa) Almari Kabinet, Kipas Angin.
1 Kamar untuk 5 penderita dengan fasilitas:
Kamar Kelas-III
Almari Kabinet, Kipas Angin. 120.000 Per-hari rawat
(At-Taqwa)
Kamar Kelas-II 1 Kamar untuk 2 penderita dengan fasilitas:
(Al Zaitun ) Almari Kabinet, Kipas Angin.
Kamar Kelas-III 1 Kamar untuk 2 penderita dengan fasilitas:
(Al Zaitun ) Almari Kabinet, Kipas Angin.
Kamar Kelas-III 1 Kamar untuk 4-8 penderita dengan fasilitas :
(Darussalam) Almari Kabinet, Kipas Angin.
Kamar Kelas-III 1 Kamar untuk 6 penderita dengan fasilitas :
(Firdaus) Almari Kabinet, Kipas Angin.
Kamar HCU/ICU High Care Unit / Intensive Care Unit 675.000 Per-hari rawat
Kamar Isolasi 1 Kamar untuk 1 penderita dengan fasilitas:
( Nurul Huda) Almari Kabinet, Kipas Angin.
Kamar Observasi 1 Kamar untuk 1 penderita 120.000 Per-hari rawat
1 Kamar untuk 2 penderita dengan fasilitas: AC, Per-Tindakan
Kamar VK 220.000
Almari Kabinet
PERINATOLOGI 100.000 Per-hari rawat
KAMAR JIWA
BIASA
KAMAR JIWA Per-hari rawat
150.000
GADUH GELISAH
KAMAR ISOLASI Per-hari rawat
1.300.000
COVID 19
5. VISITE DAN KONSULTASI

Kelas VVIP 40.000 Per-hari rawat
Kelas VIP A 30.000 Per-hari rawat
Kelas VIP B 25.000 Per-hari rawat
Kelas I 25.000 Per-hari rawat
Kelas II 20.000 Per-hari rawat
Visite Dokter umum
Kelas III 15.000 Per-hari rawat
Kamar Isolasi 20.000 Per-hari rawat
HCU 35.000 Per-hari rawat
KAMAR COVID 19 35.000 Per-hari rawat
Pengawasan Dokter Kelas II 20.000 Per-hari rawat
Bangsal Kelas III 15.000 Per-hari rawat
2
Visite Dokter Ahli Kelas III 30.000 Per-hari rawat

Konsul Dokter Ahli
Memberikan pengertian terhadap pola makan pasien sesuai dengan jenis penyakitnya.
Kelas VVIP 30.000 Per-Kunjungan
Kelas VIP A 25.000 Per-Kunjungan
Kelas VIP B 20.000 Per-Kunjungan
Konsultasi Gizi Kelas I 20.000 Per-Kunjungan
Kelas II 15.000 Per-Kunjungan
Kelas III 10.000 Per-Kunjungan
Kamar Isolasi 15.000 Per-Kunjungan
HCU 30.000 Per-Kunjungan
Memberikan suatu petunjuk,pertimbangan dan nasehat dalam pengobatan tuberkulosis.
Konsultasi Pasien TB Kelas I 20.000 Per-Kunjungan

Kelas I 35.000 Per-Kunjungan
Konsultasi VCT
Rawat jalan 30.000 Per-Kunjungan

Kelas I 35.000 Per-Kunjungan
Konsultasi CST
Rawat jalan 30.000 Per-Kunjungan
6. JASA PELAYANAN PERAWATAN, PELAYANAN FARMASI DAN TINDAKAN MEDIK

KEPERAWATAN
Jasa Pelayanan Kelas VIP A 30.000 Per-hari rawat
Perawatan Kelas VIP B 25.000 Per-hari rawat
3
Jasa Pelayanan
Perawatan Bayi
Rawat Jalan / UGD 5.000 Per-lembar
resep
Jasa Pelayanan Kelas VIP B 10.000 Per-hari rawat
Farmasi Kelas I 10.000 Per-hari rawat
Tindakan Medik Sesuai Jenis Halaman 23-
Untuk Poliklinik dan Semua Kelas Perawatan
Keperawatan tindakan 24
7. PERSALINAN
Kelas VVIP 575.000 Per-tindakan
Kelas VIP A 500.000 Per-tindakan
Persalinan Normal Kelas VIP B 450.000 Per-tindakan
( Bidan ) Kelas I 450.000 Per-tindakan
Kelas II 375.000 Per-tindakan
Kelas III 325.000 Per-tindakan
Persalinan Normal Sesuai Tindakan Operasi Sedang Kelas III Sesuai dengan
Per-tindakan
( Dr Spesialis ) ( Dokter dan Asisten ) jenis Tindakan
Persalinan Normal
Persalinan normal dibantu oleh dokter umum 750.000 Per- tindakan
( Dokter Umum )
Persalinan Presbo, Manual Plasenta, Sungsang dll
Kelas VVIP 950.000 Per-tindakan
Kelas VIP A 850.000 Per-tindakan
Persalinan Patologis Kelas VIP B 825.000 Per-tindakan
(Bidan)
Kelas I 825.000 Per-tindakan
Kelas II 750.000 Per-tindakan
Kelas III 750.000 Per-tindakan
8. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

Sewa kamar operasi tidak termasuk BHP dan
Kamar Operasi 800.000 Per-tindakan
Oksigen
Obat Anaestesi Meliputi penggunaan obat dan gas anaestesi Sesuai Periksa slip
penggunaan
Alat Kesehatan Benang jahit dan lain-lain Sesuai Periksa slip
penggunaan
Dokter Ahli Halaman 25-26
Dokter Anestesi Halaman 25-26
Tindakan Operasi
Penata Anestesi Halaman 25-26
Asisten Halaman 25-26
9. ONE DAY SURGERY (ODS)

Sewa Kamar Operasi Sewa kamar operasi tidak termasuk BHP dan
200.000 Per-tindakan
Oksigen
Obat Anaestesi Meliputi penggunaan obat dan gas anaestesi Sesuai Periksa slip
penggunaan
Alat Kesehatan Benang jahit dan lain-lain Sesuai Periksa slip
penggunaan
Dokter Ahli Halaman 27
Dokter Anestesi Halaman 27
Tindakan ODS
Penata Anestesi Halaman 27
Asisten Halaman 27
4
10. PENUNJANG DIAGNOSTIK
Sesuai jenis
Foto Rontgen Sesuai Tindakan Rontgen Halaman 28
tindakan
Sesuai jenis
CT SCAN Sesuai Tindakan CT SCAN Halaman 29
tindakan
Sesuai jenis
EKG
tindakan
Sesuai Tindakan EKG Halaman 29
Sesuai jenis
USG Sesuai Tindakan USG Halaman 29
tindakan
CTG Sesuai Tindakan CTG 50.000
Sesuai jenis
Laboratorium Klinik Sesuai Pemeriksaan Laboratorium Halaman 30-31
pemeriksaan
Sesuai tarip
Laboratorium Sesuai Pemeriksaan Laboratorium yang di rujuk
laborat rujuk Halaman 32
Prodia Prodia
prodia
Pembacaan Hasil Sesuai jenis
Sesuai dengan jenis tindakan pembacaan Halaman 33
Laboratorium pemeriksaan
Sesuai jenis
Rehabilitasi Medik Sesuai Tindakan Fisiotherapy Halaman 33
tindakan
11. ALAT-ALAT KESEHATAN

Alat Urologi Sewa Alat Urologi Sesuai Halaman 34
penggunaan
Protesa Alat Gerak, Korset tulang belakang, Sesuai tarif alat
Alat Bantu Halaman 34
collar neck, Kruk, bantu
Sesuai
Implant Orthopedi Impalant Ortopedi Halaman 35
penggunaan
Incubator bayi Sewa incubator bayi 170.000 Per- hari rawat
Bed Site Monitor Sewa alat monitor di ruang rawat inap 50.000 Per-hari rawat
Syringe Pump Sewa alat Syringe Pump 50.000 Per-hari rawat
INFUS PUMP 50.000 Per- hari rawat
FOTO TERAPI 70.000 Per-hari rawat
INFARM WARMER 50.000 Per- hari rawat
CPAP COVID 1.000.000 Per-hari rawat
Ventilator <96 jam 1.500.000
Ventilator >96 jam 2.800.000
HFNC 1.500.000
Standing Infra
75.000 Per-tindakan
Merah
Medical Hypno 9.000 Per-tindakan
12. PELAYANAN DARAH

Pelayanan Darah Pagi / Sore 385.000 Per Kolf Darah
Pelayanan Darah
Pelayanan Darah Malam 390.000 Per Kolf Darah
Pelayanan Cross Pelayanan Cross Darah Pagi / Sore 75.000 Per Cross Darah
Darah Pelayanan Cross Darah Malam 80.000 Per Cross Darah
13. LAIN-LAIN
50.000 0 – 500 Liter
500 – 1.000
75.000
Liter
Oxygen Tarif Per Penggunaan Oxygen 1.000 – 1.500
125.000
Liter
1.500 – 2.000
150.000
Liter
Kelas VVIP 100.000 Tarif Paket
Kelas VIP A 100.000 Tarif Paket
Kelas VIP B 100.000 Tarif Paket
Kelas I 75.000 Tarif Paket
Kelas II 40.000 Tarif Paket
Bahan Habis Pakai Kelas III 25.000 Tarif Paket
Kamar Isolasi 40.000 Tarif Paket
Kamar HCU
100.000 Tarif Paket
5
Sesuai jenis
Rawat Jenazah Pemulasaran jenazah Halaman 36
tindakan
Khusus untuk bekas pasien penyakit TBC,
Hepatitis, Aids, Lepra, Campak, dll
Sterilisasi Kamar 25.000 Per-tindakan
Sesuai Jenis
Immune Booster Halaman 37
Penyakit
Sterelisasi Alat-alat Medis

Pauches Minor 50.000 Per-tindakan
Pauches Mayor 105.000 Per-tindakan
Pauches Kasa 30.000 Per-tindakan
Pauches Set Operasi Kecil Per-tindakan
70.000
Pauches Set Operasi Sedang Per-tindakan
Pouches 80.000
Pauches Set Operasi Besar Per-tindakan
165.000
Pauches Set Operasi Khusus Per-tindakan
195.000
Pauches Set Operasi Canggih Per-tindakan
195.000
Pauches Linen 50.000 Per-tindakan
14. Administrasi
Semua kelas hanya dipungut sekali selama
Rekam Medis Sesuai kelas rawat Halaman 36
dirawat
Visum et Repertum Pengisian blangko Visum et Repertum 45.000 Per-tindakan
Administrasi 45.000
Pengisian K3 dan Asuransi Lainnya. Per-tindakan
Asuransi
Administrasi
Sesuai Dengan
Magang / PKL / Biaya Magang / PKL / Penelitian Halaman 36
Profesi
Penelitian
Sesuai tarif
Ambulance Merujuk pasien dan mengantar jenazah Halaman 38-47
ambulance
TARIF
Sesuai tarif Halaman 48-56
LANTARPAS
TARIF LANTARO Sesuai tarif Halaman 57-61
6
TARIF TINDAKAN GIGI
NO JENIS PELAYANAN TARIF

1 Pemeriksaan Gigi / Konsultasi 40.000
2 Devitalisasi Pulpa 90.000
3 Dressing 90.000
4 Exterpasi Pulpa 175.000
5 Pengisian saluran akar 180.000
6 Cabut Gigi dengan Topical Anestesi 85.000
7 Cabut Gigi dengan Lokal Anestesi 140.000
8 Cabut Gigi dengan Penyulit 235.000
9 Debredimen Ringan 190.000
10 Debredimen Sedang 225.000
11 Alveolectomy 220.000
12 Operculectomy 230.000
13 Pengambilan Epulis 300.000
14 Pengambilan Mucocele 400.000
15 Pengambilan Gigi Impaksi Sederhana / Odontectomy 670.000
16 Fiksasi (Spilnting) Sederhana 220.000
17 Suture / Hecting Jaringan 120.000
18 Aff Hecting 70.000
19 Scalling 1 Rahang 130.000
20 Tambalan sementara 75.000
21 Pulpa Caping 100.000
22 Tambalan glass Ionomer kecil 115.000
23 Tambalan glass Ionomer Sedang 155.000
24 Tambalan glass Ionomer besar 175.000
25 Tambalan Composite Light Curet kecil 150.000
26 Tambalan Composite Light Curet sedang 215000
27 Tambalan Composite Light Curet besar 260.000
Trepanasi / Grinding / Membongkar tambalan /
28 60.000
Membongkar protesa
29 Gigi Tiruan Acrylic Pertama Dalam 1 Rahang 450.000
30 Gigi Tiuan Acrylic Selanjutnya Tiap Gigi 180.000
31 Gigi Tiruan Valplast Pertama Dalam 1 Rahang 815.000
32 Gigi Tiuan Valplast Selanjutnya Tiap Gigi 270.000
33 Fixed orthodontic 1 rahang 2.900.000
34 Fixed orthodontic 2 rahang 5.800.000
35 Pencetakan gigi 1 kali 140.000
36 Kontrol orthodontic 1 kali 150.000
37 Retainer 1 rahang 400.000
38 Veneer Crown per gigi
39 Indirect veneer crown 2.000.000
41 Direct veneer crown 1 gigi 1.300.000
42 Pencetakan dgn alginat untuk mock up 140.000
7
43 Dowel crown 1 gigi 1.900.000
45 Jacket crown 1 gigi 1.900.000
47 Crown and Bridge 1 pontik
48 All porcelain 4.000.000
50 Porcelain fused to metal 1 gigi 3.800.000
52 Pelepasan Behel 1 rahang 300.000
53 Pelepasan Behel 2 rahang 500.000
8
MEDICAL CHEK-UP
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

1 Pemeriksaan Dokter
- Umum 75.000
- Spesialis Penyakit Dalam 100.000
- Resume MCU 50.000
2 Penunjang
- Rontgent Sesuai dengan tarif yang berlaku
- EKG Sesuai dengan tarif yang berlaku
- USG Sesuai dengan tarif yang berlaku
- Laboratorium Sesuai dengan tarif yang berlaku
9
TARIF TINDAKAN UGD DAN POLIKLINIK
NO JENIS BATASAN TARIF

TINDAKAN MEDIS (DefinisiOperasional)
Antisepsis dengan kasa antiseptik pada luka lecet / serut (Vulnus

Toilet Luka
Excoriasi)
A
1. Minimal Jumlah ≤ 4, lecet dominan tipis 25.000
2. Multiple Jumlah ≥ 5, lecet dominan dalam (dg tule) 35.000
Antisepsis dengan anestesi secara toilet-incisi-irigasi-necrotomi-tampon

Debridemen pada luka yang kotor / dengan infeksi : abses, ulcus, luka tusuk, luka
B robek / bakar II-III dengan kontaminan, fraktur terbuka
1. Simple (sederhana) Luka  ≤ 4 cm dan jumlah ≤ 2 50.000
2. Kompleks (dg Penyulit) Luka  ≥ 5 cm dan jumlah ≥ 3 70.000
Pungsi Pengambilan cairan dari suatu rongga jaringan tubuh

1. PungsiBula Cairan pada combutio / selulitis / abses 35.000
2. Pungsi Hematom Cairan berupa darah : sering di kepala, subungual
C (termasuk trepanasi
35.000
kuku)
3. PungsiSendi Cairan sendi : Empiem sendi / hemartros 60.000
4. Pungsi Pleura Cairan pleura : sesak efusi 160.000
Hecting Pentautan antar tepi luka dengan jahitan Per

D jahitan
Luka lurus, tepi luka rata / jahit situasi 15.000
Pengambilan jaringan tumor / terinfeksi dengan mengiris jaringan sehat

disekitarnya
Eksisi
Jenis kasus : Nevus / Veruka / Fibroma / Clavus / Keloid / Unguis
E Incarnatus : kuku
1. Simple  2 cm 70.000
2. Kompleks  3 cm atau dg penyulit 110.000
Mengeluarkan cairan terinfeksi / darah dari dalam tubuh dengan cara

Insisi
membuat lobang/menyayat.
F 1.Simple  5 cm 70.000
2.Kompleks  5 cm 110.000
Eksisi pada kulit dilanjutkan preparasi untuk pengambilan jaringan

tumor in toto
Eksisi-Ekstirpasi
Jenis kasus: Lipoma / Ateroma / Ganglion / Bursitis / Kista Dermoid /
G Kista Epital
1. Simple  5 cm 110.000
2. Moderate  6 cm atau = (simple + penyulit) 210.000
3. Kompleks  10 cm atau = ( moderate + penyulit) 310.000
Ekstraksi Pengangkatan / penarikan sesuatu dari jaringan

1. Serumen Obstruksi serumen telinga 45.000
2. Corp.Alien. (CA) Benda asing dibawah kuku dg eksisi baji
Subungual 45.000
3. CA Superficial Benda asing tertinggal dikulit – subkutan : ujung CA
H 45.000
tampak
4. CA Hidung Benda asing dihidung : jagung,manik cs 45.000
10
5. CA Telinga Benda asing ditelinga : serangga, manik-manik 60.000
6. CA Telinga (kapas) Benda Asing ditelinga : kapas 30.000
6. CA Mata Kail Mata kail menusuk kulit - otot 40.000
7. CA Kompleks (dg CA tidak tampak & beresiko infeksi / dg pendarahan /
110.000
penyulit) penyulit lain
Reposisi – Fiksasi
Pengambilan posisi organ sesuai letak anatomi-fisiologi&fiksasi -
( : ReposisiFiksasi dg
imobilisasi
Gips / R-FG )
1. Kuku Pada luksasio kuku, dengan penjahitan 50.000
2. Jari Dislokasi interphalangs – fiksasi bidai 40.000
3. Bahu Dislokasi bahu – imobilisasi dg mitella 110.000
4. Patela Dislokasi patella – fiksasi dg perban elastis 110.000
5. Mandibula Dislokasi Temporo-Mandibula Juncion 85.000
I
Imobilisasi fraktur clavicula dengan fiksasi kain angka
6. Ransel Perban 40.000
delapan
7. Fiksasi Bidai Lengan Fiksasi sementara lengan dengan bidai 30.000
8. Fiksasi Bidai Tungkai Fiksasi sementara tungkai dengan bidai 30.000
Fiksasi sementara dengan lempeng gips sebelum dipasang
9. Fiksasi Lempeng Gips 90.000
gips sirkuler
10. Fiksasi Costa Fraktur costa 30.000
11. R-FG Lengan Atas Fraktur antebrachii / dislokasi siku
160.000
Siku
12. R-FG Fraktur colles / dislokasi pergelangan / faktur metacarpal
160.000
LenganBawahSiku
I 13. R-FG Tungkai Atas Fraktur Cruris
160.000
Lutut
14. R-FG Tungkai Bawah
Fraktur / dislokasi ankle / fraktur metatarsal 160.000
Lutut
15. Reposisi Plolap Uteri Prolap Uteri 100.000
Emergency Tindakan pada kasus gawat darurat

1. Tampon Anterior Tampon kasa adrenalin via nasi anterior 40.000
2. Tampon Posterior Tampon kasa salep via nasi posterior
110.000
(Beloq)
3. Intubasi Oro Farings Pemasangan oro pharyngeal tube 60.000
4. Intubasi Endotracheal Pemasangan endotracheal tube 110.000
5. RJP Resusitasi jantung paru 110.000
J 6. Needle Krikotirodotomi Pembuatan lubang pada kartilagot tyroid 110.000
7. Thoracosintesis Penusukan jarum di intercostals 2 110.000
8. Anestesi Blok Pengelolaan nyeri pada fraktur costa
60.000
Interkostal
9. Thoracostomi Penyaliran darah pada hemo thorak 160.000
10. Pasang Infus (dewasa) Pasang infus intra vena 25.000
11. Pasang infus ( anak ) Pasang infus intra vena 35.000
12. Vena Seksi Insersi infus line dengan insisi vena 160.000
13. Pasang NGT Kasus Illeus
50.000
(Dekompresi)
14. NGT Bilas Lambung Kasus keracunan 65.000
15. Cateter Vesica Retensiourin / Monitoring Cairan
50.000
Urinaria
16. Sistostomi Abocath Pemasangan kateter supra pubic dengan abocat 60.000
Pemasangan cateter supra pubic dg mandrin atau insisi –
17. Sistostomi Cateter 110.000
insersike VU
18. Suction Pengambilan cairan tubuh dengan cara penyedotan 60.000
Tindakan rutin / tindakan pada kasus rawat jalan / kontrol / non

TINDAKAN RUTIN
emergency
1. Nebulizer Nebulasi pada kasus asma 30.000
2. Ganti Balut Kontrol luka 40.000
3. Lepas Hechting Lepas jahitan 40.000
4. Lepas Cateter Lepas cateter 25.000
K 5. Lepas Gips Lepas gips sirkuler 45.000
6. Tanpon Ulcus Memasukan kassa kedalam luka 50.000
7. Irigasi Telinga Pembersihan telinga 60.000
8. Irigasi Mata Pembersihan mata 65.000
11
9. Circumsisi 200.000
10. Pasang Cateter 30.000
L Meatotomi Pengambilan Batu Pada Ujung Uretra 200.000

M Spool Cateter Melancarkan cateter yang macet/tersumbat 70.000
N Huknah Gliserin Konstipasi 30.000
O Explorasi Pendarahan Pengambilan Stosel di Dalam Rahim 200.000
P Persalinan Normal 325.000
Q DC Shock Alat Fibrilasi Jantung 100.000
Regulasi:
 Semua tindakan belum termasuk obat dan alat habis pakai
 Untuk Circumsisi apabila rujukan dari dokter spesialis maka tarif pemeriksaan ditambah dengan
konsultasi Dokter Spesialis
12
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS OBGYN
NO JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF
1 Pasang IUD 500.000

2 Lepas IUD 250.000
3 Kontrol IUD 100.000
4 Pasang / lepas Susuk 270.000
5 Pengambilan Papsmear 160.000
6 Pemeriksaan Gynecology dengan Alat 100.000
7 Pasang Pesarium 250.000
8 Pembersihan Pesarium 250.000
Regulasi : Tindakan di lakukan oleh Dokter Spesialis
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS UROLOGI
JENIS
NO TARIF
TINDAKAN MEDIS
1 Dilatasi / Businasi uretra 150.000
Pasang Cateter
2 a. Biasa 100.000
b. dengan Penyulit 150.000
Lepas Cateter
3 a. Biasa 100.000
b. dengan Penyulit 200.000
4 Pasang Nefrostomy 300.000
5 Ganti Nefrostomy 100.000
6 Pasang Cystotomy 250.000
7 Ganti Cystotomy 100.000
8 Instilasi Kemoterapi Intravesica 200.000
9 Spooling Cateter 200.000
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS ANAK
1 Tes Mantux 150.000

2 Resusitasi Neonatus 200.000
3 Jasa Imunisasi 40.000
4 Tes Denver 50.000
5 KPSP (Kuesioner Paska Skrining Perkembangan ) 50.000
CAT – CLAMS (Pemeriksaan Kognitif dan
6 50.000
Perkembangan)
7 Pemasangan cateter 100.000
13
8 Pemasangan Umbilical cateter 100.000
9 Intubasi endotracheal 200.000
10 Pemasangan Infus Intraosseus 150.000
11 Vena Section 200.000
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK PENYAKIT DALAM
1 Injeksi Articular 100.000

2 Punksi Cairan Intra Articular 200.000
3 Punksi Cairan Pleura 200.000
4 Punksi Cairan Ascites 200.000
5 Section 200.000
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS KULIT
1 Tutul TCAA Potensi Rendah < 5 Lesi 40.000

2 Tutul TCAA Potensi Rendah >5 Lesi 50.000
3 Tutul TCAA Potensi Tinggi < 5 Lesi 60.000
4 Tutul TCAA Potensi Tinggi > 5 Lesi 80.000
5 Elektrofulgurasi Ringan 60.000
6 Elektrofulgurasi Sedang 80.000
7 Elektrofulgurasi Besar 100.000
8 Enukleasi Mollusum Kecil 1 – 5 Lesi 50.000
9 Enukleasi Mollusum Kecil > 5 Lesi 90.000
10 Injeksi Kenacont Intra 35.000
11 Tutul Podofilin 50.000
12 Phototherapy 20.000
12 Swab Discar 5.000
14 Eksisi di Wajah Tanpa Rekonstruksi 270.000
15 Eksisi di Wajah Dengan Rekonstruksi 400.000
16 Eksisis Selain di Wajah 100.000
14
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
1 EKG 65.000
2 Treadmill Test 350.000
3 Echocardiografi Elektif Dewasa 380.000
4 Echocardiografi Elektif Anak 380.000
5 Echocardiografi Hemodinamik 380.000
6 USG Doppler Vaskular Ekstremitas Atas 330.000
7 USG Doppler Vaskular Ekstremitas Bawah 330.000
8 USG Carotis 330.000
9 Pericardosintesis 2.750.000
10 Central Venous Line 600.000
11 Pemasangan Temporary Pacemaker 3.100.000
12 Kardioversi Elektrik 300.000
12 Kardioversi Farmakologis 330.000
14 DC Shock 150.000
15 Resusitasi Jantung Paru Otak 275.000
16 Trombolitik Intravena 600.000
17 Heparinisasi 176.000
18 Digitalisasi 165.000
19 Melepas Pacu Jantung Temporary 155.000
20 Melepas Pigtail Kateter 155.000
21 Melepasb Sheath Kateter Post DCA/PTCA 155.000
15
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS THT
1 Audiologi Nada Murni 277.500

2 Timpano Metri 277.500
3 BERA NO 277.500
4 Test Sisi / Delay 277.500
5 Audiometri Tutur 277.500
6 Fasialis N VIII 277.500
7 Posturografi NO 181.400
8 Test Keseimbangan dengan Frezeles 277.500
9 Audiometri Test Gliserol 277.500
10 Terapi Reposisi Otolot 277.500
11 OAE NO 277.500
12 Test Keseimbangan Sederhana 277.500
12 Irigasi Liang Telinga 251.000
14 Ekstrasi Benda Asing Telinga 251.000
15 Insisi Abses 304.100
16 Biopsi ( Biopsi Otologi) 313.000
17 Ekstraksi Jaringan Granulasi 251.000
18 Parasintesis 304.100
19 Otomikroskopi Diagnostik 313.000
20 Ear Toilet 251.000
21 Ambil Bahan Kultur 313.000
22 Pasang Gromet 304.100
23 Benda Asing dengan Penyulit 251.000
24 Kaustik Jaringan Granulasi 321.300
25 Serumen Dengan penyulit 251.300
26 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 251.000
27 Pasang Tampon Eksterior 142.500
28 Kaustik Hidung 142.500
29 Kauterisasi Hidung 142.500
30 Ekstrasi Benda Asing Hidung 251.000
31 Naso Endoskopi 313.000
32 Naso Endoskopi Dengan Tindakan 313.000
33 Sinuskopi/Sinoskopi 313.000
34 Sinuskopi/Sinoskopi dengan 313.000
35 Eksrasi polip 321.300
36 Telelaringoskopi Rigid 381.600
37 Telelaringoskopi Fleksibel 381.600
16
138.400
38 Analisis Suara
39 Nasolaringoskopi 381.600
40 Angkat Jahitan Plastik THT 251.000
41 Nasoendoskopi Hdg Rigid 313.000
42 Nasoendoskopi dengan Fiber 313.000
43 Ambil Sediaan Spes Kultur 313.000
44 Wound Toilet 183.900
45 Rinolaringoskopi Fleksibel 381.600
46 Pasang NGT Tanpa guiding 234.100
17
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS PARU
1 Spirometri 300.000
2 Terapi inhalasi / nebulisasi 40.000
3 Induksi sputum 100.000
4 Toracentesis 500.000
5 Toracentesis USG Guiding 500.000
6 WSD 2.000.000
7 Pleurodesis 700.000
8 Instilasi / Irigasi Pleura 700.000
9 FNAB 750.000
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK VAKSINASI
1 Vaksin Maningitis 325.000

2 Vaksin Influensa 240.000
3 Paket Miqat 475.000
4 Paket Musdalifah 550.000
18
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS MATA UMUM
1 Aff heating komplek 130.000

2 Aff heating sederhana 65.000
3 Ekstraksi benda asing (corpal) 97.500
4 Ekstraksi Lhitiasis 97.500
5 Epilasi bulu mata 65.000
6 Extirpasi pterygium 780.000
7 Funduscopy 65.000
8 Insisi Hardeolum 315.000
9 Irigasi mata 65.000
10 Probing Ductus 65.000
11 Refraksi 32.500
12 Tes buta warna 32.500
13 Tes flouresin 32.500
14 Tindakan medik kecil 65.000
15 Tonometri 65.000
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK SPESIALIS MATA JKN
1 Aff heating komplek 80.000

2 Aff heating sederhana 40.000
3 Ekstraksi benda asing (corpal) 62.500
4 Ekstraksi Lhitiasis 62.500
5 Epilasi bulu mata 40.000
6 Extirpasi pterygium 480.000
7 Funduscopy 40.000
8 Insisi Hardeolum 165.000
9 Irigasi mata 40.000
10 Probing Ductus 40.000
11 Refraksi 22.500
12 Tes buta warna 22.500
13 Tes flouresin 22.500
14 Tindakan medik kecil 40.000
15 Tonometri 40.000
16 Chalazion 440.000
19
TARIF TINDAKAN POLIKLINIK JIWA
A. Tarif Tindakan Poliklinik Untuk Pasien Umum
NO JENIS TINDAKAN TARIF
1 Psikometri Sederhana (PANSS, YMRS,MDRS,BDI) 65.000

2 Psikometri sedang 77.000
( HAM-D, HAM-A, MMSE, WHO-ASSIST,MINI ICD 10)
3 Psikometri Kompleks (MMPI) 250.000
4 Pemeriksaan Bebas Narkoba 77.000
5 Psikoterapi Sederhana 65.000
6 Suportif 65.000
7 Psikoedukasi 65.000
8 Psikoterapi Kompleks 77.000
9 Psikoanalisis 77.000
10 Cognitif and Behavioral Therapy 77.000
11 Electro Colvultion Therapy 135.000
B. Tarif Tindakan Poliklinik Untuk Pasien BPJS
NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Psikometri Sederhana (PANSS, YMRS,MDRS,BDI) 55.000
2 Psikometri sedang 65.000
( HAM-D, HAM-A, MMSE, WHO-ASSIST,MINI ICD 10)
3 Psikoterapi Sederhana 55.000
4 Suportif 55.000
5 Psikoedukasi 55.000
6 Psikoterapi Kompleks 65.000
7 Psikoanalisis 65.000
8 Cognitif and Behavioral Therapy 65.000
9 Electro Colvultion Therapy 115.000
20
TARIF PSIKOLOGI
VVIP, VIP DAN

NO KETERANGAN KELAS I KELAS II III DAN RJ
HCU
1 ASESMEN DASAR 60.000 55.000 50.000 45.000
2 PSIKOTES SEDERHANA 80.000 70.000 60.000 50.000
3 PSIKOTES SEDANG 230.000 220.000 210.000 200.000
4 PSIKOTES KOMPLEKS 375.000 350.000 325.000 300.000
5 PSIKOEDUKASI DASAR 90.000 80.000 70.000 65.000
6 PSIKOEDUKASI SEDANG 155.000 145.000 135.000 125.000
7 PSIKOEDUKASI KOMPLEKS 160.000 150.000 140.000 130.000
8 KONSELING DASAR 90.000 80.000 70.000 60.000
9 KONSELING SEDANG 130.000 120.000 110.000 100.000
10 KONSELING KOMPLEKS 170.000 160.000 150.000 140.000
11 PSIKOTERAPI DASAR 100.000 90.000 80.000 70.000
12 PSIKOTERAPI SEDANG 155.000 145.000 135.000 125.000
13 PSIKOTERAPI KOMPLEKS 200.000 190.000 180.000 170.000
14 TERAPI ANAK KECIL 110.000 100.000 90.000 80.000
15 TERAPI ANAK SEDANG 155.000 145.000 135.000 125.000
16 TERAPI ANAK KOMPLEKS 200.000 190.000 180.000 170.000
21
TARIF AKUPUNTUR
TARIF
Kls Kls III
NO JENIS KASUS Pavilliun, Kls II dan dan KET.
Kls I
VIP dan Kls Isolasi Rawat
HCU Jalan
1 Knee Osteoarthitis 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
2 Frozen Shoulder 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan

3 Cephalgia 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
Carpal Tunnel
4 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
Syndrome (CTS)
Low Back Pain
5 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
(LBP))
6 Spasme Otot 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
Gastritis Dispepsia
7 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
GERD
8 Diare dan Konstipasi 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
9 Edema 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
10 Anosmia 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
11 Retensi Urine 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
12 Dyspnea 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
13 Rheumatoid Arthritis 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
Insomnia dan
14 205.000 195.000 185.000 175.000 Per-Tindakan
Ansietas
22
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
JENIS TINDAKAN JENIS TINDAKAN

NO TARIF NO TARIF
MEDIS MEDIS
Pasang / lepas Susuk
1 Injeksi 5.000 47 130.000
Pelaksana Bidan
Ganti Balut Paket
2 25.000 48 Eksplorasi pendarahan 200.000
Kecil
Ganti Balut Paket
3 35.000 49 Suntik KB 15.000
Sedang
Ganti Balut Paket
4 45.000 50 Breast Care 25.000
Besar
5 Pasang Infus Dewasa 25.000 51 Perawatan kulit Khusus 100.000
6 Pasang Infus Anak 35.000 52 Instilasi Antibiotik 32.000
7 Pasang Cateter 25.000 53 Skrotal support 50.000
Pasang NGT
8 50.000 54 Spil Kit Tindakan 20.000
(Dekompresi)
9 Pasang NGT (Sonde) 30.000 55 Restrain 10.000
10 Nebulizer 30.000 56 Rampelin Test 10.000
11 Lepas Infus 15.000 57 Perawatan Jenazah 30.000
12 Lepas Cateter 15.000 58 Training Toilet 25.000
Lepas NGT
13 15.000 59 Pemasangan Spalk Infus 25.000
(Decompresi)
Memandikan dan
14 Lepas NGT (Sonde) 15.000 60
Mengeramasi 40.000
15 Lepas Hecting 40.000 61 Memotong Kuku 15.000
16 Lepas Gips Sirkuler 45.000 62 Mencukur Rambut 25.000
Pasang Tampon Menyuapi Makan
17 16.000 63 15.000
Anterior
18 Lepas Drain 15.000 64 Restrain 25.000
19 Spool Cateter 70.000 65 Oral Hygiene 10.000
Therapi Aktifitas
20 Vulva Higiene 15.000 66
Kelompok (TAK)
Memberikan Diit TAK Sosialisasi
21 15.000 50.000
Sonde
22 Intubasi Orofaring 60.000 TAK Sensori 50.000
23 Suction 60.000 TAK Orientasi Realitas 50.000
24 Skin tes 13.000 TAK Penyaluran Energy 50.000
25 Nekrotomi 30.000 TAK Kohesif 50.000
26 Pungsi Hematome 35.000 TAK Simulasi Suara 50.000
27 Pungsi Pleura 160.000 TAK Melalui Gambar 50.000
28 NGT Bilas Lambung 65.000 TAK Suara dan Gambar 50.000
29 RJP (code blue) 110.000 TAK Minat 50.000
30 Citostomi IV Cateter 110.000 TAK Konseling 50.000
31 Huknah 20.000
32 Huknah Gliserin 30.000
33 Infuse Umbilikal 50.000
34 Intubasi Endotrakheal 110.000
23
35 Imunisasi 10.000
36 Imunisasi WUS 10.000
37 Tindik Bayi 15.000
38 Resusitasi Bayi 200.000
Pasang / Pembersihan
39 250.000
Pesarium
40 Pungsi Douglas 250.000
41 Tampon Vagina 50.000
Induksi Persalinan
42 250.000
dengan balon cateter
Pemasangan
43 250.000
Laminaria
Pasang IUD pasca
44 200.000
melahirkan
Regul Pasang IUD Pelaksana
asi : 45 360.000
Bidan
Tinda
Lepas IUD Pelaksana
kan di 46 50.000
Bidan
lakuka
n oleh
Perawat/Bidan
24
TARIF TINDAKAN OPERASI PASIEN UMUM
JASA TINDAKAN
JENIS KELAS /
KAMAR
TINDAK BANGSAL DOKTER DOKTER PENATA TOTAL
ASISTEN OPERASI
AN AHLI ANESTESI ANESTESI
VVIP & VIP 1.800.000 767.400 140.200 352.400 800.000 3.860.000
Kelas I 1.500.000 639.500 116.800 293.700 800.000 3.350.000
KECIL
Kelas II 1.200.000 511.600 93.500 234.900 800.000 2.840.000
Kelas III 1.000.000 426.400 77.900 195.700 800.000 2.500.000
VVIP & VIP 2.600.000 1.108.500 202.500 509.000 800.000 5.220.000

Kelas I 2.400.000 1.023.200 187.000 469.800 800.000 4.880.000
SEDANG
Kelas II 2.200.000 938.000 171.300 430.700 800.000 4.540.000
Kelas III 1.500.000 639.500 116.900 293.600 800.000 3.350.000
VVIP & VIP 3.500.000 1.492.100 272.700 685.200 800.000 6.750.000

Kelas I 3.200.000 1.364.200 249.300 626.500 800.000 6.240.000
BESAR
Kelas II 2.900.000 1.236.400 225.900 567.700 800.000 5.730.000
Kelas III 2.000.000 852.700 155.800 391.500 800.000 4.200.000
VVIP & VIP 4.300.000 1.833.100 335.000 841.900 800.000 8.110.000

Kelas I 3.900.000 1.662.600 303.800 763.600 800.000 7.430.000
KHUSUS
Kelas II 3.600.000 1.534.800 280.400 704.800 800.000 6.920.000
Kelas III 2.500.000 1.065.800 194.800 489.400 800.000 5.050.000
VVIP & VIP 4.550.000 1.939.800 354.400 890.800 800.000 8.535.000

Kelas I 4.150.000 1.769.200 323.300 812.500 800.000 7.855.000
CANGGIH
Kelas II 3.850.000 1.641.300 300.000 753.700 800.000 7.345.000
Kelas III 2.750.000 1.172.400 214.200 538.400 800.000 5.475.000
Regulasi :
1. Biaya bahan dan alat diperhitungkan tersendiri sesuai penggunaan
2. Tidak ada tindakan cito dan penyulit
3. Untuk 2 (dua) operasi yang berbeda (bukan 1 prosedur )
 Jika oleh 1 operator:
 Klasifikasi tindakan yang berbeda, maka diambil tindakan dengan klasifikasi yang
tertinggi.
 Klasifikasi tindakan yang sama (dalam organ yang berbeda), maka tindakannya
dinaikan 1 tingkat diatasnya.
 Jika oleh 2 operator maka tindakan di hitung sesuai dengan klasifikasi tindakan masing-
masing operator.
4. Reoperasi adalah tindakan operasi ulang yang berhubungan dengan operasi pertama dan
dilakukan masih dalam masa perawatan, maka jasa operasinya dihitung sebagai berikut :
 Jika 1 Operator :
 Tindakan ke 2 di hitung 50 % dari klasifikasi
 Tindakan ke 3 dan seterusnya dibebaskan dari jasa operasi
 Jika oleh 2 operator sesuai dengan klasifikasi masing-masing operator
5. Tarif tindakan medik operasi mengikuti kelas pada saat dilaksanakanya operasi.
6. Pasien yang langsung menempati kelas HCU, dihitung sesuai dengan kelas permintaan atau
sesuai dengan kelas yang ditempati sebelumnya.
7. Jasa tindakan anastesi yang dilakukan dokter ahli adalah sebesar jasa penata anestesi.
25
TARIF TINDAKAN OPERASI PASIEN BPJS/JKN
KELAS / JASA TINDAKAN

JENIS KAMAR
BANGSAL DOKTER DOKTER PENATA TOTAL
TINDAKAN ASISTEN OPERASI
AHLI ANESTESI ANESTESI
VVIP 950.000 405.000 74.000 186.000 800.000 2.415.000
VIP A dan VIP B 850.000 362.400 66.200 166.400 800.000 2.245.000
KECIL Kelas I 750.000 319.800 58.400 146.800 800.000 2.075.000
Kelas II 650.000 277.200 50.600 127.200 800.000 1.905.000
Kelas III 500.000 213.200 38.900 97.900 800.000 1.650.000
VVIP 1.100.000 469.000 85.700 215.300 800.000 2.670.000

VIP A dan VIP B 1.000.000 426.500 77.800 195.700 800.000 2.500.000
SEDANG Kelas I 900.000 383.700 70.100 176.200 800.000 2.330.000
Kelas II 800.000 341.100 62.300 156.600 800.000 2.160.000
Kelas III 700.000 298.500 54.500 137.000 800.000 1.990.000
VVIP 1.500.000 639.500 116.900 293.600 800.000 3.350.000

VIP A dan VIP B 1.400.000 596.900 109.000 274.100 800.000 3.180.000
BESAR Kelas I 1.300.000 554.300 101.200 254.500 800.000 3.010.000
Kelas II 1.100.000 469.000 85.700 215.300 800.000 2.670.000
Kelas III 900.000 383.700 70.100 176.200 800.000 2.330.000
VVIP 1.900.000 810.000 148.000 372.000 800.000 4.030.000

VIP A dan VIP B 1.800.000 767.400 140.200 352.400 800.000 3.860.000
KHUSUS Kelas I 1.700.000 724.800 132.400 332.800 800.000 3.690.000
Kelas II 1.500.000 639.500 116.800 293.700 800.000 3.350.000
Kelas III 1.300.000 554.300 101.200 254.500 800.000 3.010.000
VVIP 2.200.000 937.900 171.400 430.700 800.000 4.540.000

VIP A dan VIP B 2.100.000 895.300 163.600 411.100 800.000 4.370.000
CANGGIH Kelas I 2.000.000 852.700 155.800 391.500 800.000 4.200.000
Kelas II 1.800.000 767.400 140.200 352.400 800.000 3.860.000
Kelas III 1.600.000 682.200 124.600 313.200 800.000 3.520.000
Regulasi :
1. Biaya bahan dan alat diperhitungkan tersendiri sesuai penggunaan.
2. Tidak ada tindakan Cito dan Penyulit.
3. Untuk 2 (dua) operasi yag berbeda (bukan 1 prosedur)
 Jika oleh 1 operator dihitung 1 tindakan pada klasifikasi tertinggi.
 Jika oleh 2 operator maka tindakan dihitung sesuai dengan klasifikasi tindakan masing-
masing operator.
4. Reoperasi adalah tindakan operasi ulang yang berhubungan dengan operasi pertama dan
dilakukan masih dalam perawatan, maka jasa operasinya di hitung sebagai berikut :
 Jika oleh 1 Operator
 Tindakan ke 2 di hitung 50% dari klasifikasi
 Tindakan ke 3 dan seterusnya dibebaskan dari jasa operasi
 Jika oleh 2 operator sesuai dengan klasifikasi masing-masing operator
5. Tarif tindakan medik operasi mengikuti kelas pada saat dilaksanakannya tindakan operasi.
6. Jasa tindakan anastesi yang dilakukan dokter ahli adalah sebesar jasa penata anestesi
26
TARIF TINDAKAN ONE DAY SURGERY (ODS)
JASA TINDAKAN
Tindakan KAMAR
DOKTER DOKTER PENATA TOTAL
ASISTEN OPERASI
AHLI ANESTESI ANESTESI
Kecil 500.000 213.200 39.000 97.800 200.000 1.050.000
Sedang 750.000 319.800 58.400 146.800 200.000 1.475.000
Besar 1.000.000 426.300 77.900 195.800 200.000 1.900.000
Khusus 1.250.000 533.000 97.300 244.700 200.000 2.325.000
Regulasi :
1. ODS adalah pasien yang dilakukan tindakan operasi elektif tanpa penyulit dan tidak
memerlukan perawatan (rawat inap)
2. Tindakan ODS untuk pasien umum
3. Biaya bahan dan alat diperhitungkan tersendiri sesuai penggunaan
4. Klasifikasi tindakan sesuai dengan klasifikasi tindakan yang berlaku
5. Jasa tindakan anastesi yang dilakukan dokter ahli adalah sebesar jasa penata anestesi
27
TARIF RONTGEN
TARIF
JENIS Kls VVIP,
NO Kls II dan Kls III KET.
PEMERIKSAAN VIP dan Kls I
Kls Isolasi dan RJ
HCU
A RADIOLOGI SEDERHANA
1 Torax PA
2 Pelvis AP
3 Abdomen AP
4 Shoudier J.
5 Humerus
6 Cubiti / Elbow J.
7 Antebrachii
8 Wrist J.
9 Manus / Digiti
10 Femur 1 lembar
155.000 145.000 135.000 125.000
11 Genu film
12 Cruris
13 Angkle J.
14 Pedis / Phalang
15 Calcaneus
16 Nasal Lat
17 Clavicula
18 Scapula
19 Costae / Ribs
20 Eisler
B RADIOLOGI SEDANG
1 Cranium Ap-Lat
2 SPN
3 Mandibula
4 TMJ
5 Mastoid
6 Townes
7 Basis Cranii 1 Paket film
8 V. Cervical 170.000 160.000 150.000 140.000 (max 2
9 V. Thoracal lembar film)
10 V. Lumbal
11 V. Sacral
12 V. Thoraco-Lumbal
13 V. Lumbo-Sacral
14 Thorax Ap-Lat
15 Abdomen 2 Posisi
C RADIOLOGI CANGGIH
Cystografi
HSG
OMD/Oesofagografi Kontras
1 APP 430.000 420.000 410.000 400.000 media & alat
Fistulografi suntik
Uretrhografi diresepi
I.V.P / I V U Kontras
Colon in Loop media & alat
2 430.000 420.000 410.000 400.000
suntik
diresepi
D Tambahan Kontras + alat (Bahan)
1 Iopamiro Per Vial
2 Barium Dihitung Sesuai Resep Dokter Per 100 gram
3 Urografin
Regulasi :
● untuk tindakan emergency / cito diluar jam kerja ditambah 25% dari tarif umum.
28
TARIF CT SCAN
TARIF
Kls III
Kls VVIP,
NO PEMERIKSAAN Kls II dan dan KET.
VIP dan Kls I
Kls Isolasi Rawat
HCU
Jalan
1 Tanpa Kontras 975.000 925.000 875.000 825.000 Per-Tindakan
2 Dengan Kontras 1.690.000 1.640.000 1.590.000 1.540.000 Per-Tindakan

3 Obat Dihitung tersendiri
TARIF EKG
TARIF
Kls III
Kls VVIP, KETERAN
NO TINDAKAN Kls II dan dan
VIP dan Kls I GAN
Kls Isolasi Rawat
HCU
Jalan
1 EKG 100.000 80.000 70.000 65.000 Per-Tindakan
TARIF USG 2 DIMENSI

TARIF
Kls VVIP, Kls III
No. TINDAKAN VIP dan Kls II dan dan KETERANGAN
Kls I
HCU Kls Isolasi Rawat
Jalan
1 USG Abdomen Atas
2 USG Abdomen
Bawah
3 USG Saluran
Kencing
4 USG Kandungan /
Uterus 130.000 120.000 110.000 100.000 Per Tindakan
5 USG Payudara
6 USG Testis
7 USG Leher / Colli
8 USG Organ Lain
9 USG Urologi
10 USG Obgyn
TARIF USG 4 DIMENSI

TARIF
Kls VVIP, Kls III
No. TINDAKAN VIP dan Kls II dan dan KETERANGAN
Kls I
HCU Kls Isolasi Rawat
Jalan
1 USG Abdomen Atas
2 USG Abdomen
Bawah
3 USG Saluran
Kencing
4 USG Kandungan /
Uterus 375.000 350.000 325.000 300.000 Per Tindakan
5 USG Payudara
6 USG Testis
7 USG Leher / Colli
8 USG Organ Lain
9 USG Urologi
10 USG Obgyn
29
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TARIF
NO Kls II , Kamar
JENIS PEMERIKSAAN Kls VVIP, VIP Kls I Isolasi, Kls III
dan HCU dan Rawat
Jalan
1 Darah lengkap (Autoanalyser) 50.000 45.000 40.000
2 Hemoglobin 50.000 45.000 40.000
3 Angka Lekosit / AL 50.000 45.000 40.000
4 Eritrosit 50.000 45.000 40.000
5 Trombosit 50.000 45.000 40.000
6 Hematokrit 50.000 45.000 40.000
7 LED / BBS 55.000 50.000 45.000
8 Diff Count 48.000 43.000 38.000
9 MDT ( Morfologi Darah Tepi ) 220.000 210.000 200.000
10 Malaria Stick 85.000 80.000 75.000
11 Widal 43.000 38.000 33.000
12 Golongan Darah 30.000 25.000 20.000
13 Bleeding Time / BT 22.000 17.000 12.000
14 Clottingtime / CT 22.000 17.000 12.000
15 Gula Darah (Stick) 35.000 30.000 25.000
16 Gula Darah 40.000 35.000 30.000
17 Ureum 53.000 48.000 43.000
18 Cratinin 53.000 48.000 43.000
19 SGOT 47.000 42.000 37.000
20 SGPT 47.000 42.000 37.000
21 Uric Acid / Asam Urat 47.000 42.000 37.000
22 Kolesterol Total 47.000 42.000 37.000
23 Triglicerid 70.000 65.000 60.000
24 Albumin 43.000 38.000 33.000
25 TOT Protein / Globulin 43.000 38.000 33.000
26 Bilirubin total 45.000 40.000 35.000
27 Bilirubin Direct 45.000 40.000 35000
28 Rheumatoid Factor 70.000 65.000 60.000
29 HbsAg 65.000 60.000 45.000
30 BTA Sputum 95.000 90.000 85.000
31 Urine Lengkap 38.000 33.000 28.000
32 Tes Kehamilan 38.000 33.000 28.000
33 Faeces 26.000 21.000 16.000
34 PA 280.000 270.000 260.000
35 DHF 185.000 175.000 165.000
36 Elektrolit (K,Na,Cl,Kalsium) 155.000 145.000 135.000
37 Leptospira IgG, IgM 140.000 135.000 130.000
38 Troponin i 220.000 210.000 200.000
39 Tubek TF 200.000 190.000 180.000
40 PSA Q Rapid Test 155.000 145.000 135.000
41 AIM CA.125 Q Rapid Test 190.000 180.000 170.000
42 AIM TSH Q Rapid Test 140.000 130.000 120.000
43 AIM T4-Q Rapid Test 140.000 130.000 120.000
44 AIM T3-Q Rapid Test 140.000 130.000 120.000
45 HBA1C Ripid Test 170.000 160.000 150.000
46 TsHs Ripid Test 170.000 160.000 150.000
47 Tes Narkoba 155.000 145.000 135.000
48 d-dimer 470.000 460.000 450.000
49 IL6 470.000 460.000 450.000
50 PROCALCITONOIN 1.570.000 1.560.000 1.550.000
51 460.000 450.000 440.000
PA Hispatologi Radikalitas
52
PA ditandai dengan beberapa 460.000 450.000 440.000
penanda di sekitar jaringan
53
460.000 450.000 440.000
PA CITO
30
54
PA 2 Jaringan/lebih
460.000 450.000 440.000
(non radikal)
55 PT 110.000 100.000 90.000
56 APPT 105.000 95.000 85.000
57 AGD 385.000 375.000 365.000
58 ANTIGEN MANDIRI 195.000 185.000 175.000
59 ANTIBODI 170.000 160.000 150.000
60 PCR 1.350.000 1.350.000 1.350.000
61
Analisa Cairan Pleura 270.000 260.000 250.000
62
Kultur BTA 1.030.000 1.020.000 1.010.000
63
Analisa Cairan Tubuh 860.000 850.000 840.000
64
B Ctg 185.000 185.000 175.000
65
Ferritin 185.000 185.000 175.000
31
TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI RUJUK KE PRODIA
TARIF
NO VVIP, VIP A & KELAS I KELAS II,
KETERANGAN VIP B, HCU KELAS III,
DAN ISOLASI RAWAT JALAN
1 FT4 570.000 560.000 550.000
2 FT3 680.000 670.000 660.000
3 ANA (IF) 1.070.000 1.060.000 1.050.000
4 VIT D 570.000 560.000 550.000
5 Anti Sars Cov2 Kuantitatif 340.000 330.000 320.000
6 ADA test 645.000 635.000 625.000
7 LDH 250.000 240.000 230.000
8 CKMB 695.000 685.000 675.000
9 AFP 585.000 575.000 565.000
10 Anti CCP IgG 1.185.000 1.175.000 1.165.000
11 ANA Profile 1.650.000 1.640.000 1.630.000
12 HBeAg 830.000 820.000 810.000
13 TPHA 310.000 300.000 290.000
14 Anti HAV IgM 720.000 710.000 700.000
15 Kultur Urine 830.000 820.000 810.000
16 Anti HCV 730.000 720.000 710.000
17 CD4 380.000 370.000 360.000
18 NP Pro (BNP) 1.060.000 1.050.000 1.040.000
19 Toxoplasma IgG 530.000 520.000 510.000
20 Toxoplasma IgM 530.000 520.000 510.000
21 Kultur Darah 690.000 680.000 670.000
22 CD8 380.000 370.000 360.000
23 Eclia Rapid 220.000 210.000 200.000
24 ASTO 220.000 210.000 200.000
25 VDRL 210.000 200.000 190.000
26 IGRA 1.480.000 1.470.000 1.460.000
27 Lipase 420.000 410.000 400.000
32
TARIF PROFESI KHUSUS PEMBACAAN HASIL LABORATORIUM
TARIF
NO TINDAKAN Kls VVIP, VIP Kls II dan Kls III KET.
Kls I
dan HCU Kls Isolasi dan RJ
1 Analisa Sperma 75.000 75.000 75.000 75.000 Per-pembacaan
2 Transudat Eksudats 75.000 75.000 75.000 75.000 Per-pembacaan
3 SPE 75.000 75.000 75.000 75.000 Per-pembacaan
Identifikasi Cairan
4 75.000 75.000 75.000 75.000 Per-pembacaan
Tubuh
Konsultasi
6 Gambaran Darah 100.000 100.000 100.000 100.000 Per-pembacaan
Tepi (GDT)
Aspirasi Sumsum
7 300.000 300.000 300.000 300.000 Per-pembacaan
Tulang ( BMP )
TARIF REHABILITASI MEDIK
TARIF
NO TINDAKAN Kls VVIP, VIP Kls II dan Kls III KET.
Kls I
1 TINDAKAN
RINGAN
Senam 32.000 30.000 28.000 25.000
Infra Red Radiation 32.000 30.000 28.000 25.000
Cold Pack 37.000 35.000 33.000 30.000
2 TINDAKAN
SEDANG
Parafin Bath 42.000 40.000 38.000 35.000
Local Exercise 37.000 35.000 33.000 30.000
Static Bycicle 32.000 30.000 28.000 25.000
Short Wave 42.000 40.000 38.000 35.000
Diathermy (SWD)
Microwave 42.000 40.000 38.000 35.000
Diathermy (MWD)
Ultra Sound (US) 42.000 40.000 38.000 35.000
Chest Fisioterapi 42.000 40.000 38.000 35.000
Electrical Stimulasi 42.000 40.000 38.000 35.000
(TENS)
Tapping sederhana 57.000 55.000 53.000 50.000
(50cm)
Tapping Kompleks 107.000 105.000 103.000 100.000
(100cm)
General IR 42.000 40.000 38.000 35.000
Exercise Pulley 33.000 31.000 29.000 25.000
Shoulder Wheel 33.000 31.000 29.000 25.000
Exercise
Nebulizer 42.000 40.000 38.000 35.000
3 TINDAKAN BERAT
General Exercise 52.000 50.000 48.000 45.000
Massage / Terapi 42.000 40.000 38.000 35.000
Manipulasi
Latihan Ketahanan 47.000 45.000 43.000 40.000
Kardiopulmoner
TARIF ALAT UROLOGI
33
TARIF
Kls Kls I Kls II dan Kls III

NO ALAT VVIP,VIP A Kls Isolasi dan RJ KET.
& VIP B, dan
HCU
1 Urologi - Endoskopi 650.000 650.000 650.000 650.000 Per-Tindakan
TARIF ALAT BANTU
No. ALAT BANTU TARIF SEMUA KELAS KETERANGAN

1 Protesa Anggota Gerak Alat Bantu Penyangga Tubuh Per-buah
a. Bawah Lutut 2.500.000 Lokal
b. Tepat Lutut 5.000.000 Lokal
c. Atas Lutut 5.500.000 Lokal
d. Bawah Siku 3.500.000 Lokal
e. Atas Sikut 4.500.000 Lokal
2 Korset Tulang Belakang 250.000 Lokal
3 Collar Neck 250.000 Lokal
4 Kruk 250.000 Lokal
TARIF BHP DAN SEWA ALAT PELAYANAN OPERASI PHACO
No. ALAT TARIF SEMUA KELAS KETERANGAN

1 Sewa Alat Poliklinik Mata 30.000 Per Tindakan
Sewa Alat Paket Pacho
2 ( Mikroskop, Mesin Phaco, dan 900.000 Per Tindakan
Biometri)
3 Sewa IOL dan BHP Intraokuler 2.100.000 Per Tindakan
4 Sewa Mikroskop Non Katarak 250.000 Per Tindakan
TARIF IMPLANT ORTHOPEDI
34
No. NAMA HARGA
1
Cortical Screw 2,7 Selftapping L 26mm 72.000
2 Corticle Screw 3,5 Selftapping L 20mm 72.000
6 Cortical Screw 4,5 Selftapping L 60mm 72.000
9 Concellous Screw 6,5mm Full Thread L 50mm 127.500
10 Clavicula S Plate 3,5 mm 6 Hole left 1.350.000
11 Clavicula S Plate 3,5 mm 6 Hole right 1.350.000
12 K wire 1,2 mm 54.000
13 K wire 1,4 mm 54.000
14 K wire 1,6 mm 54.000
15 K wire 1,8 mm 54.000
16 K wire 2,0 mm 54.000
17 LC DCP Broad Plate 4,5 mm 10 hole 615.000
18 LC DCP Broad Plate 4,5 mm 8 hole 525.000
19 LC DCP Narrow Plate 4,5 mm 7 hole 495.000
20 LC DCP Narrow Plate 4,5 mm 9 hole 585.000
21 Suturu Wire 0,4 mm 262.500
24 Small T Plate 3,5 mm 4 Hole 975.000
25 T standard Plate 4,5 mm 5 Hole 1.125.000
26 1/3 Tubular plate 3,5 mm type A 5 hole 412.500
27 1/3 Tubular Plate 3,5mm type A 6 Hole 450.000
28 1/3 Tubular Plate 3,5mm type A 7 Hole 450.000
TARIF PEMULASARAN JENAZAH
35
KELOMPOK
BAHAN JASA TINDAKAN TOTAL
TINDAKAN
I 200.000 300.000 500.000
II 200.000 200.000 400.000
III 200.000 150.000 350.000
JENAZAH COVID
2.610.300
19
TARIF ROHANIAWAN NON MUSLIM : Rp. 100.000
Regulasi :
1. Kelompok I : Untuk jenazah kasus kecelakaan dengan luka terbuka berat, tenggelam dan
jenazah yang sudah rusak.
2. Kelompok II : Untuk jenazah yang meninggal karena sakit biasa dan kecelakaan dengan luka
terbuka sedang.
3. Kelompok III : Untuk jenazah anak-anak.
4. Untuk Jenazah Non Muslim Tarif Pemulasaran Jenazah Di Tambah 10 % Dari Tarif Umum.
TARIF ADMINISTRASI REKAM MEDIS
TARIF
NO KETERANGAN KET.
Kls VVIP, VIP Kls II dan Kls III
Kls I
Per
1 Biaya Administrasi 37.000 32.000 27.000 27.000
Transaksi
TARIF ADMINISTRASI PENELITIAN
No. KETERANGAN TARIF KETERANGAN
1 Profesi (Dokter, Apoteker, Akuntan, dll) 100.000 PER-MINGGU
2 Strata 2 (S2) 100.000 PER-MINGGU
3 Strata 1 (S1) 75.000 PER-MINGGU
4 Diploma 3 (D3) 50.000 PER-MINGGU
5 SMA / SEDERAJAT 40.000 PER-MINGGU
6 ID CARD 15.000
Tarif Immune Booster
36
No. KETERANGAN TARIF KETERANGAN
1 Immune Booster Susu 6.500 Satu Kali Penyajian
2 Immune Booster Madu 10.000 Satu Kali Penyajian
Immune Booster Berkaitan Dengan 20.000 Satu Kali Penyajian

3
Penyakit hati
Immune Booster Berkaitan Dengan Satu Kali Penyajian

4 12.000
Penyakit Syaraf

5 12.000
Penyakit Pencernaan

6 15.000
Penyakit imunitas

7 10.000
Penyakit Gula Darah Tinggi

8 12.500
Penyakit Malnutrisi / Gizi Buruk

9 10.000
Penyakit Pencernaan Anak
Immune Booster Berkaitan Dengan Bayi Satu Kali Penyajian

10 7.500
6-12 Bulan

11 7.500
Penyakit Jantung
37
A. TARIF AMBULANCE RUMAH SAKIT RUKIT RUJAKAN
No. TUJUAN TARIF

1. RSUD Banjarnegara 175.000
2. RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto 600.000
3. RSUD Giriatri Purwokerto 650.000
4. RSUD Banyumas 500.000
5. RS Siaga Medika 500.000
6. RS Orthopedi Purwokerto 600.000
7. RS Dadi Keluarga Purwokerto 650.000
8. RS Elisabeth Purwokerto 650.000
9. RS DKT Purwokerto 650.000
10. RS Emmanuel Purworejo-Klampok 325.000
11. RSUD Goetheng Purbalingga 450.000
12. RS Nirmala Purbalingga 425.000
13. RS Harapan Ibu Purbalingga 425.000
14. RS PKU Gombong 600.000
15. RSI Fatimah Cilacap 1.000.000
16. RSUD Wonosobo 450.000
17. RSI Wonosobo 475.000
18. RS PKU Wonosobo 475.000
19. RSUD Temanggung 850.000
20. RS Ngesti Waluyo Parakan-Temanggung 750.000
21. RS PKU Parakan-Temanggung 750.000
22. RSUD Dr. Karyadi Semarang 1.600.000
23. RSUD Tlogorejo Semarang 1.600.000
24. RS ST. Elisabeth Semarang 1.600.000
25. RS Citarum Semarang 1.600.000
26. RS Kensaras Ungaran-Semarang 1.300.000
27. RSUD Dr. Sardjito Jogjakarta 1.400.000
28. RS Panti Rapih Jogjakarta 1.400.000
29. RS Bethesda Jogjakarta 1.400.000
30. RS PKU Jogjakarta 1.400.000
31. RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 6.000.000
32. RS Dr. Soetomo Surabaya 6.500.000
Regulasi:
1. Pengiriman 2 (dua pasien) ditambah 30%
2. Mengantar pasien malam hari tarif ditambah 10%
3. Kalau ambulance tidak ada/keluar, petugas unit terkait diharap menghubungi ambulance lain
(PMI/RSU/PKU)
38
B. TARIF AMBULANCE KOTA-KOTA DI PULAU JAWA DAN MADURA
1. Propinsi Jawa Tengah

No. TUJUAN TARIF
1. Kota Banyumas 500.000
2. Kota Batang 1.700.000
3. Kota Blora 2.900.000
4. Kota Boyolali 1.700.000
5. Kota Brebes 1.850.000
6. Kota Cilacap 1.000.000
7. Kota Demak 1.850.000
8. Kota Grobogan 1.750.000
9. Kota Jepara 2.500.000
10. Kota Karanganyar 2.300.000
11. Kota Kendal 1.750.000
12. Kota Klaten 1.850.000
13. Kota Kudus 1.800.000
14. Kota Magelang 1.200.000
15. Kota Pati 2.000.000
16. Kota Pekalongan 1.600.000
17. Kota Pemalang 1.200.000
18. Kota Purbalingga 450.000
19. Kota Purworejo 1.500.000
20. Kota Rembang 3.000.000
21. Kota Salatiga 1.500.000
22. Kota Semarang 1.600.000
23. Kota Sragen 2.500.000
24. Kota Sukoharjo 1.800.000
25. Kota Surakarta 1.950.000
26. Kota Tegal 1.700.000
27. Kota Temanggung 850.000
28. Kota Wonogiri 2.500.000
29. Kota Wonosobo 450.000
2. Propinsi Jawa Barat

No. TUJUAN TARIF
1. Kota Bandung 5.000.000
2. Kota Banjar 1.650.000
3. Kota Bekasi 5.000.000
4. Kota Bogor 5.000.000
5. Kota Ciamis 1.750.000
6. Kota Cianjur 6.000.000
7. Kota Cimahi 4.600.000
8. Kota Cirebon 3.500.000
9. Kota Depok 5.000.000
10. Kota Garut 4.000.000
11. Kota Indramayu 4.500.000
12. Kota Karawang 5.000.000
13. Kota Kuningan 4.000.000
14. Kota Majalengka 4.500.000
15. Kota Pangandaran 1.750.000
16. Kota Purwakarta 4.500.000
17. Kota Subang 4.800.000
18. Kota Sukabumi 4.500.000
19. Kota Sumedang 4.500.000
20. Kota Tasikmalaya 4.000.000
39
3. Propinsi Jakarta
No. TUJUAN TARIF
1. Kota Jakarta Barat 6.000.000
2. Kota Jakarta Pusat 5.500.000
3. Kota Jakarta Selatan 5.500.000
4. Kota Jakarta Timur 5.300.000
5. Kota Jakarta Utara 5.750.000
4. Propinsi Baten
No. TUJUAN TARIF
1. Kota Cilegon 7.000.000
2. Kota Lebak 6.900.000
3. Kota Pandeglang 6.800.000
4. Kota Serang 6.700.000
5. Kota Tangerang 6.500.000
6. Kota Tangerang Selatan 6.400.000
5. Propinsi Jawa Timur

No. TUJUAN TARIF
1. Kota Bangkalan 6.700.000
2. Kota Banyuwangi 8.000.000
3. Kota Batu 6.500.000
4. Kota Blitar 5.000.000
5. Kota Bojonegoro 4.000.000
6. Kota Bondowoso 7.000.000
7. Kota Gresik 6.250.000
8. Kota Jember 7.200.000
9. Kota Jombang 4.000.000
10. Kota Kediri 4.500.000
11. Kota Lamongan 6.000.000
12. Kota Lumajang 6.800.000
13. Kota Madiun 3.800.000
14. Kota Magetan 3.500.000
15. Kota Malang 6.750.000
16. Kota Mojokerto 4.500.000
17. Kota Nganjuk 4.200.000
18. Kota Ngawi 3.000.000
19. Kota Pacitan 3.500.000
20. Kota Pamekasan 7.000.000
21. Kota Pasuruan 6.750.000
22. Kota Ponorogo 3.600.000
23. Kota Probolinggo 7.000.000
24. Kota Sampang 6.700.000
25. Kota Sidoarjo 6.000.000
26. Kota Situbondo 6.000.000
27. Kota Sumenep 7.500.000
28. Kota Surabaya 6.500.000
29. Kota Trenggalek 4.200.000
30. Kota Tuban 4.000.000
31. Kota Tulungagung 4.500.000
Regulasi:
1. Pengiriman 2 (dua pasien) ditambah 30%
2. Apabila lebih jauh dari kota tujuan, tarif ditambah per kilometer Rp 7.500,00
(PMI/RSU/PKU)
40
C. TARIF AMBULANCE ANTAR DESA DALAM KECAMATAN KAB. BANJARNEGARA
1. Kecamatan Banjarmangu
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Banjarkulon 250.000
2. Desa Banjarmangu 230.000
3. Desa Beji 350.000
4. Desa Gripit 275.000
5. Desa Jenggawur 250.000
6. Desa Kalilunjar 280.000
7. Desa Kendaga 275.000
8. Desa Kesenet 250.000
9. Desa Majatengah 300.000
10. Desa Paseh 300.000
11. Desa Pekandangan 300.000
12. Desa Prendengan 325.000
13. Desa Rejasari 250.000
14. Desa Sigeblog 360.000
15. Desa Sijenggung 300.000
16. Desa Sijeruk 290.000
17. Desa Sipedang 350.000
2. Kecamatan Banjarnegara
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Semarang 200.000
2. Desa Parakancanggah 225.000
3. Desa Sokanandi 250.000
4. Desa Krandegan 200.000
5. Desa Karangtengah 200.000
6. Desa Wangon 175.000
7. Desa Ampelsari 250.000
8. Desa Argasoka 300.000
9. Desa Cendana 325.000
10. Desa Kuta Banjarnegara 200.000
11. Desa Semampir 150.000
12. Desa Sokayasa 275.000
13. Desa Tlagawera 300.000
3. Kecamatan Batur
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Bakal 650.000
2. Desa Batur 600.000
3. Desa Dieng Kulon 650.000
5. Desa Kepakisan 700.000
6. Desa Pasurenan 700.000
7. Desa Pekasiran 750.000
8. Desa Sumberejo 650.000
41
4. Kecamatan Bawang
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Bandingan 100.000
2. Desa Bawang 75.000
3. Desa Binorong 100.000
4. Desa Blambangan 125.000
5. Desa Depok 250.000
6. Desa Gemuruh 150.000
7. Desa Joho 125.000
8. Desa Kebondalem 350.000
9. Desa Kutayasa 300.000
10. Desa Majalengka 300.000
11. Desa Mantrianom 100.000
12. Desa Masaran 200.000
13. Desa Pucang 150.000
14. Desa Serang 200.000
15. Desa Wanadri 300.000
16. Desa Watuurip 230.000
17. Desa Winong 250.000
18. Desa Wiramastra 250.000
5. Kecamatan Kalibening
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Asinan 350.000
2. Desa Bedana 370.000
3. Desa Gununglangit 540.000
4. Desa Kalibening 525.000
5. Desa Kalibombong 390.000
6. Desa Kalisat Kidul 425.000
7. Desa Karang Anyar 425.000
8. Desa Kasinoman 450.000
9. Desa Kertasari 460.000
10. Desa Majatengah 550.000
11. Desa Plorengan 350.000
12. Desa Sembawa 380.000
13. Desa Sidakangen 390.000
14. Desa Sikumpul 425.000
15. Desa Sirukem 430.000
16. Desa Sirukun 450.000
6. Kecamatan Karangkobar
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Ambal 380.000
2. Desa Binangun 400.000
3. Desa Gumelar 350.000
4. Desa Jlegong 370.000
5. Desa Karanggondang 350.000
6. Desa Karangkobar 380.000
7. Desa Leksana 380.000
8. Desa Pagerpelah 350.000
9. Desa Pasuruhan 300.000
10. Desa Paweden 280.000
11. Desa Purwodadi 350.000
12. Desa Sampang 350.000
13. Desa Slatri 300.000
42
7. Kecamatan Madukara
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Bantarwaru 250.000
2. Desa Blitar 275.000
3. Desa Clapar 300.000
4. Desa Dawuhan 300.000
5. Desa Gununggiana 350.000
6. Desa Kaliurip 350.000
7. Desa Karanganyar 350.000
8. Desa Kenteng 225.000
9. Desa Kutayasa 250.000
10. Desa Limbangan 300.000
11. Desa Madukara 300.000
12. Desa Pagelak 275.000
13. Desa Pakelen 300.000
14. Desa Pekauman 350.000
15. Desa Penawangan 325.000
16. Desa Petambakan 235.000
17. Desa Rakitan 250.000
18. Desa Rejasa 225.000
19. Desa Sered 300.000
20. Desa Talunamba 325.000
8. Kecamatan Mandiraja
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Banjengan 225.000
2. Desa Blimbing 250.000
3. Desa Candiwulan 250.000
4. Desa Glempang 280.000
5. Desa Jalatunda 325.000
6. Desa Kaliwungu 300.000
7. Desa Kebakalan 220.000
8. Desa Kebanaran 320.000
9. Desa Kertayasa 235.000
10. Desa Mandiraja Kulon 210.000
11. Desa Mandiraja Wetan 200.000
12. Desa Panggisari 250.000
13. Desa Purwasaba 275.000
14. Desa Salamerta 285.000
15. Desa Simbang 250.000
16. Desa Somawangi 290.000
9. Kecamatan Pagedongan
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Duren 450.000
2. Desa Gentansari 275.000
3. Desa Gunungjati 325.000
4. Desa Kebutuhduwur 350.000
5. Desa Kebutuhjurang 375.000
6. Desa Lebakwangi 400.000
7. Desa Pagedongan 300.000
8. Desa Pesangkalan 350.000
9. Desa Twelagiri 300.000
43
10. Kecamatan Pagentan
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Aribaya 375.000
2. Desa Babadan 450.000
3. Desa Gumingsir 450.000
4. Desa Kalitlaga 475.000
5. Desa Karangnangka 350.000
6. Desa Karekan 450.000
7. Desa Kasmaran 475.000
8. Desa Kayuares 450.000
9. Desa Larangan 350.000
10. Desa Majasari 500.000
11. Desa Metawana 425.000
12. Desa Nagasari 425.000
13. Desa Pagentan 450.000
14. Desa Plumbungan 425.000
15. Desa Sokaraja 400.000
16. Desa Tegaljeruk 500.000
11. Kecamatan Pandanarum

No. TUJUAN TARIF
2. Desa Lawen 480.000
3. Desa Pandanarum 525.000
4. Desa Pasegeran 550.000
5. Desa Pingit Lor 475.000
6. Desa Pringamba 490.000
7. Desa Sinduaji 480.000
8. Desa Sirongge 475.000
12. Kecamatan Pajawaran

No. TUJUAN TARIF
2. Desa Biting 480.000
3. Desa Condong Campur 500.000
4. Desa Darmayasa 460.000
5. Desa Gembol 550.000
6. Desa Giritirta 440.000
7. Desa Grogol 500.000
8. Desa Kalilunjar 420.000
9. Desa Karangsari 430.000
10. Desa Panusupan 450.000
11. Desa Pegundungan 475.000
12. Desa Pejawaran 450.000
13. Desa Ratamba 475.000
14. Desa Sarwodadi 450.000
15. Desa Semangkung 600.000
16. Desa Sidengok 575.000
17. Desa Tlahap 500.000
44
13. Kecamatan Punggelan
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Badakarya 250.000
2. Desa Bondolharjo 260.000
3. Desa Danakerta 350.000
4. Desa Jembangan 400.000
5. Desa Karangsari 350.000
6. Desa Kecepit 375.000
7. Desa Klapa 400.000
8. Desa Mlaya 450.000
9. Desa Petuguran 400.000
10. Desa Punggelan 325.000
11. Desa Purwasana 350.000
12. Desa Sambong 350.000
13. Desa Sawangan 225.000
14. Desa Sidarata 250.000
15. Desa Tanjungtirta 350.000
16. Desa Tlaga 400.000
17. Desa Tribuana 350.000
14. Kecamatan Purwonegoro

No. TUJUAN TARIF
1. Desa Danaraja 200.000
2. Desa Gumiwang 150.000
3. Desa Kaliajir 350.000
4. Desa Kalipelus 170.000
5. Desa Kalitengah 375.000
6. Desa Karanganyar 280.000
7. Desa Kutawuluh 200.000
8. Desa Merden 250.000
9. Desa Mertasari 230.000
10. Desa Parakan 225.000
11. Desa Petir 325.000
12. Desa Pucungbedug 300.000
13. Desa Purwonegoro 200.000
15. Kecamatan Purworejo Klampok

No. TUJUAN TARIF
1. Desa Kalilandak 300.000
2. Desa Kalimandi 280.000
3. Desa Kaliwinasuh 275.000
4. Desa Kecitran 350.000
5. Desa Klampok 300.000
6. Desa Pagak 300.000
7. Desa Purworejo 315.000
8. Desa Sirkandi 360.000
45
16. Kecamatan Rakit
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Adipasir 250.000
2. Desa Badamita 230.000
4. Desa Gelang 235.000
5. Desa Kincang 225.000
6. Desa Lengkong 200.000
7. Desa Luwung 175.000
8. Desa Pingit 275.000
9. Desa Rakit 250.000
10. Desa Situwangi 245.000
11. Desa Tanjunganom 225.000
17. Kecamatan Sigaluh

No. TUJUAN TARIF
2. Desa Bojanegara 350.000
3. Desa Gembongan 300.000
4. Desa Kalibenda 250.000
5. Desa Karangmangu 350.000
6. Desa Kemiri 325.000
7. Desa Panawaren 350.000
8. Desa Prigi 325.000
9. Desa Pringamba 375.000
10. Desa Randegan 350.000
11. Desa Sawal 325.000
12. Desa Sigaluh 325.000
13. Desa Singomerto 250.000
14. Desa Tunggara 325.000
15. Desa Wanacipta 350.000
18. Kecamatan Susukan

No. TUJUAN TARIF
1. Desa Berta 300.000
2. Desa Brengkok 325.000
3. Desa Derik 300.000
4. Desa Dermasari 330.000
5. Desa Gumelem Kulon 350.000
6. Desa Gumelem Wetan 325.000
7. Desa Karangjati 300.000
8. Desa Karangsalam 325.000
9. Desa Kedawung 320.000
10. Desa Kemranggon 335.000
11. Desa Pakikiran 340.000
12. Desa Panerusan Kulon 375.000
13. Desa Panerusan Wetan 350.000
14. Desa Piasa Wetan 350.000
15. Desa Susukan 375.000
46
19. Kecamatan Wanadadi
No. TUJUAN TARIF
1. Desa Gumingsir 350.000
2. Desa Kandangwangi 315.000
3. Desa Karangjambe 200.000
4. Desa Karangkemiri 300.000
5. Desa Kasalib 215.000
6. Desa Lemahjaya 255.000
7. Desa Linggasari 325.000
8. Desa Medayu 330.000
9. Desa Tapen 150.000
10. Desa Wanadadi 250.000
11. Desa Wanakarsa 280.000
20. Kecamatan Wanayasa

No. TUJUAN TARIF
1. Desa Balun 450.000
2. Desa Bantar 425.000
3. Desa Dawuhan 430.000
4. Desa Jatilawang 475.000
6. Desa Kasimpar 475.000
7. Desa Kubang 415.000
8. Desa Legoksayem 490.000
9. Desa Pagergunung 500.000
10. Desa Pandansari 550.000
11. Desa Penanggungan 600.000
12. Desa Pesantren 425.000
13. Desa Susukan 470.000
14. Desa Suwidak 500.000
15. Desa Tempuran 475.000
16. Desa Wanaraja 470.000
17. Desa Wanayasa 450.000
Regulasi:
1. Pengiriman 2 (dua) pasien ditambah 30%
(PMI/RSU/PKU)
47
TARIF LANTAPAS
( LAYANAN ANTAR PASIEN)
JARAK TARIF CANCEL

MIN SISA TARIF
NO KECAMATAN DESA DARI JAM ORDER
KM KM NORMAL
RSI SIBUK 15.000
1 BANJARMANGU Banjarkulon 11,4 5 6,4 108.240 119.240 15.000
Banjarmangu 22,5 5 17,5 181.500 192.500 15.000
Beji 25 5 20 198.000 209.000 15.000
Gripit 19,2 5 14,2 159.720 170.720 15.000
Jenggawur 17,1 5 12,1 145.860 156.860 15.000
Kalilunjar 21,1 5 16,1 172.260 183.260 15.000
Kendaga 18,8 5 13,8 157.080 168.080 15.000
Kesenet 17,6 5 12,6 149.160 160.160 15.000
Majatengah 25,1 5 20,1 198.660 209.660 15.000
Paseh 16,3 5 11,3 140.580 151.580 15.000
Pekandangan 21,7 5 16,7 176.220 187.220 15.000
Prendengan 27,5 5 22,5 214.500 225.500 15.000
Rejasari 16,5 5 11,5 141.900 152.900 15.000
Sigeblok 23,5 5 18,5 188.100 199.100 15.000
Sijenggung 25,4 5 20,4 200.640 211.640 15.000
Sijeruk 23,7 5 18,7 189.420 200.420 15.000
Sipedang 23,3 5 18,3 186.780 197.780 15.000
2 BANJARNEGARA Ampelsari 12,3 5 7,3 114.180 125.180 15.000
Cendana 16,9 5 11,9 144.540 155.540 15.000
Sokayasa 13,5 5 8,5 122.100 133.100 15.000
Tlagawera 16 5 11 138.600 149.600 15.000
Argasoka 10,5 5 5,5 102.300 113.300 15.000
Karangtengah 9,7 5 4,7 97.020 108.020 15.000
Krandegan 9,9 5 4,9 98.340 109.340 15.000
Kutabanjarnegara 9 5 4 92.400 103.400 15.000
Parakancanggah 11,1 5 6,1 106.260 117.260 15.000
Semampir 6,9 5 1,9 78.540 89.540 15.000
48
Semarang 10,6 5 5,6 102.960 113.960 15.000
Sokanandi 12,1 5 7,1 112.860 123.860 15.000
Wangon 7,7 5 2,7 83.820 94.820 15.000
3 BATUR Bakal 51,5 5 46,5 372.900 383.900 15.000
Batur 51,6 5 46,6 373.560 384.560 15.000
Dieng Kulon 57 5 52 409.200 420.200 15.000
Karangtengah 55,7 5 50,7 400.620 411.620 15.000
Kepakisan 55 5 50 396.000 407.000 15.000
Pasurenan 50 5 45 363.000 374.000 15.000
Pekasiran 50,4 5 45,4 365.640 376.640 15.000
Sumberejo 53 5 48 382.800 393.800 15.000
4 BAWANG Bandingan 2,5 5 -2,5 49.500 60.500 15.000
Bawang 1,5 5 -3,5 42.900 53.900 15.000
Binorong 1,8 5 -3,2 44.880 55.880 15.000
Blambangan 3,8 5 -1,2 58.080 69.080 15.000
Depok 7 5 2 79.200 90.200 15.000
Gemuruh 5,8 5 0,8 71.280 82.280 15.000
Joho 2,1 5 -2,9 46.860 57.860 15.000
Kebondalem 14,5 5 9,5 128.700 139.700 15.000
Kutayasa 6,4 5 1,4 75.240 86.240 15.000
Majalengka 9,5 5 4,5 95.700 106.700 15.000
Mantrianom 1,9 5 -3,1 45.540 56.540 15.000
Masaran 6 5 1 72.600 83.600 15.000
Pucang 6 5 1 72.600 83.600 15.000
Serang 5,6 5 0,6 69.960 80.960 15.000
Wanadri 11,5 5 6,5 108.900 119.900 15.000
Watuurip 7,9 5 2,9 85.140 96.140 15.000
Winong 3,7 5 -1,3 57.420 68.420 15.000
Wiramastra 10,4 5 5,4 101.640 112.640 15.000
5 KALIBENING Asinan 31 5 26 237.600 248.600 15.000
Bedana 39,5 5 34,5 293.700 304.700 15.000
Gununglangit 39,6 5 34,6 294.360 305.360 15.000
Kalibening 35 5 30 264.000 275.000 15.000
Kalibombong 30,8 5 25,8 236.280 247.280 15.000

49
Kalisat Kidul 35 5 30 264.000 275.000 15.000
Karang Anyar 41,5 5 36,5 306.900 317.900 15.000
Kasinoman 44,5 5 39,5 326.700 337.700 15.000
Kertasari 40,4 5 35,4 299.640 310.640 15.000
Majatengah 34,7 5 29,7 262.020 273.020 15.000
Plorengan 42,3 5 37,3 312.180 323.180 15.000
Sembawa 27,9 5 22,9 217.140 228.140 15.000
Sidakangen 42,1 5 37,1 310.860 321.860 15.000
Sikumpul 37,8 5 32,8 282.480 293.480 15.000
Sirukem 35,4 5 30,4 266.640 277.640 15.000
Sirukun 40,9 5 35,9 302.940 313.940 15.000
6 KARANGKOBAR Ambal 31,2 5 26,2 238.920 249.920 15.000
Binangun 34,8 5 29,8 262.680 273.680 15.000
Gumelar 36,6 5 31,6 274.560 285.560 15.000
Jlegong 32 5 27 244.200 255.200 15.000
Karanggondang 33,3 5 28,3 252.780 263.780 15.000
Krangkobar 32,5 5 27,5 247.500 258.500 15.000
Leksana 34,4 5 29,4 260.040 271.040 15.000
Pagerpelah 28,3 5 23,3 219.780 230.780 15.000
Pasuruhan 29,9 5 24,9 230.340 241.340 15.000
Paweden 24,9 5 19,9 197.340 208.340 15.000
Purwodadi 33,4 5 28,4 253.440 264.440 15.000
Sampang 30,2 5 25,2 232.320 243.320 15.000
Slatri 28,6 5 23,6 221.760 232.760 15.000
7 MADUKARA Bantarwaru 14,1 5 9,1 126.060 137.060 15.000
Blitar 13,8 5 8,8 124.080 135.080 15.000
Clapar 24,9 5 19,9 197.340 208.340 15.000
Dawuhan 15,3 5 10,3 133.980 144.980 15.000
Gununggiana 19,9 5 14,9 164.340 175.340 15.000
Kaliurip 16,7 5 11,7 143.220 154.220 15.000
Karanganyar 16,9 5 11,9 144.540 155.540 15.000
Kutayasa 15,8 5 10,8 137.280 148.280 15.000
Limbangan 19,2 5 14,2 159.720 170.720 15.000
Madukara 16 5 11 138.600 149.600 15.000

50
Pagelak 16 5 11 138.600 149.600 15.000
Pakelen 19,3 5 14,3 160.380 171.380 15.000
Pekauman 17 5 12 145.200 156.200 15.000
Penawangan 16,6 5 11,6 142.560 153.560 15.000
Petambakan 11,7 5 6,7 110.220 121.220 15.000
Rakitan 13,5 5 8,5 122.100 133.100 15.000
Sered 15 5 10 132.000 143.000 15.000
Talunamba 18,9 5 13,9 157.740 168.740 15.000
Kenteng 12,6 5 7,6 116.160 127.160 15.000
Rejasa 10,9 5 5,9 104.940 115.940 15.000
8 MANDIRAJA Banjengan 14,4 5 9,4 128.040 139.040 15.000
Blimbing 18,5 5 13,5 155.100 166.100 15.000
Candiwulan 17,8 5 12,8 150.480 161.480 15.000
Glempang 20,4 5 15,4 167.640 178.640 15.000
Jalatunda 17,4 5 12,4 147.840 158.840 15.000
Kaliwungu 18 5 13 151.800 162.800 15.000
Kebakalan 12,7 5 7,7 116.820 127.820 15.000
Kebanaran 25,1 5 20,1 198.660 209.660 15.000
Kertayasa 15,2 5 10,2 133.320 144.320 15.000
Mandirajakulon 12,8 5 7,8 117.480 128.480 15.000
Mandirajawetan 11,3 5 6,3 107.580 118.580 15.000
Panggisari 16,6 5 11,6 142.560 153.560 15.000
Purwasaba 20,3 5 15,3 166.980 177.980 15.000
Salamerta 26,7 5 21,7 209.220 220.220 15.000
Simbang 18,9 5 13,9 157.740 168.740 15.000
Somawangi 19,7 5 14,7 163.020 174.020 15.000
9 PAGEDONGAN Duren 16,1 5 11,1 139.260 150.260 15.000
Gentansari 9,7 5 4,7 97.020 108.020 15.000
Gunungjati 15 5 10 132.000 143.000 15.000
Kebutuhduwur 19 5 14 158.400 169.400 15.000
Kebutuhjurang 22 5 17 178.200 189.200 15.000
Lebakwangi 14 5 9 125.400 136.400 15.000
Pagedongan 14,5 5 9,5 128.700 139.700 15.000
Pesangkalan 21,1 5 16,1 172.260 183.260 15.000

51
Twelagiri 11,2 5 6,2 106.920 117.920 15.000
10 PAGENTAN Aribaya 23,7 5 18,7 189.420 200.420 15.000
Babadan 41,5 5 36,5 306.900 317.900 15.000
Gumingsir 25,7 5 20,7 202.620 213.620 15.000
Kalitlaga 30 5 25 231.000 242.000 15.000
Karangnangka 24,8 5 19,8 196.680 207.680 15.000
Karekan 36,6 5 31,6 274.560 285.560 15.000
Kasmaran 32,6 5 27,6 248.160 259.160 15.000
Kayuares 33,8 5 28,8 256.080 267.080 15.000
Larangan 25,2 5 20,2 199.320 210.320 15.000
Majasari 47 5 42 343.200 354.200 15.000
Metawana 30 5 25 231.000 242.000 15.000
Nagasari 26 5 21 204.600 215.600 15.000
Pagentan 34,5 5 29,5 260.700 271.700 15.000
Plumbungan 34,4 5 29,4 260.040 271.040 15.000
Sokaraja 28,2 5 23,2 219.120 230.120 15.000
Tegaljeruk 40,9 5 35,9 302.940 313.940 15.000
11 PANDANARUM Beji 33,9 5 28,9 256.740 267.740 15.000
Lawen 29 5 24 224.400 235.400 15.000
Pandanarum 33 5 28 250.800 261.800 15.000
Pasegeran 33,4 5 28,4 253.440 264.440 15.000
Pingit Lor 31,8 5 26,8 242.880 253.880 15.000
Pringamba 26,9 5 21,9 210.540 221.540 15.000
Sinduaji 38,5 5 33,5 287.100 298.100 15.000
Sirongge 31,1 5 26,1 238.260 249.260 15.000
12 PEJAWARAN Beji 55,5 5 50,5 399.300 410.300 15.000
Biting 41 5 36 303.600 314.600 15.000

Condong
Campur 55 5 50 396.000 407.000 15.000
Darmayasa 43 5 38 316.800 327.800 15.000
Gembol 54,4 5 49,4 392.040 403.040 15.000
Giritirta 43,6 5 38,6 320.760 331.760 15.000
Grogol 49,2 5 44,2 357.720 368.720 15.000
Kalilunjar 40,3 5 35,3 298.980 309.980 15.000
Karangsari 40,9 5 35,9 302.940 313.940 15.000

52
Panusupan 44,7 5 39,7 328.020 339.020 15.000
Pegundungan 41,7 5 36,7 308.220 319.220 15.000
Pejawaran 43,6 5 38,6 320.760 331.760 15.000
Ratamba 47 5 42 343.200 354.200 15.000
Sarwodadi 45,5 5 40,5 333.300 344.300 15.000
Semangkung 56,3 5 51,3 404.580 415.580 15.000
Sidengok 50,3 5 45,3 364.980 375.980 15.000
Tlahap 45 5 40 330.000 341.000 15.000
13 PUNGGELAN Badakarya 13,6 5 8,6 122.760 133.760 15.000
Bondolharjo 11,9 5 6,9 111.540 122.540 15.000
Danakerta 16,9 5 11,9 144.540 155.540 15.000
Jembangan 18,9 5 13,9 157.740 168.740 15.000
Karangsari 13,8 5 8,8 124.080 135.080 15.000
Kecepit 14,4 5 9,4 128.040 139.040 15.000
Klapa 19,4 5 14,4 161.040 172.040 15.000
Mlaya 20 5 15 165.000 176.000 15.000
Petuguran 15,3 5 10,3 133.980 144.980 15.000
Punggelan 14,9 5 9,9 131.340 142.340 15.000
Purwasana 15,8 5 10,8 137.280 148.280 15.000
Sambong 13,2 5 8,2 120.120 131.120 15.000
Sawangan 9,7 5 4,7 97.020 108.020 15.000
Sidarata 9,7 5 4,7 97.020 108.020 15.000
Tanjungtirta 16,2 5 11,2 139.920 150.920 15.000
Tlaga 19,7 5 14,7 163.020 174.020 15.000
Tribuana 10,7 5 5,7 103.620 114.620 15.000
14 PURWANEGARA Danaraja 11,1 5 6,1 106.260 117.260 15.000
Gumiwang 4,8 5 -0,2 64.680 75.680 15.000
Kaliajir 18,7 5 13,7 156.420 167.420 15.000
Kalipelus 7,3 5 2,3 81.180 92.180 15.000
Kalitengah 19,3 5 14,3 160.380 171.380 15.000
Karanganyar 16,3 5 11,3 140.580 151.580 15.000
Kutawuluh 5,9 5 0,9 71.940 82.940 15.000
Merden 14,3 5 9,3 127.380 138.380 15.000
Mertasari 9,9 5 4,9 98.340 109.340 15.000

53
Parakan 9 5 4 92.400 103.400 15.000
Petir 15,9 5 10,9 137.940 148.940 15.000
Pucungbedug 10,5 5 5,5 102.300 113.300 15.000
Purwonegoro 8,6 5 3,6 89.760 100.760 15.000
15 PWJ KLAMPOK Kalilandak 22,9 5 17,9 184.140 195.140 15.000
Kalimandi 21 5 16 171.600 182.600 15.000
Kaliwinasuh 20 5 15 165.000 176.000 15.000
Kecitran 24,1 5 19,1 192.060 203.060 15.000
Klampok 23,2 5 18,2 186.120 197.120 15.000
Pagak 22,9 5 17,9 184.140 195.140 15.000
Purworejo 24,7 5 19,7 196.020 207.020 15.000
Sirkandi 28,8 5 23,8 223.080 234.080 15.000
16 RAKIT Adipasir 13,7 5 8,7 123.420 134.420 15.000
Badamita 9,8 5 4,8 97.680 108.680 15.000
Bandingan 13,1 5 8,1 119.460 130.460 15.000
Gelang 15,6 5 10,6 135.960 146.960 15.000
Kincang 12 5 7 112.200 123.200 15.000
Lengkong 8,1 5 3,1 86.460 97.460 15.000
Luwung 8,1 5 3,1 86.460 97.460 15.000
Pingit 18,7 5 13,7 156.420 167.420 15.000
Rakit 16,1 5 11,1 139.260 150.260 15.000
Situwangi 16,6 5 11,6 142.560 153.560 15.000
Tanjunganom 11,8 5 6,8 110.880 121.880 15.000
17 SIGALUH Bandingan 22,9 5 17,9 184.140 195.140 15.000
Bojanegara 24,8 5 19,8 196.680 207.680 15.000
Gembongan 18,5 5 13,5 155.100 166.100 15.000
Karangmangu 18,4 5 13,4 154.440 165.440 15.000
Kemiri 18,7 5 13,7 156.420 167.420 15.000
Panawaren 27,8 5 22,8 216.480 227.480 15.000
Prigi 21,2 5 16,2 172.920 183.920 15.000
Pringamba 26,8 5 21,8 209.880 220.880 15.000
Randegan 26 5 21 204.600 215.600 15.000
Sawal 25,4 5 20,4 200.640 211.640 15.000
Sigaluh 16,7 5 11,7 143.220 154.220 15.000

54
Singomerto 15,7 5 10,7 136.620 147.620 15.000
Tunggara 27,4 5 22,4 213.840 224.840 15.000
Wanacipta 17,8 5 12,8 150.480 161.480 15.000
Kalibenda 14,4 5 9,4 128.040 139.040 15.000
18 SUSUKAN Berta 28,6 5 23,6 221.760 232.760 15.000
Brengkok 31,8 5 26,8 242.880 253.880 15.000
Derik 28,3 5 23,3 219.780 230.780 15.000
Dermasari 30,7 5 25,7 235.620 246.620 15.000
Gumelem Kulon 35,2 5 30,2 265.320 276.320 15.000
Gumelem Wetan 29,2 5 24,2 225.720 236.720 15.000
Karangjati 25,9 5 20,9 203.940 214.940 15.000
Karangsalam 33,2 5 28,2 252.120 263.120 15.000
Kedawung 27,5 5 22,5 214.500 225.500 15.000
Kemranggon 31,8 5 26,8 242.880 253.880 15.000
Pakikiran 33,8 5 28,8 256.080 267.080 15.000
Panerusan Kulon 33,1 5 28,1 251.460 262.460 15.000
Panerusan Wetan 32,1 5 27,1 244.860 255.860 15.000
Piasa Wetan 34,2 5 29,2 258.720 269.720 15.000
Susukan 29,6 5 24,6 228.360 239.360 15.000
19 WANADADI Gumingsir 16,3 5 11,3 140.580 151.580 15.000
Kandangwangi 14 5 9 125.400 136.400 15.000
Karangjambe 8,1 5 3,1 86.460 97.460 15.000
Karangkemiri 13,2 5 8,2 120.120 131.120 15.000
Kasalib 6,2 5 1,2 73.920 84.920 15.000
Lemahjaya 14,1 5 9,1 126.060 137.060 15.000
Linggasari 15,5 5 10,5 135.300 146.300 15.000
Medayu 15,2 5 10,2 133.320 144.320 15.000
Tapen 6,4 5 1,4 75.240 86.240 15.000
Wanadadi 10,2 5 5,2 100.320 111.320 15.000
Wanakarsa 11,9 5 6,9 111.540 122.540 15.000
20 WANAYASA Balun 39,1 5 34,1 291.060 302.060 15.000
Bantar 37,2 5 32,2 278.520 289.520 15.000
Dawuhan 37,7 5 32,7 281.820 292.820 15.000
Jatilawang 46,5 5 41,5 339.900 350.900 15.000

55
Karangtengah 39,7 5 34,7 295.020 306.020 15.000
Kasimpar 46,3 5 41,3 338.580 349.580 15.000
Kubang 36,4 5 31,4 273.240 284.240 15.000
Legoksayem 46,1 5 41,1 337.260 348.260 15.000
Pagergunung 38,6 5 33,6 287.760 298.760 15.000
Pandansari 38,5 5 33,5 287.100 298.100 15.000
Penanggungan 47,7 5 42,7 347.820 358.820 15.000
Susukan 38,1 5 33,1 284.460 295.460 15.000
Suwidak 39,7 5 34,7 295.020 306.020 15.000
Tempuran 42,5 5 37,5 313.500 324.500 15.000
Wanaraja 45,1 5 40,1 330.660 341.660 15.000
Wanayasa 39 5 34 290.400 301.400 15.000
56
TARIF LANTARO
(LAYANAN ANTAR OBAT)
NO ALAMAT KM TARIF
KEC. SUSUKAN
1 Berta 27 km 49.800
2 derik 27 km 49.800
3 Gumelem wetan 28 km 51.600
4 Gumelem kulon 34 km 62.400
5 Penerusan wetan 31 km 57.000
6 Penerusan kulon 32 km 58.800
7 Brengkok 31 km 57.000
8 Pekikiran 32 km 58.800
9 Piasa wetan 33 km 60.600
10 Karang salam 33 km 60.600
11 Kemranggon 30 km 55.200
12 Susukan 28 km 51.600
13 Dermasari 29 km 53.400
14 Kedawung 26 km 48.000
15 Karang jati 25 km 46.200
KEC.
PURWOREJO
KLAMPOK
1 Sirkandi 19 km 35.400
2 Pagak 21 km 39.000
3 Kacitran 22 km 40.800
4 Purworejo 23 km 42.600
5 Klampok 22 km 40.800
6 Kalilandak 22 km 40.800
7 Kalimandi 20 km 37.200
8 Kaliwinasuh 19 km 35.400
KEC. MANDIRAJA
1 Banjengan 14 km 26.400
2 Blimbing 18 km 33.600
3 Candi wulan 17 km 31.800
4 Glempang 24 km 44.400
5 Jalatunda 17 km 31.800
6 Kaliwungu 18 km 33.600
7 Kebakalan 13 km 24.600
8 Kebanaran 24 km 44.400
9 Kertayasa 15 km 28.200
10 Mandiraja kulon 14 km 26.400
11 Mandiraja wetan 11 k m 21.000
12 Panggisari 17 km 31.800
13 Purwasaba 20 km 37.200
14 Salamerta 26 km 48.000
15 Simbang 18 km 33.600
16 Somawangi 17 km 31.800
KEC.
PURWANEGARA
57
1 Danaraja 10 km 19.200
2 Gumiwang 4 km 8.400
3 Kaliajir 14 km 26.400
4 Kalipelus 7 km 13.800
5 Kalitengah 18 km 33.600
6 Karang anyar 15 km 28.200
7 Kutawuluh 5 km 10.200
8 Merden 13 km 24.600
9 Mertasari 9 km 17.400
10 Parakan 8,5km 17.400
11 Petir 15 km 28.200
12 Pucung bedug 10 km 19.200
13 Purwonegoro 8 km 15.600
KEC.
PUNGGELAN
1 sambong 12 km 22.800
2 tanjung tirta 17 km 31.800
3 tlaga 18 km 33.600
4 purwasana 14 km 26.400
5 mlaya 20 km 37.200
6 danakerta 16 km 30.000
7 kecepit 13 km 24.600
8 klapa 18 km 33.600
KEC. SIGALUH
1 Bandingan 22 km 40.800
2 Bojanegara 24 km 44.400
3 Gembongan 17 km 31.800
4 Karang mangu 17 km 31.800
5 Kemiri 18 km 33.600
6 Penawaren 27 km 49.800
7 Randegan 25 km 46.200
8 Sawal 24 km 44.400
9 Sigaluh 24 km 44.400
10 Singomerto 15 km 28.200
11 Tunggara 26 km 48.000
12 Wanacipta 17 km 31.800
13 Kalibenda 13 km 24.600
14 Prigi 20 km 37.200
15 Pringamba 26 km 48.000
KEC.
BANJARMANGU
1 Jenggawur 17 km 31.800
2 Banjarkulon 16 km 30.000
3 Banjarmangu 15 km 28.200
4 Rejasari 17 km 31.800
5 Kesenet 17 km 31.800
6 Kalilunjar 21 km 39.000
7 Sijeruk 24 km 44.400
8 Kendaga 19 km 35.400
9 Gripit 17 km 31.800
10 Pekandangan 20 km 37.200
11 Sigeblog 20 km 37.200
12 Paseh 16 km 30.000
13 Sipedang 20 km 37.200
58
14 Sijenggung 25 km 46.200
15 Beji 25 km 46.200
16 Prendengan 26 km 48.000
17 Majatengah 25 km 46.200
KEC. MADUKARA
1 Bantarwaru 14 km 26.400
2 Blitar 13 km 24.600
3 Clapar 23 km 42.600
4 Dawuan 15 km 28.200
5 Gunung giyana 20 km 37.200
6 Kali urip 17 km 31.800
7 Karang anyar 17 km 31.800
8 Kutayasa 16 km 30.000
9 Limbangan 19 km 35.400
10 Madukara 16 km 30.000
11 Pagelak 16 km 30.000
12 Pakelen 20 km 37.200
13 Pekauman 17 km 31.800
14 Penawangan 18 km 33.600
15 Petambakan 12 km 23.400
16 Sered 15 km 28.200
17 Talunamba 19 km 35.400
18 Kenteng 13 km 24.600
19 Rejasa 11 km 21.000
20 Kendaga 16 km 30.000
KEC.
PEJAWARAN
1 Beji 44 km 80.400
2 Biting 36 km 66.000
3 Condong campur 51 km 93.000
4 Gembol 49 km 89.400
5 Giri tirta 39 km 71.400
6 Grogol 46 km 84.000
7 Kalilunjar 35 km 64.200
8 Karangsari 57 km 103.800
9 Panusupan 34 km 62.400
10 Pegundungan 37 km 67.800
11 Pejawaran 40 km 73.200
12 Ratamba 43 km 78.600
13 Sarwodadi 39 km 71.400
14 Semangkung 43 km 78.600
15 Sidengok 44 km 80.400
16 Tlahap 40 km 73.200
KEC. PAGENTAN
1 Aribaya 24 km 44.400
2 Babadan 39 km 71.400
3 Gumungsir 25 km 46.200
4 Kalitlaga 30 km 55.200
5 Karang nangka 25 km 46.200
6 Karekan 39 km 71.400
7 Kasmaran 33 km 60.600
8 Kayu ares 27 km 49.800
9 Larangan 23 km 42.600
10 Majasari 37 km 67.800
59
11 Metawana 28 km 51.600
12 Nagasari 25 km 46.200
13 Pagentan 30 km 55.200
14 Plumbungan 31 km 57.000
15 Sokaraja 25 km 46.200
16 Tegal jeruk 38 km 45.600
KEC. WANAYASA
1 Balun 34 km 62.400
2 Bantar 34 km 62.400
3 Dawuhan 34 km 62.400
4 Jatilawang 43 km 78.600
5 Kasimpar 43 km 78.600
6 Kubang 33 km 60.600
7 Legok sayem 42 km 76.800
8 Pager gunung 35 km 64.200
9 Pandan sari 31 km 57.000
10 Penanggungan 44 km 80.400
11 Kalideres 42 km 76.800
12 Susukan 34 km 62.400
13 Suwidak 36 km 66.000
14 Tempuran 34 km 62.400
15 Wanaraja 41 km 75.000
16 Wanayasa 41 km 75.000
17 Karang tengah 29 km 53.400
KEC.
KALIBENING
1 Asinan 28 km 51.600
2 Bedana 37 km 67.800
3 Kalibening 32 km 58.800
4 Kalibombong 28 km 51.600
5 Kalisakidul 33 km 60.600
6 Karanganyar 35 km 64.200
7 Kasinoman 38 km 69.600
8 Kertasari 38 km 69.600
9 Majatengah 30 km 55.200
10 Plorengan 38 km 69.600
11 Sembawa 25 km 46.200
12 Sidakangen 38 km 69.600
13 Sikumpul 35 km 64.200
14 Sirukem 36 km 66.000
15 Sirukun 37 km 67.800
KEC.
KARANGKOBAR
1 Hambal 29 km 53.400
2 Binangun 30 km 55.200
3 Gumelar 33 km 60.600
4 Jlegong 31 km 57.000
5 Karang gondang 31 km 57.000
6 Karang kobar 28 km 51.600
7 Leksana 31 km 57.000
8 Pager pelah 28 km 51.600
9 Pasuruhan 27 km 49.800
10 Paweden 22 km 40.800
11 Purwodadi 31 km 57.000
60
12 Sampang 28 km 51.600
13 Slatri 25 km 46.200
KEC.
PANDANARUM
1 Pandanarum 33 km 60.600
2 Sinduaji 37 km 67.800
3 Pesgeran 32 km 58.800
4 Pingit lor 30 km 55.200
5 Lawen 29 km 53.400
6 Sirongge 29 km 53.400
7 Pringamba 26 km 48.000
8 Beji 25 km 46.200
KEC. BATUR
1 Batur 49 km 89.400
2 Simbar 46 km 84.000
3 kepucukan 66 km 120.000
4 Sumberrejo 66 km 120.000
5 Pasurenan 50 km 91.200
6 Kepakisan 55 km 100.200
7 Pekasiran 50 km 91.200
8 Bakal 51 km 93.000
9 Karang tengah 53 km 96.600
10 Dieng kulon 57 km 103.800
KEC.
PAGEDONGAN
1 duren 16 km 30.000
2 gentansari 9 km 17.400
3 gunung jati 15 km 28.200
4 kebutuh duwur 19 km 35.400
5 kebutuh jurang 22 km 40.800
6 pagedongan 14 km 26.400
7 lebak wangi 14 km 26.400
8 pesangkalan 18 km 33.600
9 twelagiri 11 km 21.000
CATATAN :
1. Tarif Ojol 2 Km pertama @ Rp. 2.000 / km
2. Tarif Ojol 1 Km berikutnya @ Rp. 1.500 / km
61

Ke 2.C

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ke 2.C

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

DAFTAR INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PASIEN DAN

NO JENIS INFORMASI KETERANGAN

Banjarnegara, tanggal 2 juni 2022

A lDIl\1 I tAS P/\SlL-l\J litagieriI lr irarL.ts ]urI!tIi]l))

i..i:l [],UtJC(,1t- /\l.t L

I l(r:los l)cr;lwal[rr] yc,tng cllrlinlu tl

1;irrgg;ti llasirk IlLlrlrl

D slr''rral Petrlyeitaittt PerseiLijtleltt Per.rtLrri'.ilr

2 ;:\i;c Serya sr-tcllltrrieinl;;.tr:.t, er qcrtt t.l;rrr tle.lyelir,;;i

Barrjarrr egara 7 f"4aret,2 ()Ll2l

S,J N,\T iT E R i',,I },,:\-I'AI. I'J PA. S I I N IR /\WAT i N,A, P

Yang hertancla tanc.]arrt r.ji l-raivri,tlt irri

ljelgelt ni rlenyerlerkarr baltwa

2. N4engetahui kewajiban dan tanggung lawab pasien dan keluarga

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

Rumah Sakit A/01/0/1014 1 1/1

Tujuan 1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap

SK/RSIB/IV/2022Tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

Prosedur 1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada

Mohon Untuk Penreriksaan Rawat Inap pasien clerrgan

Nama .\5....-.. tr-c/'.)

Menimbang : a. bahwa adanya penambahan pelayanan spesialis di Rumah Sakit Islam

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Pertama : Mencabut Keputusan Direktur Nomor 2177/SK/RSIB/XI/2019, Tanggal 01

dr. Agus Ujianto, Msi.Med, Sp.B

3. UNIT GAWAT DARURAT

Kamar Kelas VIP B 1 Kamar untuk 1 penderita dengan fasilitas: AC,

Kamar Kelas I B 1 Kamar untuk 2 penderita dengan fasilitas: TV,

5. VISITE DAN KONSULTASI

Kelas VVIP 80.000 Per-hari rawat

Kelas VVIP 50.000 Per-Kunjungan

Kelas VVIP 50.000 Per-Kunjungan

6. JASA PELAYANAN PERAWATAN, PELAYANAN FARMASI DAN TINDAKAN MEDIK

8. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

9. ONE DAY SURGERY (ODS)

11. ALAT-ALAT KESEHATAN

12. PELAYANAN DARAH

Sterelisasi Alat-alat Medis

NO JENIS PELAYANAN TARIF

34 Fixed orthodontic 2 rahang 5.800.000

35 Pencetakan gigi 1 kali 140.000

36 Kontrol orthodontic 1 kali 150.000

37 Retainer 1 rahang 400.000

38 Veneer Crown per gigi

39 Indirect veneer crown 2.000.000

40 Pencetakan gigi 1 kali 140.000

41 Direct veneer crown 1 gigi 1.300.000

42 Pencetakan dgn alginat untuk mock up 140.000

44 Pencetakan gigi 1 kali 140.000

45 Jacket crown 1 gigi 1.900.000

46 Pencetakan gigi 1 kali 140.000

47 Crown and Bridge 1 pontik

48 All porcelain 4.000.000

49 Pencetakan gigi 1 kali 140.000

50 Porcelain fused to metal 1 gigi 3.800.000

51 Pencetakan gigi 1 kali 140.000

52 Pelepasan Behel 1 rahang 300.000

53 Pelepasan Behel 2 rahang 500.000

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF

NO JENIS BATASAN TARIF

Antisepsis dengan kasa antiseptik pada luka lecet / serut (Vulnus